胰十二指肠切除术 (2).ppt

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1、关于胰十二指肠切除术(2)现在学习的是第1页，共34页主要内容主要内容胰十二指肠解剖概要胰十二指肠解剖概要1适应症及临床诊断适应症及临床诊断2胰十二指肠切除术的手术步骤胰十二指肠切除术的手术步骤3胰十二指肠切除术的配合要点胰十二指肠切除术的配合要点4现在学习的是第2页，共34页定义定义 胰胰十十二二指指肠肠切切除除术术一一种种复复杂杂且且创创伤伤很很大大的的腹腹部部手手术术，切切除除范范围围包包括括部部分分胰胰腺腺、邻邻近近的的十十二二指指肠肠、胆胆囊囊、胆胆管管下下端端、部部分分胃胃及及空空肠肠上上段段，并并且且需需作作胆胆总总管管、胰胰管管、胃胃与与空空肠肠的的吻合。吻合。手手术术方方式式

2、包包括括胰胰头头十十二二指指肠肠切切除除术术、扩扩大大胰胰头头十十二二指指肠肠切切除除术术、保保留留幽幽门门的的胰胰十十二二指指肠肠切切除除术术、全全胰胰腺腺切除切除 进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合 简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处 现在学习的是第3页，共34页解剖概要解剖概要胰腺解剖位置胰腺解剖位置胆囊解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置胰十二指肠胰十二指肠解剖位置解剖位置现在学习的是第4页，共34页胰腺解剖位置胰腺解剖位置1胰形态细长，可分为胰头、胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。胰体和胰尾三部分。

3、2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后尾较细，伸向左上，至脾门后下方。下方。3胰管位于胰腺内与胰的长轴胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。共同开口于十二指肠大乳头。现在学习的是第5页，共34页胰腺解剖图胰腺解剖图现在学习的是第6页，共34页胆囊解剖位置胆囊解剖位置胆胆囊囊位位于于

4、肝肝脏脏下下面面，正正 常常 胆胆 囊囊 长长 约约 8 812cm12cm，宽宽3 35cm5cm，容容量约为量约为303060ml60ml。现在学习的是第7页，共34页十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的 消 化 功 能 十 分 重 要 现在学习的是第8页，共34页脾脾spleen脾动脉脾动脉splenicartery腹主动脉腹主动脉下腔静脉下腔静脉腹腔干腹腔干胃左动脉

5、胃左动脉肝总动脉肝总动脉胰十二指肠上后动胰十二指肠上后动脉脉肝固有动脉肝固有动脉胃十二指肠动胃十二指肠动脉脉胰十二指肠上前动脉胰十二指肠上前动脉现在学习的是第9页，共34页 胰头癌胰头癌 壶腹癌壶腹癌 胆总管下段癌胆总管下段癌 壶腹周围的十二指肠癌。壶腹周围的十二指肠癌。其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病类癌、胰腺囊腺癌等疾病 手术适应症手术适应症现在学习的是第10页，共34页肝、肝管、胆总管转移肝、肝管、胆总管转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静

6、脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连严严重重黄黄疸疸，条条件件极极差差的的病病人人，可可先先行行胆胆囊囊空空肠肠近近段段端端侧侧吻吻合合或或先先行行PTCDPTCD、ERCPERCP引流后，待病情好转后再行引流后，待病情好转后再行二期二期或择期根治切除。或择期根治切除。二期手术一般争取在第二期手术一般争取在第1期手术后期手术后10日左右日左右施行，最迟不得超过施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。手术不适应症手术不适应症现在学习的是第11

7、页，共34页内窥镜逆行胆管胰管造影，内窥镜逆行胆管胰管造影，简称简称ERCP经皮肝穿刺胆道经皮肝穿刺胆道引流引流,简称简称PTCD什么是什么是ERCPERCP和和PTCDPTCD？现在学习的是第12页，共34页临床表现临床表现早期无特殊临床症状早期无特殊临床症状 无痛性黄疸无痛性黄疸消化道症状消化道症状现在学习的是第13页，共34页诊断诊断影影像像学学检检查查（B B超超、CTCT、MRIMRI、动动脉脉造造影、钡餐）影、钡餐）腹水和胰液的细胞学检查腹水和胰液的细胞学检查实验室检查实验室检查现在学习的是第14页，共34页胰十二指肠切除术主要步骤胰十二指肠切除术主要步骤1探查探查2切除切除3消化

