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精选优质文档-倾情为你奉上附件4佛山市肿瘤病例随访卡随访方式 入户 电话 信件 门诊 通过第三人了解随访结果 拒访 完成 未完成 查无此人 搬到本社区以外姓名： 性别： 年龄： 家庭电话： 身份证号码： ICD-10： ICD-O-3：肿瘤诊断： 病理学类型： 确诊时间： 是否本市户籍人口 是 否 户籍地址： 省 市 县/区户籍地址是否有误 是 否 如有，新地址：是否本市常住人口 是 否 常住地址： 省 市 县/区 常住地址是否有误 是 否 如有，新地址： 目前病情 稳定 好转 恶化 其他治疗情况 未治 拒治 治疗中 定期医学监护是否终止随访 是 否卡氏评分100一切正常，无不适或病症40失去活动能力，需要特别照顾和帮助90能进行正常活动，有轻微病症30严重失去活动能力，需要住院，但暂未有死亡威胁80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可处理，但不能维持正常活动或工作20病重，需住院及积极支持治疗60 生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求10垂危50需要颇多的帮助及正常的医疗护理0死亡，死亡日期：备注：终止随访情形：1.连续3年拒访终止随访；2.查无此人，终止随访；3.搬到社区以外，请记录最新户籍地址，终止随访；4.患者已死亡，终止随访，且随访日期即为死亡日期。随访人签名：随访机构：富湾社区服务中心 随访日期： 年 月 日专心-专注-专业