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1、肾病的诊治经验第1页，共24页，编辑于2022年，星期二慢性肾小球肾炎概念：是一组由多种病因引起原发于肾小球的免疫性疾病，病程常超过一年或长达十年以上，一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期可发生贫血、高血压、肾功能衰竭，终末期可至尿毒症。第2页，共24页，编辑于2022年，星期二病因和发病机制病因：仅有15%-20%的病人有急性肾炎史，多数慢性肾炎的确切病因尚不清楚，起病即属慢性。病机：起始因素多为免疫介导炎症，导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用。第3页，共24页，编辑于2022年，星期二病理常见的病理类型有：微小病变性肾病 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化症 系膜
2、增生性肾小球肾炎 后期，上述各类型的特点消失，代之于程度不等的肾小球硬化、相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。第4页，共24页，编辑于2022年，星期二临床表现1、一般表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为基本临床表现。2、特殊表现：有的病人可表现为血压（特别是舒张压）持续性升高，出现眼底出血、渗出，甚至视盘水肿；急性发作或用肾毒性药物病情急剧恶化者，可能引起不可逆性慢性肾衰竭。第5页，共24页，编辑于2022年，星期二水 肿 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。单侧水肿见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。全身性水肿分为：心源性水肿、肾源性
3、水肿、肝源性水肿及营养不良性水肿。肾源性水肿从眼睑、颜面部（晨起明显）开始而延及全身，发展常迅速。皮肤受压后长时间下陷，不易恢复。图为肾病综合征患者颜面部及下肢凹陷性水肿。第6页，共24页，编辑于2022年，星期二肾 病 面 容 面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕 见于慢性肾衰。第7页，共24页，编辑于2022年，星期二高血压血压可以正常，但多数患者表现为轻、中度高血压，有的以高血压为首发症状，出现持续性中度以上高血压，伴有头晕、头痛、失眠、记忆力减退等症状；持续高血压可使心肌肥厚、心脏增大，甚至发生心力衰竭；舒张压持续性显升高，易引发肾功能衰竭。第8页，共24页，编辑于2022年，
4、星期二肾功能减退主要表现为GFR和Ccr下降，但多数患者在就诊时未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范围内，临床上不出现氮质血症等肾功能不全的症状。随着病情进展，逐渐出现Ccr和酚红排泄率下降；到后期，被毁损肾单位增多，GFR下降到正常值的50%以下，若这时在应激状态（如外伤、出血、手术、感染或药物损害等）下，加重肾脏的负担，则可发生尿毒症症状。第9页，共24页，编辑于2022年，星期二贫血慢性肾炎在水肿明显时有轻度贫血，可能与血液稀释有关；中度以上贫血多与肾脏促红细胞生成素分泌减少有关，为正细胞正色素性贫血。第10页，共24页，编辑于2022年，星期二中医症候1.阳水（1）
5、风水泛滥（2）湿毒浸淫（3）水湿浸渍2.阴水（1）脾阳虚衰（2）肾阳衰微第11页，共24页，编辑于2022年，星期二实验室及其他检查 1、尿常规：尿蛋白1+3+；尿蛋白13g/24h；尿沉渣镜检：红细胞管型及颗粒管型等。2、血常规：肾功能不全时，可有内生肌酐清除率（Ccr）降低，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Crea）升高。3、肾功能：慢性肾炎病理类型的不同，GFR、Ccr可有不同程度的减低；肾功能损害明显时可出现血肌酐升高。4、肾活组织检查第12页，共24页，编辑于2022年，星期二诊断凡有1年以上的血尿、蛋白尿、水肿、高血压病史，无论有无肾功能损害，均应考虑慢性肾炎的诊断，但需除外其他慢性肾
6、脏疾病（如慢性肾盂肾炎）或继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）的肾小球损害。肾穿刺活检可明确诊断。第13页，共24页，编辑于2022年，星期二鉴别诊断（1）慢性肾盂肾炎（2）急性肾炎（3）原发性高血压（4）继发性肾小球肾炎第14页，共24页，编辑于2022年，星期二中医诊断、分型及辨证要点 1.诊断水肿。分为阳水和阴水，阳水包括风水泛滥、湿毒浸淫、水湿浸渍；阴水包括脾阳虚衰和肾阳衰微。2.辨证要点本病首当辨阳水、阴水。阳水属实，由风、湿、热诸邪导致水气潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，气不化水而致水湿内停。其次当辨病变之脏腑，有在脾、肾、肺之差异。第15页，共24页，编辑于202
7、2年，星期二治疗治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标，因此，一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物。第16页，共24页，编辑于2022年，星期二休息开始阶段，不论症状轻重都应以休息为主，症状较重者应卧床休息；如病情好转，水肿消退，血压接近或恢复正常，尿蛋白、红细胞及各种管型微量，肾功能稳定，则3个月后可开始从事轻工作；过度疲劳和感染会加重病情或使病情反复。第17页，共24页，编辑于2022年，星期二慢性肾炎急性发作、水肿或高血压者应限制食盐入量，每日以2-4g为宜，高度水肿者应控制钠盐和水的入量，食盐每天应小于2g咸鱼、
8、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食，每日蛋白质应在60-80g或更高，以动物蛋白为好；出现氮质血症时应限制蛋白质摄入，每日低于40g不宜食用植物蛋白；每天总热量应在0.146KJ/kg体重左右，饮食中注意补充营养及维生素，水果及蔬菜不限量。饮食第18页，共24页，编辑于2022年，星期二对症治疗1、消除水肿：利尿、补充白蛋白2、控制高血压：治疗原则：（1）力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压应控制在 125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到 130/80mmHg以下 （2）选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降
9、压药物。近年研究证实，ACEI和ARB类药除具有降压作用外，还有减不尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用。第19页，共24页，编辑于2022年，星期二具体措施：（1）限盐：3 g/d （2）有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿剂。对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶(ACEI)抑制剂，其次可选用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。但肾功能不全患者应用ACEI抑制剂要防治高血钾，血肌酐大于350mol/L的非透析治疗患者则不宜再应用。3、对血液有高凝状态或尿FDP增加的病人，可用抗凝、抗血小板聚集药如肝素、双嘧达莫等。第20页，共24页，编辑于2022年，星期二4、预防感染及避免使用肾毒性药物
10、感染可使病情加重，甚至引起肾功能急骤恶化。选用抗感染药物时，应避免使用肾毒性药物，如氨基糖甙类抗生素等。此外，对有高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症患者应及时予以适当治疗，防止上述因素加重肾脏损害。第21页，共24页，编辑于2022年，星期二中医治疗阳水1、风水泛滥治法：散风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。2、湿毒浸淫治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁；3、水湿浸渍治法：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤。第22页，共24页，编辑于2022年，星期二阴水1、脾阳虚衰治法：温运脾阳，以利水湿。方药：实脾饮 2、肾阳衰微治法：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤 第23页，共24页，编辑于2022年，星期二预防 注意摄生，起居有时，适当锻炼，但不宜过度疲劳，需节制房事；积极预防、及时治疗上呼吸道感染；彻底治疗急性肾炎或急性肾炎综合征，防止病情迁延至慢性肾炎。第24页，共24页，编辑于2022年，星期二