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1、关于冠状动脉综合症的药物治疗第一页，讲稿共一百零一页哦概概念：念：3 3 3 3个主要含义：个主要含义：个主要含义：个主要含义：不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA)；无；无STST段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)；STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI)。UAUA特点为无心肌坏死，特点为无心肌坏死，6060天内新发或恶化天内新发或恶化心绞痛或心绞痛或MIMI发生后发生后2424小时心绞痛。小时心绞痛。ECGECG可正常、可正常、STST段压低、段压低、T T波倒置或非特异改变。波倒置或非特异改变。NSTEMINSTEMINSTEMIN
2、STEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。ECGECGECGECG可可可可正常、正常、正常、正常、STSTSTST段压低、段压低、段压低、段压低、T T T T波倒置，新的束支传导阻滞或波倒置，新的束支传导阻滞或波倒置，新的束支传导阻滞或波倒置，新的束支传导阻滞或非特异性改变。非特异性改变。非特异性改变。非特异性改变。STEMISTEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。特点为严重胸痛，有心肌坏死。ECGECG可见可见STST段抬高。段抬高。第二页，讲稿共一百零一页哦本文着重讨论本文着重讨论UA/NSTEMIUA/NST
3、EMI的处理的处理STEMISTEMI早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动脉内介入（脉内介入（脉内介入（脉内介入（PTCA和支架术，和支架术，PCIPCI）和急症）和急症处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，另有专题。另有专题。第三页，讲稿共一百零一页哦UAUA原因模式图原因模式图原因模式图原因模式图A A A A：UAUAUAUA最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔最常见形式，动脉粥样硬化斑块引起管腔60
4、%60%60%60%中度狭窄，在斑块基础上血栓形中度狭窄，在斑块基础上血栓形中度狭窄，在斑块基础上血栓形中度狭窄，在斑块基础上血栓形成引起左室严重的管腔成引起左室严重的管腔成引起左室严重的管腔成引起左室严重的管腔90%90%90%90%狭窄。狭窄。狭窄。狭窄。B B B B：轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有轻度冠状动脉梗阻，与此相邻的部位有90%90%90%90%强的血管收缩。强的血管收缩。强的血管收缩。强的血管收缩。第四页，讲稿共一百零一页哦在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制在斑块
5、破裂基础上，原发凝血过程及其抑制在斑块破裂基础上，原发凝血过程及其抑制1.1.血小板粘附血小板粘附2.2.血小板激活血小板激活3.3.血小板聚集血小板聚集第五页，讲稿共一百零一页哦ACSACS的危险分层谱的危险分层谱第六页，讲稿共一百零一页哦类类 指那些以正式和指那些以正式和/或一致公或一致公认有益、有用和有效的操作和认有益、有用和有效的操作和治疗。治疗。ACC/AHAACC/AHA评估和治疗意见表达方式评估和治疗意见表达方式第七页，讲稿共一百零一页哦|aa类类 有关证据和有关证据和/或观点倾向于有或观点倾向于有用和用和/或有效。或有效。|bb类类 有关证据和有关证据和/或观点尚不能充或观点尚
6、不能充分证明有用和（或）有效。分证明有用和（或）有效。类类指那些有用和有效的证据尚指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和有矛盾或存在不同观点的操作和治疗。治疗。第八页，讲稿共一百零一页哦类类 指那些已证实和一致公认指那些已证实和一致公认没有用没有用/无效，并在有些病例无效，并在有些病例可能是有害的操作或治疗。可能是有害的操作或治疗。第九页，讲稿共一百零一页哦证据的分量等级证据的分量等级A级级(最高级最高级):数据来自多个随机化研数据来自多个随机化研 究，大量病人，多属循究，大量病人，多属循 证医学证据。证医学证据。B级级(中间级中间级):数据来自小规模试验，数据来自小规模试验，有
7、限数量的的随机研有限数量的的随机研究或非随机研究或观究或非随机研究或观 察记录的仔细分析察记录的仔细分析。C级级(最低级最低级):根据专家临床经验作根据专家临床经验作为推荐意见。为推荐意见。类类 证据多来自证据多来自A A级级第十页，讲稿共一百零一页哦对对疑疑有有急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合症症的的患患患患者者者者进进进进行行行行评评评评估估估估和和和和治治治治疗疗疗疗的的的的流流流流程程程程图图图图第十一页，讲稿共一百零一页哦第十二页，讲稿共一百零一页哦对对不不稳稳定定心心绞绞痛痛（UA）病病人人死死亡亡或或非非致致死死性性心心肌肌缺缺血血短短期期危危险险性性的的估估计计是是一一个个多多
