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1、目 录1.医疗质量管理制度3 2.医疗安全警示制度53.首诊负负责制度度104.三级医医师查房房制度1115.分级护护理制度度126.疑难、危危重病例例讨论制制度147.会诊制制度158.急危重重患者抢抢救制度度1889.术前讨讨论制度度1910.死亡亡病例讨讨论制度度 22011.查对对制度 22112.医师师值班、交交接班制制度 24413.病历历书写基基本规范范与管理理制度 26614.新技技术、新新业务技技术准入入与管理理制度 33115.手术术分级管管理制度度 33316.临床床用血管管理制度度 33717.病历历评审制度度 38818.医嘱嘱制度 3919.处方方制度 44020.
2、处方方点评制制度 4221.转院院转科制制度 44422.围手手术期管管理制度度 44523.重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告制度度 4724.患者者病情评评估制度度 48825.手术术医师能能力评价价与再授授权制度度及程序序 55026.手术术医师资资格分级级授权管管理制度度与程序序 55227.重大大手术报报告审批批制度 55428.非计计划再次次手术监监测制度度 55529.术后后标本的的病理学学检查管管理制度度 55630.急诊诊手术管管理制度度 55731.医疗疗安全（不不良）事事件主动动报告制制度 5832.手术术风险评评估制度度 6233.手术术安全核核查制度度 6334
3、.术前前访视及及术后随随访制度度 66435.单病病种质量量及临床床路径管管理制度度 66536.临床床路径管管理质量量指标监监测管理理制度 66737.应急急信息报报告和信信息发布布工作制制度 66838.出院院患者随随访及复复诊预约约制度 70039.抗菌菌药物使使用管理理制度 72240.病历历及其他他医技文文书质量量检查考考核制度度 77541.医疗疗技术管管理制度度 77742.三基基三严考考核培训训与管理理制度 77843.医疗疗风险防防范、控控制制度度及工作作流程 77944.业务务学习制制度 886 医疗质量管管理制度度一、医疗质质量是医医院管理理的核心心内容和和永恒的的主题，
4、医医院必须须把医疗疗质量放放在首位位，把质质量管理理是不断断完善、持持续改进进的过程程，要纳纳入医院院的各项项工作。 二、医院要要建立健健全医疗疗质量保保证体系系，即建建立院、科科二级质质量管理理组织，职职责明确确，配备备专（兼兼）职人人员，负负责质量量管理工工作。 （一）医院院设置的的质量管管理与改改进组织织（例如如医疗质质量管理理委员会会、病案案管理委委员会、药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、输输血管理理委员会会）要与与医院功功能任务务相适应应，人员员组成合合理，职职责与权权限范围围清晰，能能定期召召开工作作会议，为为医院质质量管理理提供决决策依据据。 （二）院长长作为医医院
5、医疗疗质量管管理第一一责任人人，应认认真履行行质量管管理与改改进的领领导与决决策职能能；其它它医院领领导干部部应切实实参与制制定、监监控质量量管理与与改进过过程。（三）医疗疗、护理理、医技技职能管管理部门门行使指指导、检检查、考考核、评评价和监监督职能能。 （四）临床床、医技技等科室室部门主主任全面面负责本本科室医医疗质量量管理工工作。 （五）各级级责任人人应明确确自己的的职权和和岗位职职责，并并应具备备相应的的质量管管理与分分析技能能。 三、院、科科二级质质量管理理组织要要根据上上级有关关要求和和自身医医疗工作作的实际际，建立立切实可可行的质质量管理理方案。 （一）医疗疗质量管管理与持持续改
6、进进方案是是全面、系系统的书书面计划划，能够够监督各各部门，重重点是医医疗、护护理、医医技科室室的日常常质量管管理与质质量的危危机管理理。（二）质量量管理方方案的主主要内容容包括：建立质质量管理理目标、指指标、计计划、措措施、效效果评价价及信息息反馈等等，加强强医疗质质量关键键环节、重重点部门门和重要要岗位的的管理。 四、健全医医院规章章制度和和人员岗岗位责任任制度，严严格落实实医疗质质量和医医疗安全全的核心心制度。（一）核心心制度包包括首诊诊负责制制度、三三级医师师查房制制度、分分级护理理制度、疑疑难病例例讨论制制度、会会诊制度度、危重重患者抢抢救制度度、术前前讨论制制度、死死亡病例例讨论制