8、道重建消化道重建探查探查包括小包括小网膜囊、腹网膜囊、腹膜后组织、膜后组织、肠系膜上静肠系膜上静脉，脉，是决定是决定可否切除可否切除的的必必要步骤要步骤。切除切除是将胰头部、是将胰头部、胃幽门窦部、十胃幽门窦部、十二指全部和胆总二指全部和胆总管下段及区域淋管下段及区域淋巴结切除巴结切除。重建重建包括胆包括胆总管空肠吻总管空肠吻合、胰腺空合、胰腺空肠吻合、胃肠吻合、胃空肠吻合和空肠吻合和空肠空肠吻空肠空肠吻合。合。现在学习的是第15页，共34页 肝左管肝左管胆囊体胆囊体胆总管胆总管上部上部十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠小乳头十二指肠小乳头降部降部十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠下曲十二指肠

9、下曲下部（水平部）下部（水平部）升部升部空肠空肠胰管胰管胰体胰体胰尾胰尾钩突钩突肠系膜上动静脉肠系膜上动静脉胆囊底胆囊底胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管肝右管肝右管肝固有动脉肝固有动脉 门静脉门静脉胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管(包括胆囊包括胆囊包括胆囊包括胆囊)、胃远端、胃远端、胃远端、胃远端1/21/21/21/2 、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段10-15cm10-15cm10-15cm10-15cm ，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管

10、根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围现在学习的是第16页，共34页4.3.2.1.断断 肝肝 总总 管管断断 胃胃断断 胰胰 腺腺断断 空空 肠肠切除病变切除病变现在学习的是第17页，共34页LOGO初初吻吻再吻再吻吻别吻别吻吻别别胰胰肠肠吻吻合合胆胆肠肠吻吻合合胃胃肠肠吻吻合合肠肠肠肠吻吻合合消化道重建消化

11、道重建现在学习的是第18页，共34页一、手术体位：平卧位一、手术体位：平卧位二、麻醉方式：全身麻醉二、麻醉方式：全身麻醉三、手术仪器：电刀、吸引器、超声刀三、手术仪器：电刀、吸引器、超声刀四、手术物品：常规布类包、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳四、手术物品：常规布类包、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳五、一次性物品：手术敷料、五、一次性物品：手术敷料、1 1、4 4、7 7号线若干、号线若干、11#11#和和23#23#刀片、吸引器连接管、医刀片、吸引器连接管、医 用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋*2*2、红色导尿管、红色导尿管1010号、

12、号、8 8号、号、2828号引流管号引流管*3*3、各型、胰管、一次性清创器、各型、胰管、一次性清创器六、特殊材料：六、特殊材料：3-03-0可吸收线（可吸收线（GL33MG)GL33MG)、3-06-0prolene3-06-0prolene缝线、荷包线、鼻肠管、缝线、荷包线、鼻肠管、直线型切割闭合器直线型切割闭合器TLC55TLC55、TLC75TLC75、TLC100TLC100、管型消化道吻合器、管型消化道吻合器CDH25CDH25、数即纱数即纱手术配合手术配合-物品准备物品准备现在学习的是第19页，共34页手术配合手术配合-手术简要步骤手术简要步骤腹部切口-探查肿瘤范围-切除胆囊-切

13、断胆总管-切断胃十二指肠动脉-切断胃体-切断闭合空肠-切断胰腺-胰-肠吻合-胆总管-空肠端侧吻合-胃-空肠端侧吻合-放置鼻肠管-冲洗、置管、关腹现在学习的是第20页，共34页手术配合手术配合-手术步骤手术步骤1 1、消消毒毒、铺铺单单、做做切切口口：常常规规上上腹腹部部消消毒毒铺铺巾巾，贴贴医医用用膜膜，铺铺大大洞洞巾巾，常常用用上上腹腹弧弧形形切切口口，加加中中点点向向上上延延伸伸至至胸胸骨骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。2 2、暴暴露露术术野野：依依次次切切开开皮皮肤肤、皮皮下下组组织织，肌肌肉肉进进入入腹腹腔腔，三三角

