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1、激素不良反应与用药对策现在学习的是第1页，共34页激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激素可以减轻许多临床病止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激素可以减轻许多临床病症，常有症，常有“快速起效快速起效”的功效。的功效。激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。法。然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作用，以然而，激素又是一个富有争议性的药
2、物。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨又爱又恨”。有人称之为风。有人称之为风湿病的湿病的“鸦片鸦片”。现在学习的是第2页，共34页临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。负担。这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给药等几个这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。方面，来讨论合理使用激素的问题。现在学习
3、的是第3页，共34页激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常现在学习的是第4页，共34页临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，不适当的停药方式。不适当的停药方式。药源性肾上腺皮质功能亢进药源性肾上腺皮质功能亢进表表现现为为向向心心性性肥肥胖胖，满满月月脸脸、痤痤疮疮、多多毛毛、乏乏力力、低低血血钾钾、
4、水水肿肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全大大剂剂量量长长期期使使用用外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素，抑抑制制了了ACTH的的分分泌泌，从从而而使使内内源源性性糖皮质激素分泌减少。糖皮质激素分泌减少。连连续续使使用用泼泼尼尼松松（2030mg/d）2周周以以上上，可可以以导导致致下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺轴轴反反应应迟迟钝钝，如如果果突突然然停停药药，则则可可能能出出现现恶恶心心、呕呕吐吐、低低血血糖糖、低低血血钠钠、低低血血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。氯、高血钾、心律不
5、齐、低血压等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。现在学习的是第5页，共34页在在激激素素临临床床应应用用中中，有有许许许许多多多多的的、似似是是而而非非的的问问题题。虽虽然然每每个个医医生生都都非非常常熟熟悉悉激激素素，但但在在日日常常的的医医疗疗工工作作中中又又有有许许多多的的医医生生在在错错误误地地或或不不合合理理地使用激素。地使用激素。现在学习的是第6页，共34页当当一一个个病病人人确确实实需需要要使使用用激激素素时时，我我们们必必须须非非常常清清楚楚，激激素素的的疗疗程计划有多长。程计划有多长。但但多多数数情情况况下下，临
6、临床床使使用用激激素素需需要要一一个个漫漫长长的的疗疗程程，例例如如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、肾肾病病综综合合征征、特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜，或或者者可可能能会会需需要要反反复复使使用用激激素素者者，例例如如支支气气管哮喘等。管哮喘等。现在学习的是第7页，共34页对对于于这这些些长长疗疗程程的的激激素素使使用用者者，或或可可能能反反复复使使用用激激素素者者，需要注意保护病人的下丘脑需要注意保护病人的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。而而且且出出现现医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不
7、全全后后，病病人人的的应应激激能能力力下下降降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。现在学习的是第8页，共34页选用哪一种激素？选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等、得保松等复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治现在学习的是第9页，共34
8、页长效激素：长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的危肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。给静脉注射地塞米松。中效激素：中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。
9、甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。短效激素：短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。现在学习的是第10页，共34页 临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素中效激素，不应该选用长效激素，更不应该使，不应该选用长效激素，更不应该使用用“超长效超长效”激
10、素！激素！现在学习的是第11页，共34页临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通必治、康宁克通A、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松治、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。这些均是不合理使用激素的现象。现在学习的是第12页，共34页康宁克通康宁克通A、得宝松和利美达松是
11、由去炎松、倍他米松或地、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。个月左右。由于每月肌肉注射由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的治疗。多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的治疗。现在学习的是第13页，共34页因为，在其药效维持因为，在其药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平线也被压平1个月，如果连续
12、肌肉注射几次，生理曲个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。线就成了直线，其危害可想而知。但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射12次次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。使用。现在学习的是第14页，共34页激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常现在学习的是第15页，共34页骨质疏