7、制度、查查对制度度、病历历书写基基本规范范与管理理制度、交交接班制制度、技技术准入入制度等等。 （二）对病病历质量量管理要要重点加加强运行行病历的的实时监监控与管管理。五、加强全全员质量量和安全全教育，牢牢固树立立质量和和安全意意识，提提高全员员质量管管理与改改进的意意识和参参与能力力，严格格执行医医疗技术术操作规规范和常常规；医医务人员员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。六、质量管管理工作作应有文文字记录录，并由由质量管管理组织织形成报报告，定定期、逐逐级上报报。通过过检查、分分析、评评价、反反馈等措措施，持持续改进进医疗质质量，将将质量与与安全的的评价结结果纳入入对
8、医院院、科室室、员工工的绩效效评价评评估。 七、建立与与完善医医疗质量量管理实实行责任任追究的的制度、形形成医疗疗质量管管可追溯溯与质量量危机预预警管理理的运行行机制。 八、加强基基础质量量、环节节质量和和终末质质量管理理，要用用诊疗疗常规指指导对患患者诊疗疗工作，有有条件的的医院要要逐步用用临床床路径规规范对患患者诊疗疗行为。 九、逐步建建立不以以处罚为为目标的的，是针针对医院院质量管管理系统统持续改改进为对对象的不不良事件件报告系系统，能能够把发发现的缺缺陷，用用于对医医疗质量量管理制制度、运运行机制制与程序序的改进进工作。 十、建立与与完善目目前质量量管理常常用的结结果性指指标体系系基础
9、上上，逐步步形成结结果性指指标、结结构性指指标、过过程性指指标的监监控与评评价体系系。 医疗安全警警示制度度一、总则 （一）目的的 为了进一步步增强全全院职工工特别是是医务人人员的医医疗安全全保障意意识和医医疗风险险的防范范意识，强强化医疗疗安全的的监控机机制，更更有效的的防止医医疗缺陷陷的发生生，制定定本制度度。 （二）范围围 全院职工，尤尤其是医医务人员员，在实实施诊断断、治疗疗和其他他服务的的过程中中，由于于“作为不不规范”或“不作为为”而发生生的任何何有可能能导致医医疗事故故出现的的医疗实实践，无无论患者者与家属属有无投投诉，都都属于医医疗安全全的警示示范围。 （三）原则则医疗安安全预
10、警警工作要要遵守“以病人人为中心心”的服务务宗旨，以以强化医医疗质量量管理为为主要内内容，以以医疗卫卫生管理理法律、行行政法规规、部门门规章和和诊疗护护理规范范、常规规为准绳绳，以深深挖细查查质量要要素的各各方面、医医疗过程程的各环环节中存存在的安安全隐患患为主要要手段，以以及时消消除安全全隐患并并警示责责任人从从而确保保医疗安安全为目目的。 （四）要求求 医疗安全警警示工作作分院科科二级进进行。医医院及各各职能部部门、各各临床科科室，应应各司其其职、各各负其责责，全面面抓好落落实。 二、医院安安全警示示分级 根据在工作作或医疗疗活动中中责任人人因失误误造成的的医疗缺缺陷的性性质、成成都及后后
11、果，将将医疗安安全警示示项目分分为三级级。 （一）一级级医疗安安全警示示项目 一级医疗安安全警示示项目主主要是指指违反各各项规范范要求，但但是尚未未造成患患者投诉诉等后果果的行为为。 1、医疗文文书 （1）门、急急诊医师师未书写写门诊或或急诊病病历。 （2）未在在门、急急诊病历历和住院院病例中中记录药药物过敏敏史，输输血患者者未记录录输血史史。 （3）未在在规定时时间内完完成入院院记录、首首次病程程记录、日日常病程程记录及及其它记记录。 （4）凡决决定转出出的病人人，经治治医师未未书写转转科、转转院纪录录。 （5）意外外死亡病病例未及及时讨论论并上报报医务科科或总值值班。 （6）手术术未进行行
12、术前讨讨论。 （7）未及及时签订订医院规规定的各各种医患患协议类类文书。 （8）造成成病历等等资料损损失或丢丢失。 2、纪律 （1）工作作人员擅擅自离岗岗。 （2）对于于疑难危危重病人人，会诊诊医师和和辅助检检查科室室医（技技）师在在接到急急会诊邀邀请后，未未在100分钟内内到达现现场诊查查患者。 （3）医务务人员在在为患者者诊治、发发药过程程中聊天天、打手手机。 （4）门、急急诊护士士未及时时将门急急诊危重重病人转转送至急急诊科、病病区。 （5）首次次开展的的新手术术、新疗疗法、新新技术，未未通过医医院专家家委员会会讨论并并经医务务科批准准而擅自自实施。（6）违反反相关规规定使用用麻醉药药品
