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1、5.11.1模板安装工程检验批质量验收记录表GB502042002（） 01106010201001 单位（子单位）工工程名称#商住楼分部（子分部）工工程名称模板验收部位首层1-19/A-D施工单位市建筑工程程公司项目经理施工执行标准名名称及编号GB502022-20000施工质量验收规规范的规定施工单位检查评评定记录监理(建设)单单位验收记录录主控项目1模板支撑、立柱柱位置和垫板板第4.2.1条条符合要求2避免隔离剂沾污污第4.2.2条条一般项目1模板安装的一般般要求第4.2.3条条符合要求2用作模板地坪、胎胎膜质量第4.2.4条条3模板起拱高度第4.2.5条条4预埋件、预留孔孔允许偏差预埋
2、钢板中心线线位置mm3预埋管、预留孔孔中心线位置置mm3222422插筋中心线位置mmm5外露长度mm+10,0预埋螺栓中心线位置mmm2外露长度mm+10,0预留洞中心线位置mmm10尺寸mm+10,05模板安装允许偏偏差轴线位置mm5底模上表面标高高mm5截面内部尺寸mmm基础106767666柱、墙、梁+4,-5层高垂直度mmm不大于5m6大于5m8相邻两板表面高高低差mm2表面平整度mmm532223332施工单位检查评评定结果专业工长（施工工员）施工班组长项目专业质量检检查员： 年 月 日 监理（建设）单单位验收结论论专业监理工程师师：（建设单位项目目专业技术负负责人）： 年 月 日
3、5.11.1模板安装工程检检验批质量验验收记录表GB5020442002（） 01106010201001 单位（子单位）工工程名称#商住楼分部（子分部）工工程名称模板验收部位首层19-377/A-D施工单位市建筑工程程公司项目经理施工执行标准名名称及编号GB502022-20000施工质量验收规规范的规定施工单位检查评评定记录监理(建设)单单位验收记录录主控项目1模板支撑、立柱柱位置和垫板板第4.2.1条条符合要求2避免隔离剂沾污污第4.2.2条条一般项目1模板安装的一般般要求第4.2.3条条符合要求2用作模板地坪、胎胎膜质量第4.2.4条条3模板起拱高度第4.2.5条条4预埋件、预留孔孔允
4、许偏差预埋钢板中心线线位置mm3预埋管、预留孔孔中心线位置置mm3222422插筋中心线位置mmm5外露长度mm+10,0预埋螺栓中心线位置mmm2外露长度mm+10,0预留洞中心线位置mmm10尺寸mm+10,05模板安装允许偏偏差轴线位置mm5底模上表面标高高mm5截面内部尺寸mmm基础106767666柱、墙、梁+4,-5层高垂直度mmm不大于5m6大于5m8相邻两板表面高高低差mm2表面平整度mmm532223332施工单位检查评评定结果专业工长（施工工员）施工班组长项目专业质量检检查员： 年 月 日 监理（建设）单单位验收结论论专业监理工程师师：（建设单位项目目专业技术负负责人）：
5、年 月 日5.11.1模板安装工程检检验批质量验验收记录表GB5020442002（） 01106010201001 单位（子单位）工工程名称#商住楼分部（子分部）工工程名称模板验收部位二层1-19/A-D施工单位市建筑工程程公司项目经理施工执行标准名名称及编号GB502022-20000施工质量验收规规范的规定施工单位检查评评定记录监理(建设)单单位验收记录录主控项目1模板支撑、立柱柱位置和垫板板第4.2.1条条符合要求2避免隔离剂沾污污第4.2.2条条一般项目1模板安装的一般般要求第4.2.3条条符合要求2用作模板地坪、胎胎膜质量第4.2.4条条3模板起拱高度第4.2.5条条4预埋件、预留
6、孔孔允许偏差预埋钢板中心线线位置mm3预埋管、预留孔孔中心线位置置mm3222422插筋中心线位置mmm5外露长度mm+10,0预埋螺栓中心线位置mmm2外露长度mm+10,0预留洞中心线位置mmm10尺寸mm+10,05模板安装允许偏偏差轴线位置mm5底模上表面标高高mm5截面内部尺寸mmm基础106767666柱、墙、梁+4,-5层高垂直度mmm不大于5m6大于5m8相邻两板表面高高低差mm2表面平整度mmm532223332施工单位检查评评定结果专业工长（施工工员）施工班组长项目专业质量检检查员： 年 月 日 监理（建设）单单位验收结论论专业监理工程师师：（建设单位项目目专业技术负负责人
