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1、冠状动脉综合症的药物治疗第1页，共100页，编辑于2022年，星期五概概念：念：3 3 3 3个主要含义：个主要含义：个主要含义：个主要含义：不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA)(UA)(UA)；无；无；无；无STSTSTST段段段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死抬高心肌梗死抬高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)(NSTEMI)(NSTEMI)；STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI)(STEMI)(STEMI)。UAUA特点为无心肌坏死，特点为无心肌坏死，6060天内新发或恶化天内新发或恶化心绞痛
2、或心绞痛或MIMI发生后发生后2424小时心绞痛。小时心绞痛。ECGECG可正常、可正常、STST段压低、段压低、T T波倒置或非特异改变。波倒置或非特异改变。NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。ECGECGECGECG可可可可正常、正常、正常、正常、STSTSTST段压低、段压低、段压低、段压低、T T T T波倒置，新的束支传导阻滞或波倒置，新的束支传导阻滞或波倒置，新的束支传导阻滞或波倒置，新的束支传导阻滞或非特异性改变。非特异性改变。非特异性改变。非特异性改变。S
3、TEMISTEMISTEMISTEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。ECGECGECGECG可见可见可见可见STSTSTST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。第2页，共100页，编辑于2022年，星期五本文着重讨论本文着重讨论UA/NSTEMIUA/NSTEMI的处理的处理STEMISTEMI早期再灌注治疗包括溶栓、冠状早期再灌注治疗包括溶栓、冠状早期再灌注治疗包括溶栓、冠状早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动脉内介入（动脉内介入（动脉内介入（动脉内介入（PTCA和支架术，和支架术，和支架术，和支架术，PCIPCI）和急
4、）和急）和急）和急症处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，症处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，症处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，症处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，另有专题。另有专题。另有专题。另有专题。第3页，共100页，编辑于2022年，星期五UAUA原因模式图原因模式图原因模式图原因模式图A A A A：UAUAUAUA最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔60%60%60%60%中度狭窄，在斑块基础上血栓形中度狭窄，在斑块基础上血栓形中度狭窄，在斑块基础上血栓形中度狭窄，在斑
5、块基础上血栓形成引起左室严重的管腔成引起左室严重的管腔成引起左室严重的管腔成引起左室严重的管腔90%90%90%90%狭窄。狭窄。狭窄。狭窄。B B B B：轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有90%90%90%90%强的血管收缩。强的血管收缩。强的血管收缩。强的血管收缩。第4页，共100页，编辑于2022年，星期五在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制1.1.1.1.血小板粘附血小
6、板粘附血小板粘附血小板粘附2.2.2.2.血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活3.3.3.3.血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集第5页，共100页，编辑于2022年，星期五ACSACSACSACS的危险分层谱的危险分层谱的危险分层谱的危险分层谱第6页，共100页，编辑于2022年，星期五类类 指那些以正式和指那些以正式和/或一致公或一致公认有益、有用和有效的操作和认有益、有用和有效的操作和治疗。治疗。ACC/AHAACC/AHA评估和治疗意见表达方式评估和治疗意见表达方式第7页，共100页，编辑于2022年，星期五|aa类类 有关证据和有关证据和/或观点倾向于有或观点倾向于有用和用和