8、变变的的问问题题，此此类类表表格格不不能能充充分分规规定定出出这这些些内内容容。因此，它只是提供了一个大致的指导而不是严格的界定。因此，它只是提供了一个大致的指导而不是严格的界定。第十三页，讲稿共一百零一页哦硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气硝酸甘油舌下含服或气雾剂，然后静脉用药（雾剂，然后静脉用药（类，类，C C级）。级）。镇痛药：镇痛药：吗啡（吗啡（I I类，类，C C级）。级）。受体阻滞剂：受体阻滞剂：无禁忌症首先静脉无禁忌症首先静脉然后口服（然后口服（I I类，类，B B级）。级）。抗缺血治疗抗缺血治疗第十四页，讲稿共一百零一页哦血管紧张互转换酶抑制剂（血管紧张互转换酶抑制剂（A
9、CEIACEI）：）：高血压、左心衰、糖尿病（高血压、左心衰、糖尿病（类，类，B B级）。级）。钙离子结抗剂：钙离子结抗剂：受体阻滞剂禁忌、受体阻滞剂禁忌、无心衰口服以地尔硫卓或维拉帕米无心衰口服以地尔硫卓或维拉帕米(类，类，B B级级)复发缺血在复发缺血在B B受体阻滞剂和硝酸受体阻滞剂和硝酸酯基础上（酯基础上（类，类，C C级）。级）。禁忌：禁忌：万艾可万艾可(Viagra)24(Viagra)24小时内应用硝酸小时内应用硝酸酯类酯类(类，类，C C级级)未用未用受体阻滞剂，应受体阻滞剂，应用速效双氢吡啶类钙拮抗剂（用速效双氢吡啶类钙拮抗剂（类，类，C C级）。级）。第十五页，讲稿共一百零
10、一页哦抗血小板和抗凝血治疗抗血小板和抗凝血治疗抗血小板制剂：抗血小板制剂：阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）首选）首选尽早长期（尽早长期（I I类，类，A A级）噻吩匹啶类级）噻吩匹啶类（氯吡格雷、噻氯吡啶）（氯吡格雷、噻氯吡啶）ASAASA有反应者有反应者（I I类，类，B B级）。级）。血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)(GP)b/b/aa抑制剂：抑制剂：如阿如阿昔单抗、埃替非班等。高危或拟介入治昔单抗、埃替非班等。高危或拟介入治疗（疗（PCIPCI），在），在ASAASA和肝素的基础上应用和肝素的基础上应用（I I类，类，A A级）。级）。第十六页，讲稿共一百零一页哦抗凝血药：抗凝血药：肝
11、素肝素(普通未分离肝素、普通未分离肝素、UFH)UFH)静脉；或低分子肝素静脉；或低分子肝素(LMWH)(LMWH)皮皮下，与抗血小板治疗合用下，与抗血小板治疗合用(I(I类，类，B B级级)。禁忌：禁忌：静脉溶栓治疗用于无静脉溶栓治疗用于无STST段段抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)或或非新出现的左束支传导阻滞。非新出现的左束支传导阻滞。第十七页，讲稿共一百零一页哦劳力性心绞痛加拿大心血管学会分级劳力性心绞痛加拿大心血管学会分级（19721972年）年）I级：级：一般体力活动如走路上楼不引起心绞一般体力活动如走路上楼不引起心绞痛，工作或娱乐，快速或较长的运
12、动可痛，工作或娱乐，快速或较长的运动可诱发。诱发。级：级：轻度限制一般活动，快速走路、上轻度限制一般活动，快速走路、上轻度限制一般活动，快速走路、上轻度限制一般活动，快速走路、上楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪激动及楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪激动及楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪激动及楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪激动及醒后几小时内可引起。醒后几小时内可引起。醒后几小时内可引起。醒后几小时内可引起。级：级：级：级：明显限制一般体力活动，轻微活动明显限制一般体力活动，轻微活动明显限制一般体力活动，轻微活动明显限制一般体力活动，轻微活动出现疼痛。出现疼痛。出现疼痛。出现疼痛。级：级：级：级：不能进
13、行任何体力活动，表现为休不能进行任何体力活动，表现为休息时疼痛。息时疼痛。第十八页，讲稿共一百零一页哦决定早期和有创性策略的分析决定早期和有创性策略的分析早期介入性治疗早期介入性治疗:I I类，类，B B级：级：UA/NSTEMUA/NSTEM同时有下列同时有下列高危指征之一。高危指征之一。第十九页，讲稿共一百零一页哦1.1.强化抗缺血治疗，静息或轻级活动时强化抗缺血治疗，静息或轻级活动时复发心绞痛或缺血。复发心绞痛或缺血。2.2.反复发作心绞痛或缺血合并心衰症状，反复发作心绞痛或缺血合并心衰症状，S S3 3 3 3奔马律，肺部罗音增多，肺水肿，二尖奔马律，肺部罗音增多，肺水肿，二尖瓣反流出
14、现或加重。瓣反流出现或加重。3.3.无创性试验明显异常（运动、药物无创性试验明显异常（运动、药物负荷试验、超声心动图、放射性核素负荷试验、超声心动图、放射性核素检查）。检查）。第二十页，讲稿共一百零一页哦4.4.左心室收缩功能降低，左心室收缩功能降低，EFEF40%40%。5.5.血液动力学不稳定或静息心绞痛伴血液动力学不稳定或静息心绞痛伴有低血压。有低血压。6.6.持续室性心动过速。持续室性心动过速。7.7.6 6个月内已作过个月内已作过PCIPCI（可存再狭窄）。（可存再狭窄）。8.8.以前曾作过以前曾作过CABGCABG手术。手术。第二十一页，讲稿共一百零一页哦a 类，类，C级级1.1.
