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1、关于精神分裂症(6)现在学习的是第1页，共50页精神分裂症历史l历史：一百多年（1857年）l命名：E.Bleuler（1911年）4A症状：联想障碍(abnormal association)情感异常(abnormal affect)矛盾意向(ambivalence)内向性(autistic behavior and thinking)现在学习的是第2页，共50页精神分裂症概念精神分裂症（Schizophrenia）是一组病因未明，多在青壮年发病，起病往往较为缓慢，临床上可表现出思维、情感、行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。现在学习的是第3页，共50页精神分裂症特点l患者意识清楚；l智
2、能基本正常，但部分患者在疾病过程中可以出现认知功能障碍。l病程迁延，呈反复加重或恶化，部分患者可最终出现衰退和精神残疾，而部分患者经治疗可保持痊愈或基本痊愈的状态。现在学习的是第4页，共50页精神分裂症流行病学l发病年龄：15-45岁，青壮年，无性别差异，男性发病年龄较女性早5年；l年发病率：WTO（1982）0.07-0.14；l时点发病率：1-11；l终生患病率：中国（1992）6.55；现在学习的是第5页，共50页精神分裂症病因和发病机制l精神分裂症的病因和发病机制都处于研究阶段，目前没有公认的一致的结果。1.遗传因素：遗传基础：60-70%，是一种多基因遗传；现在学习的是第6页，共50
3、页精神分裂症病因和发病机制2.神经发育因素：神经发育假说 指遗传因素和某些神经发育危险因素的相互作用，在胚胎期大脑发育过程就出现了某些神经病理改变。要点：即刻效应不显著，但随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，导致了精神分裂症症状的出现。现在学习的是第7页，共50页精神分裂症病因和发病机制神经发育假说证据：l脑解剖和神经病理学研究l脑影象学研究l临床研究：病前轻度躯体异常 社会适应与个性特征 神经功能软体征 神经心理异常现在学习的是第8页，共50页精神分裂症病因和发病机制3.神经生化病理假说：多巴胺活性过度假说，DA活性过度（苯丙胺，抗精神病药物的药理作用）；5-羟色胺假说，5
4、-HT活性过度（麦角胺二乙酰胺，非典型抗精神病药物的药理作用）；谷胺酸假说：中枢谷胺酸功能不足（苯环已哌啶）；现在学习的是第9页，共50页精神分裂症病因和发病机制l抗精神病药物的药理作用均和阻断多巴胺受体和拮抗多巴胺敏感性腺苷酸环化酶的功能有关。l3.脑结构和脑影像学异常：脑体积小，重量轻，侧脑室扩大；额叶，颞叶，基底节，丘脑体积变小；现在学习的是第10页，共50页精神分裂症病因和发病机制4.心理、家庭和社会因素：要点：精神分裂症的发生与心理社会因素有关，可能是诱发因素；先前的心理社会因素与精神分裂症病程的演变；现在学习的是第11页，共50页精神分裂症早期表现前驱期症状：是患者在明显的精神症状
5、出现前，患者所出现的一些非特异性的症状：不具有特异性，多见于发病前；情绪改变：如抑郁，焦虑，情绪波动；认知改变：学习工作能力下降，一些古怪的观念；对自我和外界的感知改变；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力，活动和动机下降；有一些合理化的解释；现在学习的是第12页，共50页精神分裂症临床表现一、感知觉障碍l幻听：特点：争论性，评论性和命令性；真性幻听和假性幻听；在幻听支配下出现的行为，如：命令性幻听：自伤，自杀，毁物等；评论性幻听：攻击和伤害；为逃避幻听而进行上访；l其它幻觉：视幻觉，触幻觉等；l感知综合障碍；现在学习的是第13页，共50页精神分裂症临床表现二、思维障碍：1.思维联想障碍联想结构l思
6、维散漫思维联想结构不紧凑以及联想主题不突出；病人表达一段话，各层内容间以及段落间缺乏必须的逻辑关系。l思维破裂思维联想结构出现更明显障碍。患者在表达时，句子与句子之间缺乏必然的逻辑关系。l思维不连贯缺乏句子结构。现在学习的是第14页，共50页精神分裂症临床表现l例1：刘处长，领导，你们好。我在这里一切都好，大家都好。希望你积极工作。努力学习，提高思想素质和业务水平。同志们走勤奋的道路，人人有科学知识，更有理论现代化l例2：王处长，我明白你的思想碟血双雄五万五千五百五角五分钱刘小淹张老三现在学习的是第15页，共50页精神分裂症临床表现1.思维联想障碍联想自主性障碍：患者确切的体验到自己思维联想活
