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1、1医疗质量管理制度1、医院实实行全面质质量管理。坚坚持以病人人为中心，以以质量为核核心的方针针，最大程程度地满足足不同人群群的不同需需求。2、医院成成立院科二二级质量管管理组织，制制定质量管管理方案，实实行质量管管理责任制制，进行质质量控制、质质量评价、质质量监督和和质量否决决。3、严格认认真地实施施医疗技术术常规和技技术操作规规程。4、树立质质量管理的的人本原则则，加强对对职工的质质量教育，提提高职工素素质，调动动职工的积积极性，落落实全员岗岗位质量控控制职责，落落实全员质质量考核。 5、质量管管理必须重重视预防质质量缺陷的的产生和发发展，重视视环节质量量因素，对对医疗服务务的每一个个工作环
2、节节，每一项项操作进行行严格的质质量控制。6、医院质质量管理必必须落实安安全医疗原原则，以保保证病人的的生命、健健康不因医医疗失误而而受到侵犯犯，减少医医院的经济济风险及医医务人员的的职业风险险。7、质量管管理要贯彻彻质量成本本原则，让让病人以较较低的费用用，获得较较高质量的的医疗服务务。8、质量管管理工作应应有文字记记录，并由由质量管理理组织形成成报告，定定期逐级上上报。2医疗质质量评析制制度1、医院成成立医疗质质量管理委委员会，下下设办公室室，负责医医疗质量的的检查、评评价、分析析。医院的的各项制度度是保证医医疗质量的的基础，各各级医护人人员的质量量意识、理理论水平、技技术能力是是质量保证
3、证的前提，管管理人员的的检查、督督促、奖惩惩是质量改改进的有效效手段。2、医疗质质量实行二二级评析制制度，即各各级医护人人员由科主主任、护士士长评析，科科室由医院院质量管理理委员会评评析。个人人每年评析析一次，记记入个人技技术档案。科科室每月评评析一次，其其分数作为为科主任和和科室奖金金发放系数数的参考依依据。每季季度由医院院质量管理理委员会对对全院的医医疗质量作作出评析报报告，向院院长报告。3、评析材材料来源于于三个方面面：日常检检查、统计计指标、专专项考核。日日常检查有有夜查房，管管理小组的的专项检查查、质控检检查、满意意度测定等等。统计指指标主要有有平均住院院日、周转转率、出入入院诊断符
4、符合率、抢抢救成功率率、治愈好好转率、院院内感染率率、三日确确诊率、床床位使用率率等。专项项考核有核核心制度落落实情况、病病历质量、业业务知识、技技术操作等等。评析标标准：各临临床科室的的临床医疗疗质量按三三级医院评评审标准检检查评析。4、麻醉科科、药剂科科、检验科科、放射科科、CT室室、MRII室、病理理科及各功功能检查科科室均应达达到室内质质控的各项项要求，并并按三级医医院评审标标准检查评评析。5、个人评评析依据业业务知识、技技能水平、工工作量、查查房质量、医医疗缺陷、遵遵守制度、病病人满意度度、有关指指标等。6、院长查查房是医疗疗质量评析析的一个重重要方面，凡凡查到的科科室，以院院长查房
5、综综合评价的的分数为准准。7、评析的的目的是为为了提高。质质量管理须须建立循环环管理体系系，因此，评评析报告应应及时反馈馈给有关方方面并提出出改进措施施。3医疗质质量管理方方案（院医医20007588号）为继续推行行“以病人为为中心”和“优质、高高效、低耗耗”的总体管管理目标，贯贯彻“以质量求求生存，以以质量求发发展”的战略管管理方针，将将质量意识识渗透到每每位医护人人员的日常常医疗行为为中去，确确保临床工工作制度及及诊疗规范范的认真执执行，现结结合我院实实际特制定定本方案。一、医疗质质量保证措措施1、强化质质量教育，提提高质量意意识。开展展形式多样样的质量教教育，医院院各级领导导对医疗质质量
6、问题要要做到时时时讲、处处处讲、反复复讲，使人人人关心医医疗质量、人人人参与质质量控制、人人人把好质质量关。2、努力提提高医务人人员业务素素质，对青青年医师加加强“三基三严严”训练，除除做好住院院医师毕业业后医学再再教育外，还还着重加强强年轻主治治医师综合合素质的培培养、考核核，加强大大内科总住住院医师的的培养力度度，开展大大内科疑难难病例讨论论。3、坚持院院长业务查查房制度：院长、业业务院长会会同医务科科、护理部部、院感科科等职能部部门每周对对各病区进进行查房，其其目的：一一是检查住住院病历完完成情况；二是检查查经治医师师对患者病病情及诊治治过程的了了解情况；三是检查查上级医师师在诊疗方方面