15、治疗过程中反复发作怀疑治疗过程中反复发作怀疑ACSACS者，但无缺血证据或无缺血者，但无缺血证据或无缺血危险增加证据。危险增加证据。2.2.6565岁或来诊时岁或来诊时STST段而下降段而下降或心肌标志物升高，无禁忌症。或心肌标志物升高，无禁忌症。第二十二页，讲稿共一百零一页哦有创方法禁忌（有创方法禁忌（类，类，C级）级）1.有严重合并症（呼吸、肝有严重合并症（呼吸、肝衰弱、癌症类）。衰弱、癌症类）。2.急性胸痛，急性胸痛，ACS可能性小。可能性小。3.患者胸痛不同意作血管再通患者胸痛不同意作血管再通术情况作冠脉造影。术情况作冠脉造影。第二十三页，讲稿共一百零一页哦早期保守治疗早期保守治疗1.
16、非高危非高危ACS患者。不能从常患者。不能从常规规PCI中获益。中获益。2.通过临床评估和无创检查，通过临床评估和无创检查，暂不作介入。暂不作介入。3.因患者和家属意愿或经济因因患者和家属意愿或经济因素不允许者，只能保守。素不允许者，只能保守。第二十四页，讲稿共一百零一页哦特殊人群的处理特殊人群的处理1.1.1.1.女性：女性：女性：女性：ASAASA使用与男性均同（使用与男性均同（I I类，类，B B级）。级）。2.2.糖尿病：糖尿病：严格控制血糖、多支病变、乳严格控制血糖、多支病变、乳内动脉行内动脉行CABGCABG优于优于PCIPCI（I I类，类，B B级）级）。3.3.3.3.CAB
17、GCABGCABGCABG术后，易再发缺血、造影指征放宽（术后，易再发缺血、造影指征放宽（术后，易再发缺血、造影指征放宽（术后，易再发缺血、造影指征放宽（I I I I类，类，类，类，B B B B级）。级）。级）。级）。4.4.老年人：老年人：注意产生低血压药物，严密观注意产生低血压药物，严密观注意产生低血压药物，严密观注意产生低血压药物，严密观察药物和介入治疗不良反应（察药物和介入治疗不良反应（察药物和介入治疗不良反应（察药物和介入治疗不良反应（I I I I类，类，类，类，B B B B级），治疗方法综合考虑。级），治疗方法综合考虑。级），治疗方法综合考虑。级），治疗方法综合考虑。第二十
18、五页，讲稿共一百零一页哦5.冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛：Prinzmetal Prinzmetal 心绞痛、冠脉心绞痛、冠脉心绞痛、冠脉心绞痛、冠脉造影正常用硝酸酯和钙拮抗剂造影正常用硝酸酯和钙拮抗剂造影正常用硝酸酯和钙拮抗剂造影正常用硝酸酯和钙拮抗剂(大剂量）。大剂量）。大剂量）。大剂量）。6.X6.X综合征：综合征：综合征：综合征：心理治疗、硝酸酯或心理治疗、硝酸酯或心理治疗、硝酸酯或心理治疗、硝酸酯或/和和和和 受体受体受体受体阻滞剂、钙拮抗剂（阻滞剂、钙拮抗剂（阻滞剂、钙拮抗剂（阻滞剂、钙拮抗剂（I I类，类，类，类，B B级）。血管内超声级）。血管内超声级）。血管内超声级）。血管内超
19、声排除阻塞病变，绝经后妇女激素替代，上述治排除阻塞病变，绝经后妇女激素替代，上述治排除阻塞病变，绝经后妇女激素替代，上述治排除阻塞病变，绝经后妇女激素替代，上述治疗仍有胸痛用丙米嗪（疗仍有胸痛用丙米嗪（疗仍有胸痛用丙米嗪（疗仍有胸痛用丙米嗪（类，类，类，类，C C级）。非心级）。非心级）。非心级）。非心源性胸痛用药（源性胸痛用药（源性胸痛用药（源性胸痛用药（类，类，类，类，C C级）。级）。级）。级）。7.7.可卡因：可卡因：可卡因：可卡因：导致冠脉痉挛，产生心肌缺血导致冠脉痉挛，产生心肌缺血和合并症，按和合并症，按ACS治疗（治疗（I类，类，C级）。级）。第二十六页，讲稿共一百零一页哦硝酸盐
20、或硝酸酯类硝酸盐或硝酸酯类药理作用：药理作用：|1.1.1.1.松弛血管平滑肌，松弛血管平滑肌，松弛血管平滑肌，松弛血管平滑肌，2020202040ug/min40ug/min40ug/min40ug/min容量血管扩张，容量血管扩张，容量血管扩张，容量血管扩张，40404040100ug/min100ug/min100ug/min100ug/min动静脉相等，动静脉相等，动静脉相等，动静脉相等，100ug/min100ug/min100ug/min100ug/min阻力血管扩张。阻力血管扩张。阻力血管扩张。阻力血管扩张。|2.2.2.2.心脏动力作用心脏动力作用心脏动力作用心脏动力作用需氧减
21、少：需氧减少：需氧减少：需氧减少：心室充盈压心室充盈压心室充盈压心室充盈压，心室容积，心室容积，心室容积，心室容积，收缩压，收缩压，收缩压，收缩压，射血，射血，射血，射血时间时间时间时间。需氧增加：需氧增加：需氧增加：需氧增加：反射性心率反射性心率反射性心率反射性心率，反射性心肌收缩，反射性心肌收缩，反射性心肌收缩，反射性心肌收缩。净效应：净效应：净效应：净效应：心肌需氧下降。心肌需氧下降。心肌需氧下降。心肌需氧下降。3.3.3.3.保证心肌氧供保证心肌氧供保证心肌氧供保证心肌氧供 促进侧枝循环，血流再分布，改善心内膜下缺血，促进侧枝循环，血流再分布，改善心内膜下缺血，促进侧枝循环，血流再分布
