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1、应用抗菌菌药物防防治外科科感染的的指导意意见一、概述述骨与关节节感染是是指病原原菌侵入入骨组织织或关节节造成的的感染，可可分为非非特异性性感染和和特异性性感染。非非特异性性感染主主要有急急、慢性性化脓性性骨髓炎炎、化脓脓性关节节炎以及及与植入入物相关关的感染染，即人人工关节节感染和和内固定定植入物物的感染染；特异异性感染染主要是是指结核核感染。病病原菌侵侵入的途途径包括括血行感感染、邻邻近部位位感染蔓蔓延以及及直接种种植。对对于少数数感染如如部分急急性血源源性骨髓髓炎和早早期滑膜膜结核等等，如能能早期诊诊断并及及时给予予有效的的抗生素素或抗结结核治疗疗通常可可获得满满意的治治疗效果果；除此此之
2、外，其其他类型型的感染染通常需需要外科科手术治治疗（清清创、引引流或去去除植入入物等），但但抗生素素或抗结结核的药药物治疗疗也是必必不可少少的辅助助手段。二、骨关关节感染染常见致致病菌和和抗菌药药物经验验治疗骨髓炎炎骨髓炎是是发生于于骨组织织的感染染。骨髓髓炎有多多种分类类方法，通通常可分分为血源源性骨髓髓炎和邻邻近部位位感染导导致的骨骨髓炎；或分为为急性和和慢性骨骨髓炎，后后者的主主要特征征是存在在死骨。不不同类型型的骨髓髓炎，其其发病原原因、病病原菌、临临床特点点以及治治疗各不不相同。血血源性骨骨髓炎多多见于婴婴幼儿、儿儿童和老老年人；成人的的骨髓炎炎很少为为血源性性，而大大多继发发于邻近
3、近部位感感染、开开放骨折折以及使使用了植植入物的的手术；慢性骨骨髓炎也也很少为为血源性性骨髓炎炎。急性性血源性性骨髓炎炎通常可可仅用抗抗生素治治疗；而而慢性骨骨髓炎一一般需外外科手术术，抗生生素仅作作为辅助助治疗。骨髓炎炎常见致致病菌：根据骨骨髓炎不不同类型型、不同同个体而而有较大大差别，见见表1。抗生素素经验治治疗方案案：通常常根据不不同类型型骨髓炎炎最常见见的致病病菌种类类，或脓脓液涂片片革兰染染色结果果，初步步选用合合适的抗抗生素。对对急性高高度可疑疑为血源源性骨髓髓炎的病病例，在在获得血血液标本本后立即即开始经经验用药药；如病病变部位位有脓液液形成，早早期开窗窗减压，可可根据获获得标本
4、本涂片的的革兰染染色初步步选择抗抗生素。用用药方式式通常为为静脉给给药；对对于儿童童患者，在在充分合合作以及及获悉敏敏感抗生生素的基基础上可可采用静静脉+口服给给药；用用药时间间通常为为466周。慢慢性骨髓髓炎不推推荐经验验用药，尽尽量在彻彻底手术术清创并并在获得得术中标标本培养养结果的的基础上上，进行行针对性性抗生素素治疗；如未能能获得培培养结果果，可联联合使用用对金黄黄色葡萄萄球菌（尤尤其是甲甲氧西林林耐药金金葡菌，MRSA）和革兰阴性杆菌有效药物。常用的经验用药方案见表1。表1不同同类型骨骨髓炎常常见致病病菌以及及相应的的抗生素素经验治治疗方案案骨髓炎类类型常见致病病菌首选方案案备选方案
5、案急性血源源性骨髓髓炎一般人群群金葡菌，链链球菌氯唑西林林或苯唑唑西林万古霉素素，克林林霉素镰状细胞胞贫血沙门菌属属头孢曲松松，氟喹喹诺酮（儿儿童除外外）头孢三代代（如头头孢曲松松），氨氨基糖苷苷类静脉吸毒毒、血透透者金葡菌，绿绿脓杆菌菌氯唑西林林或苯唑唑西林+妥布霉霉素或环环丙沙星星万古霉素素+妥布霉霉素或环环丙沙星星不伴有血血供不足足的邻近近部位骨骨髓炎骨折复位位内固定定术后肠道杆菌菌，金葡葡菌，绿绿脓杆菌菌氯唑西林林+妥布霉霉素或环环丙沙星星胸骨劈开开术后金葡菌，表表葡菌万古霉素素足底钉刺刺创伤后后绿脓杆菌菌头孢他啶啶或头孢孢吡肟环丙沙星星（儿童童除外），氨氨基糖苷苷类伴有血供供不足的的