14、角针针7 7号号线线缝缝皮皮肤肤与与洞洞巾巾，断断肝肝圆圆韧韧带带，7 7号号线线结结扎。扎。3 3、探探查查腹腹腔腔：湿湿手手依依次次探探查查肝肝脏脏、胆胆道道、胃胃十十二二指指肠肠、盆盆腔腔、肝肝门门部部，肠肠系系膜膜及及腹腹主主动动脉脉淋淋巴巴结结有有无无转移。转移。4 4、解解剖剖十十二二指指肠肠外外侧侧，沿沿十十二二指指肠肠外外侧侧切切开开后后腹腹膜膜，探探查查胰胰头头病病变变范范围围：递递长长镊镊、血血管管钳钳、剪剪刀刀或或电电刀刀分分离离，4 4号号线线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。结扎或缝扎，棉垫保护肠管。5 5、显显露露肠肠系系膜膜上上静静脉脉（牵牵引引胆胆囊囊，显显露露横横结结

15、肠肠韧韧带带并并离离断断。剪剪断断横横结结肠肠系系膜膜和和胰胰头头部部之之间间的的疏疏松松结结缔缔组组织织，结结扎扎切切断断肠肠系系膜膜上上静静脉脉的的胰胰头头分分支支）：递递S S拉拉钩钩牵牵开开胆胆囊囊，血血管管钳钳钳钳夹夹韧韧带带，组组织织剪剪剪剪断断，4#4#线线结扎。结扎。6 6、探探查查肿肿瘤瘤是是否否侵侵及及门门静静脉脉和和肠肠系系膜膜上上静静脉脉（切切开开胃胃结结肠肠韧韧带带，显显露露胰胰头头体体部部，探探查查肠肠系系膜膜上上静静脉脉，切切开开肝肝十二指肠韧带，探查门静脉关系）：递血管钳、剪刀、长镊子钳夹韧带离断后十二指肠韧带，探查门静脉关系）：递血管钳、剪刀、长镊子钳夹韧带离

16、断后4#4#线结扎，术中及时更换纱条。线结扎，术中及时更换纱条。现在学习的是第21页，共34页手术配合手术配合-手术步骤手术步骤7 7、切切除除胆胆囊囊（分分离离胆胆囊囊动动脉脉，离离断断结结扎扎；游游离离胆胆囊囊三三角角，游游离离出出胆胆囊囊管管，离离断断结结扎扎；用用电电刀刀沿沿胆胆囊囊床床疏疏松松组组织完整的游离胆囊；胆囊床彻底止血）：递血管钳、组织剪，织完整的游离胆囊；胆囊床彻底止血）：递血管钳、组织剪，4#4#线结扎胆囊动脉和胆囊管。线结扎胆囊动脉和胆囊管。8 8、游游离离胆胆总总管管，8 8号号红红尿尿管管牵牵引引，离离断断胆胆总总管管，7#7#线线结结扎扎，游游离离胃胃十十二二指

17、指肠肠，清清除除肝肝动动脉脉、门门静静脉脉旁旁淋巴结，肝动脉及门静脉用淋巴结，肝动脉及门静脉用 8 8 号红尿管牵引。号红尿管牵引。8 8、游游离离肝肝固固有有动动脉脉、肝肝总总动动脉脉和和胃胃十十二二指指肠肠动动脉脉，清清扫扫肝肝门门部部及及胰胰头头后后淋淋巴巴结结，切切断断肝肝总总管管、胃胃十十二二指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重4#4#线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，1#1#或或4#4#线结扎。线结扎。9 9、游离胃大弯，胃小弯，剪开肝胃韧带，血管钳夹、游离胃大弯，胃小弯，剪开肝胃韧带，血管钳夹4#4#线结扎，切断胃右动脉，

18、递血管钳、组织剪，线结扎，切断胃右动脉，递血管钳、组织剪，4#4#线结扎。线结扎。1010、切切除除胃胃（切切除除远远端端胃胃，其其范范围围取取决决于于病病人人年年龄龄及及有有无无胃胃酸酸过过多多等等，最最多多可可达达胃胃远远端端50%50%的的胃胃）：TLC100TLC100断断胃胃（近近端端胃胃小小弯弯侧部分缝闭，大弯侧留做吻）残余胃用侧部分缝闭，大弯侧留做吻）残余胃用2 2把大直钳夹住，电刀切断，把大直钳夹住，电刀切断，PVPPVP碘棉球消毒。碘棉球消毒。1111、游离近端空肠，找到屈氏韧带下、游离近端空肠，找到屈氏韧带下10-15cm 10-15cm 处切断空肠：递处切断空肠：递TLC