7、动的自主性受到影响，如，思维云集，思维中断，思维插入，思维被夺取，思维贫乏；例：病人原话：脑子很乱，自己怎么也控制不了自己，思想太乱了，想的事毫无意义，毫无系统，由东到西，由西到东，一件事刚想一点，又出现另外的事。（症状：思维云集和思维中断）现在学习的是第16页，共50页精神分裂症临床表现2.思维逻辑障碍病理性象征性思维，语词新作；例1：病人入院时穿红衣服，红裤子，睡觉时拆掉病房暖气片的木架，抱着暖气片睡。病人的解释：红色代表共产党，暖气片是指工人阶级，拆掉木架，是知识分子不应该摆架子，抱着暖气片睡表示知识分子和工人阶级团结起来。例2：%代表离婚现在学习的是第17页，共50页精神分裂症临床表现
8、3.思维内容障碍妄想：概念：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。特点：不符合客观事实，不符合病人所受的教育水平，但病人对此坚信不疑，无法被说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。精神分裂症患者可以出现各种形式的妄想。现在学习的是第18页，共50页精神分裂症临床表现l特征性妄想原发性妄想，妄想性知觉，妄想性心境，妄想性记忆；l重要诊断意义影响妄想，被控制感，被洞悉感，思维扩散和思维被广播；l最常见妄想被害妄想（80%），关系妄想（50%），夸大妄想（39%），嫉妒妄想，非血统妄想；现在学习的是第19页，共50页精神分裂症临床表现4.内向性思维患者沉浸在自己的思维活动中，并且分不清
9、楚主观思维和主观的世界里，表现出明显地脱离现实。例：临床观察到病人有自笑，病人在症状控制后回顾：在那一段时间总是独自在想象星球大战的种种场面，一次她想到一个星球的部队将另一个星球打掉了一个缺，自己感到很开心，因此就笑了起来。现在学习的是第20页，共50页精神分裂症临床表现5.被动体验被强加的被动体验，感到自己的躯体运动，思维活动，情感活动冲动都是受人控制的。例：病人表述：我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么变化，只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。
10、现在学习的是第21页，共50页精神分裂症临床表现三、情感障碍：l主要症状：情感的不协调，情感倒错，矛盾情感，情感平淡或淡漠；l主要表现：表情的变化减少或面部表情完全没有变化；自主活动减少；对周围的人和自己漠不关心；往往伴随有意志活动的明显减退。提醒：抑郁情绪现在学习的是第22页，共50页精神分裂症临床表现精神分裂症伴随抑郁情绪的可能原因：1.抑郁症状是精神分裂症本身症状之一；2.抗精神病药物的副作用；3.社会心理因素所导致的抑郁症状，尤其见于疾病的恢复期；现在学习的是第23页，共50页精神分裂症临床表现四、意志与行为障碍：1.意志减退：患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有困难；对前途不关心
11、或虽有计划但从不行动；2.紧张综合征：紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者交替出现；出现蜡样屈曲和空气枕头；现在学习的是第24页，共50页精神分裂症临床表现3.行为障碍：表现为退缩、无故发笑、独处、发呆和冲动行为，表情和姿势的作态，被动服从，刻板动作；值得注意的行为：自杀，50%有自杀观念，10-15%自杀行为；自杀原因：抑郁情绪 幻觉和妄想支配现在学习的是第25页，共50页精神分裂症临床表现五、认知功能障碍：认知功能障碍是精神分裂症常见症状之一，主要表现：1.智力的损害：低于病前水平，一般在首次发病或发病后最初两年；2.学习与记忆功能的损害：轻者表现为短时记忆损害，重者损害涉及到记忆的每一个
12、方面；可能原因：精神分裂症的颞叶结构改变。现在学习的是第26页，共50页精神分裂症临床表现3.注意的损害：患者的主动注意和被动注意有不同程度的受损，表现为学习成绩下降，工作效率下降等；4.运动协调性的损害：学走路学说话慢，有较多的非常规动作，如挤眉弄眼，上肢抖动等；5.言语功能的损害：主要表现使用较偏的词汇，或用词不当，或用词不准确，或“东拉西扯”，“难以沟通”等；可能原因：中枢神经系统语词的组织功能出现障碍。现在学习的是第27页，共50页精神分裂症常见症状l世界卫生组织1973年统计数据：按出现频率依次排列自知力缺乏，幻听，援引观念，关系妄想，敏感多疑，情感淡漠，语声与病人对话，妄想情绪，被