7、/或有效。或有效。|bb类类 有关证据和有关证据和/或观点尚不能充或观点尚不能充分证明有用和（或）有效。分证明有用和（或）有效。类类指那些有用和有效的证据尚指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和有矛盾或存在不同观点的操作和治疗。治疗。第8页，共100页，编辑于2022年，星期五类类 指那些已证实和一致公认指那些已证实和一致公认没有用没有用/无效，并在有些病例无效，并在有些病例可能是有害的操作或治疗。可能是有害的操作或治疗。第9页，共100页，编辑于2022年，星期五证据的分量等级证据的分量等级A级级(最高级最高级):数据来自多个随机化研数据来自多个随机化研究，大量病人，多属循究，
8、大量病人，多属循证医学证据。证医学证据。B级级(中间级中间级):数据来自小规模试验，数据来自小规模试验，有限数量的的随机研有限数量的的随机研究或非随机研究或观究或非随机研究或观察记录的仔细分析察记录的仔细分析。C级级(最低级最低级):根据专家临床经验作根据专家临床经验作为推荐意见。为推荐意见。类类类类 证据多来自证据多来自证据多来自证据多来自A A A A级级级级第10页，共100页，编辑于2022年，星期五对对疑疑有有急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合症症的的患患患患者者者者进进进进行行行行评评评评估估估估和和和和治治治治疗疗疗疗的的的的流流流流程程程程图图图图第11页，共100页，编辑于20
9、22年，星期五第12页，共100页，编辑于2022年，星期五对对不不稳稳定定心心绞绞痛痛（UA）病病人人死死亡亡或或非非致致死死性性心心肌肌缺缺血血短短期期危危险险性性的的估估计计是是一一个个多多变变的的问问题题，此此类类表表格格不不能能充充分分规规定定出这些内容。因此，它只是提供了一个大致的指导而不是严格的界定。出这些内容。因此，它只是提供了一个大致的指导而不是严格的界定。第13页，共100页，编辑于2022年，星期五硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气硝酸甘油舌下含服或气雾剂，然后静脉用药（雾剂，然后静脉用药（类，类，C C级）。级）。镇痛药：镇痛药：吗啡（吗啡（I I类，类，C C级
10、）。级）。受体阻滞剂：受体阻滞剂：无禁忌症首先静脉无禁忌症首先静脉然后口服（然后口服（I I类，类，B B级）。级）。抗缺血治疗抗缺血治疗第14页，共100页，编辑于2022年，星期五血管紧张互转换酶抑制剂（血管紧张互转换酶抑制剂（ACEIACEI）：）：高血高血压、左心衰、糖尿病（压、左心衰、糖尿病（类，类，B B级）。级）。钙离子结抗剂：钙离子结抗剂：受体阻滞剂禁忌、无受体阻滞剂禁忌、无心衰口服以地尔硫卓或维拉帕米心衰口服以地尔硫卓或维拉帕米(类，类，B B级级)复发缺血在复发缺血在B B受体阻滞剂和硝酸酯受体阻滞剂和硝酸酯基础上（基础上（类，类，C C级）。级）。禁忌：禁忌：万艾可万艾可
11、(Viagra)24(Viagra)24小时内应用硝酸小时内应用硝酸酯类酯类(类，类，C C级级)未用未用受体阻滞剂，受体阻滞剂，应用速效双氢吡啶类钙拮抗剂（应用速效双氢吡啶类钙拮抗剂（类，类，C C级）。级）。第15页，共100页，编辑于2022年，星期五抗血小板和抗凝血治疗抗血小板和抗凝血治疗抗血小板制剂：抗血小板制剂：阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）首选）首选尽早长期（尽早长期（I I类，类，A A级）噻吩匹啶类级）噻吩匹啶类（氯吡格雷、噻氯吡啶）（氯吡格雷、噻氯吡啶）ASAASA有反应者有反应者（I I类，类，B B级）。级）。血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)(GP)b/b/aa抑制
12、剂：抑制剂：如阿如阿昔单抗、埃替非班等。高危或拟介入治昔单抗、埃替非班等。高危或拟介入治疗（疗（PCIPCI），在），在ASAASA和肝素的基础上应用和肝素的基础上应用（I I类，类，A A级）。级）。第16页，共100页，编辑于2022年，星期五抗凝血药：抗凝血药：肝素肝素(普通未分离肝素、普通未分离肝素、UFH)UFH)静脉；或低分子肝素静脉；或低分子肝素(LMWH)(LMWH)皮皮下，与抗血小板治疗合用下，与抗血小板治疗合用(I(I类，类，B B级级)。禁忌：禁忌：静脉溶栓治疗用于无静脉溶栓治疗用于无STST段段抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)或或非新