7、对下级级医师的指指导情况；四是了解解关于学科科建设及科科室间协调调方面需要要院方帮助助解决的问问题。4、强化病病案三级审审查管理制制度，各质质量督查专专业组每月月对在院病病历及归档档进行抽查查，保证医医疗环节质质量与终末末质量，发发现问题及及时通知科科室，由科科主任负责责进行必要要的纠正。5、充分发发挥院科两两级质量管管理组织的的作用。医医院医护质质量管理委委员会季度度分析一次次全院医疗疗质量，科科室质控（QQC）小组组每月分析析一次本科科的医疗质质量，对存存在的缺陷陷进行讨论论并提出整整改意见。院院医疗质量量控制办公公室每月将将各种督查查结果进行行分析整理理，通过多多媒体、质质控简报的的形式
8、反馈馈到科室，同同时报经济济管理办公公室，由经经管办按有有关规定进进行奖惩兑兑现。6、抓重点点科室和重重点人。重重点科室指指容易发生生问题的科科室，通常常包括急诊诊科、妇产产科、儿科科、ICUU、手术室室、麻醉科科和一些手手术科室等等危重病人人较集中的的科室，院院领导及各各相关职能能科室经常常到这些科科室检查，帮帮助他们解解决具体困困难，并协协助管理。科科室抓重点点人。重点点人指那些些技术水平平较低，责责任心较差差，不能认认真查房、手手术、书写写病历，不不能完全按按诊疗常规规及技术操操作规程进进行诊疗活活动，不能能对自己严严格要求或或屡次违反反规章制度度的人。7、抓规章章制度和操操作规程的的落
9、实。很很多差错和和事故是由由于没有认认真执行规规章制度和和技术操作作规程所造造成的：因因此抓制度度抓规程是是保证医疗疗质量的重重要措施。一一是抓学习习，分院科科两级，医医院组织专专家讲座，科科室每周一一次业务学学习；二是是抓落实，要要经常检查查医务人员员执行情况况；三是抓抓教育，对对违反者一一经发现应应及时批评评，严重者者按合肥肥市第二人人民医院关关于医疗行行为违规及及医疗文书书书写缺陷陷的处罚办办法进行行处罚。二、医疗质质量管理内内容1、诊断是是否正确、及及时、全面面。2、治疗是是否及时、有有效、彻底底。3、治疗时时间的长短短。4、有无医医、护、技技和管理措措施不当而而给病人带带来不必要要的
10、痛苦、损损害、感染染和差错事事故。5、医疗工工作效率的的高低。6、医疗技技术经济效效果和合理理程度。7、对病人人的其他服服务（如心心理、环境境、生活）的的满意程度度。三、医疗质质量管理措措施（一）、健健全医疗管管理组织体体系建立以院领领导为核心心，中层领领导干部及及医学专家家为骨干，各各级医务人人员为基础础的三级质质控网络系系统。1、医疗质质量的自主主管理。各各科室采用用专职、兼兼任和轮流流担任等形形式，设立立质控医师师（技师）、质质控护师，协协助科室一一级的医疗疗质量管理理组织抓好好质量管理理。检查、监监督医护工工作的各项项规章制度度和技术操操作规程的的执行情况况，对书写写病历、临临床检验、
11、治治疗护理、抢抢救等技术术质量进行行把关，定定期向科室室质量管理理小组汇报报工作。2、科室质质量管理组组织。科室室建立以科科主任、护护士长和住住院总（科科秘书）为为核心的质质控（QCC）小组，负负责研究、制制定科室质质量管理的的有关内容容，修订各各项质量标标准。负责责教育、监监督、检查查各项与质质量有关的的规章制度度执行情况况，发现问问题及时纠纠正。定期期收集汇总总质量管理理有关材料料，进行分分析研究并并随时向院院级质量管管理委员会会、质控办办汇报质量量管理工作作情况。3、院级质质量管理组组织。成立立和健全由由院领导、专专家和职能能部门成员员等组成的的医院科学学技术委员员会、医护护质量管理理委
12、员会、病病案管理委委员会、药药事管理委委员会、医医院感染管管理委员会会、输血管管理委员会会等质量管管理组织，各各委员会是是医院质量量管理的核核心组织，医医务科、质质控办、科科教科、护护理部、门门诊部、医医院感染管管理科、药药剂科作为为常务机构构负责医疗疗质量的日日常工作，其其主要任务务为负责制制定全院性性的质量管管理规划、标标准及制度度，组织领领导医院的的医疗质量量检查和评评比工作，负负责监督各各科室、各各部门的质质量管理工工作，研讨讨提高医疗疗质量的措措施和方案案，提出奖奖惩意见，调调查分析医医院发生的的医疗缺陷陷和护理缺缺陷的原因因以及判定定医疗护理理缺陷的性性质。（二）、建建立并完善善各