6、邻近部部位骨髓髓炎神经系统统损害和和褥疮，动动脉粥样样硬化外外周血管管病、伴伴神经病病变的糖糖尿病病原菌多多样：革革兰阳性性需氧/厌氧球球菌，革革兰阴性性需氧/厌氧杆杆菌轻症：阿阿莫西林林/克拉维维酸，氨氨苄西林林/舒巴坦坦重症：；哌拉西西林/三唑巴巴坦；或或头孢吡吡肟+甲硝唑唑；或氨氨曲南+万古霉霉素+甲硝唑唑慢性骨髓髓炎金葡菌，肠肠道杆菌菌，绿脓脓杆菌不推荐经经验用药药；慢性性骨髓炎炎急性发发作可按按急性骨骨髓炎进进行经验验用药。万万古霉素素+利福平平以及喹喹诺酮类类药物较较有效化脓性性关节炎炎化脓性关关节炎是是由化脓脓性细菌菌导致的的关节感感染，不不包括分分支杆菌菌等导致致的感染染。化脓
7、脓性关节节炎最常常见的原原因是血血行感染染，其次次为继发发于关节节创伤、手手术及穿穿刺的感感染，由由邻近部部位感染染蔓延造造成的关关节炎较较少见。关关节感染染发生一一周左右右，关节节渗出液液中含有有的细菌菌毒素、蛋蛋白酶以以及细胞胞因子等等会造成成关节软软骨的急急剧破坏坏，最终终可能导导致严重重的关节节功能障障碍。因因此早期期诊断、及及时治疗疗非常重重要。关关键是早早期充分分引流脓脓性关节节液、及及时正确确使用抗抗生素和和积极的的康复锻锻炼。常见致致病菌：成人化化脓性关关节炎最最常见的的致病菌菌是金黄黄色葡萄萄球菌（约约占600%770%），其其次为溶溶血链球球菌（约约占200%）和和革兰阴阴
8、性杆菌菌（约占占10%）。在在西方国国家性生生活频繁繁的年轻轻成人常常见的致致病菌为为淋球菌菌，但在在我国少少见。金金黄色葡葡萄球菌菌最多见见于类风风湿性关关节炎患患者；BB型链球球菌感染染多见于于糖尿病病患者；关节穿穿刺、关关节镜检检查等关关节手术术后感染染多为凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌所所致；革革兰阴性性菌感染染多见于于老年患患者和患患有慢性性疾病的的患者；见表22。抗生素素经验治治疗方案案：在获获得血液液和脓性性关节液液标本做做细菌培培养和药药物敏感感试验的的同时即即应开始始应用抗抗生素。如如果涂片片染色未未能找到到致病菌菌，可选选择对金金葡菌和和链球菌菌或淋球球菌的经经验治疗疗。多数数情
9、况下下，宜选选择广谱谱抗生素素，可用用头孢三三代；或或根据革革兰染色色结果，初初步指导导经验用用药。一一种-内酰胺胺类与一一种氨基基糖甙类类或氟喹喹诺酮类类药物配配伍最常常用于葡葡萄球菌菌和革兰兰阴性细细菌的混混合感染染，但在在我国，大大肠杆菌菌对喹诺诺酮类的的耐药率率甚高，通通常静脉脉给药446周周。一般般不采用用单纯关关节内注注射给药药，但抗抗生素持持续灌注注关节节持续引引流被视视为有效效的治疗疗方法。表表2为常用用的化脓脓性关节节炎的经经验用药药方案。表2 不同类类型化脓脓性关节节炎常见见致病菌菌以及经经验用药药方案类型或人人群常见致病病菌首选方案案备选方案案婴儿（3个月）金葡菌，肠肠杆
10、菌科科细菌，B组链球菌，淋球菌氯唑西林林/苯唑西西林+头孢三三代氯唑西林林/苯唑西西林（若若MRSSA高发发，则换换用万古古霉素）儿童（33个月14岁）金葡菌，化化脓性链链球菌和和肺炎链链球菌，流流感杆菌菌，革兰兰阴性杆杆菌，其其它氯唑西林林/苯唑西西林+头孢三三代万古霉素素+头孢三三代成人急性性单关节节（无性性传播疾疾病高危危情况）金葡菌，链链球菌，革革兰阴性性杆菌氯唑西林林/苯唑西西林+头孢三三代氯唑西林林/苯唑西西林+氨基糖糖苷类或或环丙沙沙星成人急性性单关节节（有性性传播疾疾病高危危情况）淋球菌，金金葡菌，链链球菌；革兰阴阴性杆菌菌少见革兰染色色阴性者者：头孢孢曲松或或其它头头孢三代代