13、害妄想，思维异化，思维鸣响，被控制妄想，完整句子的幻听，接触不良。现在学习的是第28页，共50页精神分裂症早期症状l1992年德国学者对符合ICD-10诊断标准的患者，应用PSE，SANS等量表进行评定，发现出现率在10%以上的早期症状为：不安，抑郁，焦虑，思考和注意力集中困难，担心，缺乏信心，无力和迟钝，完成工作困难，社会退缩和不信任，交往问题。现在学习的是第29页，共50页精神分裂症临床类型l偏执型发生率：占住院患者的50%以上；起病年龄：偏大，多在青壮年或中年；病程特点：起病缓慢；症状特点：以幻觉妄想为主要临床表现，听幻觉和被害妄想及关系妄想最常见；在发病以后相对较长时间内，患者可以保留
14、部分社会功能，较少出现精神衰退，预后相对较好。现在学习的是第30页，共50页精神分裂症临床类型l青春型发生率：占住院患者8-26%；起病年龄：青春期；病程特点：急性或亚急性起病，可自发缓解，易复发，预后较差；症状特点：言语增多，内容荒谬离奇，想入非非，思维零乱，破裂，情感喜怒无常，表情做作，行为幼稚愚蠢，奇特，并有兴奋冲动，本能活动亢进。现在学习的是第31页，共50页精神分裂症临床类型l紧张型发生率：占住院患者6-16%；起病年龄：青年或中年；病程特点：发作性，有些能自发缓解；症状特点：以紧张症状群为主要表现，紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现，预后相对较好，但有冲动行为而对社会影响很大。现在学习
15、的是第32页，共50页精神分裂症临床类型l单纯型发生率：占住院患者1-4%；起病年龄：青少年；病程特点：起病缓慢，持续进行，预后差；临床特点：日益加剧的孤僻，被动，活动减少，生活懒散，情感逐渐淡漠，对人冷淡，行为退缩，日益脱离现实生活，逐渐发展为人格衰退。难以早期发现。现在学习的是第33页，共50页精神分裂症临床类型l未分化型具有精神分裂症一般特点，但不符合上述任何一型特点或各型的混合，多数以阳性症状为主，可以伴有阴性症状；l残留型精神分裂症病程迁延的结果，主要为个性的改变和社会功能明显受损，残留有个别的阴阳性症状，如幻觉，妄想，思维贫乏，情感淡漠和意志减退等；l精神分裂症后抑郁在精神分裂症症
16、状部分或基本消失后患者所出现的抑郁情绪或抑郁综合征。现在学习的是第34页，共50页精神分裂症神经系统体征1.精神分裂症患者可出现神经系统的非定位体征（软体征）；2.神经系统检查可发现有实体觉、本体觉、平衡觉异常，这些异常反映了患者中枢神经系统整合功能的障碍。现在学习的是第35页，共50页精神分裂症辅助检查辅助检查1.脑电生理如多导睡眠图发现：睡眠阶段四的减少或缺失；快动眼睡眠潜伏期缩短，活动度、强度和密度增高等；脑电图发现：波减少，波和波增多，调频调幅差等；2.功能性脑影像学未接受治疗的患者额叶皮层血流呈明显下降，阴性症状为主的患者更明显；3.神经心理测验患者有语言学习、记忆、注意、视运动等方
17、面的损害；现在学习的是第36页，共50页精神分裂症诊断标准ICD10精神分裂症诊断标准：一、症状标准：在并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落等情况下，至少应该符合以下各项症状群1、2、3中的一项，或4、5、6中的两项，并持续一个月以上：1.思维化声、思维插入或思维被夺取、思维被播散、被害妄想。2.被控制妄想、影响妄想或被动妄想，或其他形式的怪异妄想。3.第二人称、第三人称幻听或持续数周、数月以至于更长时间的其他形式的言语性幻听。现在学习的是第37页，共50页精神分裂症诊断标准4.除以上所列举的具有特征性的妄想以外，存在任何其他形式的妄想，并伴有任何形式的幻觉。5.情感反应不协调、情感淡
18、漠、言语缺乏。6.思维散漫、思维破裂。二、排除标准：若同时存在明显的抑郁或躁狂症状，假如不能证实精神分裂症的症状先于情感症状出现，不能作出精神分裂症诊断；如果精神分裂症的症状出现在躯体疾病或中枢神经系统疾病中，诊断应参照中枢神经系统疾病或躯体疾病所致精神障碍。现在学习的是第38页，共50页精神分裂症鉴别诊断1.情感性障碍主要以情绪的高涨和抑郁为主要临床表现，伴随的幻觉妄想与情绪协调，患者与外界有相对较好的接触，精神活动协调；2.与躯体疾病所致的精神障碍关键四点：躯体疾病可以出现精神症状；各种躯体疾病均有相应的特征性症状、体征、实验室检查等方面的证据，应注意收集；有的躯体疾病在起病形式和病程方面