13、项质量量管理制度度建立并完善善各项质量量管理制度度是保证各各项医疗质质量指标完完成、提高高医疗质量量、克服医医疗缺陷的的基础，从从而使病人人在就诊、住住院、诊疗疗、出院等等各个质量量环节有章章可循，有有法可依，并并使病人得得到最佳技技术、最低低成本、最最高效率的的诊治效果果。在建立立和完善质质量管理制制度的同时时，还需要要定期修订订各项规章章制度操作作规程和名名级各类人人员职责，要要将这项工工作作为增增强全院医医务人员质质量意识的的一个重要要手段来抓抓，坚持用用医疗护护理技术操操作常规和和医院医医疗质量主主要评价指指标进行行质量宏观观管理和微微观指导。（三）、医医疗质量重重点环节的的管理1、基
14、础质质量管理医院工作质质量的五要要素即医务务人员素质质、医疗技技术水平、药药品物资的的质量和供供给、仪器器设备的先先进性和良良好的运作作状态、医医务人员的的时间观念念等构成了了医院的质质量管理基基础，这些些要素的质质量高低直直接影响甚甚至决定着着医院的整整体质量。五五要素中人人员素质居居首要地位位，人员的的服务态度度和业务水水平对医疗疗质量起决决定性作用用。全院各各级各类人人员必须明明确各自岗岗位职责，加加强业务学学习，努力力提高自身身业务素质质，各科室室要结合本本科实际制制定切实可可行的业务务学习计划划和人才培培养方案，医医院根据各各类人员技技术水平现现状和学科科建设规划划的实际需需要，进一
15、一步健全和和改革毕业业后教育和和继续教育育的措施与与制度，同同时加强职职业道德教教育。其次次，医疗工工作所需的的物资要齐齐全，要加加强对药品品、试剂、仪仪器设备的的准入和应应用管理，对对于大型、贵贵重的医疗疗设备要求求配备专职职保管人员员，建立仪仪器设备档档案，定期期保养，使使医疗设备备处于良好好的工作状状态。不断断强化医务务人员的时时间观念，尤尤其是对于于危重病人人的抢救，要要做到分秒秒必争。2、诊疗质质量管理门诊工作（1）参加加门诊工作作的各级医医师严格遵遵守作息时时间，不允允许迟到或或无故缺岗岗，特殊情情况应该提提前通知门门诊部，以以便重新安安排。（2）门诊诊各科严格格执行首诊诊负责制，
16、不不允许以任任何借口推推诿病员，必必须合理检检查、合理理用药、合合理收费，收收费项目公公示。（3）认真真、规范书书写门诊病病历、处方方和各种检检查申请单单，门诊病病历书写做做到 “六有一签签名”，合格率率90。（4）轮转转医生必须须在上级医医师指导下下开展诊疗疗工作；未未取得处方方权的进修修医生、未未取得执业业医师资格格者不得单单独进行诊诊疗活动。（5）门诊诊部工作人人员随时巡巡视，掌握握门诊工作作情况，及及时协调处处理遇到的的问题，并并进行定期期、不定期期检查，结结果报医务务科。急诊工作（1）急诊诊工作突出出一个“急”字，对生生命垂危患患者开放急急救绿色通通道，急救救工作5分分钟内必须须实施
17、。危危重病人抢抢救工作应应有主治医医师或以上上人员参与与，危重病病人抢救成成功率应80。（2）对多多部位复合合伤患者由由首诊医师师负责，并并由首诊医医师邀请相相关科室会会诊。（3）急诊诊科医护人人员加强业业务学习，掌掌握急救设设备使用方方法并保证证急救设备备完好。急急诊科要保保持通讯线线路畅通并并备好各类类急救药品品。（4）遇到到重大灾难难、车祸、大大量病员就就诊时除采采取紧急救救护措施外外，必须立立即报院总总值班，总总值班视急急救情况采采取协调分分流措施，必必要时启用用院突发公公共事件医医疗救援应应急分队。救救护现场必必须保持严严肃气氛，由由在场的最最高级医师组组织抢救。（5）医务务科、护理
18、理部采取抽抽查方式进进行检查，对对不能及时时到位开展展抢救工作作的人员给给予查处并并予以经济济处罚。病房工作（1）遵守守病房规章章制度，履履行岗位职职责，执行行医院诊疗疗常规及技技术操作规规程。（2）医疗疗文书要严严格按照病病历书写规规范及有有关规定执执行，各种种医技检查查申请单应应按规定逐逐项详细填填写。不得得隐匿、伪伪造或者擅擅自销毁医医疗文书及及有关资料料。（3）严格格执行三级级医师查房房制度，主主任或副主主任医师至少少每周查房房二次，主主治医师每每日查房一一次，住院院医师每日日查房二次次，危重病病人应随时时查房，同同时做好病病程记录。（4）对疑疑难危重病病人，要及及时组织科科内病例讨讨
