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1、施工安全全管理常常用表格格表格说明明1.填表表单位可可根据施施工项目目的的规规模和复复杂程度度，采用用其中的的部分或或全部表表格；如如果表格格种类不不能满足足工程实实际需要要时，可可按照表表格的设设计原则则另行增增加。2.各表表格脚注注中年列列单位和和份数为为基本单单位和最最少份数数，工作作中可根根据具体体情况和和要求具具体指定定各类表表格的报报送单位位和份数数。1951. 施施工安全全管理常常用表格格目录序号表格名称称1安全生产产目标管管理计划划审核表表2安全生产产目标管管理计划划变更审审核表3安全生产产目标管管理考核核表4安全生产产目标管管理考核核表（考考核施工工单位内内部各部部门和班班组
2、）5项目部管管理人员员安全生生产目标标管理考考核表6安全生产产目标管管理考核核汇总表表7安全生产产责任制制审核表表8安全生产产责任制制考核表表9安全生产产管理制制度执行行情况评评估表10安全生产产管理制制度学习习记录表表11安全生产产费用使使用计划划审核表表12安全生产产费用使使用计划划表13安全生产产费用投投入台帐帐14专项施工工方案报报审表15超过一定定规模的的危险性性较大的的单项工工程安全全专项施施工方案案专家论论证审查查表16安全技术术交底单单17安全教育育培训计计划表18职工安全全教育培培训登记记表19三级安全全教育培培训登记记表20现场设施施安全管管理台帐帐21现场机械械设备安安全
3、管理理台帐22消防设备备设施安安全管理理台帐23特种设备备安全管理理台帐24特种设备备安全管理理卡25劳动防护护用品采采购登记记台帐26劳动防护护用品发发放台帐帐27起重机械械维护保保养记录录表28起重机械械运行记记录29施工机具具及配件件检查维维护保养养记录表表30施工现场场临时用用电设备备检查记记录表31施工现场场临时用用电设备备明细表表32高空作业业吊篮验验收表33扣件式钢钢管脚手手架验收收表34悬挑式脚脚手架验验收表35混凝土模模板工程程验收表表36基坑支护护、开挖挖及降水水工程验验收表37临边洞口口防护验验收表38人工挖孔孔桩防护护验收表表39施工现场场临时用用电验收收表40安全防护
4、护用具进进场查验验登记表表41机械（电电气）设设备进场场查验登登记表42起重机械械安装验验收表43起重机械械基础验验收表44砂石料生生产系统统验收记记录45混凝土拌拌和系统统检查验验收表46“三宝”、“四口”安全检检查验收收表47启闭机及及闸门安安全检查查验收表表48船舶安全全检查验验收表49施工车辆辆安全检检查验收收表50中小型施施工机具具安全检检查验收收表51施工机具具及配件件进场查查验登记记表52塔式起重重机安装装相关安安全条件件确认表表53模板拆除除审批表表54施工现场场消防设设施验收收表55施工现场场消防重重点部位位登记表表56施工现场场安全警警示标志志检查表表57动火作业业审批表表
5、58危险作业业审批台台账59危险性较较大作业业安全许许可审批批表60相关方安安全管理理登记表表61意外伤害害保险登登记表62事故隐患患排查记记录表63生产安全全事故重大大事故隐隐患排查查报告表表64安全隐患患排查记记录汇总总表65安全隐患患整改通通知66安全隐患患整改通通知回复复单67生产安全全事故隐隐患排查查治理情情况统计计分析月月报表68重大危险险源辨识识、分级级评价表表69重大危险险源识别别与评价价汇总表表70危险源（点点）监控控管理表表71重大危险险源监控控记录汇汇总表72有毒、有有害作业业场所管管理台账账73接触职业业危害因因素作业业人员登登记表74职业危害害防治设设备、器器材登记记
6、表75事故应急急预案演演练记录录表76生产安全全事故记记录表77生产安全全事故登登记表78生产安全全事故月月报表79生产安全全事故快快报表80安全生产产档案审审核表81安全生产产会议记记录表82安全生产产领导小小组成员员登记表表83专(兼)职安全全生产管管理人员员登记表表84特种作业业人员登登记表AQ011安全生产产目标管管理计划划审核表表工程名称称:致：（监监理机构构）根据规定定，我方方已完成成安全生生产目标标管理计计划，请请贵方审审核。附件：安安全生产产目标管管理计划划。单位名称称：（全全称及盖盖章）负 责 人：（签签名） 日 期期： 年 月 日日监理单位位审核意意见： 监理机机构：（全全