13、出现的左束支传导阻滞。非新出现的左束支传导阻滞。第17页，共100页，编辑于2022年，星期五劳力性心绞痛加拿大心血管学会分级（劳力性心绞痛加拿大心血管学会分级（19721972年）年）I I级：级：级：级：一般体力活动如走路上楼不引起心绞一般体力活动如走路上楼不引起心绞痛，工作或娱乐，快速或较长的运动可痛，工作或娱乐，快速或较长的运动可诱发。诱发。级：级：轻度限制一般活动，快速走路、上轻度限制一般活动，快速走路、上轻度限制一般活动，快速走路、上轻度限制一般活动，快速走路、上楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪激动楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪激动楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪激动楼、餐后行走、寒冷
14、、迎风或情绪激动及醒后几小时内可引起。及醒后几小时内可引起。及醒后几小时内可引起。及醒后几小时内可引起。级：级：级：级：明显限制一般体力活动，轻微活动明显限制一般体力活动，轻微活动明显限制一般体力活动，轻微活动明显限制一般体力活动，轻微活动出现疼痛。出现疼痛。出现疼痛。出现疼痛。级：级：级：级：不能进行任何体力活动，表现为休不能进行任何体力活动，表现为休息时疼痛。息时疼痛。第18页，共100页，编辑于2022年，星期五决定早期和有创性策略的分析决定早期和有创性策略的分析早期介入性治疗早期介入性治疗:I I类，类，B B级：级：UA/NSTEMUA/NSTEM同时有下列同时有下列高危指征之一。高
15、危指征之一。第19页，共100页，编辑于2022年，星期五1.1.强化抗缺血治疗，静息或轻级活动强化抗缺血治疗，静息或轻级活动时复发心绞痛或缺血。时复发心绞痛或缺血。2.2.反复发作心绞痛或缺血合并心衰症状，反复发作心绞痛或缺血合并心衰症状，S S3 3 3 3奔马律，肺部罗音增多，肺水肿，二尖奔马律，肺部罗音增多，肺水肿，二尖瓣反流出现或加重。瓣反流出现或加重。3.3.无创性试验明显异常（运动、药物无创性试验明显异常（运动、药物负荷试验、超声心动图、放射性核素负荷试验、超声心动图、放射性核素检查）。检查）。第20页，共100页，编辑于2022年，星期五4.4.左心室收缩功能降低，左心室收缩功
16、能降低，EFEF40%40%。5.5.血液动力学不稳定或静息心绞痛伴血液动力学不稳定或静息心绞痛伴有低血压。有低血压。6.6.持续室性心动过速。持续室性心动过速。7.7.6 6个月内已作过个月内已作过PCIPCI（可存再狭窄）。（可存再狭窄）。8.8.以前曾作过以前曾作过CABGCABG手术。手术。第21页，共100页，编辑于2022年，星期五a类，类，C级级1.1.治疗过程中反复发作怀疑治疗过程中反复发作怀疑ACSACS者，但无缺血证据或无缺血者，但无缺血证据或无缺血危险增加证据。危险增加证据。2.2.6565岁或来诊时岁或来诊时STST段而下段而下降或心肌标志物升高，无禁降或心肌标志物升高
17、，无禁忌症。忌症。第22页，共100页，编辑于2022年，星期五有创方法禁忌（有创方法禁忌（类，类，C级）级）1.有严重合并症（呼吸、肝有严重合并症（呼吸、肝衰弱、癌症类）。衰弱、癌症类）。2.急性胸痛，急性胸痛，ACS可能性小。可能性小。3.患者胸痛不同意作血管再患者胸痛不同意作血管再通术情况作冠脉造影。通术情况作冠脉造影。第23页，共100页，编辑于2022年，星期五早期保守治疗早期保守治疗1.非高危非高危ACS患者。不能从常患者。不能从常规规PCI中获益。中获益。2.通过临床评估和无创检查，通过临床评估和无创检查，暂不作介入。暂不作介入。3.因患者和家属意愿或经济因素因患者和家属意愿或经
18、济因素不允许者，只能保守。不允许者，只能保守。第24页，共100页，编辑于2022年，星期五特殊人群的处理特殊人群的处理1.1.1.1.女性：女性：女性：女性：ASAASAASAASA使用与男性均同（使用与男性均同（使用与男性均同（使用与男性均同（I I I I类，类，类，类，B B B B级）。级）。级）。级）。2.2.2.2.糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：严格控制血糖、多支病变、乳严格控制血糖、多支病变、乳严格控制血糖、多支病变、乳严格控制血糖、多支病变、乳内动脉行内动脉行内动脉行内动脉行CABGCABGCABGCABG优于优于优于优于PCIPCIPCIPCI（I I I I类，类，类，