19、有其特点，应注意参考；躯体疾病所致精神障碍中，躯体症状和精神症状有着平行的关系，精神症状随躯体疾病的加重而加重，随躯体疾病的缓解而缓解；现在学习的是第39页，共50页精神分裂症鉴别诊断3.脑器质性精神障碍要点：是否中枢神经系统病变；脑器质性损害在症状、神经系统体征、实验室检查方面有较有特征性的异常，如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、神经系统的异常体征及脑硬像学方面异常；脑器质性病变所出现的精神症状随着中枢神经系统病变的加重而加重。4.急性应激障碍是以急剧、严重的精神因素作为直接原因，主要表现是有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性，有些可出现意识障碍，症状一般持续一周。现在学习的是第4
20、0页，共50页精神分裂症药物治疗一、传统抗精神病药物：选择应该因人而异或因症状而异。如：1.年龄：老年人，选用高效价药物如奋乃静；2.症状：兴奋躁动用氯丙嗪，氟哌啶醇；阴性症状为主选用舒必利；不合作者用长效五氟利多和癸酸酯针剂；3.更换：在足量足疗程（6-8周）后症状无改善，方考虑换药，不主张频繁换药；现在学习的是第41页，共50页精神分裂症药物治疗二、非典型抗精神病药物：1.特点：能控制精神分裂症患者的阴阳性症状；能纠正认知功能障碍；2.锥体外系副作用少，镇静作用轻（氯氮平除外），增加了患者对药物治疗的依从性；3.注意躯体方面副作用：如氯氮平易引起白细胞减少，诱发糖尿病；奥氮平引起肥胖，体重
21、增加；阿立哌唑引起直立性低血压等。现在学习的是第42页，共50页精神分裂症药物治疗精神分裂症药物治疗原则：1.足量足疗程，不频繁换药；2.单一用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用；3.对伴有抑郁情绪，躁狂状态、睡眠障碍可适当合用抗抑郁药物、心境稳定剂和镇静催眠药物；4.治疗时间：首次发作：1-2年，第二次或多次复发，维持治疗时间延长，甚至终生服药。现在学习的是第43页，共50页精神分裂症电痉挛治疗主要适应症：1.极度兴奋躁动，冲动伤人；2.拒食，木僵，亚木僵，紧张综合征；3.疾病过程中和疾病后期出现的抑郁症状，尤其伴有明显的自杀行为；疗程：国内一个疗程12次，开始每天一次两天一次每周一次；注
22、意：电休克治疗起效快，但不能维持，应在治疗后期应用抗精神病药物。现在学习的是第44页，共50页精神分裂症心理行为家庭治疗心理治疗目的：改善病人的精神症状，提高自知力，增强治疗的依从性，改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触；行为治疗目的：纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧；家庭治疗目的：使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。现在学习的是第45页，共50页精神分裂症康复治疗理由大部分精神分裂症患者在接受药物治疗，症状基本消失后，仍然存在认知、行为以及个性等方面的问题，有的患者还可能残留部分阳性症状或阴性症状，所以需要继续接受精神康复方面的治疗；目的尽
23、量采取各种条件和措施使患者的精神活动，特别是行为得到最大限度的调整和恢复；精神康复途径精神卫生知识教育，工作治疗，体育锻炼，集体活动，职业训练。现在学习的是第46页，共50页精神分裂症预后精神分裂症的结局有三个：1.经过治疗后彻底缓解；2.经过治疗，症状得到部分控制，残留部分症状，社会功能受到部分损害；3.病情恶化，逐渐走上衰退和精神残疾；以上结局各占30%。现在学习的是第47页，共50页精神分裂症预后影响精神分裂症预后的因素：1.以急性形式起病患者的预后明显好于起病缓慢者；2.病程短者的预后好于病程较长的患者；3.初次发病者预后好于反复发作者；4.情感症状，如抑郁、焦虑等症状明显者预后好于情感平淡者；5.偏执型和紧张型预后较好，单纯型预后最差；现在学习的是第48页，共50页精神分裂症预后6.发病年龄越小，预后越差，老年期起病预后较好；7.有良好依从性者预后优于治疗不合作者；8.病前人格相对完好者预后好于病前性格有缺陷者；9.婚姻保持完好者预后好于家庭破裂者或独居者；10.有良好工作记录，保持良好的社会关系者，预后好于没有固定工作和没有良好社会关系的患者。现在学习的是第49页，共50页感谢大家观看现在学习的是第50页，共50页