7、称及盖盖章） 监理工工程师：（签名名） 日 期期： 年 月月 日项目法人人意见： 项目法法人：（全全称及盖盖章） 负责人人：（签签名） 日 期期： 年 月月 日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，报报监理单单位审核核，项目目法人同同意后，项目法人、施工单位、监理机构各一份。AQ022施工单位位安全生生产目标标管理计计划变更更审核表表工程名称称目标管理理计划变变更内容容及变更更原因(可另设设附 页页)单位意见见: 施工工单位: (全全称及盖盖章) 负负责人: (签名名) 日 期: 年 月月 日 监理单位位审核意意见: 监理理机构: (全全称及签签章) 总监监理工程程师:(签名): 日
8、期: 年 月 日 项目法人人意见: 项目目法人:(全称称及盖章章) 负 责 人人:(签签名) 日 期: 年 月 日说明：说说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，报报监理单单位审核核，项目目法人同同意后，项目法人、施工单位、监理机构各一份。AQ033安全生产产目标管管理考核核表工程名称称：考核单位位被考核单单位序号项目考核要求求分值实得分一伤亡控制制指标杜绝死亡亡、重伤伤事故，避避免一般般性伤害害发生。二施工安全全达标1安全生产产责任制制建立安全全责任制制、严格格执行责责任制、按按规定配配备专（兼兼）职安安全员、管管理人员员责任制制考核合合格。2目标管理理进行安全全责任目目标分解解、落实
9、实考核办办法。3安全措施施方案审查安全全措施、监监督安全全措施落落实。4安全检查安全检查查有记录录、检查查出事故故隐患整整改做到到“四定定”、对对重大事事故隐患患整改通通知书所所列项目目如期完完成。5安全教育新入厂工工人进行行三级安安全教育育、有具具体安全全教育内内容、变变换工种种时进行行安全教教育、专专职安全全员按规规定进行行年度培培训考核核或考核核合格。6特种作业业持证上上岗特种作业业人员均均经培训训后从事事特种作作业、特特种作业业人员持持操作证证上岗。7工 伤伤事 故故工伤事故故按规定定报告、工工伤事故故按事故故调查分分析规定定处理、建建立工伤伤事故档档案。8安 全全标 志志有现场安安全
10、标志志布置总总平面图图、现场场安全标标志按总总平面图图设置。三文明（创创优）施施工目标标1封闭管理理门卫和门门卫制度度、进入入现场佩佩戴工作作卡。2现场防火火动火审核核、动火火监护管管理。3治安综合合治理建立治安安保卫制制度并进进行责任任分解、治治安防范范措施。4施工现场场标牌五牌一图图设置、安安全标牌牌。检查合计计分考核结果果： 考考核负责责人： 考考核日期期： 说明：本本表一式式 份份，由项项目法人人填写，项项目法人人、监理理机构、施施工单位位各一份份，用于于考核施施工单位位安全生生产目标标完成情况况。表中中考核内内容仅供供参考，项项目法人人应根据据目标责责任书的的内容制制订考核核办法。A
11、Q044安全生产产管理目目标考核核表（220 年年 季度）工程名称称: 考核单单位: 序号被考核班班组、部部门、责责 任 人伤亡控制制指标安全达标标文明施工工目标隐患治理理目标考核结果果考核人“五无”目目标年度轻伤伤事故频频率 24优良合格不合格优良合格不合格本月查处处隐患数数量/隐隐患治理理率1000%说明：11、本表表一式 份，由由施工单单位填写写，用于于考核施施工单位位内部各各部门、班班组和责责任人。22.考核核结果分分为优良良（打“”）、合合格（打打“”）和和不合格格（打“”）； 3.“五无无”指无无死亡事事故、中中毒事故故、重大大机械事事故、火火灾事故故、重伤伤事故；4.年年度轻伤伤
12、事故频频率是指指现场受受轻伤人人数与项项目作业业的平均均人数之之千分比比率；55.安全全达标指指以建建筑施工工安全检检查标准准JGGJ 559中的的评分标标准划分分； 66.隐患患治理率率是指本本月治理理隐患与与查出隐隐患数量量之百分分比率。AQ055项目部管管理人员员安全生生产管理理目标考考核表（ 年 季度度）安全生产产管理总目标 一、伤伤亡控制制指标：零死亡亡、无火火灾事故故、无坍坍塌事故故、无重重大机械械事故、无无职业中中毒事故故、零重重伤 二、按按照建建筑施工工安全检检查标准准JGGJ 559要求求达到合合格等级级以上 三、文文明施工工按照本本地标准准达到合合格等级级以上 四、隐隐患治