13、、医医用毒性性药品、精精神药品品及放射射性药品品。 （7）将院院内讨论论的有关关病人的的情况等等擅自不不负责任任地向病病人或家家属透露露。 （8）不负负责任地地解释其其他医务务人员的的工作，造造成患者者或家属属误解。 （9）违反反医疗保保险的有有关规定定。 （10）出出现医德德医风问问题。 3、诊疗规规范 （1）门、急急诊医师师对于经经三次就就诊仍难难以明确确诊断的的患者未未请上级级医师复复诊。 （2）危重重病人到到达急诊诊科后，未未在三分分钟内开开始抢救救。 （3）会诊诊医师未未按规定定书写会会诊记录录或未请请上级医医师复诊诊。 （4）门、急急诊医务务人员对对危重病病人未实实施首诊诊负责制制
14、。 （5）门、急急诊医师师未见病病人即开开具住院院证或病病房医师不不看病人人即开医医嘱。 （6）三级级医师查查房不及及时或记记录签字字不及时时。 （7）病情情突然恶恶化且初初步处理理效果不不佳时，未未及时请请上级医医师会诊诊。 （8）对疑疑难病例例未及时时提请科科内、科科间、全全院、院院外会诊诊。 （9）需马马上执行行的医嘱嘱未向护护士交待待清楚，导导致延缓缓执行。 （10）对对病危病病人未作作床旁交交接班或或未将危危、重病病人的病病情、处处理事项项记入交交班纪录录。 （11）临临床医师师迟报、漏漏报传染染病，或或发现传传染病或或疑似传传染病时时，未就就地隔离离、按规规定消毒毒或转院院。 （1
15、2）择择期手术术未在术术前上报报医务科科。（13）麻麻醉师术术前及术术后未及及时诊查查手术病病人返回回病房224小时时内未诊诊查病人人。 （14）手手术医师师在术后后未及时时诊查手手术病人人。 （15）错错发、漏漏发药物物。 （16）医医务人员员的原因因导致择择期手术术前准备备不充分分，延误误手术进进行。 （17）供供应过期期灭菌器器械或不不合格材材料。 （18）护护士未正正确执行行医嘱。 （19）采采取体液液标本时时，采错错标本、贴贴错标签签、错加加抗凝剂剂、非因因患者原原因导致致采集量量不够而而需重新新采取。 （20）处处方中出出现用法法错误、用用药禁忌忌、配伍伍禁忌或或用量超超过极量量而
16、未注注明，但但尚未造造成患者者人身损损害。（21）遇遇有严重重工伤、重重大交通通事故、大大批中毒毒等必须须动员全全院力量量抢救的的病员时时，未及及时上报报。 （22）术术后病人人观察不不细致，未未能及时时发现出出血、异异常渗血血。 （23）因因治疗需需要且病病情允许许需要转转科，转转出科室室未及时时联系，转转入科室室无正当当理由拖拖延转入入。 4、医疗保保障 （1）抢救救药品、材材料未及及时补充充、更换换，出现现帐物不不符或过过期药品品、材料料。 （2）设备备、器材材出现故故障，未未定期检检测或维维修不及及时而影影响使用用。 （3）医技技科室对对于仪器器、设备备疏于检检测维护护，导致致结果失失
17、真。 （4）医技技科室疏疏于查对对，弄错错标本或或项目、部部位。 （5）血、尿尿、粪等等检查遗遗失标本本。 （6）特殊殊检验标标本、病病理标本本的保留留（存）时时间短于于规定时时间。 （7）检查查结果与与临床不不符或可可疑时，未未与临床床科室及及时联系系并提议议重新检检查；发发现检查查目的以以外的阳阳性结果果未主动动报告。 （8）药剂剂科未能能及时发发现处方方中药物物用法不不当、用用药禁忌忌、配伍伍禁忌、用用量超过过基线量量等。 （9）调剂剂人员对对中药方方剂中需需先煎、后后下、冲冲服等特特殊用法法的药物物未单包包注明。 （10）调调配中草草药不是是用计量量器具而而是估计计取药。 （11）造造
18、成患者者投诉的的医疗收收费错误误。 （12）计计算机网网络因疏疏于管理理和维护护，导致致运行障障碍。 （二）二级级医疗安安全警示示项目 1、因发生生一级医医疗安全全警示而而引起病病人投诉诉。 2、一年内内被两次次一级医医疗安全全警示。 3、由于责责任人的的过失造造成非事事故性医医疗缺陷陷，经协协商或调调解或判判决，给给医院造造成的经经济损失失，金额额低于220000元人民民币。 （三）三级级医疗安安全警示示项目1、一年内内被两次次二级医医疗安全全警示。 2、由于责责任人的的过失造造成非事事故性医医疗缺陷陷，经协协商或调调解或判判决，给给医院造造成的经经济损失失，金额额超过220000元人民民币
