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1、焦虑障碍的识别与治疗焦志安现在学习的是第1页，共37页 是一种内心紧张不安，预感到是乎将要发生是一种内心紧张不安，预感到是乎将要发生某种不利情况而又难以对付的不愉快情绪某种不利情况而又难以对付的不愉快情绪生存焦虑生存焦虑 处境性焦虑处境性焦虑 神经症性焦虑神经症性焦虑 焦焦 虑虑现在学习的是第2页，共37页疑病疑病症状症状躯体躯体不适不适强迫强迫症状症状睡眠睡眠障碍障碍情绪情绪症状症状脑功能失脑功能失调症状调症状焦虑障碍焦虑障碍头昏自主神经症状易兴奋易疲劳抑郁恐惧焦虑强迫观念强迫意向慢性疼痛强迫行为易激惹焦虑焦虑障碍障碍的的主要主要表现表现现在学习的是第3页，共37页焦虑障碍分类焦虑障碍分类现
2、在学习的是第4页，共37页不同国家人群焦虑障碍终身发病率不同国家人群焦虑障碍终身发病率终身发病率(%)WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology.Bulletin of WHO 2000;78:41326现在学习的是第5页，共37页综合医院焦虑问题非常突出综合医院焦虑问题非常突出o大多数心理障碍或精神疾病患者首先是在综合医大多数心理障碍或精神疾病患者首先是在综合医疗机构中就诊，全世界的情况基本相似。抑郁症疗机构中就诊，全世界的情况基本相似。抑郁症在综合医院内科门诊病人中的患病率为在综合医院内科门诊病人中的患病率为2.6%2.
3、6%29.5%29.5%（平均为（平均为10.410.4）1 1。o综合医院就诊病人中最常见的精神科诊断为抑郁症综合医院就诊病人中最常见的精神科诊断为抑郁症(12.8%)(12.8%)和广泛性焦虑症和广泛性焦虑症(10.8%)2(10.8%)2。o焦虑障碍存在于各科住院或非住院患者中，有焦虑障碍存在于各科住院或非住院患者中，有15%-15%-48%48%的病人病程迁延达的病人病程迁延达1010年以上，而各类焦虑障碍的年以上，而各类焦虑障碍的误诊率可达误诊率可达50%50%以上以上3 3。现在学习的是第6页，共37页焦虑通常以躯体症状主诉为主焦虑通常以躯体症状主诉为主oBridgeBridge等
4、调查显示，等调查显示，84%84%的焦虑或抑郁病人是以躯体不适为的焦虑或抑郁病人是以躯体不适为主诉，只有主诉，只有17%17%的焦虑或抑郁病人是以心理症状为主诉。的焦虑或抑郁病人是以心理症状为主诉。（500500例综合医院病人）例综合医院病人）oKroenkeKroenke等人研究比较了等人研究比较了10001000例综合医院病人中躯体症状与例综合医院病人中躯体症状与心理障碍之间的关系，发现焦虑障碍病人伴有心理障碍之间的关系，发现焦虑障碍病人伴有9 9项以上躯体症项以上躯体症状者为状者为48%48%，伴，伴6-86-8项者为项者为30%30%，伴，伴4-54-5项者为项者为13%13%，伴，伴
5、2-32-3项项者为者为7%7%，伴，伴0-10-1项者仅为项者仅为1%1%o大多数焦虑障碍病人伴有明显的躯体症状主诉。大多数焦虑障碍病人伴有明显的躯体症状主诉。常见的表现为常见的表现为:失眠失眠(35%)(35%)、胸痛、胸痛(33%)(33%)、腹痛、腹痛(31%)(31%)、(头痛头痛28%)28%)和疲乏和疲乏(26%)(26%)季建林.住院病人的焦虑障碍.中国临床医学杂志，1998；2：101-103现在学习的是第7页，共37页焦虑障碍的共同临床特点焦虑障碍的共同临床特点1.1.起病可与精神应激或社会心理因素有关起病可与精神应激或社会心理因素有关2.2.无任何可证实的器质性基础无任何
6、可证实的器质性基础3.3.病人对自己的病有相当的自知力，一般均主动求治病人对自己的病有相当的自知力，一般均主动求治4.4.患者病前多有一定的素质与人格基础患者病前多有一定的素质与人格基础5.5.无精神病性症状（幻觉无精神病性症状（幻觉 妄想妄想 攻击行为）攻击行为）6.6.一般社会适应良好一般社会适应良好7.7.主要表现有广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖、强迫、抑郁、疑病主要表现有广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖、强迫、抑郁、疑病和神经衰弱等症状。和神经衰弱等症状。现在学习的是第8页，共37页惊恐障碍惊恐障碍(惊恐发作惊恐发作)又称急性焦虑发作，是一种常见的具有慢性又称急性焦虑发作，是一种常见的具有慢性病