22、，改善心内膜下缺血，促进侧枝循环，血流再分布，改善心内膜下缺血，解除冠状动脉痉挛。解除冠状动脉痉挛。解除冠状动脉痉挛。解除冠状动脉痉挛。第二十七页，讲稿共一百零一页哦作用机制作用机制通过内皮细胞内皮衍生松弛因通过内皮细胞内皮衍生松弛因子子(EPRF)(EPRF)即一氧化氮即一氧化氮(NO)(NO)，硝酸盐，硝酸盐为供体，与内源性巯基作用产生鸟为供体，与内源性巯基作用产生鸟嘌呤核苷单磷酸嘌呤核苷单磷酸(cGMP)(cGMP)，另外还可，另外还可促进前列腺素合成。促进前列腺素合成。第二十八页，讲稿共一百零一页哦药代动力学药代动力学 硝硝酸酸甘甘油油舌舌下下、口口腔腔粘粘膜膜喷喷雾雾、静静脉脉、口口
23、服服或或局局部部给给药药,迅迅速速转转变变成成无无活活性性代代谢谢产产物物,即即同同分分异异构构体体1,21,2和和和和1,31,3甘甘油油二二硝硝酸酸盐盐,均均均均可可可可见见见见于于于于尿尿尿尿中中中中,半半衰衰期期很很短短在在5分分分分钟钟钟钟内内内内。有有有有机机机机硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯类类类类包包包包括括括括硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇,肝肝肝肝脏脏脏脏为为为为主主主主要要要要代代代代谢谢谢谢部部部部位位位位,通通通通过过过过谷谷谷谷胱胱胱胱甘甘甘甘肽肽肽肽硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯还还还还原原原原酶酶酶酶去去去去硝硝硝硝基基基基变变变变成成成成2-2-异异异异
24、山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇-硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐和和和和5-5-异异山山梨梨醇醇-硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐,后后者者对对血血管管作作用用强强大大,均均均均从从从从尿尿尿尿排排排排泄泄泄泄。5-5-单单单单硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇半半半半衰衰衰衰期期期期4 46小小时时左左右右,比比比比母母母母体体体体长长长长。血血血血浆浆浆浆硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐水水水水平平平平和和和和发发发发挥挥挥挥作作作作用用用用时间存在个体差异时间存在个体差异时间存在个体差异时间存在个体差异,慢性给药血浆清除率下降。慢性给药血浆清除率下降。慢性给药血浆清除率下降。慢性给药血浆清除率下降。第二
25、十九页，讲稿共一百零一页哦通过三种途径寻求长效制剂：通过三种途径寻求长效制剂：改改变变硝硝酸酸甘甘油油的的分分子子结结构构,得得出出长长时时间间作用口服吸收的化合物作用口服吸收的化合物;组成随时间释放药物的口服制剂组成随时间释放药物的口服制剂;改变给药途径。改变给药途径。硝硝酸酸甘甘油油分分子子结结构构改改变变产产生生的的硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇 和和 硝硝 酸酸 戊戊 四四 醇醇 酯酯(pentaerythritol tetranitrate)是长时间作用的口服剂。是长时间作用的口服剂。第三十页，讲稿共一百零一页哦药物种类、动力学、剂量药物种类、动力学、剂量第三十一页，讲稿共一百零一页哦心绞
26、痛的治疗心绞痛的治疗|包包括括急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征中中不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛,尤尤尤尤其其其其冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉痉痉痉痉挛挛挛挛所所所所致致致致。急急急急性性性性发发发发作作作作,应应应应用用用用吸吸吸吸入入入入和和和和舌舌舌舌下下下下含含含含化化化化制制制制剂剂剂剂,间间隔隔5 5分分分分钟钟钟钟，连连连连续续续续3 3 3 3次次。后后可可用用静静脉脉滴滴注注。维维持持治治疗疗和和予予防防发发作作,采采用用口口服服和皮肤制剂。和皮肤制剂。|随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验(GISSI-3,ISIS-4)(GISSI-3,ISIS-4)(G