19、。 3、各种医医疗事件件酿成医医疗纠纷纷，虽未未认定事事故，但但责任人人过失严严重，影影响恶劣劣造成医医院声誉誉的毁损损。 4、严重医医德医风风时间，被被新闻媒媒体曝光光，造成成医院声声誉的毁毁损。 三、医疗安安全警示示程序 （一）立案案 1、自查立立案：医医务处、护护理部、临临床科室室及其他他部门均均有权利利和义务务在日常常工作中中检查、发发现医疗疗安全预预警项目目内容，并并交相关关部门处处理。 2、接受投投诉立案案：医务务处、护护理部等等职能部部门接到到患者投投诉，经经核实确确有医疗疗安全警警示项目目之一的的，于接接到投诉诉后244小时内内立案。 （二）处置置 1、自查立立案的，立立即下达
20、达医疗疗缺陷限限期整改改通知书书。 2、接受投投诉立案案的，于于接到投投诉后772小时时内下达达医疗疗事故争争议投诉诉通知单单和医医疗缺陷陷限期整整改通知知书。 3、可能构构成医疗疗事故的的，按照照医疗事事故处理理程序办办理。4、被二、三三级医疗疗安全警警示的责责任人，必必须在接接到警示示通知后后的488小时内内到发出出警示牌牌的部门门接受谈谈话，根根据谈话话后本人人的悔错错表现，110个工工作日内内给予处处罚。 5、经各级级医学会会鉴定为为医疗事事故者参参照医院院相关文文件进行行处理。四、处罚 （一）处罚罚原则 1、根据警警示等级级，参考考情节轻轻重、本本人态度度和一贯贯表现，确确定处罚罚额
21、度。 2、区别直直接责任任人、间间接责任任人在复复合原因因造成的的后果中中应承担担责任，并并给予相相应处罚罚。 3、对于受受到医疗疗安全警警示的个个人、科科室和部部门，坚坚持教育育为主、处处罚为辅辅的原则则。对于于及时发发现安全全隐患并并积极设设法补救救者，给给予一定定的精神神（全院院通报表表扬）和和物质奖奖励。（二）处罚罚类别 处罚人员一级警示二级警示三级警示直接责任人人扣罚奖金 50 元，书书面检讨讨。扣罚奖金 1000 元，全全院通报报：负担担一定比比例的赔赔偿金；取消当当年晋升升资格。扣罚当月奖奖金；负负担一定定比例 的赔偿偿金，全全院通报报；视具具体 情情况处以以记过、待待岗、两两年
22、内取取消晋升升资格等等处罚。间接责任人人扣罚奖金 40 元，书书面检讨讨。扣罚奖金 80 元，书书面检讨讨。负担一定比比例的赔赔偿金；取消 当年晋晋升资格格。 首诊负责制制度一、首诊负负责制是是指第一一位接诊诊医师对对其所接接诊的病病人，特特别是对对急危重重病人的的检查、诊诊断、治治疗、会会诊、转转科等工工作负责责到底的的制度。二、首诊医医师应对对所接诊诊病人应应详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，做好好门诊病病历记录录，根据据规定履履行相应应报告制制度。经经检诊后后，如属属本科疾疾病，首首诊医师师应负责责处理；如诊治治困难，应应及时请请上级医医师指导导；如不不属
23、本科科疾病，或或者同时时存在其其他专科科疾病时时，应及及时请求求会诊，除除参加会会诊的专专科医师师同意转转科外，首首诊医师师应负责责对病人人继续进进行处理理。三、首诊医医师下班班前应与与接班医师做做好床前前交班，共共同检诊诊病人，并并做好记记录后方方能下班班。四、首诊医医师对急急危重病病人，应应根据抢抢救制度度立即实实施抢救救，如不不属本科科疾病，应应一面抢抢救一面面请他科科医师会会诊。被被邀请的的科室医医师，应应立即赶赶到现场场，明确确为本科科疾病后后应接过过病人按按首诊医医师的责责任进行行抢救。五、经检诊诊或抢救救后需要要住院治治疗的急急危重病病人，首首诊医师师应及时时写好门门诊病历历，并
24、负负责向病病房联系系，病房房不得以以任何理理由拒绝绝收治。如如收治有有困难时时，应及及时向医医务科或或院总值值班报告告，出面面协调处处理。六、经检诊诊或抢救救后，若若因本院院技术力力量、设设备、设设施等条条件所限限不适宜宜收治该该病人时时，则按按医院转转院制度度执行。七、对不执执行首诊诊负责制制而导致致医疗差差错、纠纠纷、事事故发生生，给医医院造成成负面影影响和经经济损失失，医院院对当事事人按有有关规定定严肃处处理。三级医师查查房制度度一、医院建建立三级级医师治治疗体系系，实行行主任医师或或副主任任医师、主主治医师师和住院院医师三级级医师查查房制度度，依据据科室特特殊情况况和本人人专长可可实行
