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1、抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指导原则导原则 第1页，此课件共55页哦抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理回用管理回顾顾20042004年年8 8月由原卫生部、国家中医药管理局和解放军后勤部卫生部联合发布了月由原卫生部、国家中医药管理局和解放军后勤部卫生部联合发布了关于实施抗菌药物关于实施抗菌药物临床应用指导原则的通知临床应用指导原则的通知（卫医发）（卫医发）20092009年年3 3月下发了月下发了卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政（卫办医政200938200938号）号）全国抗菌药物联合整治工作方案全国抗菌药物联
2、合整治工作方案20102010（1111号）号）20112011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案20112011（5656号）号）2011-8 2011-8 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）2012-3 20122012-3 2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012-5 2012-5 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法部长令下达部长令下达2013-5 20132013-5 2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案2014-
3、4 2014-4 国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好20142014年抗菌药物临床应用管理工作的通知年抗菌药物临床应用管理工作的通知第2页，此课件共55页哦第3页，此课件共55页哦抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）修订过程：2012年2月在广州启动钟南山院士担任组长；各部分牵头人：第一部分（原则）：张婴元，胡必杰第二部分（管理）：颜 青第三部分（药物）：王明贵第四部分（疾病）：刘又宁第4页，此课件共55页哦抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）两个版本的差别：两个版本的差别：更重视循证依据，文字表
4、达更加严谨第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防用药方案；第二部分考虑了管理办法要求，总结了今年实践经验，变动较多；第三部分增加了部分新的抗菌药物；第四部分疾病部分更多参考了国内外最新指南；第5页，此课件共55页哦第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第6页，此课件共55页哦抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案诊断为细菌、真
5、菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。抗菌药物品种的选用，原则上应根据细菌药物敏感试验的结果而定。因此，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本，送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史
6、及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。第7页，此课件共55页哦抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案品种选择品种选择给药剂量给药剂量给药途径给药途径给药次数给药次数疗程疗程抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用仅
7、在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染
8、，氧菌混合感染，2 种及种及 2 种以上复数菌感染，以及种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；或病原菌含有不药物产生耐药性的感染；或病原菌含有不同生长特点的菌群，同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机需要应用不同抗菌机制的药物联合使用。制的药物联合使用。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。减少，但需有临床资料证明其同样有效。第8页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预
9、防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防用药目的预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。第9页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则1暴露于致病菌感染的高危人群246适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据针对最可能细菌进行预防，不选用广谱或多药联合针对某一段特定时间内可能发生的感染.应积极纠原发疾病或基础状况某些情况原则上不应预防使用抗菌药物 35非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用预防用药基本原则预防用药基本原则普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰
10、竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。第10页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过 7 天的高危患者。实体器官移植及造血干细胞移植的患者。在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。第11页，此课件共55页哦附录1 抗菌药物在
11、预防非手术患者某些特定感染中的应用1预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 苄星青霉素青霉素V 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者2，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜流感嗜血杆菌脑膜炎炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗
12、时，应对入托对象和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用)抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则第12页，此课件共55页哦预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁 5岁：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素附录
13、1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则第13页，此课件共55页哦预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择新生儿淋病奈瑟菌新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ/TMP百日咳百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 新生儿新生儿B B组组溶血性溶血性链链球菌（球菌（GBSGBS）感染）感染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周
14、早产；羊膜早破18小时；围产期发热，体温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则第14页，此课件共55页哦实验室相关感染实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上 妊娠妇女 SMZ/TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中
15、的应用抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则第15页，此课件共55页哦围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药目的预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则第16页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则切口类别切口类别定定 义义类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。类切口（清洁污染手术）上、下呼吸
16、道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。类切口（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用手术切口类别第17页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应
17、用预防用药原则预防用药原则清洁手术（清洁手术（类切口）类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。清洁清洁-污染手术污染手术(类切口类切口)：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。污染手术污染手术(类切口类切口)：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。污秽污秽-感染手术感染手术(类切口类切口)：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间