19、类，B B B B级）。级）。级）。级）。3.3.3.3.CABGCABGCABGCABG术后，易再发缺血、造影指征放宽（术后，易再发缺血、造影指征放宽（术后，易再发缺血、造影指征放宽（术后，易再发缺血、造影指征放宽（I I I I类，类，类，类，B B B B级）。级）。级）。级）。4.4.4.4.老年人：老年人：老年人：老年人：注意产生低血压药物，严密观注意产生低血压药物，严密观注意产生低血压药物，严密观注意产生低血压药物，严密观察药物和介入治疗不良反应（察药物和介入治疗不良反应（察药物和介入治疗不良反应（察药物和介入治疗不良反应（I I I I类，类，类，类，B B B B级），治疗方法
20、综合考虑。级），治疗方法综合考虑。级），治疗方法综合考虑。级），治疗方法综合考虑。第25页，共100页，编辑于2022年，星期五5.5.冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛：PrinzmetalPrinzmetal心绞痛、冠脉造心绞痛、冠脉造心绞痛、冠脉造心绞痛、冠脉造影正常用硝酸酯和钙拮抗剂影正常用硝酸酯和钙拮抗剂影正常用硝酸酯和钙拮抗剂影正常用硝酸酯和钙拮抗剂(大剂量）。大剂量）。大剂量）。大剂量）。6.X6.X综合征：综合征：综合征：综合征：心理治疗、硝酸酯或心理治疗、硝酸酯或/和和 受体阻滞剂、钙拮抗剂（受体阻滞剂、钙拮抗剂（受体阻滞剂、钙拮抗剂（受体阻滞剂、钙拮抗剂
21、（I I类，类，类，类，B B级）。血级）。血级）。血级）。血管内超声排除阻塞病变，绝经后妇女激素管内超声排除阻塞病变，绝经后妇女激素管内超声排除阻塞病变，绝经后妇女激素管内超声排除阻塞病变，绝经后妇女激素替代，上述治疗仍有胸痛用丙米嗪（替代，上述治疗仍有胸痛用丙米嗪（替代，上述治疗仍有胸痛用丙米嗪（替代，上述治疗仍有胸痛用丙米嗪（类，类，C级）。非心源性胸痛用药（级）。非心源性胸痛用药（类，类，C级）。级）。7.7.可卡因：可卡因：可卡因：可卡因：导致冠脉痉挛，产生心肌缺血导致冠脉痉挛，产生心肌缺血和合并症，按和合并症，按ACS治疗（治疗（I类，类，C级）。级）。第26页，共100页，编辑于
22、2022年，星期五硝酸盐或硝酸酯类硝酸盐或硝酸酯类药理作用：药理作用：药理作用：药理作用：|1.1.1.1.松弛血管平滑肌，松弛血管平滑肌，松弛血管平滑肌，松弛血管平滑肌，2020202040ug/min40ug/min40ug/min40ug/min容量血管扩张，容量血管扩张，容量血管扩张，容量血管扩张，40404040100ug/min100ug/min100ug/min100ug/min动静脉相等，动静脉相等，动静脉相等，动静脉相等，100ug/min100ug/min100ug/min100ug/min阻力血管扩张。阻力血管扩张。阻力血管扩张。阻力血管扩张。|2.2.2.2.心脏动力作
23、用心脏动力作用心脏动力作用心脏动力作用需氧减少：需氧减少：需氧减少：需氧减少：心室充盈压心室充盈压心室充盈压心室充盈压，心室容积，心室容积，心室容积，心室容积，收缩压，收缩压，收缩压，收缩压，射血时，射血时，射血时，射血时间间间间。需氧增加：需氧增加：需氧增加：需氧增加：反射性心率反射性心率反射性心率反射性心率，反射性心肌收缩，反射性心肌收缩，反射性心肌收缩，反射性心肌收缩。净效应：净效应：净效应：净效应：心肌需氧下降。心肌需氧下降。心肌需氧下降。心肌需氧下降。3.3.3.3.保证心肌氧供保证心肌氧供保证心肌氧供保证心肌氧供 促进侧枝循环，血流再分布，改善心内膜下缺血，促进侧枝循环，血流再分布
24、，改善心内膜下缺血，促进侧枝循环，血流再分布，改善心内膜下缺血，促进侧枝循环，血流再分布，改善心内膜下缺血，解除冠状动脉痉挛。解除冠状动脉痉挛。解除冠状动脉痉挛。解除冠状动脉痉挛。第27页，共100页，编辑于2022年，星期五作用机制作用机制通过内皮细胞内皮衍生松弛因通过内皮细胞内皮衍生松弛因子子(EPRF)(EPRF)即一氧化氮即一氧化氮(NO)(NO)，硝酸盐，硝酸盐为供体，与内源性巯基作用产生鸟为供体，与内源性巯基作用产生鸟嘌呤核苷单磷酸嘌呤核苷单磷酸(cGMP)(cGMP)，另外还可，另外还可促进前列腺素合成。促进前列腺素合成。第28页，共100页，编辑于2022年，星期五药代动力学药
25、代动力学 硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油舌舌舌舌下下下下、口口口口腔腔腔腔粘粘粘粘膜膜膜膜喷喷喷喷雾雾雾雾、静静静静脉脉脉脉、口口口口服服服服或或或或局局局局部部部部给给给给药药药药,迅迅速速转转变变成成无无活活性性代代谢谢产产物物,即即同同分分异异构构体体1,21,2和和1,31,3甘甘甘甘油油油油二二二二硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐,均均均均可可可可见见见见于于于于尿尿尿尿中中中中,半半半半衰衰衰衰期期期期很很很很短短短短在在在在5 5分分钟钟内内。有有机机硝硝酸酸酯酯类类包包括括硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇,肝肝肝肝脏脏脏脏为为为为主主主主要要要要代代代代谢谢谢谢部部部部位位位位,通通通通过过