25、高高职低聘聘，必要要时也可可低职高高聘。二、主任医医师（副副主任医师）或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和相相关人员员参加。主主任医师（副副主任医师）查查房每周周至少11次；主主治医师师查房每每日1次次；住院院医师原原则上对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房。三、对急危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师（副副主任医师）协协助诊治治。四、对新入入院平诊诊患者，值值班医师应应在入院院2小时时内检查查处理患患者；主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见；主任任医师（副副主任医师）应应在722小
26、时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。五、查房前前要做好好充分的的准备工工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。六、查房内内容：（一）住院院医师查查房：要要求重点点巡视急急危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查并粘粘贴化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行
27、情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。（二）主治治医师查查房：要要求对所所管患者者进行系系统查房房。尤其其对新入入院、急急危重、诊诊断未明明确及治治疗效果果不佳的的患者进进行重点点检查与与讨论；听取住住院医师师和护士士的意见见；倾听听患者的的陈述；检查病病历；了了解患者者病情变变化并征征求对医医疗、护护理、饮饮食等的的意见；核查医医嘱执行行情况及及治疗效效果。（三）主任任医师（副副主任医师）查查房，：要解决决疑难病病例及问问题；审审查对新新入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术
28、术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。分级护理制制度分级护理是是根据患患者病情情的轻重重缓急以以及自理理能力的的评估，给给予不同同级别的的护理，护护理级别别由医生生以医嘱嘱的形式式下达。分分为特级级护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理。一、特别护护理（一）适用用对象：病情危危重，需需随时观观察，以以便进行行抢救的的患者，如如严重创创伤、各各种复杂杂疑难的的大手术术后、器器官移植植、大面面积烧伤伤和以及及某些严严重的内内科疾患患等。（二）护理理要求：1、设立专专人24
29、4小时护护理，严严密观察察病情和和生命体体征变化化。 2、制订护护理计划划，严格格执行各各项诊疗疗及护理理措施，及及时准确确逐项填填写特别别护理记记录单。3、备齐急急救药品品和器材材，以便便随时急急用。4、认真细细致做好好各项基基础护理理工作，严严防并发发症，确确保患者者安全。5、了解影影响患者者心理变变化的各各种因素素，给予予必要的的心理护护理和疏疏导，适适时进行行健康教教育。二、一级护护理（一）适用用对象：病情危危重绝对对卧床休休息的患患者，如如重大手手术后、休休克、昏昏迷、高高热、出出血、肝肝肾功能能衰竭和和早产儿儿等。（二）护理理要求：1、每155300分钟巡巡视患者者一次，密密切观察
30、察病情变变化及生生命体征征。2、制定护护理计划划，严格格执行各各项诊疗疗及护理理措施，及及时填写写护理记记录单。3、按需准准备抢救救药品和和器材。4、认真细细致做好好各项基基础护理理工作，严严防并发发症，满满足病人人的身心心需要。三、二级护护理（一）适用用对象：病情较较重，生生活不能能完全自自理的患患者，如如大手术术后病情情稳定者者，以及及年老体体弱、幼幼儿、慢慢性病不不宜多活活动者等等。（二）护理理要求：1、每12小时时巡视患患者一次次，注意意观察病病情。2、生活上上给予必必要的协协助，了了解患者者病情动动态及心心理状态态，满足足其身心心两方面面的需要要。3、按护理理常规护护理 。4、按时记