13、松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。要副作用之一。但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被重视，但已为时过晚。重视，但已为时过晚。现在学习的是第16页，共34页 美国风湿病学会建议（美国风湿病学会建议（2001）糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则现在学习的是第17页，共34页准备接受糖皮质激素治疗准备接受糖皮质激素治疗（相当于强的松大于（相当于强的松大于5mg/d）超过）超过3个月者个月者改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、适改变生活方式，减少危
14、险因素：戒烟、减少饮酒、适当运动当运动使用活性维生素使用活性维生素D并补充钙剂并补充钙剂使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）现在学习的是第18页，共34页长期接受糖皮质激素治疗长期接受糖皮质激素治疗(相当于强的松大于相当于强的松大于5mg/天天)改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、适当运动使用活性维生素D并补充钙剂使用性激素替代治疗（如果缺乏或有临床表现）检测腰椎和/或臀部骨密度（BMD）如果BMD不正常（T-评分小于-1）使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）如果患者禁忌使用或无法耐受双磷酸盐治疗，降钙素可作为二线治疗如果BMD正常，每年或半年重复随访BMD现在学习的
15、是第19页，共34页可见，美国风湿病学会是将可见，美国风湿病学会是将“活性维生素活性维生素D补充钙剂补充钙剂”作为接受糖皮质激素的患者，防治骨质作为接受糖皮质激素的患者，防治骨质疏松的首选治疗。疏松的首选治疗。现在学习的是第20页，共34页应用最广泛的活性维生素应用最广泛的活性维生素D制剂制剂维生素维生素D制剂制剂(Cacitrio)化学成分：化学成分：1,25(OH)2D3 (1,25-dihydroxyvitaminD3)商品名：商品名：罗盖全 (0.25ug/粒,瑞士,罗氏)阿法骨化醇（阿法骨化醇（Alphacalcidol）化学成分：化学成分：1a-(OH)D3(1a-hydroxyv
16、itaminD3)商品名：商品名：阿法D3(0.25ug/粒,昆明贝克诺顿）萌格旺(0.5ug/粒,日本帝人株式会社）霜叶红(0.5ug/粒,上海黄山制药厂）阿法维生素D制剂片(0.25、0.5ug/粒,重庆制药六厂）现在学习的是第21页，共34页维生素维生素D D制剂制剂来源：来源：内源性内源性-皮肤（主要）皮肤（主要）肝脏肝脏靶器官：靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿骨、内分泌腺、神经、泌尿 生殖系统、肠道、皮肤、肌生殖系统、肠道、皮肤、肌 肉、肿瘤等等。肉、肿瘤等等。作用环节：作用环节：维生素维生素D制剂受体（制剂受体（VDR）现在学习的是第22页，共34页维生素维生素D D制剂制剂的生理
17、作用的生理作用对骨骼的作用：对骨骼的作用：维生素维生素D D制剂对骨代谢的影响是制剂对骨代谢的影响是双向性双向性的，的，既可促进既可促进骨吸收骨吸收、骨溶解、骨溶解,又能加速又能加速骨骨形成形成、骨矿化、骨矿化,同时又能调节同时又能调节骨胶原的骨胶原的合成合成现在学习的是第23页，共34页钙、维生素钙、维生素D D制剂与骨质疏松制剂与骨质疏松钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的一个因素。钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的一个因素。但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质疏松，其根但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质疏松，其根本的发病原因是本的发病原因是由于体内激素调节系统紊乱而导由于体内激素调节
18、系统紊乱而导致的内分泌代谢异常，这种代谢异常使得骨骼致的内分泌代谢异常，这种代谢异常使得骨骼对钙元素的摄取、吸收和利用能力下降而出现对钙元素的摄取、吸收和利用能力下降而出现病变病变现在学习的是第24页，共34页钙、维生素钙、维生素D D制剂与骨质疏松制剂与骨质疏松更令人吃惊的是美国、瑞士等更令人吃惊的是美国、瑞士等6 6国老人院经国老人院经5 5年多年多的流行病学研究发现：的流行病学研究发现：补钙不仅不能降低骨质疏松补钙不仅不能降低骨质疏松骨折的发生率，相反骨质疏松患者高钙补充后髋部骨骨折的发生率，相反骨质疏松患者高钙补充后髋部骨折的发生率上升了折的发生率上升了50%50%，髋部骨折发生率随钙
19、剂的高髋部骨折发生率随钙剂的高量摄入而明显增加量摄入而明显增加现在学习的是第25页，共34页钙与维生素钙与维生素D D制剂制剂的的联合联合适量的钙与维生素适量的钙与维生素D制剂的联合应用，是骨质疏制剂的联合应用，是骨质疏松治疗的重要手段松治疗的重要手段机制：机制：肠钙吸收增加肠钙吸收增加 甲状旁腺分泌减少甲状旁腺分泌减少 促进不全钙化骨的完全钙化促进不全钙化骨的完全钙化现在学习的是第26页，共34页钙与维生素钙与维生素D D制剂制剂的的联合联合目前的研究证明：目前的研究证明：适量的钙与维生素适量的钙与维生素D D制制剂的补充不仅可确实提高骨量，还可有效剂的补充不仅可确实提高骨量，还可有效地改善
20、骨骼生物力学性能，减少骨质疏松地改善骨骼生物力学性能，减少骨质疏松骨折的发生骨折的发生现在学习的是第27页，共34页激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常现在学习的是第28页，共34页抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感染的威胁由抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感染的威胁由小到大依次是小到大依次是：非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：低剂量激素：低剂量激素：雷公藤制剂雷公藤制剂甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：中中大剂量激素：大剂量激
21、素：环磷酰胺、激素冲击治疗环磷酰胺、激素冲击治疗现在学习的是第29页，共34页激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常现在学习的是第30页，共34页多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：冲击治疗需要常规用胃肠
22、粘膜保护性药物：MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。是雪上加霜。我们常规在我们常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。受体阻滞剂。多年来未见因多年来未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血。冲击治疗导致的上消化道大出血。现在学习的是第31页，共34页激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常现在学习的是第32页，共34页无菌性骨坏死无菌性骨坏死在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素。在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素。必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。行为与精神异常行为与精神异常激素减量激素减量镇静、抗精神病治疗镇静、抗精神病治疗现在学习的是第33页，共34页谢谢 谢谢 ！现在学习的是第34页，共34页