19、论或院内内外会诊，明明确诊断。（5）死亡亡病例，科科室一周内内要组织讨讨论，目的的是总结经经验，吸取取教训，提提高诊治水水平。（6）临床床用药应严严格按中中华人民共共和国药典典及药品品说明书给给药，出现现毒副反应应应及时处处理。抗生生素使用应应遵守使用用规范。（7）手术术病人要做做好术前小小结、术前前谈话。严严格掌握手手术适应症症、对术中中可能发生生的问题、术术后并发症症以及采取取的防治措措施等都要要做好记录录并告知患患者或患者者委托人（委委托人须有有委托书），在在患者或患患者委托人人同意手术术并在手术术知情同意意书上签字字后医生方方可安排手手术治疗。如如遇特殊情情况患者无无自主能力力、无亲属
20、属或单位时时，需请示示院总值班班并签字说说明后方可可手术治疗疗。门诊手手术参照上上述程序办办理。对于于风险较大大的手术、致致残手术、高高龄病人手手术以及新新开展的手手术、类、类手术、“二进宫”手术必须须到医务科科审批。新新开展的技技术项目要要提交可行行性论证报报告，审批批准入后方方可实施。（8）对当当日手术病病人，病房房要在上班班前半小时时做好一切切术前准备备工作，手手术室要及及时到病房房接病人，手手术者要在在病人进手手术室后及及时进手术术室按时开开展手术，各各种技术操操作严格按按规范进行行，严禁进进修、实习习医生独自自操作。（9）凡需需要冰冻切切片的病例例，术前临临床医师应应向病人或或家属说
21、明明，快速冰冰冻切片病病理诊断有有一定的局局限性，由由于自身的的原因仍有有5%的误误差率，所所以一定要要征得病人人或家属同同意，并签签字为据。证证实为恶性性肿瘤或探探查结果明明确、需进进行破坏性性手术（切切除部分或或整个器官官）或术中中要扩大或或改变手术术方案，需需先征得患患者或委托托人同意并并签字后再再进行。（10）手手术过程应应保持紧张张而有序，手手术医生、麻麻醉师及手手术室护士士应保持安安静，不能能随意说笑笑或谈论与与医疗无关关的事情，遇遇到特殊情情况应保持持镇静，必必要时请上上级医师上上台协助处处理。（11）手手术室接到到急症手术术电话或通通知单后要要立即做好好一切手术术准备，及及时接
22、病人人，不允许许借任何理理由推诿病病人，延误误手术时间间。（12）术术中手术医医师、麻醉醉医师、手手术护士要要密切配合合，严格执执行无菌技技术和手术术操作规程程。手术结结束后，有有关医师和护护士应认真真清点核对对器械、敷敷料，最后后麻醉师、巡巡回护士同同手术医师师一起将病病人安全送送回病房，任任何一方不不得借故不不送，将病病人交接给给病房医护护人员后方方可离开。麻麻醉师应当当告知病房房医护人员员及病人家家属有关注注意事项。（13）实实行手术医医师等级制制。所有手手术实行分分级管理，对对不同类别别的手术应应安排相应应职称的手手术者，保保证手术质质量。（14）住住院病人住住院期间不不允许回家家或外
23、出，医医护人员需需向患者说说明，如私私自外出或或回家发生生意外，院院方不予负负责；自动动出院者必必须填写自自动出院申申请书，并并保留在住住院病历中中。（15）医医护人员未未经上级主主管部门允允许，不得得出具住院院病人除正正常出院小小结内容以以外的病情情文字材料料或证明。病病人如需复复印病历，按按医疗机机构病历管管理规定办办理。（16）有有纠纷的病病历，按本本院医疗疗事故处理理预案关关于病历的的管理办法法执行，任任何个人不不得随意处处理。（17）做做到专科专专治，不允允许跨专业业收住非急急诊病人。特特殊情况须须经院总值值班签字后后方可收治治其他科室室。（18）不不允许非住住院病人在在病房输液液，
24、否则引引起的一切切后果均由由当事人负负责，并追追究科主任任责任。围手术期质质量管理（1）术前前准备：积极控制制并发症及及合并症，如如控制感染染、纠正电电解质紊乱乱、低蛋白白血症、贫贫血、高血血压、糖尿尿病、心肺肺功能不全全等等，术术前将病人人体质调整整至良好状状态。急诊病人人需紧急手手术时，应应尽可能组组织紧急会会诊，积极极抗休克、止止血，纠正正并维护重重要脏器功功能。完成规定定的术前会会诊或讨论论，要求明明确诊断，制制定手术方方案、麻醉醉选择，按按手术分级级管理要求求确定手术术组成员，制制定术中应应急措施。完成特殊殊的术前准准备，如甲甲亢病人基基础代谢率率及心率的的控制，胃胃肠道、泌泌尿道的