26、过过谷谷谷谷胱胱胱胱甘甘甘甘肽肽肽肽硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯还还还还原原原原酶酶酶酶去去去去硝硝硝硝基基基基变变变变成成成成2-异异山山梨梨醇醇-硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐和和和和5-5-异异异异山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇-硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐,后后者者对对血血管管作作用用强强大大,均均从从尿尿排排泄泄。5-5-单单单单硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇半半半半衰衰衰衰期期期期4 46 6小小小小时时时时左左左左右右右右,比比比比母母母母体体体体长长长长。血血血血浆浆浆浆硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐水水水水平平平平和和和和发发发发挥挥挥挥作作作作用用用用时时时时间间间间存存存存在在在
27、在个个个个体体体体差差差差异异异异,慢慢慢慢性性性性给给给给药药药药血血血血浆浆浆浆清清清清除除除除率率率率下降。下降。下降。下降。第29页，共100页，编辑于2022年，星期五通过三种途径寻求长效制剂：通过三种途径寻求长效制剂：改改变变硝硝酸酸甘甘油油的的分分子子结结构构,得得出出长长时时间作用口服吸收的化合物间作用口服吸收的化合物;组成随时间释放药物的口服制剂组成随时间释放药物的口服制剂;改变给药途径。改变给药途径。硝硝酸酸甘甘油油分分子子结结构构改改变变产产生生的的硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇和和硝硝酸酸戊戊四四醇醇酯酯(pentaerythritoltetranitrate)是长时间作用的
28、口服剂。是长时间作用的口服剂。第30页，共100页，编辑于2022年，星期五药物种类、动力学、剂量药物种类、动力学、剂量第31页，共100页，编辑于2022年，星期五心绞痛的治疗心绞痛的治疗|包包包包括括括括急急急急性性性性冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征中中中中不不不不稳稳稳稳定定定定型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛,尤尤其其冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛所所致致。急急性性发发作作,应应应应用用用用吸吸吸吸入入入入和和和和舌舌舌舌下下下下含含含含化化化化制制制制剂剂剂剂,间间间间隔隔隔隔5 5分分分分钟钟钟钟，连连连连续续续续3 3 3 3次次次次。后后后后可可可可用用用用
29、静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注。维维维维持持持持治治治治疗疗疗疗和和和和予予予予防防防防发发发发作作作作,采采采采用用用用口口口口服服服服和和和和皮皮皮皮肤制剂。肤制剂。肤制剂。肤制剂。|随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验(GISSI-3,ISIS-4)(GISSI-3,ISIS-4)表明在改善病表明在改善病表明在改善病表明在改善病死率和病残率为终点方面，缺乏统计学益处，死率和病残率为终点方面，缺乏统计学益处，死率和病残率为终点方面，缺乏统计学益处，死率和病残率为终点方面，缺乏统计学益处，静脉与口服联合或局部应用硝酸盐无明确优点。静脉与口服联合或局部应用硝酸盐无明确优点。静脉与
30、口服联合或局部应用硝酸盐无明确优点。静脉与口服联合或局部应用硝酸盐无明确优点。有机硝酸盐应用后降低不稳定型心绞痛缺血事有机硝酸盐应用后降低不稳定型心绞痛缺血事有机硝酸盐应用后降低不稳定型心绞痛缺血事有机硝酸盐应用后降低不稳定型心绞痛缺血事件发生的频度，其作用包括冠状血管扩张、前件发生的频度，其作用包括冠状血管扩张、前件发生的频度，其作用包括冠状血管扩张、前件发生的频度，其作用包括冠状血管扩张、前负荷和后负荷减少、穿壁血流的再分布、血管负荷和后负荷减少、穿壁血流的再分布、血管负荷和后负荷减少、穿壁血流的再分布、血管负荷和后负荷减少、穿壁血流的再分布、血管痉挛的缓解和抗血小板作用。痉挛的缓解和抗血