31、记录护理理记录单单，病情情变化时时及时记记录。四、三级护护理（一）适用用对象：病情较较轻，生生活基本本能自理理的患者者，如一一般慢性性病、疾疾病恢复复期及选选择手术术前的准准备阶段段。（二）护理理要求：1、每日巡巡视患者者两次，观观察病情情。2、按护理理常规护护理。3、督促患患者遵守守院规，了了解患者者的病情情及心理理动态需需求。 4、做好健健康教育育。疑难、危重重病例讨讨论制度度一、疑难、危危重病例例讨论目目的在于于尽早明明确诊断断，制定定最佳治治疗方案案，提高高医疗质质量，确确保医疗疗安全，是是提高诊诊断率、治治愈率和和抢救成成功率的的重要措措施，是是提高各各级医师师诊疗水水平的重重要手段
32、段。二、凡入院院三天以以上诊断断不明或或者疗效效较差的的病例；住院期期间相关关检查有有重要发发现可能能导致诊诊疗方案案的重大大改变；病情复复杂疑难难或者本本院首次次发现的的罕见疾疾病；病病情危重重或者需需要多科科协作抢抢救病例例以及科科室认为为必须讨讨论的其其他病例例。三、讨论由由各科室室医疗组组提出，科科主任主主持，本本科医师师、护士士长以及及责任护护士参加加，必要要时邀请请相关科科室专家家参加，特特殊情况况也可邀邀请医务务科、护护理部、医医院领导导参加或或者由医医院组织织全院性性讨论。进进修、实实习的其其他医务务人员也也应参加加讨论会会。四、讨论前前由经管管住院医医师将相相关医疗疗资料收收
33、集完备备，必要要时提前前将病例例资料整整理提交交给参加加讨论人人员；讨讨论时由由经管医师简简明介绍绍病史、病病情及诊诊疗经过过；主治治医师应应详细分分析病情情，提出出开展本本次讨论论的目的的及关键键的难点点疑点等等问题；参加讨讨论的人人员针对对该案例例充分发发表意见见和建议议；最后后由主持持人进行行归纳总总结并确确定进一一步诊疗疗方案。讨讨论由经经管医师负负责记录录和登记记。五、讨论记记录由主主管医师审审签，一一式两份份，一份份附病历历存档，一一份存入入科室室疑难病病例讨论论记录册册中以以备查。会诊制度一、普通会会诊：由由经治医医师填写写会诊单单，主治治医师或或上级医医师同意意签名。应邀医师应
34、在24小时内完成会诊，并写会诊记录。（一）门诊诊会诊：根据病病情若需需要他科科会诊或或转专科科门诊者者，由病病人持门门诊病历历，直接接前往被被邀科室室会诊。会会诊医师师应将会会诊意见见记录在在门诊病病历上，同同时签署署全名，属属本科疾疾病由会会诊医师师处理，不不属本科科病人可可回转给给邀请科科室或再再请其他他有关科科室会诊诊。（二）病房房会诊：申请会会诊科室室必须提提供简要要病史、体体检、必必要的辅辅助检查查，初步步诊断、会会诊目的的与要求求，并将将上述情情况认真真填写在在会诊单单上，主主治医师师签字后后，送往往会诊科科室。被被邀请科科室按申申请科室室的要求求，派主主治以上上医师或或指定医医师
35、据病病情244小时内内完成会会诊。会会诊时经经治医师师应陪同同进行。会会诊医师师应认真真会诊，并并将检查查结果、诊诊断及处处理意见见详细记记录于会会诊单上上。如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂，应立立即请上上级医师师协助会会诊，尽尽快做出出诊疗并并提出具具体意见见，供邀邀请科室室参考。申申请会诊诊尽可能能不迟于于下班前前一小时时（急诊诊例外）。二、急会诊诊：对本本科难以以处理急急需其他他科室协协助诊治治的急、危危、重症症病人，由由经治医医师提出出紧急会会诊申请请，并在在会诊单单上注明明“急”字。在在特别情情况下，可可电话邀邀请。会会诊前申申请会诊诊科室应应将急诊诊病历书书写完整整，做好好必要的的辅
36、助检检查，在在急诊病病历上写写明会诊诊目的。急急会诊时时注意事事项：（一）被邀邀会诊的的医师在在10分分钟之内内到达，随随叫随到到。（二）会诊诊时，申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊抢救工工作。（三）会诊诊后，被被邀医师师应将检检查结果果及诊断断意见写写在急诊诊会诊单单上，对对危重疑疑难病人人向原接接诊医师师交待清清楚。 （四）如会会诊后诊诊断仍不不能确定定，申请请急会诊诊科室应应暂时仍仍承担主主要诊治治责任，不不得相互互推诿，并并及时请请有关上上级医师师检查，确确定诊治治方案。（五）如病病情需要要多个科科室会诊诊，由申申请急会会诊的科科室向医医务科汇汇报，由由医务科科负责召召集有关关科室会