25、冲冲洗、必要要的术前给给药的等。特殊器械械、药品、血血液及其制制品的准备备；监护、监监测设备及及人员的准准备；快速速冰冻病理理检查的准准备等。按规定完完成手术申申请报告及及审批。手术术、麻醉、输输血按规定定须与病人人或其委托托人谈话，取取得充分理理解并在知知情同意书书上签字后后方开展。（2）术中中管理：手术组人人员应严格格按分工履履行各自职职责，注意意手术台上上的器械、敷敷料、引流流物的管理理。手术过程程中应始终终保持严肃肃、严谨、不不嬉笑、不不说与手术术无关的话话。尊重病人人，爱护病病人的组织织器官。手术人员员相互尊重重，密切配配合，不惊惊慌失措、不不相互埋怨怨、不相互互指责或大大声争执。二
26、二次手术时时不对上次次手术妄加加评论。注意遵守守保护性医医疗制度。遇到意外外情况（如如与术前诊诊断不符、手手术难度估估计不足、手手术范围扩扩大、病人人情况突然然恶化等），应应及时请上上级医师指指导或相关关科室会诊诊处理，严严禁盲目处处治，同时时做好必要要的术中补补充谈话并并请家属签签字。（3）术后后管理：手术结束束，待病人人病情稳定定后，由麻麻醉师、手手术医师、手手术室护士士共同护送送病人回原原科室，同同时做好床床边交班。如术后病病人生命体体征尚未平平稳，应送送至ICUU或本科室室重症病房房继续监护护与治疗。做好各种种导管、引引流管的管管理。强化术后后观察、巡巡视与交班班，并认真真记录。向病人
27、及及家属详细细交代注意意事项，争争取密切配配合。3、医技工工作（1）各种种血标本上上午8点以以前由病房房派员送检检验科，检检验科工作作人员核对对后签字。所所有检验报报告单均由由检验科送送回接收部部门核对后后签字。急急诊报告，由由检验科电电话报告结结果，病房房派人取回回。（2）对明明显与临床床表现不符符合的检查查结果，应应建议复查查，必要时时与临床医医师共同分分析、会诊诊。（3）特检检（X片、CT、MRI、彩彩超、B超等）坚持上级级医师把关关和科内会会诊制度，遇遇有疑难报报告时，应应先在科内内会诊，统统一意见后后再发出诊诊断报告。所有特检检报告单，均均由检查科科室送回。临临床科室如如需借阅XX片
28、等，按按有关规定定办理，不不允许病人人、家属、陪陪客等取送送。进行特殊殊或有风险险的检查和和治疗，要要向病人讲讲明并在相相关知情同同意书上签签字。4、在院病病案质量管管理（1）按规规范书写入入院病史或或入院录。（2）对新新入院病人人应于2小小时内完成成问诊及体体格检查；急诊病人人随到随问问诊及体格格检查并给给予及时处处理。（3）入院院录应在患患者入院224小时内内完成；首首次病程记记录应在88小时内完完成；因抢抢救急、危危重患者而而未能及时时书写的各各种记录，应应在抢救结结束后6小小时内据实实补记，并并注明抢救救完成时间间及补记时时间，书写写应具体到到分钟。（4）488小时内由由上级医师师签署
29、入院院诊断。（5）病程程记录按规规范要求记记录，内容容完整：能能反映病程程演变过程程情况，有有分析意见见；诊断的的变更与补补充、治疗疗方案的更更改、重要要用药的增增减与停用用等均应在在病程录中中有详细的的记载；上上级医师查查房应记录录具体诊疗疗处置意见见，严禁有有名无实、弄弄虚作假，病病情平稳、无无新的诊疗疗处置意见见的病例，上上级医师查查房记录内内容可从简简；通过医医技检查或或症状、体体征提示有有他科情况况时，应及及时请相关关科室会诊诊并作记录录。（6）各种种申请、报报告单填写写规范、完完整（7）院感感监测符合合规定要求求。5、查房质质量（1）住院院医师或管管床医师每每日上、下下午各查房房一
30、次。（2）值班班医师接班班后应巡视视一遍病房房，对新入入院、术后后病人及危危重病人应应重点查房房。（3）主治治医师每天天查房一次次，入院448小时内内应有主治治以上医师师查房内容容。（4）副主主任以上医师师每周查房房不少于22次，病程程记录上每每周至少记记录一次。（5）危重重病人、大大手术后病病人随时查查房并记录录。6、病案讨讨论以下情况必必须进行病病案讨论（1）危重重病人应视视病情随时时讨论。（2）病人人入院三天天内未确诊诊者，应组组织诊疗小小组进行讨讨论；一周周未确诊或或治疗一周周以上病情情无好转者者，应组织织全科室讨讨论；两周周未确诊应应报医务科科组织讨论论。（3）因诊诊疗问题发发生医患