13、理理率达到到1000%序号管理人员员目 标 分 解解考核期考核结论论被考核人人考核负责责人项目负责责人贯彻执行行企业安安全生产产规章制制度,建建立本项项目的规规章制度度,制定定本项目目的安全全生产管管理目标标,落实实本项目目的各项项安全管管理工作作，并落落实安全全管理责责任，对对所承建建的项目目的安全全生产全全面负责责按季度考考评项目副经经理贯彻落实实上级安安全生产产指令,掌握各各种安全全生产规规章制度度,协助助项目经经理做好好各项安安全生产产工作,并有针针对性地地制定实实施细则则,落实实本项目目安全生生产管理理目标,组织落落实分解解目标,并监督督实施按季度考考评项目技术术负责人对项目的的安全
14、技技术管理理工作负负责，落落实项目目负责人人布署的的安全生生产管理理工作按季度考考评专职安全全员落实项目目负责人人、技术术负责人人布置的的生产安安全管理理工作,根据不不同的施施工部位位或施工工内容,在开工工前向班班组进行行危险作作业告知知、书面面安全技技术交底底和安全全管理交交底。巡巡查作业业期间现现场设备备、设施施安全措措施的落落实情况况,对存存在的安安全隐患患提出整整改意见见并跟进进落实情情况,按按照检查查标准,协助项项目经理理落实定定期安全全检查考考核工作作。发生生安全事事故应立立即组织织抢救,报告上上级,针针对险情情组织疏疏散,保保护现场场,协助助上级进进行事故故调查按季度考考评施工员
15、落实生产产安全管管理工作作和经过过审批的的施工方方案中的的安全技技术措施施,根据据不同的的施工部部位或施施工内容容,在布布置工作作的同时时组织班班组进行行危险作作业告知知、安全全技术交交底和安安全管理理交底；对所管管的施工工现场、环环境、安安全和一一切安全全防护设设施的完完整、有有效负责责。在班班组作业业前以及及检查生生产进度度的同时时检查班班组作业业范围的的安全设设施使用用情况,对存在在的隐患患及时予予以处理理,严重重的应停停止作业业。发生生安全事事故应立立即组织织抢救,报告上上级,针针对险情情组织疏疏散,保保护现场场,协助助上级进进行事故故调查按季度考考评项目部安安全生产产管理目目标考核核
16、表（续续表1）序号被考核班班组、部部门、责责任人目 标 分 解解考 核 期考核结论论被考核人人考核人试验员严格按照照国家有有关建筑筑施工安安全的法法律法规规、标准准,执行行本单位位的安全全管理制制度,试试验标准准要求抽抽取样品品试验,负责检检查试验验报告的的有效性性,按规规定及时时提交实实验报告告。发现现不合格格品及时时报告有有关负责责人处理理按季度考考评预算员/成本员按照有关关建筑施施工安全全的法律律法规以以及本单单位的安安全管理理制度,根据项项目经理理的安排排,结合合工程实实际,制制定安全全生产费费用计划划,并按按规定对对安全生生产资金金的投入入与实施施进行管管理,负负责审查查安全生生产资
17、金金在项目目的落实实情况,负责建建立健全全安全生生产资金金台账按季度考考评机械设备备管理员员负责所属属项目的的机、电电、起重重设备的的操作人人员的专专业安全全教育，落落实项目目经理、技技术负责责人布置置的生产产安全管管理工作作和专项项施工机机电设备备施工方方案中安安全技术术措施,向班组组或操作作人员进进行危险险作业告告知、安安全技术术交底和和安全管管理交底底。对所所负责的的施工项项目的机机具、电电气、起起重设备备、压力力容器的的安全负负责,按按制度检检查机电电设备设设施情况况,对存存在的隐隐患及时时予以处处理,严严重的应应停止作作业,并并报告项项目经理理、施工工员处理理。发生生安全事事故应立立
18、即组织织抢救,报告上上级,针针对险情情组织疏疏散,保保护现场场,协助助上级进进行事故故调查在本项目目任期内内，按季季度考评评 材料员员根据工程程的需要要负责按按国家标标准采购购施工使使用安全全产品、设设施、劳劳动防护护用品,选择符符合资格格的生产产商和经经销商进进货。严严格执行行材料进进场检验验、试验验制度,供应施施工现场场使用的的一切机机具和附附件等,在购入入时,必必须有出出厂合格格证明,发放时时必须保保证符合合安全要要求，回回收后必必须验收收。 按按施工平平面图和和有关材材料存放放规定堆堆放材料料,负责责材料的的储存安安全。 按规定定填写材材料进场场检查、检检验记录录,负责责管理材材料的合