7、程倾向的焦虑障碍。病程倾向的焦虑障碍。终生患病率为终生患病率为1.61.62.22.2，第一次发病在，第一次发病在20 20 岁左岁左右：惊恐障碍通常在青年期发病，病程可以持续多年右：惊恐障碍通常在青年期发病，病程可以持续多年并呈慢性病程，同时伴有睡眠紊乱主诉。并呈慢性病程，同时伴有睡眠紊乱主诉。临床研究发现平均发病年龄为临床研究发现平均发病年龄为2020岁以后。女性较岁以后。女性较男性多男性多2 23 3倍。倍。现在学习的是第9页，共37页惊恐发作临床表现惊恐发作临床表现 基本特征是以无器质性促发因素而突然发生的非基本特征是以无器质性促发因素而突然发生的非周期性强烈恐惧或伴有数种躯体症状为特
8、征的精神周期性强烈恐惧或伴有数种躯体症状为特征的精神障碍。障碍。惊恐发作时特征是患者有突然强烈的恐惧惊恐发作时特征是患者有突然强烈的恐惧或垂死惊恐。这种迫近死亡之感是惊恐发作的或垂死惊恐。这种迫近死亡之感是惊恐发作的常见特征性症状，同时还伴有其它症状，如头常见特征性症状，同时还伴有其它症状，如头晕、窒息、心悸、发抖、胸痛或不适、出汗等。晕、窒息、心悸、发抖、胸痛或不适、出汗等。现在学习的是第10页，共37页广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 p 广泛性焦虑障碍（广泛性焦虑障碍（GADGAD）是一种常见的焦虑障碍）是一种常见的焦虑障碍,其症其症状包括精神性焦虑和躯体性焦虑两部分。状包括精神性焦虑和躯体
9、性焦虑两部分。p 临床形式临床形式:没有明确的客体和具体内容出现提心没有明确的客体和具体内容出现提心吊胆和恐惧不安；吊胆和恐惧不安；(浮游性焦虑）浮游性焦虑）p伴显著的植物神经症状伴显著的植物神经症状；发抖、肌肉紧张、不安、易于发抖、肌肉紧张、不安、易于疲乏、呼吸短促、心悸、震颤、出汗、口干、头晕、极度疲乏、呼吸短促、心悸、震颤、出汗、口干、头晕、极度紧张、易惊和思维难以集中。紧张、易惊和思维难以集中。现在学习的是第11页，共37页社交焦虑社交焦虑o害怕在处于众目睽睽的场合，大家注视自己；或害怕在处于众目睽睽的场合，大家注视自己；或害怕当中出丑，使自己处于难堪和窘迫的地步，害怕当中出丑，使自己
10、处于难堪和窘迫的地步，因而害怕当众说话和表演，因而说话面红耳赤，因而害怕当众说话和表演，因而说话面红耳赤，结结巴巴，害怕与人目光对视，其中，尤以害羞结结巴巴，害怕与人目光对视，其中，尤以害羞脸红为突出表现，脸红为突出表现，o伴发明显的植物神经系统症状。伴发明显的植物神经系统症状。现在学习的是第12页，共37页强迫症强迫症 强迫症是一种慢性焦虑障碍强迫症是一种慢性焦虑障碍,普通人群的终生患普通人群的终生患病率为病率为2.5%2.5%。其主要表现有以下症状其主要表现有以下症状:1 1、强迫思维、强迫思维 2 2、强迫动作、强迫动作 现在学习的是第13页，共37页强迫症描述强迫症描述 1.以强迫症状
11、为主要临床相；以强迫症状为主要临床相；2.2.有意识的自我强迫和反强迫并存，病人体验到观念有意识的自我强迫和反强迫并存，病人体验到观念或冲动源于自我，又违反自己意愿，极力抵抗但无法控或冲动源于自我，又违反自己意愿，极力抵抗但无法控制；制；3.3.病人十分焦虑和痛苦病人十分焦虑和痛苦4.4.意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱；意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱；5.5.病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻；病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻；6.6.社会功能严重受损社会功能严重受损现在学习的是第14页，共37页创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD）是一种焦虑和慢性高度醒觉状态综合症是
12、一种焦虑和慢性高度醒觉状态综合症,这种综合症这种综合症常表现为回忆由严重的精神创伤或危及生命的事件的体验常表现为回忆由严重的精神创伤或危及生命的事件的体验,不断重复这些体验不断重复这些体验,并有严重的恶梦和或夜惊。并有严重的恶梦和或夜惊。现在学习的是第15页，共37页创伤后应激障碍主要临床表现创伤后应激障碍主要临床表现o遭受强烈的创伤性事件或处境遭受强烈的创伤性事件或处境o反复出现创伤性体验（病理性重现）反复出现创伤性体验（病理性重现）o持续性警觉性增高持续性警觉性增高o对与刺激相关或有关的情景的回避对与刺激相关或有关的情景的回避现在学习的是第16页，共37页躯体形式障碍描述躯体形式障碍描述