31、纠纠纷者应及及时上报，由由医务科组组织讨论。（4）术前前讨论：III类及以以上手术均均应在术前前组织讨论论，II-IIII类手术由由治疗组讨讨论，IVV类手术全全科组织讨讨论，疑难难、高危、特特殊手术、致致残手术、新新开展的手手术须报医医务科审批批。讨论内内容包括诊诊断、手术术适应症、术术前准备、手手术方式、术术中可能发发生的意外外及其处理理方法、术术后处理等等。（5）死亡亡病例讨论论：病例死死亡后应于于1周内组组织讨论，进进行尸检和和有病理检检查者可待待结果报告告后再讨论论。7、交接班班新入院病人人、危重病病人及术后后病人必须须有文字交交班并同时时有床头交交班。8、医患沟沟通（1）新入入院病
32、人在在检诊后，需需将病情、初初步诊断意意见及处理理原则告知知病人或家家属，同时时征求意见见。（2）病危危、病重通通知必须由由主管医师当面面通知病人人主要亲属属，并做好好记录、有有家属签字字。（3）病人人在诊疗过过程中，医医务人员要要按照我院院制定的维维护病人权权益的相关关措施、关关于病人知知情同意书书的签字规规定、关关于进一步步规范医患患沟通工作作的实施方方案等文文件要求加加强医患沟沟通工作。9、合理用用药、合理理检查（1）规范范、合理使使用药品，杜杜绝大处方方及不合理理用药，做做到用药有有依据、特特殊用药有有分析、记记录。（2）根据据病情需要要有目的地地检查，不不乱开检查查单，特殊殊检查有记
33、记录、有分分析、有结结果。10、单病病种质量（1）各科科室规定的的单病种要要加强管理理，认真出出院记录，由由科主任指指定专人负负责登记，并并按月统计计治愈好转转率、病死死率、平均均住院天数数及平均医医疗费。（2）单病病种疾病的的诊断依据据、疗效标标准判断应应严格按照照卫生部编编的病种种质量控制制标准执执行。（3）科主主任要根据据单病种统统计资料，定定期组织本本科室人员员讨论分析析不良指标标的形成因因素，并有有改进措施施。11、输血血管理严格执行中中华人民共共和国献血血法、临临床输血技技术规范及及合肥市市第二人民民医院临床床用血管理理办法，节节约血液资资源、降低低临床用血血总量，大大力推广成成份
34、血使用用，规范用用血审批制制度，保证证年度成份份血使用率率大于800%，保障障输血安全全。12、医院院感染监控控预防医院感感染应在健健全感染管管理监控网网的前提下下主要抓好好以下方面面的工作：（1）开展展院内感染染前瞻性监监测首先临床床医师应熟熟练掌握医医院感染的的诊断标准准（此方面面资料做到到人手一册册）；其次次对确认医医院感染病病例要及时时填卡上报报医院感染染管理科，并并在病程记记录中写上上何时确诊诊为何种医医院感染、诊诊断依据和和初步诊疗疗措施。在在上级医师师查房、病病例讨论时时，应对发发生医院感感染可能的的原因以及及今后预防防对策进行行分析讨论论，提高医医护人员对对医院感染染危害性的的
35、认识，对对不能认定定的医院感感染应与感感染管理科科研究后确确诊；第三三感染管理理科对所报报的医烷感感染病例要要及时深人人病房了解解原因并进进行技术指指导。加强产科科病房和新新生儿病房房的院感监监控：所有有产妇在临临产前两周周要进行免免疫学的有有关化验检检查，如产产妇未做检检查而又临临产时须进进行必要的的隔离，同同时产妇补补做有关化化验检查；实行母婴婴同室，推推行母乳喂喂养，巩固固和开展爱爱婴医院活活动，力争争实行无陪陪护，无探探视制度，防防止成人将将传染病带带人病房；新生儿病病房如发现现新生儿腹腹泻或其他他传染病时时，应及时时化验采采取相应消消毒措施，必必要时关闭闭病房；（2）感染染率、漏报报
36、率的监测测：感染管管理科根据据科室填报报的医院院感染情况况调查表按按月统计感感染率并定定期公布。每每一出院病病历都要经经过感染管管理科的检检查，对发发生漏报的的科室和个个人采取有有效的措施施加以督促促。（3）对感感染病例必必须做微生生物学培养养和药敏试试验临床床医师根据据检测结果果采取针对对性的治疗疗。（4）开展展医院感染染微生物监监测，尤其其要加强对对医院重点点部门医护护人员的手手、空气、物物体表面和和灭菌物品品的监测、紫紫外线消毒毒效果及消消毒液残存存活菌的监监测发现现问题及时时采取措施施。（5）医院院感染管理理委员会、药药事管理委委员会、质质控办要定定期检查有有否抗生素素使用不当当，并采