27、ISSI-3,ISIS-4)(GISSI-3,ISIS-4)表明在改善病表明在改善病死率和病残率为终点方面，缺乏统计学益处，死率和病残率为终点方面，缺乏统计学益处，静脉与口服联合或局部应用硝酸盐无明确优静脉与口服联合或局部应用硝酸盐无明确优点。有机硝酸盐应用后降低不稳定型心绞痛点。有机硝酸盐应用后降低不稳定型心绞痛缺血事件发生的频度，其作用包括冠状血管缺血事件发生的频度，其作用包括冠状血管扩张、前负荷和后负荷减少、穿壁血流的再扩张、前负荷和后负荷减少、穿壁血流的再分布、血管痉挛的缓解和抗血小板作用。分布、血管痉挛的缓解和抗血小板作用。第三十二页，讲稿共一百零一页哦 硝酸甘油静脉开始应用，硝酸甘
28、油静脉开始应用，硝酸甘油静脉开始应用，硝酸甘油静脉开始应用，5 5 5 510ug/min10ug/min10ug/min10ug/min，3 3 3 35 5 5 5分钟后增加分钟后增加分钟后增加分钟后增加10ug/min10ug/min10ug/min10ug/min，直至血压下降，直至血压下降，直至血压下降，直至血压下降30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg或不或不或不或不低于低于低于低于100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg，胸痛消失，胸痛消失，胸痛消失，胸痛消失1212121224242424小时，改口服制剂。小时，改口服制剂。小时，改口服制剂。小时，改口
29、服制剂。最大剂量一般限制在最大剂量一般限制在最大剂量一般限制在最大剂量一般限制在200ug/min200ug/min200ug/min200ug/min。第三十三页，讲稿共一百零一页哦 充血性心力衰竭的治疗充血性心力衰竭的治疗冠冠冠冠心心心心病病病病患患患患者者者者产产产产生生生生急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭，该该该该类类类类药药药药物物物物有有有有一一一一定定定定疗疗疗疗效效效效。硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油或或或或硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇可可可可降降降降低低低低升升升升高高高高的的的的左左左左室室室室舒舒舒舒张张张张末末末末压压压压和和和和周
30、周周周围围围围血血血血管管管管阻阻阻阻力力力力以以以以改改改改善善善善心心心心排排排排血血血血量量量量,与与利利尿尿剂剂正正性性肌肌力力药药物物联联合合尚尚可可一一次次性性推推注注双双硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇1010101020mg20mg20mg20mg治治治治疗疗疗疗急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿,紧紧紧紧急急急急舌舌舌舌下下下下含含含含化化化化硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油和和和和双双双双酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇亦亦亦亦有有有有暂暂暂暂时时时时疗疗疗疗效效效效。有有有有证证证证据据据据表表表表明明明明,难难治治性性心心衰衰EF25%EF25%者者者者,静静脉脉
31、滴滴注注亦亦有有益益处处。VHeFT-VHeFT-VHeFT-VHeFT-和和和和VHeFt-VHeFt-试试试试验验验验证证证证明明明明,肼肼苯苯达达嗪嗪+双双硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇和和依依那那普普利利对对降降低低病病死死率率有有效效;VHeFT-;VHeFT-;VHeFT-;VHeFT-尚观察到前者尚观察到前者尚观察到前者尚观察到前者EFEFEFEF增加。增加。第三十四页，讲稿共一百零一页哦 副作用和禁忌症副作用和禁忌症|1.头痛，血管扩张作用，复性血红头痛，血管扩张作用，复性血红蛋白。蛋白。|2.血压下降，眩晕，恶心、呕吐。血压下降，眩晕，恶心、呕吐。|3.眼压增高，故青光眼禁用。眼压
32、增高，故青光眼禁用。|4.禁与万艾可禁与万艾可(Viagra)合用。合用。|5.撤药综合征。撤药综合征。第三十五页，讲稿共一百零一页哦耐受性和预防耐受性和预防|舌舌下下应应用用硝硝酸酸盐盐,避避免免连连续续接接触触血血管管平平滑滑肌肌可可防防止止耐耐药药,但但但但合合合合用用用用皮皮皮皮肤肤肤肤接接接接触触触触或或或或口口口口服服服服制制制制剂剂剂剂产产产产生生生生交交交交叉叉叉叉耐耐耐耐药药药药性性性性。连连连连续续续续静静静静脉脉脉脉点点点点滴滴滴滴硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油24482448小小小小时时时时则则则则减减减减少少少少周周周周围围围围和和和和冠冠冠冠状状状状循循循循环环环