13、1.以持久的担心或相信各种躯体症状为优势以持久的担心或相信各种躯体症状为优势 观念的神经观念的神经症；症；2.2.各种医学检査阴性和医生的解释均不能打消其疑各种医学检査阴性和医生的解释均不能打消其疑虑；虑；3.3.反复就医；反复就医；4.4.伴焦虑感和抑郁情绪；伴焦虑感和抑郁情绪；5.5.常否认心理因素的存在拒绝探讨心理病因的可能；常否认心理因素的存在拒绝探讨心理病因的可能；6.6.常有一定程度寻求注意常有一定程度寻求注意(表演性表演性)的行为；的行为；7.7.慢性波动性病程慢性波动性病程现在学习的是第17页，共37页焦虑障碍的治疗焦虑障碍的治疗o治疗原则：治疗原则：1.1.对焦虑症病人进行全
14、面评估对焦虑症病人进行全面评估2.2.特别注意医患关系：耐心与沟通特别注意医患关系：耐心与沟通3.3.躯体形式障碍的治疗原则：躯体形式障碍的治疗原则：药物治疗与心理治理并举药物治疗与心理治理并举现在学习的是第18页，共37页精神分析治疗精神分析治疗o人的生物本能（力比多人的生物本能（力比多libido)libido)是心理活动的是心理活动的动力。动力。o人格结构人格结构/整合整合o意识的划分意识的划分o防御机制防御机制现在学习的是第19页，共37页现在学习的是第20页，共37页系统脱敏疗法系统脱敏疗法o婴孩婴孩+白老鼠白老鼠+噪音噪音恐惧的情感反应恐惧的情感反应o害怕看到白老鼠害怕看到白老鼠o
15、害怕白兔子害怕白兔子o害怕白棉花害怕白棉花o害怕一切有毛的东西害怕一切有毛的东西 -瓦特孙（瓦特孙（J.B.Waton)J.B.Waton)实验实验现在学习的是第21页，共37页操作性条件反射操作性条件反射o反应强化反应强化 o是行为的后果而不是是行为的后果而不是行为前的刺激导致决行为前的刺激导致决定了行为的保持或消定了行为的保持或消退。退。现在学习的是第22页，共37页5、森田疗法森田疗法 神经质症的形成机理：神经质症的形成机理：o疑病素质疑病素质o偶然事件的诱因偶然事件的诱因o精神交互作用精神交互作用o根本原因：想以主观愿望控制客观事实而引起的精神根本原因：想以主观愿望控制客观事实而引起的
16、精神拮抗作用的加强拮抗作用的加强o顺其自然，为所当为顺其自然，为所当为现在学习的是第24页，共37页人本主义人本主义o人本主义认为人本主义认为,每个每个人与生俱来地自我实人与生俱来地自我实现和自我完善的潜能现和自我完善的潜能.心理异常不过是自心理异常不过是自我完善潜力遭到压抑我完善潜力遭到压抑,发生扭曲的外在表发生扭曲的外在表现现.现在学习的是第25页，共37页现在学习的是第26页，共37页药物治疗药物治疗o抗抑郁药o安定类药物o丁螺环酮选择安全，高效，副作用少的药物，避免药物的相互左右选择安全，高效，副作用少的药物，避免药物的相互左右现在学习的是第27页，共37页舍曲林治疗焦虑障碍具有优势舍
17、曲林治疗焦虑障碍具有优势现在学习的是第28页，共37页FDAFDA批准舍曲林广泛用于焦虑障碍批准舍曲林广泛用于焦虑障碍百优解百优解 (氟西汀氟西汀)喜普妙喜普妙 (西酞普兰西酞普兰)左洛复左洛复(舍曲林舍曲林)赛乐特赛乐特 (帕罗西汀帕罗西汀)Serzone Serzone(奈法唑酮奈法唑酮)瑞美隆瑞美隆 (米氮平米氮平)怡诺思怡诺思 (文拉法辛文拉法辛XR)XR)Edronax Edronax(Reboxetine)(Reboxetine)Lexapro/CipralexLexapro/Cipralex(Escitalopram)(Escitalopram)上市时间上市时间198619861
18、989198919911991199119911994199419941994199419941997199720072007抑郁症抑郁症惊恐障碍惊恐障碍PTSDPTSD强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍 (SAD)(SAD)广泛性广泛性焦虑焦虑经前焦经前焦虑障碍虑障碍美国美国FDAFDA已批准的适应症已批准的适应症产品产品截止到截止到 20042004已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑（GAD）有显著疗效，但由于专利保护将过，不准备进行该适应症的注册现在学习的是第29页，共37页舍曲林有效治疗广泛性焦虑（舍曲林有效治疗广泛性焦虑（GAD)GAD)，4 4周起效周起效 *（周）（周）HAM-A
19、=汉密尔顿焦虑评分 基线汉密尔顿总体评分:舍曲林=24.6;安慰剂=25.0 舍曲林剂量:50-150 mg/天Allgulander et al.Am J Psychiatry,2004*P P0.01;*0.01;*P P0.00010.0001治疗GAD对照试验(ITT)HAM-A总分变化现在学习的是第30页，共37页舍曲林舍曲林 vs.vs.帕罗西汀治疗帕罗西汀治疗GADGAD的的8 8周前瞻性周前瞻性RCTRCT比较比较56%57%舍曲林 帕罗西汀p=NS（无显著差异）020406080100在有效率和临床治愈率上，两者没有差别在有效率和临床治愈率上，两者没有差别 HAM-A的减少百