11、找到革兰兰阳性球球菌者：氯唑西西林/苯唑西西林+氨基糖糖苷类成人急性性多关节节淋球菌等等头孢曲松松或其他他头孢三三代（革革兰染色色找淋球球菌常阴阴性，应应在送血血、尿及及关节液液标本后后用药；注意排排除痛风风和莱姆姆病）关节穿刺刺或关节节镜等手手术后表葡菌，金金葡菌，肠肠杆菌科科细菌，假假单胞菌菌属万古霉素素+抗绿脓脓氨基糖糖苷类或或头孢四四代骨科人人工植入入物的感感染骨科人工工植入物物的感染染包括人人工关节节感染以以及脊柱柱和四肢肢内固定定后感染染。骨科科人工植植入物的的感染通通常分为为早期感感染、迟迟发感染染和晚期期感染。早早期感染染多发生生在术后后1个月内内；迟发发感染通通常指发发生在术
12、术后3个月2年内的的感染（但但最近有有文献将将迟发感感染的时时间由术术后3个月缩缩短为术术后1个月），这这是骨科科人工植植入物感感染最常常见的类类型；晚晚期感染染多发生生在术后后2年以上上，多为为血源性性感染。绝绝大多数数的骨科科人工植植入物感感染是在在手术时时病原菌菌污染造造成的，皮皮肤低毒毒菌群是是这类感感染重要要的致病病菌，由由于这类类细菌需需要达到到一定数数量和毒毒力且在在机体防防御能力力下降时时才能引引起临床床症状，因因此多为为迟发感感染，而而且常是是多种细细菌的混混合感染染。这类类感染的的治疗通通常需要要去除植植入物、彻彻底清创创并辅以以长时间间的抗生生素治疗疗。同时时，这类类感染
13、不不仅细菌菌检测通通常较困困难，而而且没有有普遍适适用的经经验用药药方案，因因而影响响到抗生生素的正正确选择择和治疗疗效果。常见病病原菌：约有880%的的骨科植植入物感感染是单单一致病病菌所致致，100%为混混合感染染；另有有约100%找不不到致病病菌。其其中最常常见的是是革兰阳阳性球菌菌（约占占50%），尤尤其是凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌（约约占255%）。不不同类型型感染的的常见病病原菌见见表3。表3不同同类型骨骨科植入入物感染染的常见见病原菌菌感染类型型常见致病病菌早期感染染金葡菌，需需氧革兰兰阴性菌菌，凝固固酶阴性性葡萄球球菌迟发感染染凝固酶阴阴性葡萄萄球菌，其其它皮肤肤菌群晚期感染染凝
14、固酶阴阴性葡萄萄球菌，金金葡菌，需需氧革兰兰阴性菌菌，厌氧氧菌骨科人人工植入入物感染染的经验验用药：人工关关节感染染的治疗疗主要是是手术治治疗，辅辅助以适适当的抗抗生素治治疗。手手术治疗疗有多种种方法，抗抗生素的的应用方方案因而而也有差差别，通通常需要要去除假假体，彻彻底清创创。最常常采用二二期翻修修手术，首首先去除除关节假假体，彻彻底清创创，经过过一段时时间的抗抗生素治治疗，再再行二期期翻修手手术。两两次手术术间隔时时间并无无严格规规定，但但 6周以以上比较较稳妥。一一般采用用静脉给给药。含含缓释抗抗生素骨骨水泥的的局部用用药已被被用于人人工关节节感染的的防治，可可根据病病情酌情情使用。人人
15、工关节节感染的的抗生素素应用尚尚无成熟熟经验可可循，抗抗生素的的疗程、用用药途径径、是否否联合用用药以及及如何联联合用药药等方面面仍存争争议。一一般先针针对葡萄萄球菌应应用氯唑唑西林或或头孢一一代（头头孢唑啉啉、头孢孢拉定）或或克林霉霉素，同同时口服服利福平平可能增增强疗效效。若病病区内MMRSAA频发，宜宜用万古古霉素。疗疗效不好好时用药药应覆盖盖革兰阴阴性杆菌菌，加用用头孢三三代（头头孢噻肟肟、曲松松、唑肟肟）。严严重感染染可用美美罗培南南或亚胺胺培南。应应尽可能能确定致致病菌，进进行抗生生素针对对性治疗疗。内固定感感染与人人工关节节感染的的处理略略有不同同。在没没有获得得骨折愈愈合或骨骨