19、合格证和和检验报报告等资资料，按按规定定定期移交交在本项目目任期内内，按季季度考评评班组长及及分包单单位负责人在项目经经理或施施工员的的领导下下负责本本单位、本本班组工工作范围围的施工工安全,认真执执行安全全生产规规章制度度及用工工 制度度,模范范遵守安安全操作作规程。 掌握班班组人员员的技术术、身体体、精神神(情绪绪)等情情况合理理安排工工作,每每日班前前检查机机具、设设备、防防护用具具及作业业环境作作业范围围的安全全情况,并认真真做好安安全交底底。作业业中要督督促班组组人员严严格遵守守安全制制度、安安全操作作规程和和正确使使用个人人防护用用品,纠纠正违章章作业和和不安全全行为,有权拒拒绝违
20、章章指挥,发现问问题要及及时解决决,不能能解决的的要采取取控制措措施,并并及时上上报。组组织开展展本单位位、班组组作业人人员进行行安全学学习活动动,经常常进行安安全意识识、安全全技术知知识教育育,特别别做好新新调入员员工、变变换工种种的员工工、复工工人员的的安全教教育,督督促工人人持证上上岗,对对新进场场的工人人要进行行安全教教育,在在未熟悉悉工作环环境前指指定专人人帮带,负责其其人身安安全。组组织开好好班前安安全生产产会,做做好收工工前的安安全检查查,组织织一周的的安全讲讲评工作作,及时时总结交交流安全全生产先先进经验验,表扬扬好人好好事。 实行行互保作作业,即即班组成成员两两两结对,互相监
21、监督、互互相保护护、协调调配合,实现安安全生产产。 发生工工伤事故故要立即即组织抢抢救,保保护好现现场并向向项目负负责人报报告在本项目目任期内内，按季季度考评评审批人(签名)年 月月 日日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，用用于考核核内部岗岗位人员员，表中中目标、管管理岗位位和班组组及其职职责等内内容仅作作参考，可可视工程程的实际际进行增增减。AQ066安全生产产目标管管理考核核汇总表表工程名称称： 考核单位位：序号被考核人人员职务考核结果果全年评价价备注一季度二季度三季度四季度说明：本本表一式式 份份，由项项目法人人或施工工单位填填写，用用于内部部管理人人员考核核结果的的汇总。A
22、Q077安全生产产责任制制审核表表工程名称称:致：（监监理机构构）根据规定定，我方方已完成成安全生生产责任任制，请请贵方审审核。附件：安安全生产产责任制制。 施工单单位：（全全称及盖盖章） 项目经经理：（签签名） 日限 期： 年年 月 日监理单位位审核意意见： 监理机机构：（全全称及盖盖章） 监理工工程师：（签名名） 日 期期： 年 月月 日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，报报监理机机构审核核后，项项目法人人、监理理机构、施施工单位位各一份份。AQ088安全生产产责任制制考核表工程名称称：被考核部部门（人人）考核时间间责任制考考核情况况存在问题题考核意见见在此次的的考核中中，评定
23、定为。考核单位位： 考核负负责人： 年 月 日说明：本本表一式式 份份，由考考核单位位填写，用用于考核核单位内部部各部门门和人员员的安全全生产目目标管理理完成情情况。AQ099安全生产产管理制制度执行行情况评评估表 工程程名称：评估主持持人职 务务评估日期期地 点点安全生产产管理制制度评估估概况：安全生产产管理制制度拟修修订理由由及修订订内容：参加评估估人员签签名： 说明：本表一一式 份，由由评估单单位填写写，并印印发内部部各部门门和相关关参建单单位。AQ100安全生产产管理制制度学习习记录表表工程名称称：工程名称称学习日期期学习部门门教育者受教育者者参加人数数学习内容容：记录人：受教育人人签
24、名：说明：本本表一式式 份份，由组组织学习习单位填填写，用用于存档档和备查查。AQ111安全生产产费用使使用计划划审核表表工程名称称:致：（监监理机构构）根据规定定，我方方已完成成安全生生产费用用使用计计划，请请贵方审审核。附件：安安全生产产费用使使用计划划。 施工单单位：（全全称及盖盖章） 项目经经理：（签签名）日 期： 年年 月 日（审核意意见） 监理机机构：（全全称及盖盖章） 监理工工程师：（签名名） 日 期期： 年 月月 日项目法人人意见： 项目法法人：（全全称及盖盖章） 负责人人：（签签名） 日 期期： 年 月月 日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位申报，监监理机构构、项目目法