20、分比注：注：GADGAD，广泛性焦虑，广泛性焦虑J Clin Psychiatry.2005 Jan;66(1):94-9.现在学习的是第31页，共37页有关焦虑性抑郁的首次有关焦虑性抑郁的首次 直接直接“头对头头对头”对照对照(Head to Head)Head to Head)研究研究左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，在改善躯体化左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，在改善躯体化症状上起效更快症状上起效更快平均分平均分（周）（周）HAM-DHAM-D1717 总分总分0 0 0 0*焦虑躯体化症状评分焦虑躯体化症状评分5 5 5 510101010151515152020202025252525%患者
21、患者舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀 p p0.050.05基线基线1 1终点终点2 24 4治疗反应：治疗终点HAM-D17 评分减少50%;缓解：治疗终点HAM-D17评分 7 焦虑性抑郁：HAM-D 所有评价项目中的10-13,15,and17项评分 7;平均服药量：舍曲林104mg/天,帕罗西汀36mg/天Fava et al.J Affect Disord.2000:59:119-26.P=NSP=NS86%86%62%62%77%77%50%50%治疗反应率治疗反应率缓解率缓解率舍曲林舍曲林 (n=43)(n=43)帕罗西汀帕罗西汀 (n=30)(n=30)现在学习的是第32页，共37
22、页惊恐障碍惊恐障碍 研究时间（周）研究时间（周）*Source:Rapaport,1998*p0.001p=0.004强迫症（强迫症（OCDOCD）创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（PTSD)PTSD)3030707050506060404080802 24 46 68 81010终点终点1212*p0.05p0.01(N=191)(N=191)(N=194)(N=194)Source:Brady,1999Source:Greist,1995安慰剂安慰剂舍曲林舍曲林-6-6-4-4-2-20 00 04 48 81212 1616 2020 2424 2828 3232 3636 4040 44
23、44 4848Y Y-B BO OC CS S 评评分分 相相对对于于基基线线改改变变值值的的平平均均数数*p0.01p=0.046*安慰剂对照研究显示舍曲林治疗焦虑障碍安慰剂对照研究显示舍曲林治疗焦虑障碍2 2周起效周起效C CA AP PS S-2 2 总总体体敏敏感感度度平平均均评评分分惊惊恐恐发发作作减减少少次次数数研究时间（周）研究时间（周）研究时间（周）研究时间（周）现在学习的是第33页，共37页 PTSDPTSD的治疗的治疗:五羟色胺再摄取抑制剂五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)(SSRIs)University of California San Francisco and S
24、an Francisco Veterans Affairs Medical Centero已经发表了舍曲林、已经发表了舍曲林、氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明的开放性试验结果o大多数研究发现闯入性回忆、回避、和过度警觉减轻o第6周时出现症状减轻o可能必须治疗12周才能获得效果o舍曲林舍曲林(左洛复左洛复)是第一个被是第一个被FDAFDA批准治疗批准治疗PTSDPTSD的药物的药物.是目前可供检索是目前可供检索有关有关PTSDPTSD治疗的文献篇目最多的药物治疗的文献篇目最多的药物.现在学习的是第34页，共37页左洛复：不降低警觉性操作的左洛复：不降低警觉性操作的SSRISSRI，不增加交通风险不增加交通风险J Psychopharmacol.2005 Jan;19(1):12-20.三项交叉试验三项交叉试验现在学习的是第35页，共37页小结小结o综合医院中焦虑障碍非常多见，患者多以躯体症综合医院中焦虑障碍非常多见，患者多以躯体症状就诊。状就诊。o正确识别，合理治疗是患者康复的关键。正确识别，合理治疗是患者康复的关键。o左洛复治疗焦虑障碍的优势显著，可以作为治疗躯左洛复治疗焦虑障碍的优势显著，可以作为治疗躯体形式障碍的一线用药。体形式障碍的一线用药。现在学习的是第36页，共37页现在学习的是第37页，共37页