18、长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。第18页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适
19、当的品种。应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。对某些手术部位感染会引起严重后果者若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高，可选用万古霉素头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。品种选择围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用第19页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择脑
20、外科手术脑外科手术（清洁，无植（清洁，无植入物）入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术脑外科手术（经鼻窦、鼻（经鼻窦、鼻腔、口咽部手腔、口咽部手术）术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3第20页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用
21、的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 心血管手术心血管手术(腹主动脉腹主动脉重建、下肢手术切口涉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏手术、安装永久性心脏起搏器心脏起搏器)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应
22、用的品种选择 第21页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 乳腺手术乳腺手术（乳腺癌、乳乳腺癌、乳房成形术，有植入物如房成形术，有植入物如乳房重建术乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手术肝、胆系统及胰腺手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑，或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手胃、十二指
23、肠、小肠手术术 革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素3，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术结肠、直肠、阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑，或头孢曲松 5甲硝唑抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 第22页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择皮瓣转移术皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、关节置换成形术
24、、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3截肢术截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 第23页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性
25、应用的基本原则手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择眼科手术眼科手术（如白内障、白内障、青光眼或角膜移植、泪青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤囊手术、眼穿通伤）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 头颈部手术头颈部手术(经口咽部经口咽部黏膜黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 颌面外科颌面外科（下颌骨折切下颌骨折切开复位或内固定，面部开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，整形术有移植物手术，正颌手术正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉
26、科（复杂性鼻中复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 第24页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：进入泌尿道泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术或经阴道的手术（经尿道膀经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮支
27、架的植入及取出）及经皮肾镜手术肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3，或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠道的泌尿外科手术：涉及肠道的手术手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 第25页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除经阴道或经腹腔子宫切除术术 革兰阴性杆菌，肠
28、球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖羊膜早破或剖宫产术宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流人工流产产-刮刮宫术宫术引引产术产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修会阴撕裂修补术补术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5甲硝唑抗菌药物在围手术期预防应用的
29、品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 第26页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 给药方案给药方案 给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 12 小时开始给药。第27页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 围手术期抗菌药
30、物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 给药方案给药方案 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。第28页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用
31、的基本原则特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管血管（包括冠状动脉）造冠状动脉）造影术、成形术、支架植入影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素侵入性诊疗操作患者的
32、抗菌药物的预防应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用第29页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管畸形、动脉瘤、血管栓血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素甲硝唑肾、肺或其他（除肝外）肿肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术不推荐预防用药特殊诊疗
33、操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 第30页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则诊疗操作名称预防用药建议推荐药物食管静脉曲张硬化治疗食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素,头孢过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流经颈静脉肝内门腔静脉分流术术(TIPS)建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 肿瘤的物理消融术肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素
34、经内镜逆行胰胆管造影经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 第31页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则诊疗操作名称预防用药建议推荐药物经皮肝穿刺胆道引流或支架经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类经皮内镜胃造瘘置管经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，不超过24小时第一、二代头孢菌
35、素输尿管镜和膀胱镜检查，尿输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；动力学检查；震波碎石术震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类；SMX/TMP；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 第32页，此课件共55页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则注：1.操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制
