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1、神经内科护理查房第1页，共11页，编辑于2022年，星期一病例介绍病例介绍 汪永魁，22床，男，67岁，于1月前无明显诱因出现左上肢握持无力，每次发作持续2-3分钟能缓解，无头晕头痛，无耳鸣，无听力下降，无意识不清，无肢体麻木，无行走不稳。2014-7-3至2014-7-15在我科住院治疗，症状好转后出院。近3日来患者感左侧上下肢体无力，呈进行性加重，左手持物不稳，左下肢不能独自站立，需人搀扶才能行走。入我院诊治，门诊拟“脑梗死”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠、饮食差。第2页，共11页，编辑于2022年，星期一 既往史既往史2006年及2011年有“左侧脑梗死”病史2006年患有“高血压、
2、2型糖尿病”病史有“上消化道出血、痛风”病史有“血小板增多”病史第3页，共11页，编辑于2022年，星期一体格、专科检查体格、专科检查T：36.4P：80次/分R：20次/分BP：140/80 mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，自动体位，推入病房，体检合作。一般情况良好。两眼球运动自如，各向运动充分。双瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧直接、间接对光反射灵敏。右侧肢体肌力5级，左上肢近端肌力4-级，远端肌力2级，左下肢肌力4-级。左侧肢体肌张力稍高。Romberg征未能配合完成。双侧腹壁反射对称引出。四肢腱反射对称正常，双侧Hoffmann征阳性，Chaddock征阳性，Gordon征阴性，O
3、ppenham征阴性。颈软，Kernig征阴性，Bruziski征阴性。第4页，共11页，编辑于2022年，星期一辅助检查辅助检查2014-7-30本院 头颅CT显示：双侧外囊区脑腔梗2014-7-30本院 MRI+MRA：1、右侧大脑半球多 发急性腔梗；2、脑萎缩，脑白质疏松，脑内多发缺血灶，多发陈旧性腔梗；3、脑动脉硬化第5页，共11页，编辑于2022年，星期一入院诊断入院诊断1、脑梗死2、脑梗塞后遗症3、高血压4、2型糖尿病第6页，共11页，编辑于2022年，星期一主要护理诊断主要护理诊断1、躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关2、有受伤的危险 与左侧肢体无力、低血糖发作或高血压病
4、有关3、营养失调：低于机体需要量 与食欲差，摄入量少有关4、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关第7页，共11页，编辑于2022年，星期一目标：能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合。躯体活动能力逐步增强。措施：1、生活护理：保持床单位整洁；抬高患肢并协助被动运动；预防压疮；保持皮肤清洁；注意口腔卫生，保持口腔清洁；增进舒适感和满足病人基本生活需求。2、运动训练：结合病情，选择合适的运动方法。3、安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全。4、心理护理：关心、尊重病人，鼓励患者表达自己的感受，提供有关疾病、治疗、预后的可靠信息。躯体活动障碍躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关与运动中枢损害致肢体瘫
5、痪有关第8页，共11页，编辑于2022年，星期一目标：患者住院期间无受伤。措施：1、安全护理：定时测量血压并记录；有头晕时卧床休息；仰头或头部运动应缓慢且幅度不宜太大；防止取物时跌倒。2、用药护理：遵医嘱正确用药，不可自行调整、更换或停用药物，告知所用药物的机制和不良反应。3、直立性低血压的预防和处理：告知直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗等；指导预防方法，改变姿势，特别是从卧位、坐位起立时动作宜缓慢；避免过热的水洗澡。有受伤的危险有受伤的危险 与左侧肢体无力、低血糖发作或高血压病有关与左侧肢体无力、低血糖发作或高血压病有关第9页，共11页，编辑于2022年，星期一目标：了解饮食的重要
6、性，体重无明显变化措施：饮食护理：1、食物组成：高碳水化合物、低盐、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的膳食。保持能量供需平衡。2、主食的分配：定时定量，根据患者生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。3、其他注意事项：少食动物内脏、蟹黄等含胆固醇高的食物。戒烟限酒；每天食盐少于6g；严格限制甜食；监测体重变化。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲差，摄入量少有关与食欲差，摄入量少有关第10页，共11页，编辑于2022年，星期一目标：住院期间无皮肤破损，压疮的发生措施：1、健康教育：说明皮肤破损的诱发因素及预防发生的重要意义 2、加强预防，去除诱因 （1）保持床单位整洁无渣屑 （2）保持皮肤清洁干燥 （3）避免局部长期受压，每1-2h翻身一次 （4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤 （5）鼓励患者活动 （6）改善机体营养状况有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关第11页，共11页，编辑于2022年，星期一