33、环作作作作用用用用,间间间间歇歇歇歇给给给给药药药药,耐耐药药性性不不发生。为避免耐药发生。为避免耐药,应有应有应有应有812小时无药期。小时无药期。小时无药期。小时无药期。|主要方法是间断和非对称方式给药主要方法是间断和非对称方式给药,硝酸甘油硝酸甘油制剂夜间停用制剂夜间停用1214小时。口服制剂一日多次小时。口服制剂一日多次小时。口服制剂一日多次小时。口服制剂一日多次者，采用偏时性给药，最后一次不晚于下午者，采用偏时性给药，最后一次不晚于下午者，采用偏时性给药，最后一次不晚于下午者，采用偏时性给药，最后一次不晚于下午6时，静脉制剂除危重患者外，不采用时，静脉制剂除危重患者外，不采用时，静脉
34、制剂除危重患者外，不采用时，静脉制剂除危重患者外，不采用24小时小时持续滴注。持续滴注。第三十六页，讲稿共一百零一页哦肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂(-blocker)能能能能够够够够选选选选择择择择性性性性的的的的阻阻阻阻断断断断肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素能能能能受受受受体体体体的的的的一一一一组组组组药药药药物物物物,简简称称-阻阻滞滞剂剂。60年年代代开开始始发发现现为为萘萘心心定定(pronethalol)，但但但但副副副副作作作作用用用用和和和和毒毒毒毒性性性性大大大大，同同同同种种种种的的的的普普普普萘萘萘萘洛洛洛洛尔尔尔尔(propranolol)，过过去去称称为
35、为心心得得安安，首首先先进进入入美美国国，以以后后在在世世界界范范围围广广泛泛应应用用。40多多年年来来药药理理学学上上已已取取得得可可喜喜进进展展，种种类类大大量量增增加加，临临床床应应用用日日趋趋广广泛泛于于心心血血管管系系统统和和其其他他疾疾病病，但是不同类型药物存在着差别。但是不同类型药物存在着差别。第三十七页，讲稿共一百零一页哦受体阻滞剂的药理和分类受体阻滞剂的药理和分类（一）（一）类别和制剂类别和制剂 部分激动作用部分激动作用 膜稳定作用膜稳定作用 (内源性交感活性内源性交感活性)(奎尼丁样作用奎尼丁样作用)第一类第一类第一类第一类:非选择性非选择性非选择性非选择性(1+2)(1+
36、2)阻滞阻滞阻滞阻滞 第一组第一组第一组第一组 氧烯洛尔氧烯洛尔氧烯洛尔氧烯洛尔 Oxprenolol Oxprenolol 阿赖洛尔阿赖洛尔阿赖洛尔阿赖洛尔 Alprenolol Alprenolol 希丙洛尔希丙洛尔希丙洛尔希丙洛尔 PenbutololPenbutolol第二组第二组第二组第二组 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 Propranolol Propranolol 第三组第三组第三组第三组 布新洛尔布新洛尔布新洛尔布新洛尔 Bucindolol Bucindolol 卡替洛尔卡替洛尔卡替洛尔卡替洛尔 Carteolol Carteolol 吲哚洛尔吲哚洛尔吲哚洛尔吲哚洛尔 P
37、indololPindolol第四组第四组第四组第四组 索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔 Sotalol Sotalol 噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔 Timolol Timolol 纳多洛尔纳多洛尔纳多洛尔纳多洛尔 NadololNadolol第三十八页，讲稿共一百零一页哦受体阻滞剂的药理和分类（二）受体阻滞剂的药理和分类（二）第二类第二类第二类第二类:心脏选择性心脏选择性心脏选择性心脏选择性(1)(1)阻滞阻滞阻滞阻滞第一组第一组第一组第一组 醋丁洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔 Acebutolol Acebutolol 第三组第三组第三组第三组 普拉洛尔普拉洛尔普拉洛尔普拉洛尔 Pra
38、ctolol Practolol 第四组第四组第四组第四组 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 Atenolol Atenolol 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 Metoprolol Metoprolol 倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔 Betaxolol Betaxolol 贝凡洛尔贝凡洛尔贝凡洛尔贝凡洛尔 Bevantolol Bevantolol？比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 Bisoprolol Bisoprolol 艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 Esmolol Esmolol 第三类第三类第三类第三类:非选择性阻滞非选择性阻滞非选择性阻滞非选择性阻滞+阻滞阻滞阻滞阻滞 第