19、55TLC55切断空肠，远端空肠从分离出的网膜孔穿出。切断空肠，远端空肠从分离出的网膜孔穿出。现在学习的是第22页，共34页手术配合手术配合-手术步骤手术步骤1212、分分离离胰胰头头：圆圆针针4#4#线线缝缝胰胰头头部部，4 4针针牵牵引引，用用蚊蚊氏氏钳钳夹夹线线牵牵引引，院院士士特特殊殊包包内内小小直直角角分分离离门门静静脉脉小小分支，分支，1#1#线结扎，短精细组织剪分离门静脉周围组织。线结扎，短精细组织剪分离门静脉周围组织。1313、于于胰胰腺腺颈颈部部切切除除胰胰腺腺，显显露露并并保保留留胰胰管管，将将胰胰头头部部、胃胃十十二二指指肠肠、空空肠肠上上和和胆胆总总管管整整块块取取下下

20、，4#4#线线缝缝扎扎残端，分离胰管，残端，分离胰管，6-0prolene6-0prolene缝合细血管。缝合细血管。1414、准备、准备9 9号胰管，插入胰管，号胰管，插入胰管，3-03-0可吸收缝线固定胰管。可吸收缝线固定胰管。1515、消化道重建：、消化道重建：胰胰-空肠吻合：用电刀在空肠上切一小口，小圆针空肠吻合：用电刀在空肠上切一小口，小圆针1#1#线缝空肠与胰管胰体周围，包埋胰管，中圆针线缝空肠与胰管胰体周围，包埋胰管，中圆针1#1#线加固。线加固。胆胆总总管管-空空肠肠吻吻合合：电电刀刀在在胰胰肠肠吻吻合合口口远远端端切切一一小小口口，4-04-0小小针针proleneprole

21、ne缝缝合合（先先双双针针包包绕绕缝缝合合一一圈圈，后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。胃胃-空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，3-0GL33MG3-0GL33MG加固缝合。加固缝合。1616、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管3 3根（根（3 3个吻合口）个吻合口）1717、清点，关腹。、清点，关腹。现在学习的是第23页，共34页消化道重建方式消化道重建方式胆肠胆肠胆肠胆肠胰肠胰肠胰肠胰肠胃肠胃肠胃肠胃肠胰肠胰肠胰肠胰肠胆肠胆肠胆肠胆肠胃肠胃肠胃肠

22、胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胰肠胰肠胰肠胰肠胆肠胆肠胆肠胆肠现在学习的是第24页，共34页现在学习的是第25页，共34页现在学习的是第26页，共34页消化道重建后简图消化道重建后简图现在学习的是第27页，共34页胰十二指肠切除术器械配合要点胰十二指肠切除术器械配合要点1.术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。2.切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。3.分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。现在学习的是第28页，共34页胰十二指肠切除术器械配合要点胰十二指肠切除术器械配合要点4.肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫

23、保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。5.用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备水节于术者打结时用盐水润湿术者手背。现在学习的是第29页，共34页胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点1.术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。提高其对疾病的认识，减轻患者恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。2.控制室温2224，湿度50一60。因手术时间较长，手术病人做好预防压疮措施，以预防压疮的产生。现在学习的是第30页，共34页胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点3.手术出血较多，巡回护

24、士应给患者打16G留置针，保持输液通畅。4.手术病人术前需留置浅静脉管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管、鼻肠管，术后将留置腹腔引流管、胰腺管引流等等，各项管道应做好标识，并妥善固定，防止脱出。现在学习的是第31页，共34页胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点5.术前备两个有效吸引器，备有充足血源，代血浆，速即纱，以备术中使用。6.长时间的手术和大切口暴露使患者体液丢失增快，大量输液和麻醉的影响，均可导致患者体温降低，所以应予患者保温，以预防术中低体温的发生。现在学习的是第32页，共34页胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点7.手术时注意手术进程，根据手术需要随时调节手术灯的角度和亮度，及时提供用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、肤温度等。现在学习的是第33页，共34页2022/10/6感谢大家观看现在学习的是第34页，共34页