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1、江门市医医疗机构构校验登登记表医疗机构构名称：原登记号号：新登记号号：(医疗机机构代码码)申请日期期：批准文号号： 字( )第第 号批准文号号： 字( )第第 号江门市卫卫生局制制表1填表说明明1、此表表为医疗疗机构向向登记机机关申请请医疗疗机构执执业许可可证时时专用。2、医疗疗机构代代码 按照卫卫统发（119911）第66号文件件卫生生单位名名称代码码及数据据库管理理办法(暂行)和补补充规定定的有关关规定填填写。3、表55-2 隶属关关系 在在后面的的括号中中填写应应选项目目的号码码，只能能填一个个。4、表55-2 所有制制形式 在后面面的括号号中填写写应选项项目的号号码，只只能填一一个。5
2、、表55-2 服务对对象 填填写要求求同4。6、表55-2 法定代代表人 医疗机机构拥有有法人地地位者，填填写其法法定代表表人姓名名；医疗疗机构若若无法人人地位，则则填写具具有法人人地位的的主管单单位的法法定代表表人姓名名。7、表55-3 在诊疗疗科目代代码前的的内用“”方式填填报。8、表55-3 医疗机机构凡在在某一级级科目下下设置二二级学科科(专业业组)的的，应填填报到所所列二级级科目；未划分分二级学学科(专专业组)的，只只填报到到一级诊诊疗科目目。在某某科目下下只开展展门诊服服务的，应应在备注注栏注明明“门诊”字样。9、表55-3 只开展展专科病病诊疗的的机构，应应填报专专科病诊诊疗所属
3、属的科目目，并在在备注栏栏注明专专科病名名称，如如颈椎病病专科诊诊疗机构构填报“骨科”，并于于备注栏栏注明“颈椎病病专科”。10、表表5-44 在每每项空格格中填写写相应项项目的人人数。11、表表5-44 管理理人员 指医疗疗机构的的领导人人和职能能科室的的各级管管理人员员，财会会人员除除外。12、表表5-44 康复复治疗人人员 指指从事运运动治疗疗、作业业治疗、言言语治疗疗、物理理因子治治疗和传传统康复复治疗的的人员。13、表表5-55 普通通设备 按医疗疗机构基基本标准准中的医医疗设备备标准逐逐项填写写。14、表表5-66 凡是是在944年9月月1日以以前开业业的医疗疗机构要要填写此此项，
4、在在94年年9月11日以后后申请新新开业的的医疗机机构可不不填写。15、表表5-66 出院院者平均均住院日日计算公公式：出院者占占用总床床日数出院人数数16、表表5-66 平均均每一门门诊诊疗疗人次医医疗费(元)计计算公式式：上一年全全年门诊诊医疗费费用总数数(元)上一年全全年门诊诊诊疗人人次总数数 门诊医疗疗费用包包括：挂挂号费、药药费、检检查治疗疗费等门门诊收入入。17、表表5-66 平均均每一出出院者住住院医疗疗费(元元)计算算公式：上一年全全年出院院者住院院医疗费费用总数数(元)上一年全全年出院院总人数数住院医疗疗费用包包括：住住院费、药药费、手手术费、检检查治疗疗费等住住院收入入。1
5、8、表表5-66 出院院者平均均每天住住院医疗疗费(元元)计算算公式： 平均每每一出院院者住院院医疗费费(元)出院者平平均住院院日表2 医疗机机构简况况医疗机构构名称：登记号(医疗机机构代码码)所有制形形式 (1)全民 (22)集体体 (3)私私人 (4)中中外合资资合作 (55)其他他 （ ）隶属 (1)中中央属 (2)省、自自治区、直直辖市属属(3)直辖市市区、省省辖市、地地区(盟盟)属关系 (4)省省辖市区区、地辖辖市属（55）县（旗旗）属（66）街道道办事处处属（77）乡镇镇属(8)村村属 (9)其其他()主管单位位名称： 服务对象象 (1)社社会 (2)内部 (33)境外外人员 (4
6、4)社会会+境外外人员 ( )医疗机构构地址：电话： 传真： 邮政政编码：姓名 性性别男女 姓姓名 性性别男女法 主主定 出生年年月 年 月月 要要 出出生年月月 年 月代 负负表 专业 责 专业 人 人人职务 职称称 职职务 职称 最高高学历： 最最高学历历：占地 建筑筑 建建筑面积积中面积 面面积 业业务用房房面积 资金总计计 万万元 固固定资金金 万元元 流动动资金 万元服务方式式 门诊 急诊 住院 家庭病病床 巡诊 其他 床位数 牙科科诊椅数数 备注表3 原执业业许可证证登记事事项项 目登记内容容名 称地 址法定代表表人（主要负负责人）所有制形形式服务对象象服务方式式注册资金金合计固定