39、二组第二组第二组第二组 拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 Labetolol Labetolol *卡维地洛尔卡维地洛尔卡维地洛尔卡维地洛尔 CarvedilolCarvedilol 地瓦洛尔地瓦洛尔地瓦洛尔地瓦洛尔 Dilevalol Dilevalol 第四类第四类第四类第四类:心脏选择性阻滞心脏选择性阻滞心脏选择性阻滞心脏选择性阻滞+阻滞阻滞阻滞阻滞 (尚无制剂尚无制剂尚无制剂尚无制剂)*：直接血管扩张：直接血管扩张：直接血管扩张：直接血管扩张#：由于：由于：由于：由于22激动血管扩张，有的作者列入本组激动血管扩张，有的作者列入本组激动血管扩张，有的作者列入本组激动血管扩张，有的作者列入
40、本组 ：延长动作电位时间：延长动作电位时间：延长动作电位时间：延长动作电位时间 类别和制剂类别和制剂 部分激动作用部分激动作用 膜稳定作用膜稳定作用 (内源性交感活性内源性交感活性)(奎尼丁样作用奎尼丁样作用)第三十九页，讲稿共一百零一页哦受体阻滞剂的药代动力学（一）受体阻滞剂的药代动力学（一）受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂间间间间存存存存在在在在药药药药效效效效学学学学重重重重要要要要变变变变异异异异,也也有有药药物物动动力力学学的的不不同同。一一些些药药物物是是脂脂溶溶性性,在在肝肝脏脏经经过过广广泛泛“首首次次通通过过代代谢谢”,并并并并迅迅迅迅速速速速透透透透过过过过血血血血
41、脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障，代代代代表表表表有有有有普普普普萘萘萘萘洛洛洛洛尔尔尔尔、美美美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔、吲吲吲吲哚哚哚哚洛洛洛洛尔尔尔尔、噻噻噻噻吗吗吗吗洛洛洛洛尔尔尔尔和和和和拉拉拉拉贝贝贝贝洛洛洛洛尔尔尔尔。另另另另一一一一些些些些药药药药物物物物是是是是亲亲亲亲水水水水性性性性，尿尿尿尿中中中中以以以以原原原原形形形形排排排排泄泄泄泄，脑脑脑脑穿穿穿穿透透透透率率率率低低低低，不不不不依依依依靠靠靠靠肝肝肝肝代代代代谢谢谢谢，在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时半半半半衰衰衰衰期期期期增增增增加加加加，代代代代表表表表可可可可有有有有阿阿阿阿替替替替洛洛
42、洛洛尔尔尔尔和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔尔尔尔等等等等。需需需需要要要要指指指指出出出出-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的治治治治疗疗疗疗持持持持续续续续时时时时间间间间不不不不能能能能以以以以简简简简单单单单的的的的半半半半衰衰衰衰期期期期估估估估算算算算，有有有有些些些些受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂代代代代谢谢谢谢产物也有效。产物也有效。产物也有效。产物也有效。第四十页，讲稿共一百零一页哦受体阻滞剂的药代动力学（二）受体阻滞剂的药代动力学（二）第四十一页，讲稿共一百零一页哦 受体阻滞剂的应用剂量受体阻滞剂的应用剂量 制剂制剂制剂制剂 效力效力效力效力*平均静脉剂量平均静脉
43、剂量平均静脉剂量平均静脉剂量(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)平均口服剂量平均口服剂量平均口服剂量平均口服剂量(mg/(mg/(mg/(mg/日日日日)Acebutolol Acebutolol 0.3 0.3 0.4 0.4 6001200 6001200 Atenolol Atenolol 0.5 0.5 50100 50100 Betaxolol Betaxolol 8.0 8.0 2040 2040 Bisoprolol Bisoprolol 2.510 2.510 Esmolol Esmolol 0.20.2 Labetalol Labetalol 20300
