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1、疼痛的诊断与评估第1页，共28页，编辑于2022年，星期一疼痛概述“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”。疼痛-第五生命体征：与体温、呼吸、脉搏、血压同等重要。美国医疗机构评审联合委员会 Jomes Campell 美国疼痛协会主席 疼痛是一类疾病（2000，WHO）。至今尚未完全解决的医学难题之一。第2页，共28页，编辑于2022年，星期一第3页，共28页，编辑于2022年，星期一疼痛概述 疼痛 痛感觉 痛反应 第4页，共28页，编辑于2022年，星期一疼痛概述 痛感觉（痛觉）伤害性刺激时发生在大脑皮层的厌恶和不愉快感觉往往与其他感觉（如胀痛、绞痛等）混杂在一起，组成一
2、种复合感觉，不是独立、单一感觉总伴有情绪反应，构成复杂的心理活动（如害怕、恐怖、焦虑、厌恶等）具有“经验”的属性，常与周围环境、个体状态、主观体验、心理活动的变化而改变可重复性较差（同样的刺激难以得到稳定的痛觉）第5页，共28页，编辑于2022年，星期一疼痛概述 痛反应 伤害性刺激时伴有一系列的躯体、内脏活动、情绪和行为的变化。1.躯体-运动性反应 2.内脏-植物性反应 3.神经-精神性反应第6页，共28页，编辑于2022年，星期一疼痛概述 临床痛反应 1.肌反应 2.炎性反应 3.电反应 4.生化反应 5.心理反应第7页，共28页，编辑于2022年，星期一疼痛的发生步骤转换转换：组织损伤或受
3、到刺激后，一些化学物质（如前列腺素、缓激肽、组胺和P物质等）被释放出来激活外周组织（皮肤、皮下组织、器官或其它深部组织）感觉神经树突的伤害感受器，转化为神经冲动。传导传导：神经冲动沿着外周感觉（或传入）神经从转换处到达脊髓后角末梢；再沿着脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层。调节调节：（1）外周传入在脊髓水平对疼痛的调制 （2）中枢下行镇痛系统的调制参与调制的抑制性递质：5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经降压素和-氨基丁酸 （GABA）等 内啡肽和脑啡肽 感知感知：转换、传导和调节的最终结果在大脑中形成对疼痛主观体验。第8页，共28页，编辑于2022年，星期一第9页，共28页，编辑于2022年，星期一第
4、10页，共28页，编辑于2022年，星期一疼痛的伴随症状生理性症状：1.严重疼痛 恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆 冷、冷汗、血压下降甚至休克。2.慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。3.顽固性疼痛 肢体活动受限，严重时可形成痛 性残疾。心理变化：1.“痛”与“苦”的关系。2.顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁、恐惧、焦躁不安、易怒、绝望：这些可促使中枢致敏性。行为异常：多见于慢性疼痛的患者，不停地叙说疼痛的体验及对其的影响，不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打、坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物人际关系恶化。第11页，共28页，编辑于2022年，星期一疼痛的分类 急性疼痛 疼痛持续时间 慢性疼痛 伤害感受性疼痛病理
5、生理学角度 神经病理性疼痛第12页，共28页，编辑于2022年，星期一疼痛的测定口述分级评分法（verbal rating scales,VRS）行为疼痛测定法（behavioral rating scales,BRS)数字评分法（numeric rating scales,NRS)视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS)45区体表面积评分法（45body areas rating scale,BARS-45)多因素疼痛评分法临床疼痛测量法术后痛Prince-Henry评分法第13页，共28页，编辑于2022年，星期一第14页，共28页，编辑于2022年，星期一VA