37、取取有效措施施努力提高高临床医师师对合理使使用抗生素素意义的认认识。（6）严格格消毒隔离离制度，认认真执行无无菌操作技技术。13、终末末质量管理理（1）信息息科负责全全院各项医医疗质量指指标的统计计、分析、上上报及信息息反馈工作作。（2）院领领导、医务务科、护理理部、质控控办等通过过各项质量量统计指标标，了解全全院各科室室的诊疗终终末质量，对对未达标者者，分析环环节中的问问题所在，有有针对性地地提出整改改意见。（3）各科科室通过各各种反馈信信息，找出出差距、及及时改进。（四）、医医疗质量的的控制与评评价1、临床医医疗质量的的控制（1）住院院医疗服务务，有五个个医疗程序序：人院、诊诊断、治疗疗、
38、观察和和出院。临临床医疗过过程中的重重要环节是是检诊、查查房、病历历书写，会会诊、抢救救和大手术术。检诊是是质量的第第一道关，疑疑难危重病病人的检诊诊尤为重要要；查房是是收集信息息、判断疾疾病、产生生治疗计划划的形式，更更是医患、护护患交流的的时机；完完善三级医医师查房制制，提高查查房质量会会决定病人人整个治疗疗效果，会会诊是集体体诊断与治治疗，抢救救是治疗水水平的集中中检验，也也是诊疗活活动组织能能力和技术术水平的重重要演示；病历是诊诊疗活动的的记录，也也是医务人人员思维活活动的再现现，是质量量评价的重重要依据。这这些环节应应作为质量量控制的重重点环节来来抓。（2）合理理的病例分分型（一般般
39、病例、急急诊病例、疑疑难病例、危危重病例）是是制订诊疗疗计划和护护理计划的的依据（诊诊疗计划根根据不同病病例可分一一次性诊疗疗计划、阶阶段性诊疗疗计划和随随机性诊疗疗计划），也也是判断病病例医疗质质量的“内生变量量”和衡量病病例组合的的客观依据据。（3）各科科室应根据据各项工作作的关键点点及容易发发生质量缺缺陷的薄弱弱点确定质质控点，实实行自我控控制、逐级级控制和监监督控制。2、重点服服务对象和和工作对象象的监控（1）诊疗疗中的重点点对象一般般指危重、抢抢救病人、监监护室病人人、诊断不不明或有诊诊断而治疗疗效果不佳佳的疑难病病人、新人人院病人和和开展新技技术项目的的病人，抓抓重点病人人，会带动
40、动一般病人人治疗。（2）在临临床医疗活活动中，需需要重点监监控的工作作人员是新新毕业的医医生和护士士、科学作作风差，导导致医疗缺缺陷、医疗疗差错较多多的医生和和护士、对对经济收人人看得重于于医疗效果果的医生以以及乐于新新技术、新新疗法而又又不重视医医疗安全的的医生。3、临床医医疗质量的的评价（1）病员员的评价：病员的评评价是医疗疗服务质量量的最终衡衡量，科室室每月召开开病员工休休座谈会，职职能科室每每月组织对对病人进行行满意度调调查，以便便使医院、科科室在医疗疗、护理及及服务方面面能得到更更多、更客客观的反馈馈意见和建建议，有利利于全面提提高我院的的医疗服务务质量。（2）医疗疗质量的评评价：我
41、院院按合肥肥市第二人人民医院关关于医疗行行为违规及及医疗文书书书写缺陷陷的处罚办办法、合合肥市第二二人民医院院临床医技技科室月度度综合考核核实施方案案及传统统的医疗服服务综合指指标，即诊诊断符合率率、治愈率率、抢救成成功率、病病死率、无无菌手术感感染率、病病床使用率率、病床周周转次数、平平均住院日日、门诊人人次、差错错事故发生生次数等，对对临床医技技科室质量量进行评估估，与疾疾病诊断要要点及疗效效判定标准准、危危重病人抢抢救成功标标准、病病历书写规规范、单单病种质量量管理、护护理质量标标准、院院内感染控控制标准以以及卫生部部医院管管理评价指指南等共共同构成我我院医疗质质量的评价价体系。4全员质
42、质量教育方方案医疗质量是是医院各项项工作的核核心，加强强医疗质量量管理，提高医疗疗服务水平平，是医院的的首要任务务。为牢固固树立“质量第一一”、“一切为病病人服务”的思想，提提高全员质质量管理意意识，有必必要对全体体职工进行行经常性的的质量管理理教育。为为使职工自自觉参与质质量管理，特特制订该方方案。1、定期召召开全院医医务工作会会议，组织织学习有关关医疗质量量管理的材材料，分析析研究提高高质量管理理工作的方方法，落实实确保质量量的具体措措施。2、在每月月的全院护护士长以上上干部会议议上通过多多媒体通报报每月医疗疗质量督查查情况，表表扬医疗质质量达标的的科室和个个人，对存存在缺陷的的科室或个个