44、2001200 20300 2001200 Metoprolol Metoprolol 1.0 1.0 0.15 100950 0.15 100950 Nadolol Nadolol 1.0 40240 1.0 40240 Oxprenolol Oxprenolol 1.0 0.2 160320 1.0 0.2 160320 Propronolol Propronolol 1.0 0.15 80320 1.0 0.15 80320 Pindolol Pindolol 4.0 0.15 2040 4.0 0.15 2040 Sotalol 1.5 200640 Sotalol 65kg)65kg
45、)，每每每每日日日日2次次次次，或或或或1mg/kg体体体体重，每日重，每日重，每日重，每日2次，持续次，持续次，持续次，持续6 6 10天。天。那那那那屈屈屈屈肝肝肝肝素素素素(商商商商品品品品名名名名速速速速碧碧碧碧林林林林，赛赛赛赛诺诺诺诺菲菲菲菲-圣圣德德拉拉堡堡公公司司)1ml合合合合9500IU9500IU抗抗抗抗a，体体体体重重重重 70kg70kg，0.4ml每每每每日日日日1 1次，次，70kg，0.6ml，每日，每日1次。次。次。次。达达达达肝肝肝肝素素素素(商商品品名名法法安安明明，法法玛玛西西亚亚普普强强)为为120IU/kg120IU/kg体重，每日体重，每日2次。次
46、。次。次。第七十五页，讲稿共一百零一页哦抗血小板制剂的临床应用范围抗血小板制剂的临床应用范围 血栓栓塞疾病作为预防性治疗，血栓栓塞疾病作为预防性治疗，心脑血管缺血性阻塞疾患的二级预防心脑血管缺血性阻塞疾患的二级预防和一级预防，维持心脏旁路手术后移和一级预防，维持心脏旁路手术后移植血管的通畅。冠脉血管成形术植血管的通畅。冠脉血管成形术(PTCA)及支架术后预防再狭窄，心及支架术后预防再狭窄，心脏瓣膜修复术后，及非瓣膜性心房纤脏瓣膜修复术后，及非瓣膜性心房纤维颤动等，不同的制剂略有区别及侧维颤动等，不同的制剂略有区别及侧重重。第七十六页，讲稿共一百零一页哦阿司匹林阿司匹林(Aspirin,ASA)
47、作用：作用：灭活血小板中前列腺素灭活血小板中前列腺素G/HG/H合成酶，合成酶，导致环加氧酶活性丧失，花生四烯酸转导致环加氧酶活性丧失，花生四烯酸转化前列腺素下降，血栓素失活，不可逆化前列腺素下降，血栓素失活，不可逆作用可维持作用可维持810天。口服吸收迅速，半衰天。口服吸收迅速，半衰天。口服吸收迅速，半衰天。口服吸收迅速，半衰期期期期15分钟分钟(212(212小时小时小时小时)，用量为，用量为，用量为，用量为75mg 75mg 325mg325mg。第七十七页，讲稿共一百零一页哦不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛4 4个随机试验个随机试验|不稳定型心绞痛有不稳定型心绞痛有4个随机试验已个随机试验
48、已证明阿司匹林给药后，致命性和非证明阿司匹林给药后，致命性和非致命性心肌梗死已减少致命性心肌梗死已减少50，对，对住院期间和长期治疗有明显保护作住院期间和长期治疗有明显保护作用，剂量范围从用，剂量范围从325mg每日每日4次至次至75mg每日一次。每日一次。第七十八页，讲稿共一百零一页哦|其中的其中的RSIC组，组，1990年年(The Re-search Group on Instability in Coro-mary Arfery Disease in Southeast Sweden)检测检测796例不稳定型心绞痛或非例不稳定型心绞痛或非Q波性心肌梗死男性患者，已证明最小波性心肌梗死男
49、性患者，已证明最小剂量剂量75mg/日已足够，进一步随机对照日已足够，进一步随机对照体外测定血小板功能，应用此量体外测定血小板功能，应用此量2年抑制年抑制血小板聚集的能力并未随时间而降低，血小板聚集的能力并未随时间而降低，由于应用小剂量达到最大抗血小板作用由于应用小剂量达到最大抗血小板作用有几天的延迟，因此推荐第有几天的延迟，因此推荐第12天给予负天给予负荷量荷量162325mg，然后每日，然后每日75160 mg长长期治疗。女性也按此应用。期治疗。女性也按此应用。第七十九页，讲稿共一百零一页哦UA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI中阿司匹林益处的中阿司匹林益
50、处的中阿司匹林益处的中阿司匹林益处的4 4 4 4个随机试验个随机试验个随机试验个随机试验第八十页，讲稿共一百零一页哦表示联合治疗优越性的普通肝素阿司匹林与阿司表示联合治疗优越性的普通肝素阿司匹林与阿司表示联合治疗优越性的普通肝素阿司匹林与阿司表示联合治疗优越性的普通肝素阿司匹林与阿司匹林单独应用比较的匹林单独应用比较的匹林单独应用比较的匹林单独应用比较的6 6 6 6个随机的荟萃分析个随机的荟萃分析个随机的荟萃分析个随机的荟萃分析第八十一页，讲稿共一百零一页哦噻氯匹啶噻氯匹啶(Ticlopidine)(Ticlopidine)作用机制：作用机制：|作用机制不完全清楚，不同于阿司匹林，双嘧作用