7、）： 年 月 日5.11.1模板安装工程检检验批质量验验收记录表GB5020442002（） 01106010201001 单位（子单位）工工程名称#商住楼分部（子分部）工工程名称模板验收部位二层19-377/A-D施工单位市建筑工程程公司项目经理施工执行标准名名称及编号GB502022-20000施工质量验收规规范的规定施工单位检查评评定记录监理(建设)单单位验收记录录主控项目1模板支撑、立柱柱位置和垫板板第4.2.1条条符合要求2避免隔离剂沾污污第4.2.2条条一般项目1模板安装的一般般要求第4.2.3条条符合要求2用作模板地坪、胎胎膜质量第4.2.4条条3模板起拱高度第4.2.5条条4预
8、埋件、预留孔孔允许偏差预埋钢板中心线线位置mm3预埋管、预留孔孔中心线位置置mm3222422插筋中心线位置mmm5外露长度mm+10,0预埋螺栓中心线位置mmm2外露长度mm+10,0预留洞中心线位置mmm10尺寸mm+10,05模板安装允许偏偏差轴线位置mm5底模上表面标高高mm5截面内部尺寸mmm基础106767666柱、墙、梁+4,-5层高垂直度mmm不大于5m6大于5m8相邻两板表面高高低差mm2表面平整度mmm532223332施工单位检查评评定结果专业工长（施工工员）施工班组长项目专业质量检检查员： 年 月 日 监理（建设）单单位验收结论论专业监理工程师师：（建设单位项目目专业技
9、术负负责人）： 年 月 日5.11.1模板安装工程检检验批质量验验收记录表GB5020442002（） 01106010201001 单位（子单位）工工程名称#商住楼分部（子分部）工工程名称模板验收部位三层1-19/A-D施工单位市建筑工程程公司项目经理施工执行标准名名称及编号GB502022-20000施工质量验收规规范的规定施工单位检查评评定记录监理(建设)单单位验收记录录主控项目1模板支撑、立柱柱位置和垫板板第4.2.1条条符合要求2避免隔离剂沾污污第4.2.2条条一般项目1模板安装的一般般要求第4.2.3条条符合要求2用作模板地坪、胎胎膜质量第4.2.4条条3模板起拱高度第4.2.5条
10、条4预埋件、预留孔孔允许偏差预埋钢板中心线线位置mm3预埋管、预留孔孔中心线位置置mm3222422插筋中心线位置mmm5外露长度mm+10,0预埋螺栓中心线位置mmm2外露长度mm+10,0预留洞中心线位置mmm10尺寸mm+10,05模板安装允许偏偏差轴线位置mm5底模上表面标高高mm5截面内部尺寸mmm基础106767666柱、墙、梁+4,-5层高垂直度mmm不大于5m6大于5m8相邻两板表面高高低差mm2表面平整度mmm532223332施工单位检查评评定结果专业工长（施工工员）施工班组长项目专业质量检检查员： 年 月 日 监理（建设）单单位验收结论论专业监理工程师师：（建设单位项目目
11、专业技术负负责人）： 年 月 日5.11.1模板安装工程检检验批质量验验收记录表GB5020442002（） 01106010201011 单位（子单位）工工程名称#商住楼分部（子分部）工工程名称模板验收部位三层19-377/A-D施工单位市建筑工程程公司项目经理施工执行标准名名称及编号GB502022-20000施工质量验收规规范的规定施工单位检查评评定记录监理(建设)单单位验收记录录主控项目1模板支撑、立柱柱位置和垫板板第4.2.1条条符合要求2避免隔离剂沾污污第4.2.2条条一般项目1模板安装的一般般要求第4.2.3条条符合要求2用作模板地坪、胎胎膜质量第4.2.4条条3模板起拱高度第4
12、.2.5条条4预埋件、预留孔孔允许偏差预埋钢板中心线线位置mm3预埋管、预留孔孔中心线位置置mm3222422插筋中心线位置mmm5外露长度mm+10,0预埋螺栓中心线位置mmm2外露长度mm+10,0预留洞中心线位置mmm10尺寸mm+10,05模板安装允许偏偏差轴线位置mm5底模上表面标高高mm5截面内部尺寸mmm基础106767666柱、墙、梁+4,-5层高垂直度mmm不大于5m6大于5m8相邻两板表面高高低差mm2表面平整度mmm532223332施工单位检查评评定结果专业工长（施工工员）施工班组长项目专业质量检检查员： 年 月 日 监理（建设）单单位验收结论论专业监理工程师师：（建设