16、融合的的情况下下应尽可可能保留留内固定定或改为为外固定定以保证证骨折或或骨融合合稳定，否否则抗生生素难以以获得应应有的效效果。抗抗生素的的选择可可参考骨骨髓炎用用药方案案。三、骨关关节感染染抗菌药药物的目目标治疗疗必须尽早早、尽可可能地收收集临床床标本（包包括脓液液、穿刺刺液、渗渗出液或或坏死组组织等）做做涂片染染色、细细菌培养养和抗菌菌药物敏敏感试验验，以便便进行目目标性抗抗菌治疗疗。按不不同细菌菌选择抗抗菌药物物可参考考本指导导意见（草草案）概述部部分11。但但是，在在获得细细菌培养养及药敏敏试验结结果后，原原有用药药方案是是否需要要修改应应慎重考考虑，尤尤其对于于初步用用药非常常有效的的
17、情况。而而且，慢慢性骨髓髓炎和人人工关节节的迟发发感染时时，对细细菌培养养及药敏敏试验结结果的解解释要慎慎重。尽尽量选用用一种敏敏感的抗抗生素，原原则上应应足量、长长程，细细菌对之之敏感的的抗生素素，最少少用46周，具具体时间间取决于于细菌的的毒力、对对治疗的的反应、手手术方式式以及手手术清创创的彻底底程度等等多种因因素。抗抗生素应应用终点点通常参参考以下下因素：全身和和局部症症状缓解解；炎症症指标正正常；以以化脓性性关节炎炎的关节节液培养养及其它它检查结结果作为为停药指指标则不不够准确确。四、骨与与关节结结核骨与关节节结核是是通过血血源性传传播而继继发于肺肺、消化化道或其其它内脏脏结核的的继
18、发性性病变。各各个年龄龄段均可可发病，但但以儿童童和青少少年多见见，尤其其10岁以以下儿童童发病率率最高。发发病部位位以脊柱柱最常见见，其次次为髋、膝膝和其他他关节。骨骨与关节节结核是是由结核核杆菌引引起的特特异性感感染，人人型结核核杆菌是是主要的的致病菌菌，约占占结核病病人的990以以上；其其次为牛牛型结核核杆菌，约约占3.5166；另另外还有有其它一一些很少少见的结结核杆菌菌，如非非洲分枝枝杆菌等等。骨与关节节结核的的治疗是是以抗结结核药物物为基础础，包括括局部制制动、脓脓肿穿刺刺、局部部注射抗抗结核药药物和手手术治疗疗的综合合治疗。当当有大量量死骨或或较大的的经久不不愈的脓脓肿或窦窦道形
19、成成，或出出现神经经压迫或或畸形时时，局部部治疗尤尤其是手手术治疗疗也非常常重要。针针对不同同病情正正确选择择手术时时机和手手术方式式，不仅仅能提高高骨与关关节结核核治疗的的效果，而而可以缩缩短治疗疗时间。但但是，手手术治疗疗必须在在抗结核核药物治治疗的基基础上进进行。术术前一般般要抗结结核治疗疗233周，而而且手术术绝不能能代替长长期的抗抗结核治治疗。抗结核药药物应用用的原则则是长期期、足量量和联合合用药。常常见的抗抗结核药药物包括括异烟肼肼、利福福平、链链霉素、吡吡嗪酰胺胺、乙胺胺丁醇等等。通常常采用以以异烟肼肼、利福福平和链链霉素为为基础的的三联或或四联用用药。用用药时间间一般为为912个月月以上。一一般采用用口服或或肌注全全身给药药，也可可通过穿穿刺等方方法局部部给药。在在高度怀怀疑结核核病变时时，即应应按上述述用药原原则给药药，确定定诊断后后继续按按照原则则用药直直至病情情痊愈。参考文献献应应用抗菌菌药物防防治外科科感染的的指导意意见撰撰写协作作组. 应用抗抗菌药物物防治外外科感染染的指导导意见(草案). 中华华外科杂杂志, 20003, 41: 46674470.