37、会诊，并并应按病病情，明明确由某某科担负负主要诊诊疗工作作。（六）危重重病人的的治疗应应迅速、及及时，不不得因会会诊而延延误诊治治。三、科内会会诊：科科内会诊诊原则上上应每周周举行一一次，全全科人员员参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会会诊由科科主任负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师报报告病历历、诊治治情况以以及要求求会诊的的目的。通通过广泛泛讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。四、全院大大会诊：病情疑疑难复杂杂、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行
38、行全院会会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医务科科同意后后并由医医务科决决定会诊诊日期。申申请会诊诊科室应应提前112天天将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员名单报报医务科科，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医务科科或申请请会诊科科室主任任主持召召开，主主管业务务副院长长和医务务科主任任原则上上应该参参加并作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师认认真做好好会诊记记录，并并将会诊诊意见摘摘要一式式两份，一一份记入入病程记记录中，一一份上交交医务科科备案。五、麻醉会会诊：对对择期手手术病人人术前一一天须进进行麻醉醉会诊，急急诊手术术病人
39、及及时会诊诊，会诊诊医师要要掌握病病人的病病情特点点，一般般状况及及手术部部位，确确定麻醉醉方式。告告知病人人在麻醉醉前后的的注意事事项及麻麻醉副反反应和可可能发生生的并发发症，并并做好谈谈话记录录，要求求病人或或委托人人签字。六、邀请院院外会诊诊：（一）各科科室在诊诊疗过程程中，根根据患者者的病情情需要或或者患者者要求等等原因，需需要邀请请其他医医疗机构构的医师师会诊时时，应经经科主任任同意，经经治医疗疗组应向向患者说说明会诊诊目的及及费用等等情况，征征得患者者同意后后，签署署会诊知知情同意意单，填填写会诊诊申请单单报医务务科批准准。当患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应征得其其近亲
40、属属或者监监护人同同意。（二）会诊诊申请单单内容应应包括拟拟会诊患患者病历历摘要、拟拟邀请医医师或者者邀请医医师的专专业及技技术职务务任职资资格、会会诊的目目的、理理由、时时间、费费用。医医务科接接到会诊诊申请单单后加盖盖医务科科公章，电电话联系系被邀请请医院医医务管理理部门，并并书面传传真会诊诊单。接接到对方方确认后后，通知知邀请科科室完善善相关资资料，做做好接待待和配合合会诊医医师的准准备工作作。（三）有下下列情形形之一的的，科室室不得提提出会诊诊邀请1、会诊邀邀请超出出我院诊诊疗科目目或者我我院不具具备相应应资质的的；2、我院的的技术力力量、设设备、设设施不能能为会诊诊提供必必要的医医疗
41、安全全保障的的；3、会诊超超出被邀邀请医师师执业范范围的；4、各级卫卫生行政政部门规规定的其其他情形形。（四）会诊诊费根据据邀请外外院医师师会诊须须按照卫卫生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（220055年卫生生部422号令）有有关规定定执行。（五）邀请请会诊时时原则上上由科主主任主持持，经管管医师及及相关医医务人员员应陪同同参加会会诊工作作，涉及及需要检检查治疗疗或者手手术时，应应邀请相相关科室室参加会会诊工作作，特殊殊情况由由医务科科或业务务副院长长主持会会诊工作作。（六）会诊诊结束后后，医务务科和邀邀请科室室应对会会诊情况况进行登登记备案案，并将将会诊情情况通报报应邀会会诊医院院。七、应邀外外出会诊诊：本院院医师应应邀外出出会诊，须须按照卫卫生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（220055年卫生生部