13、单位项目目专业技术负负责人）： 年 月 日5.11.1模板安装工程检检验批质量验验收记录表GB5020442002（） 01106010201001 单位（子单位）工工程名称#商住楼分部（子分部）工工程名称模板验收部位四层1-19/A-D施工单位市建筑工程程公司项目经理施工执行标准名名称及编号GB502022-20000施工质量验收规规范的规定施工单位检查评评定记录监理(建设)单单位验收记录录主控项目1模板支撑、立柱柱位置和垫板板第4.2.1条条符合要求2避免隔离剂沾污污第4.2.2条条一般项目1模板安装的一般般要求第4.2.3条条符合要求2用作模板地坪、胎胎膜质量第4.2.4条条3模板起拱高
14、度第4.2.5条条4预埋件、预留孔孔允许偏差预埋钢板中心线线位置mm3预埋管、预留孔孔中心线位置置mm3222422插筋中心线位置mmm5外露长度mm+10,0预埋螺栓中心线位置mmm2外露长度mm+10,0预留洞中心线位置mmm10尺寸mm+10,05模板安装允许偏偏差轴线位置mm5底模上表面标高高mm5截面内部尺寸mmm基础106767666柱、墙、梁+4,-5层高垂直度mmm不大于5m6大于5m8相邻两板表面高高低差mm2表面平整度mmm532223332施工单位检查评评定结果专业工长（施工工员）施工班组长项目专业质量检检查员： 年 月 日 监理（建设）单单位验收结论论专业监理工程师师：
15、（建设单位项目目专业技术负负责人）： 年 月 日5.11.1模板安装工程检检验批质量验验收记录表GB5020442002（） 01106010201001 单位（子单位）工工程名称#商住楼分部（子分部）工工程名称模板验收部位四层19-377/A-D施工单位市建筑工程程公司项目经理施工执行标准名名称及编号GB502022-20000施工质量验收规规范的规定施工单位检查评评定记录监理(建设)单单位验收记录录主控项目1模板支撑、立柱柱位置和垫板板第4.2.1条条符合要求2避免隔离剂沾污污第4.2.2条条一般项目1模板安装的一般般要求第4.2.3条条符合要求2用作模板地坪、胎胎膜质量第4.2.4条条3
16、模板起拱高度第4.2.5条条4预埋件、预留孔孔允许偏差预埋钢板中心线线位置mm3预埋管、预留孔孔中心线位置置mm3222422插筋中心线位置mmm5外露长度mm+10,0预埋螺栓中心线位置mmm2外露长度mm+10,0预留洞中心线位置mmm10尺寸mm+10,05模板安装允许偏偏差轴线位置mm5底模上表面标高高mm5截面内部尺寸mmm基础106767666柱、墙、梁+4,-5层高垂直度mmm不大于5m6大于5m8相邻两板表面高高低差mm2表面平整度mmm532223332施工单位检查评评定结果专业工长（施工工员）施工班组长项目专业质量检检查员： 年 月 日 监理（建设）单单位验收结论论专业监理
17、工程师师：（建设单位项目目专业技术负负责人）： 年 月 日5.11.1模板安装工程检检验批质量验验收记录表GB5020442002（） 01106010201001 单位（子单位）工工程名称#商住楼分部（子分部）工工程名称模板验收部位五层1-19/A-D施工单位市建筑工程程公司项目经理施工执行标准名名称及编号GB502022-20000施工质量验收规规范的规定施工单位检查评评定记录监理(建设)单单位验收记录录主控项目1模板支撑、立柱柱位置和垫板板第4.2.1条条符合要求2避免隔离剂沾污污第4.2.2条条一般项目1模板安装的一般般要求第4.2.3条条符合要求2用作模板地坪、胎胎膜质量第4.2.4
18、条条3模板起拱高度第4.2.5条条4预埋件、预留孔孔允许偏差预埋钢板中心线线位置mm3预埋管、预留孔孔中心线位置置mm3222422插筋中心线位置mmm5外露长度mm+10,0预埋螺栓中心线位置mmm2外露长度mm+10,0预留洞中心线位置mmm10尺寸mm+10,05模板安装允许偏偏差轴线位置mm5底模上表面标高高mm5截面内部尺寸mmm基础106767666柱、墙、梁+4,-5层高垂直度mmm不大于5m6大于5m8相邻两板表面高高低差mm2表面平整度mmm532223332施工单位检查评评定结果专业工长（施工工员）施工班组长项目专业质量检检查员： 年 月 日 监理（建设）单单位验收结论论专业监理工程师师：（建设单位项目目专业技术负负责人）： 年 月 日5.11.1模板安装工程检检验批质量验验收记录表GB5020442002（） 01106010201001