31、小板作用。痉挛的缓解和抗血小板作用。痉挛的缓解和抗血小板作用。第32页，共100页，编辑于2022年，星期五 硝酸甘油静脉开始应用，硝酸甘油静脉开始应用，硝酸甘油静脉开始应用，硝酸甘油静脉开始应用，5 5 5 510ug/min10ug/min10ug/min10ug/min，3 3 3 35 5 5 5分钟后增加分钟后增加分钟后增加分钟后增加10ug/min10ug/min10ug/min10ug/min，直至血压下降，直至血压下降，直至血压下降，直至血压下降30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg或或或或不低于不低于不低于不低于100mmHg100mmHg100mmHg100mmH
32、g，胸痛消失，胸痛消失，胸痛消失，胸痛消失1212121224242424小时，改口服小时，改口服小时，改口服小时，改口服制剂。最大剂量一般限制在制剂。最大剂量一般限制在制剂。最大剂量一般限制在制剂。最大剂量一般限制在200ug/min200ug/min200ug/min200ug/min。第33页，共100页，编辑于2022年，星期五 充血性心力衰竭的治疗充血性心力衰竭的治疗冠冠心心病病患患者者产产生生急急性性左左心心衰衰竭竭，该该类类药药物物有有一一定定疗疗效效。硝硝酸酸甘甘油油或或硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇可可降降低低升升高高的的左左室室舒舒张张末末压压和和周周围围血血管管阻阻力力以以改改
33、善善心心排排血血量量,与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂正正正正性性性性肌肌肌肌力力力力药药药药物物物物联联联联合合合合尚尚尚尚可可可可一一一一次次次次性性性性推推推推注注注注双双双双硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇101020mg20mg治治治治疗疗疗疗急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿,紧紧急急舌舌下下含含化化硝硝酸酸甘甘油油和和双双酸酸异异山山梨梨醇醇亦亦有有暂暂时时疗疗效效。有有证证据据表表明明,难难难难治治治治性性性性心心心心衰衰衰衰EF25%EF25%EF25%EF90852550301003695100503467162291260.1568372024262
34、3345134低低非常低非常低非常低非常低中中低低低低中中/高高中中非常低非常低高高高高低低非常低非常低中中1.60.70.12.94.03.49.45.62.1？3.92.01.31.8265502633233055501230507093401103040851550507025576100.535407515有有无无元元无无有有有有元元元元元元？有有元元元元元元受体阻滞剂的药代动力学（二）受体阻滞剂的药代动力学（二）第41页，共100页，编辑于2022年，星期五 受体阻滞剂的应用剂量受体阻滞剂的应用剂量 制剂制剂制剂制剂 效力效力效力效力*平均静脉剂量平均静脉剂量平均静脉剂量平均静脉剂量
35、(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)平均口服剂量平均口服剂量平均口服剂量平均口服剂量(mg/(mg/(mg/(mg/日日日日)AcebutololAcebutolol0.30.30.40.460012006001200AtenololAtenolol0.50.55010050100BetaxololBetaxolol8.08.020402040BisoprololBisoprolol2.5102.510EsmololEsmolol0.20.2LabetalolLabetalol203002001200203002001200MetoprololMetoprolol1.01.
36、00.151009500.15100950NadololNadolol1.0402401.040240OxprenololOxprenolol1.00.21603201.00.2160320PropronololPropronolol1.00.15803201.00.1580320PindololPindolol4.00.1520404.00.152040Sotalol1.5200640Sotalol65kg)65kg)，每每每每 日日日日 2 2次次次次，或或或或1mg/kg体重，每日体重，每日体重，每日体重，每日2 2次，持续次，持续次，持续次，持续6 6 1010天。天。天。天。那那那那