25、人签签署意见见后，施施工单位位、监理理机构、项项目法人人各存一份。AQ122安全生产产费用使使用计划划表 工工程名称称：序号费用项目目金额（万万元）使用日期期备注1完善、改改造和维维护安全全防护设设备设施施2安全生产产教育培培训3配备劳动动防护用用品4安全评价价、重大大危险源源监控、事事故隐患患评估和和整改5设备设施施安全性性能检测测检验6应急救援援器材、装装备的配配备及应应急救援援演练7安全标志志、标识识及其他他安全宣宣传8职业危害害防治措措施、职职业危害害作业点点检测、职职业健康康体检9安全生产产适用的的新技术术、新标标准、新新工艺、新新装备的的推广应应用10安全生产产检查11安全生产产咨
26、询12安全生产产标准化化建设13其他与安安全生产产直接相相关的物物品或者者活动合计说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，用用于归档档和备查查。施工工单位、监监理机构构、项目目法人各各一份。AQ133安全生产产费用投投入登记记台账 工程程名称:序号登记时间费用项目目名称费用使用用部门项目负责责人批准人金额（万元）备注说明:本本表一式式 份份，各参参建单位位填写，用用于存档档和备查查。AQ144专项施工工方案报报审表工程名称称：致:（监监理单位位）我方已完完成安全全专项施施工方案案的编制制，并经经公司技技术负责责人批准准，请予予以审查查。附：总承包单单位（项项目章）：项目负责责人(注注册章
27、)： 年 月月 日日专业监理理工程师师审查见见:专业监理理工程师师(签名名)：年 月月 日日总监理工工程师审审核意见见:项目监理理机构(章)：总监理工工程师(注册章章)：年 月月 日日说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位申报，监监理机构构审核后后，项目目法人、监监理机构构、施工工单位各各一份。AQ155超过一定定危险性性较大单单项工程程安全专专项施工工方案专专家论证证审查表表一、工程程基本情情况工程名称称地点建设单位位施工总承承包单位位专业承包包单位超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程类别：危险性较较大工程程基本情情况：二、参加加专家论论证会的的有关人人员（签签名）类别姓名单
28、位（全全称）学历专业职务职称手机 专家组组组长 专家组组成员建设单位位项目负负责人或或技术负负责人监理单位位项目总总监理工工程师监理单位位专业监监理工程程师施工单位位安全管管理机构构负责人人施工单位位工程技技术管理理机构负负责人施工单位位项目负负责人施工单位位项目技技术负责责人专项方案案编制人人员项目专职职安全生生产管理理人员设计单位位项目技技术负责责人其他有关关人员超过一定定危险性性单项工程程安全专专项施工工方案专专家论证证审查表表(续表表)三、专家家组审查查综合意意见及修修改完善善情况专家组审审查意见见：论证结论论:通过修改通通过不通过过专家签名名:专家组组组长（签签名）：年 月 日 施工
29、单单位就专专家论证证意见对对专项方方案的修修改情况况：(对对专家提提出的意意见逐条条回复，可可另附页页)施工总承承包单位位(公章章): 项目负负责人(签名):项目负责责人（签签名）： 单位技技术负责责人(签签名):单位技术术负责人人(签名名): 年 月 日 年 月 日 监理单单位对修修改情况况的审核核意见：专业监理理工程师师(签名名):总监理工工程师(注册章章): 年 月 日日 项目法法人对修修改情况况的核验验意见： 项目负负责人(签名):（公章）： 年 月 日 说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，监理机机构、项项目法人人签署意意见后，施施工单位位、监理理单位、项项目法人人各一份份。AQ166安全技术术交底单单工程名称称施工单位位施工部位位施工内容容交底负责责人施工期限限年 月月 日日 至 年 月 日基本安全全技术要要求施工现场场针对性性交底危险因素素防范措施施应急措施施交底人签签名接受交底底负责人人签名交底时间间接受交底底人员签名名说明：本本表一式式 份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。AQ177