7、资金金流动资金金诊疗科目目床位（牙牙椅）备 注注表4 人员员情况职工总数数 人其中中卫生技技术人员员数 人行政后后勤人员员数 医 生主任医师师副主任医医师主治医师师住院医师师医士药剂人员主任药剂剂师副主任药药剂师主管药剂剂师药剂师药剂士检验人员主任检验验师副主任检检验师主管检验验师检验师检验士护理人员主任护师师副主任护护师主管护师师护师护士护理员放射技术人员主任技师师副主任技技师主管技师师技师技士工程技术人员高级工程程师工程师助理工程程师技术员研究人员研究员副研究员员助理研究究员实习研究究员教学空员教授副教授讲师助教财会人员高级会计计师会计师助理会计计师会计员管理人员员 工工人营养师 营养土土
8、康复治疗疗人员 助产土土乡术医生生 村村卫生员员其他人员员表5 仪器设设备情况况名 称数量 名 称称数量大型仪器设备(1)伽伽玛刀(10)R-照照相机(2)核核磁共掁掁成像仪仪MRII(11)体外循循环机(3)全全身CTT(12)腹腔镜镜(手术术用)(4)头头部CTT(13)碎石机机(5)钻钻-600治疗机机(14)彩色多多普勒成成像仪(6)加加速器(15)自动生生化分析析仪(110万元元以上)(7)5500mmAX光光机(16)血液透透析机(8)8800mmAX光光机(17)环氧乙乙烷消毒毒设备(9)110000mA以以上X光光机普通设备诊察床药品柜诊察桌紫外线灯灯诊察凳高压灭菌菌设备血压计
9、体温计压舌板注射器(一次性性)纱布罐方盘听诊器出诊箱污物桶处置台注：普通通设备栏栏如不够够，请自自行另附附页。表6 上一年年度业务务工作概概况服务量门诊诊疗疗人次急诊诊疗人次入院病人人人次床位周转次数出院者平平均住院日日床位使用用率%家庭病床床(张)出诊人次次收入来源国家拨款款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨拨款专款(万元)业务收入入分类(万元)药品费检查费手术费住院床位位费挂号费诊查费其他支出(万元) 人人员开支支药品购置 设备购置消耗品购购置维修其它基本工资资奖金补贴贴平均每一一门诊诊诊疗人次次医疗费费(元)平均每一一出院者者住院医医疗费(元)出院者平平均每天天住院医医疗费(元)计算机应应
10、用门诊病病人管理理 住院病病人管理理 病案首首页管理理 医疗统统计病房医医嘱管理理 药品管管理 营养膳膳食管理理 科研项项目管理理后勤管管理 财务管管理 人事管管理 其他表7 提交文文件、证证件和上上级主管管部门意意见 设设置医疗疗机构批批准书（ 份 页页） 医医疗机构构用房产产权证明明或者使使用证明明（ 份份 页）申请执业业 医疗疗机构建建筑设计计平面图图（ 份份 页） 验验资证明明、资产产评估报报告（ 份 页页） 药药房的药药品种类类清单（ 份 页页）登记提交交 排放放污物物物临时许许可证（ 份 页页） 医医疗废物物处理合合同（ 份 页页）卫生行政政许可证证 （ 份 页页）医疗机构构规章制
11、制度（ 份 页页）的文件、 医疗机机构法定定代表人人或者主主要负责责人身份份证复印印件（ 份 页） 各各科室负负责人名名录（ 份 页页） 各各科室负负责人及及医务人人员执业业医师资资格证（ 份 页页） 各各科室负负责人及及医务人人员医师师执业证证（ 份份 页）证件 各科室室负责人人及医务务人员医医师职称称证（ 份 页页） 市市卫生监监督所验验收现场场检查笔笔录（ 份 页页）上级主管管部门签署署意见 签字： 年 月月 日日表8审查查、主管管领导意意见、局局长核批批监督员初审意见见监督员签签名： 年 月 日市卫生监监督所意见见签名： 年年 月 日复审意见见（医教科科）签名： 年 月 日日主管局长长
12、意见签名： 年年 月月 日日局长意见见签名： 年年 月月 日日表9 核准登登记事项项执业许可可证登记记号：(医疗机机构代码码)医疗机构构类别： 名称称：地址： 邮邮编：法定代表表人(主主要负责责人)： 所有制制形式：注册资金金(资本本)： 职工人人数：服务对象象： 服务方方式：占地面积积： 建筑面面积： 诊疗科目目：床位数： 牙椅椅数： 其他项目目： 核准药品品种类：表10 核发发医疗疗机构执执业许可可证及及归档、公公告情况况批准文号号 核核准日期期领证人签签字： 领证日日期：发证人签签字： 发证日日期：登记文件件、证件、资资料归档情况况 档档案管理理人员签签字： 年年 月月 日日医疗机构构登记公告告刊登情况况记 录 记录人人签字: 年 月 日日 备备 注注12