37、屈屈屈屈肝肝肝肝素素素素(商商商商品品品品名名名名速速速速碧碧碧碧林林林林，赛赛赛赛诺诺诺诺菲菲菲菲-圣圣圣圣德德德德拉拉拉拉堡堡堡堡公公公公司司司司)1ml)1ml合合合合9500IU9500IU抗抗抗抗a a，体体体体重重重重 70kg70kg，0.4ml每每每每日日日日1次，次，次，次，70kg70kg，0.6ml0.6ml，每日，每日，每日，每日1 1次。次。次。次。达达达达肝肝肝肝素素素素(商商商商品品品品名名名名法法法法安安安安明明明明，法法法法玛玛玛玛西西西西亚亚亚亚普普普普强强强强)为为为为120IU/kg120IU/kg体重，每日体重，每日体重，每日体重，每日2 2次。次。次
38、。次。第75页，共100页，编辑于2022年，星期五抗血小板制剂的临床应用范围抗血小板制剂的临床应用范围 血栓栓塞疾病作为预防性治疗，血栓栓塞疾病作为预防性治疗，心脑血管缺血性阻塞疾患的二级预防心脑血管缺血性阻塞疾患的二级预防和一级预防，维持心脏旁路手术后移和一级预防，维持心脏旁路手术后移植血管的通畅。冠脉血管成形术植血管的通畅。冠脉血管成形术(PTCA)及支架术后预防再狭窄，心及支架术后预防再狭窄，心脏瓣膜修复术后，及非瓣膜性心房纤脏瓣膜修复术后，及非瓣膜性心房纤维颤动等，不同的制剂略有区别及侧维颤动等，不同的制剂略有区别及侧重重。第76页，共100页，编辑于2022年，星期五阿司匹林阿司匹
39、林(Aspirin,ASA)作用：作用：灭活血小板中前列腺素灭活血小板中前列腺素灭活血小板中前列腺素灭活血小板中前列腺素G/H合成酶，合成酶，导致环加氧酶活性丧失，花生四烯酸转导致环加氧酶活性丧失，花生四烯酸转化前列腺素下降，血栓素失活，不可逆化前列腺素下降，血栓素失活，不可逆作用可维持作用可维持810810天。口服吸收迅速，半天。口服吸收迅速，半天。口服吸收迅速，半天。口服吸收迅速，半衰期衰期衰期衰期1515分钟分钟分钟分钟(212(212小时小时小时小时)，用量为，用量为75mg325mg。第77页，共100页，编辑于2022年，星期五不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛4 4个随机试验个随机试验
40、|不稳定型心绞痛有不稳定型心绞痛有4个随机试验已个随机试验已证明阿司匹林给药后，致命性和非证明阿司匹林给药后，致命性和非致命性心肌梗死已减少致命性心肌梗死已减少50，对，对住院期间和长期治疗有明显保护作住院期间和长期治疗有明显保护作用，剂量范围从用，剂量范围从325mg每日每日4次至次至75mg每日一次。每日一次。第78页，共100页，编辑于2022年，星期五|其中的其中的RSIC组，组，1990年年(TheRe-searchGrouponInstabilityinCoro-maryArferyDiseaseinSoutheastSweden)检测检测796例不例不稳定型心绞痛或非稳定型心绞痛
41、或非Q波性心肌梗死男性患波性心肌梗死男性患者，已证明最小剂量者，已证明最小剂量75mg/日已足够，进日已足够，进一步随机对照体外测定血小板功能，应用一步随机对照体外测定血小板功能，应用此量此量2年抑制血小板聚集的能力并未随时年抑制血小板聚集的能力并未随时间而降低，由于应用小剂量达到最大抗血间而降低，由于应用小剂量达到最大抗血小板作用有几天的延迟，因此推荐第小板作用有几天的延迟，因此推荐第12天给予负荷量天给予负荷量162325mg，然后每日，然后每日75160mg长期治疗。女性也按此应用。长期治疗。女性也按此应用。第79页，共100页，编辑于2022年，星期五UA/NSTEMIUA/NSTEM
42、IUA/NSTEMIUA/NSTEMI中阿司匹林益处的中阿司匹林益处的中阿司匹林益处的中阿司匹林益处的4 4 4 4个随机试验个随机试验个随机试验个随机试验第80页，共100页，编辑于2022年，星期五表示联合治疗优越性的普通肝素阿司匹林与阿司匹林单表示联合治疗优越性的普通肝素阿司匹林与阿司匹林单表示联合治疗优越性的普通肝素阿司匹林与阿司匹林单表示联合治疗优越性的普通肝素阿司匹林与阿司匹林单独应用比较的独应用比较的独应用比较的独应用比较的6 6 6 6个随机的荟萃分析个随机的荟萃分析个随机的荟萃分析个随机的荟萃分析第81页，共100页，编辑于2022年，星期五噻氯匹啶噻氯匹啶(Ticlopid
43、ine)(Ticlopidine)作用机制：作用机制：|作用机制不完全清楚，不同于阿司匹林，双嘧作用机制不完全清楚，不同于阿司匹林，双嘧作用机制不完全清楚，不同于阿司匹林，双嘧作用机制不完全清楚，不同于阿司匹林，双嘧达莫和其他抗血小板药物，认为比较广谱，抑达莫和其他抗血小板药物，认为比较广谱，抑达莫和其他抗血小板药物，认为比较广谱，抑达莫和其他抗血小板药物，认为比较广谱，抑制各种诱导剂引起的血小板聚集，包括制各种诱导剂引起的血小板聚集，包括制各种诱导剂引起的血小板聚集，包括制各种诱导剂引起的血小板聚集，包括ADPADP、胶原、花生四烯酸、血小板激活因子胶原、花生四烯酸、血小板激活因子(PAF)