43、人提出批批评和整改改要求，使使全院各科科室对持续续改进医疗疗质量管理理工作有进进一步的认认识。3、每月质质控办将医医疗质量督督查结果与与整改建议议以简报形形式及时发发放给科室室，各科室室针对存在在的问题，组组织讨论，找找出差错，总总结经验，提提高认识，统统一思想，提提高医疗质质量管理的的自觉性。4、医务科科定期和不不定期地组组织召开科科主任例会会，及时传传达有关医医疗质量管管理的新材材料，认真真布置落实实措施，并并要求各科科主任会后后及时在科科内组织学学习，贯彻彻执行。5、医院不不定期地邀邀请有关专专家、学者者，做有关关医疗质量量管理的专专题学术报报告、讲座座，不定期期的开展如如病历、处处方展
44、览、通通报单病种种质控情况况等医疗质质量教育活活动5单病种种质量控制制方案（院院医20005555号）为了落实安安徽省医疗疗机构单病病种质量控控制暂行规规定，提提高医院的的医疗质量量和社会效效益，有利利于准确地地评价、分分析、比较较单病种，现现根据我院院实际情况况，特制定定本方案：1、选择病病种：按照省卫生生厅规定的的102种种临床常见见病开展质质量控制。监监控病例必必须是单一一病种，不不含合并症症。2、依据标标准：按照省卫生生厅印发的的病种质质量管理标标准和相相关诊疗技技术规范为为依据，制制定和落实实各项控制制措施及考考核指标。3、控制指指标：诊断质量量指标：出出入院诊断断符合率、手手术前后
45、诊诊断符合率率、临床与与病理诊断断符合率。治疗质量量指标：治治愈率、好好转率、未未愈率、并并发症发生生率、抗生生素使用率率、病死率率、一周内内再住院率率。住院日指指标：平均均住院日、术术前平均住住院日。费用指标标：平均住住院费用、药药品费用、检检查费用、基基本医疗保保险参保人人员平均住住院费用及及自付比例例。4、控制措措施：严格执行行专科诊疗疗常规和技技术规程，坚坚持医疗核核心制度，加加强重点病病人管理，严严格执行抗抗生素合理理应用原则则，合理理用药，合合理检查，控控制院内感感染，提高高单病种诊诊疗质量。坚持“诊诊疗全程负负责制”，调整医医技科室服服务流程，控控制无效住住院日及减减少费用。临床
46、科室室必须确定定一名专职职质控人员员，明确职职责，落实实到人。各科室每每季度对单单病种各项项指标进行行分析、评评估，找出出存在问题题并提出整整改方案，每每半年报医医务科备案案一次。参照卫生生厅单病种种各项考评评指标，建建立单病种种质量考核核制度并落落实到位。建立单病病种质量考考评奖惩制制度，督查查结果与奖奖金挂钩，责责任到人。6单病种种质量控制制与考核制制度（院医医20005555号）按照卫生部部印发的单单病种质量量管理标准准，要求求各科室认认真填写单单病种质量量控制本。由由科主任指指定专人负负责登记、统统计，科主主任、医院院定期检查查。具体内内容包括诊诊断质量指指标、治疗疗指标、住住院日指标
47、标、费用指指标。要求求如下：1、认真填填写病人的的姓名、住住院号、床床号、职业业、性别、年年龄、入院院日期以及及经治的上上、下级医医生姓名。2、填写患患者的入院院诊断、术术前诊断、病病理诊断、出出院诊断、治治疗效果（治治愈、好转转、未愈、死死亡）、是是否使用抗抗生素、并并发症、是是否一周再再入院、住住院天数、术术前住院天天数、住院院费用、药药品费用、检检查费用、是是否医保，自自付比例。3、每季度度对单病种种质量进行行一次统计计，内容包包括：病种种名称、例例数，出、入入院诊断符符合率，手手术前、后后诊断符合合率，临床床、病理诊诊断符合率率，治疗效效果（治愈愈率、好转转率、未愈愈率、死亡亡率）、抗
48、抗生素使用用率、并发发症发生率率、一周再再入院率、平平均住院天天数，术前前平均住院院天数，平平均住院费费用，平均均药品费用用，平均检检查费用，医医保比率，自自付比例。半半年报送医医教处备案案一次。4、单病种种疾病的诊诊断依据、疗疗效标准判判断应严格格按照卫生生部编的单单病种质量量控制标准准执行。5、对单病病种病人，科科室要有合合理检查、合合理治疗、合合理用药、及及时手术的的监控措施施，按照疾疾病的诊疗疗规范，尽尽最大可能能提高效率率，缩短住住院日，降降低诊疗费费用。6、科主任任要根据单单病种统计计资料，定定期组织本本科室质控控小组人员员讨论、分分析各指标标，提出问问题，分析析原因，提提出改进措措施并有记记录备查，同同时报送医医教科备案案。7、诊断质质量指标、治治疗指标、住住院日指标标、费用指指标作为单单