6、S评分中中度疼痛的重要标志评分评分：疼痛评分4症状症状：入睡困难 疼醒或早醒 抱怨睡眠差或睡醒后仍然觉得没 有精神疗效疗效：使用NSAIDS治疗后，不能有效缓解疼痛第15页，共28页，编辑于2022年，星期一急性疼痛到慢性疼痛的转归 病程 急性疼痛 慢性疼痛 3个月 3-6个月经常有明显的组织损伤 疼痛长达3-6月甚至更久神经系统活动增强 损伤修复后疼痛仍存在损伤修复后疼痛消失 多不属于保护性机制是机体保护功能 机体健康下降 第16页，共28页，编辑于2022年，星期一慢性痛的发生 损伤 急性痛 正常恢复 产生中枢神经系统重塑疼痛缓解慢性疼痛 痛觉过敏 异常性疼痛 疼痛的泛化 第17页，共28
7、页，编辑于2022年，星期一疼痛表现形式复杂多样神经病理性疼痛神经病理性疼痛：神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛 如：周围性周围性（带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、痛性糖尿病周围神经病、术后神经病变、创伤后神经病变、坐骨神经痛）中枢性中枢性：（卒中后神经痛、脊髓压迫或损伤后疼痛）混合型疼痛混合型疼痛：如：（腰背神经根病所致疼痛、颈神经根病、癌痛、腕管综合征）伤后感受性疼痛伤后感受性疼痛：机体组织损伤所致的疼痛（肌肉骨骼，皮肤或内脏）如：感染所致疼痛、骨折后肢体疼痛、骨关节炎的关节痛、术后内脏痛）第18页，共28页，编辑于2022年，星期一第19页，共28页，编辑于2022年，星期一慢性疼痛
8、综合征可能存在神经病理性疼痛成分混合型疼痛即神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存。例如：合并有神经根病成分的颈椎痛或腰椎痛：颈椎病、腰椎病、多发性神经根病癌痛：转移、浸润第20页，共28页，编辑于2022年，星期一第21页，共28页，编辑于2022年，星期一神经病理性疼痛的临床表现 临床主要特征自发性疼痛（spontaneous pain）：是指在没有可见的刺激条件下出现的疼痛痛觉超敏（allodyina）：对非伤害性刺激产生伤害性反应痛觉过敏（hyperalgesia）：对伤害性刺激产生过强的伤害性反应第22页，共28页，编辑于2022年，星期一神经病理性疼痛的诊断神经病理性疼痛量表（Neur
9、opathic pain scale，NPS）包括10项疼痛描述符号（剧烈、尖锐、灼热、寒冷、敏感、钝样、不舒服、瘙痒、深部和体表），是精确有效的评估工具。NPS为临床医师提供了评估疼痛程度的工具，还可以用来评价治疗效果。定量感觉测量（Quantitative sensory testing，QST）：通过对冷和冷/痛以及热和热/痛的阈值检测评估C纤维的功能。第23页，共28页，编辑于2022年，星期一第24页，共28页，编辑于2022年，星期一第25页，共28页，编辑于2022年，星期一奇曼丁片-神经病理痛的一线首选镇痛药 曲马多与典型的强阿片类药物相比止痛效果 伤害痛 有效神经病理痛 一线
10、首选 混合痛 有效药物滥用 少副作用呼吸抑制 少便秘 少镇静 少眩晕 相当恶心 相当呕吐 相当出汗 相当第26页，共28页，编辑于2022年，星期一NSAIDS禁忌使用的患者既往有溃疡病史或并发症史喝酒（腐蚀作用）：吸烟（抑制前列腺素和碳酸氢盐分泌）同时使用皮质激素：抗凝剂大于65岁的老年人：（75岁以上的老年人禁用）大剂量或长期使用者对NSAIDS不耐受者近期出现的上腹痛合并有心血管、肾、高血压、肝病等病者患者因心血管保护而正在服用阿司匹林，则应避免使用非甾体类抗炎药（选择或非选择性）第27页，共28页，编辑于2022年，星期一准确的诊断与评估，指导正确的用药及时用药，有效镇痛合理用药，安全镇痛第28页，共28页，编辑于2022年，星期一