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精选优质文档-倾情为你奉上社区、村镇 编号 ICD-10 ICD-0 肿瘤病例随访表一、基本信息病情已告知病人：是 否 不详门诊号： ；住院号： 患者姓名 ；性别：男、女；出生日期： 年 月 日民族： ；年龄： 岁；文化程度： ；职业： 身份证号码： 户口地址： 和现住址： ；电话： 患者工作单位： ；电话： 疾病诊断名称： 原发部位： ；继发（转移部位） ；病理类型： 发病日期： 年 月 日；诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、免疫、骨髓片、血片、细胞学、病理、不详确诊时期别 T N M 无法判定诊断单位： ；报告单位： 报告日期： 年 月 日；报告医生： 二、随访信息治疗情况：治疗 未治疗治疗项目：1.手术 2.放射 3.化学 4.生物 9.不明治疗医院（住院号）： 、 、 最后接触日期： 年 月 日 最后接触状态：1.存活 2.死亡8.移民9.不明死亡日期： 年 月 日； 生存月数： 月死亡原因：1.死于癌症 2.死于其它 9.不明死亡地点：1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中9.不详 撤消随访日期： 年 月 日；撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他 ）随访医师签名： ； 核查医师签名： ；专心-专注-专业