44、(PAF)和凝血酶。和凝血酶。和凝血酶。和凝血酶。|可能涉及血小板膜的更替，特别是阻止可能涉及血小板膜的更替，特别是阻止可能涉及血小板膜的更替，特别是阻止可能涉及血小板膜的更替，特别是阻止ADPADP所所引致的纤维蛋白原结合位点在血小板表面引致的纤维蛋白原结合位点在血小板表面受体糖蛋白受体糖蛋白b/b/a(GPa(GPb/b/a)a)上的暴露，上的暴露，抑制其结合反应，但对受体没有影响，延抑制其结合反应，但对受体没有影响，延长出血时间。长出血时间。第82页，共100页，编辑于2022年，星期五药代动力学药代动力学 吸收广泛，单一剂量吸收广泛，单一剂量80水水平的消化后平的消化后2小时，虽然与血
45、浆蛋白小时，虽然与血浆蛋白结合可逆和非饱和，仅结合可逆和非饱和，仅15或更少，或更少，随重复应用清除减少，半衰期随重复应用清除减少，半衰期6小时，小时，老年人从老年人从12.6小时至小时至45天，用药天，用药1421天天(250mg每日每日2次次)达到稳定。广达到稳定。广泛肝脏代谢，泛肝脏代谢，60由肾排出，肾功由肾排出，肾功能改善清除减少，作用与血小板寿能改善清除减少，作用与血小板寿命有关，停药后仍有数日作用。命有关，停药后仍有数日作用。第83页，共100页，编辑于2022年，星期五临床应用临床应用|国内外研究认为抗血栓作用强于其他药物，本药国内外研究认为抗血栓作用强于其他药物，本药国内外研
46、究认为抗血栓作用强于其他药物，本药国内外研究认为抗血栓作用强于其他药物，本药适应症与阿司匹林相同，由于与阿司匹林作用不适应症与阿司匹林相同，由于与阿司匹林作用不适应症与阿司匹林相同，由于与阿司匹林作用不适应症与阿司匹林相同，由于与阿司匹林作用不同，联合应用则有加强作用。该药减少致命和非同，联合应用则有加强作用。该药减少致命和非同，联合应用则有加强作用。该药减少致命和非同，联合应用则有加强作用。该药减少致命和非致命心肌梗死在致命心肌梗死在致命心肌梗死在致命心肌梗死在UAUA的发生率，但作用开始较迟，的发生率，但作用开始较迟，的发生率，但作用开始较迟，的发生率，但作用开始较迟，直到直到直到直到2周
47、才发挥作用。周才发挥作用。周才发挥作用。周才发挥作用。|亦有大规模临床研究，如在加拿大美国抵克亦有大规模临床研究，如在加拿大美国抵克亦有大规模临床研究，如在加拿大美国抵克亦有大规模临床研究，如在加拿大美国抵克力得研究力得研究力得研究力得研究(CATS)(CATS)减少卒中复发、心肌梗死和减少卒中复发、心肌梗死和心血管死亡心血管死亡30。抵克力得阿司匹林卒中研。抵克力得阿司匹林卒中研。抵克力得阿司匹林卒中研。抵克力得阿司匹林卒中研究究究究(TASS)(TASS)致命和非致命卒中危险抵克力得组致命和非致命卒中危险抵克力得组低，但副作用多。作为口服抗凝剂在冠脉旁低，但副作用多。作为口服抗凝剂在冠脉旁
48、路手术最初路手术最初3个月内预防梗阻预防个月内预防梗阻预防个月内预防梗阻预防个月内预防梗阻预防PTCA和支和支架术后再狭窄，减轻糖尿病视网膜病变，也架术后再狭窄，减轻糖尿病视网膜病变，也用于体外循环和血液用于体外循环和血液。第84页，共100页，编辑于2022年，星期五副作用副作用 胃胃肠肠功功能能紊紊乱乱最最常常见见，包包括括恶恶心心、呕呕吐吐、痉痉挛挛和和腹腹泻泻等等，出出血血也也可可发发生生。荨荨麻麻疹疹、红红斑斑在在第第1个个月月偶偶尔尔可可见见，但但白白细细胞胞减减少少，血血小小板板减减少少，粒粒细细胞胞减减少少和和全全血血细细胞胞减减少少是是最最严严重重的的副副作作用用，发发生生率
49、率13，主主张张应应用用者者必必须须每每2周周监监测测全全血血细细胞胞计计数数，并并注注意意查查出出血血时时间间，早早期期发发现现和和处处理理可可恢恢复复，尚尚可可有有胆胆汁汁阻阻塞塞性性黄黄疸疸及及肝肝功功能能异异常常。与非抗凝药一般无相互作用。与非抗凝药一般无相互作用。第85页，共100页，编辑于2022年，星期五用法和剂量用法和剂量 由于其充分发挥作用约由于其充分发挥作用约3天，天，故宜先与阿斯匹林合用，手术前故宜先与阿斯匹林合用，手术前7日要停药，剂量为日要停药，剂量为250mg每日每日12次，我国人次，我国人250mg/日有显著日有显著抗血小板疗效。由于其不良反应，抗血小板疗效。由于
50、其不良反应，用药不超过用药不超过1个月为宜。个月为宜。第86页，共100页，编辑于2022年，星期五氯吡格雷氯吡格雷(Clopidogrel)作用机制与噻氯匹啶一样，也属噻酚吡作用机制与噻氯匹啶一样，也属噻酚吡作用机制与噻氯匹啶一样，也属噻酚吡作用机制与噻氯匹啶一样，也属噻酚吡啶类，抑制啶类，抑制啶类，抑制啶类，抑制ADPADP与血小板受体的结合，随后抑与血小板受体的结合，随后抑与血小板受体的结合，随后抑与血小板受体的结合，随后抑制纤维蛋白原与制纤维蛋白原与制纤维蛋白原与制纤维蛋白原与GPGPb/b/a a结合，从而抑制血结合，从而抑制血结合，从而抑制血结合，从而抑制血小板聚集，也能明显抑制花