36、。诊疗操作名称预防用药建议推荐药物腹膜透析管植入术腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置入隧道式血管导管或药盒置入术术不推荐预防用药淋巴管造影术淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 第33页，此课件共55页哦抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用2肝功能减退患者抗菌药物的应用345新生儿抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用1哺乳期抗菌药物的应用6第34页，此课件共55页哦肾功能减退患者抗菌药
37、物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用注：1轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。2该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。3非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）30ml/min 时避免应用或改口服。4非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）50ml/min 时避免应用或改口服。第35页，此课件共55页哦肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用注：1在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。2活动性肝病时避免应用。第36页，此课件共55页哦新生儿抗菌药物的应用新生儿抗菌药物的
38、应用第37页，此课件共55页哦小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8 岁以下小儿。（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类
39、药物避免用于18 岁以下未成年人。第38页，此课件共55页哦妊娠期抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。3.下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。第39页，此课件共55页哦哺乳期抗菌药物的应用哺乳期抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中
40、分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。第40页，此课件共55页哦第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第41页，此课件共55页哦设立抗菌药物管设立抗菌药物管理工作组理工作组抗菌药物临床抗菌药物临床应用监测应用监测制定抗菌药制定抗菌药物供应目录物供应目录和处方集和处方集制定感染性疾病制定感染性疾病诊疗指南诊疗指南通过信息技术实施抗菌药物临床应用管理建立包括感染性疾病、药学、临床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成的专
41、业技术团队抗菌药物临床应用基本情况调查抗菌药物监测网按照抗菌药物临床应用管理办法的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、品规数量医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科制定或选用适合本机构感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南信息化管理信息化管理建设抗菌药物建设抗菌药物应用管理专业应用管理专业团队团队管理管理管理管理体系体系体系体系医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系第42页，此课件共55页哦非限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。特殊使用级特殊使用级具有明显或者严重不良反应，不宜随
42、意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少；新上市的,尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。分级原则分级原则抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理第43页，此课件共55页哦病原微生物检测病原微生物检测加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平 符合质量管理标准的临床微生物（科）室，应具备以下条件：（1）检测项目涵盖细菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等；（2）配备相应设备及专业技术人员；（3）制定临
43、床微生物检验标本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；（4）正确开展病原微生物的形态学检查、分离、培养、鉴定和抗菌药物敏感性试验，采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作，及时报告结果并加以正确解释；（5）定期参加国家或省、市级临床检验中心组织的微生物室间质控；（6）符合生物安全管理有关规定。细菌耐药监测细菌耐药监测 医疗机构、地区和全国性的细菌耐药监测有助于掌握临床重要病原菌对抗菌药物的敏感性，为抗感染经验治疗、耐药菌感染防控、新药开发以及抗菌药物的遴选提供依据。第44页，此课件共55页哦四、注重综合措施，预防医院感染四、注重综合措施，预防医院感染医院感染管理科医院感染管理
44、科 制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度 纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为全院控制感染的环节管理全院控制感染的环节管理 手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。第45页，此课件共55页哦五、培训、评估和督查五、培训、评估和督查加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训评估抗菌药物使用合理性（设定指标、处方医嘱专项点评）评估抗菌
45、药物使用合理性（设定指标、处方医嘱专项点评）反馈与干预（监测反馈与干预（监测-反馈反馈-干预干预-追踪模式）追踪模式）加强监督检查加强监督检查第46页，此课件共55页哦项目新版（2015年）旧版（2004年）抗菌药物种类增加一些临床常用的或近年来上市的抗菌药，共26类18类新增抗菌药物种类头霉素类、青霉烯类、单环-内酰胺类、氧头孢烯类、甘氨酰环素类、多黏菌素类、环脂肽类、噁唑烷酮类无更改的类别改为“糖肽”类，增加替考拉宁改为“硝基咪唑类”，增加奥硝唑标题“万古霉素和去甲万古霉素”标题“甲硝唑和替硝唑”抗真菌药新增吡咯类（伏立康唑）、棘白菌素类和制霉菌素无抗分支杆菌抗结核分支杆菌中加利福喷汀删去
46、“抗麻风分支杆菌”标题“抗结核分支杆菌和非结核分支杆菌、抗麻风分支杆菌”第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项第47页，此课件共55页哦项目新版（2015年）旧版（2004年）感染性疾病经验性治疗方案新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。根据2004年前治疗指南增加的治疗 方 案增加了“中性粒细胞缺乏伴发热、血流感染、侵袭性真菌病”初始经验治疗无细菌性脑膜炎及脑脓 肿增加了细菌性脑膜炎及脑脓肿的经验治疗，推荐药物中删除了“去甲万古霉素”仅有“细菌性脑膜炎的病原治疗”第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则第四部分：各类
47、细菌性感染的经验性抗菌治疗原则第48页，此课件共55页哦第49页，此课件共55页哦2015201520152015年年年年通知通知通知通知重点：重点：重点：重点：1.1.1.1.严严严严格格格格落落落落实实实实抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物临临临临床床床床应应应应用用用用管管管管理理理理有有有有关关关关法法法法规规规规要要要要求求求求。要要要要求求求求各各各各地地地地、各各各各医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构强强强强化化化化有有有有关关关关法法法法规规规规制制制制度度度度要要要要求求求求的的的的落落落落实实实实，对对对对抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物品品品品种种种种品品品品规规规规遴遴遴遴
48、选选选选、采采采采购购购购、处处处处方方方方、调调调调剂剂剂剂、临临临临床床床床应应应应用用用用和和和和评评评评价价价价等等等等进进进进行行行行全全全全流流流流程程程程监监监监管。同时，鼓励地方借鉴管。同时，鼓励地方借鉴管。同时，鼓励地方借鉴管。同时，鼓励地方借鉴“负面清单负面清单负面清单负面清单”管理方式，提高法规要求的可操作性。管理方式，提高法规要求的可操作性。管理方式，提高法规要求的可操作性。管理方式，提高法规要求的可操作性。2.2.2.2.加加加加强强强强抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物临临临临床床床床应应应应用用用用综综综综合合合合管管管管理理理理。要要要要求求求求落落落落实实实实抗
49、抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物临临临临床床床床应应应应用用用用指指指指导导导导原原原原则则则则（2015201520152015年年年年版版版版）等等等等技技技技术术术术规规规规范范范范。加加加加强强强强医医医医德德德德医医医医风风风风建建建建设设设设，完完完完善善善善相相相相应应应应绩绩绩绩效效效效分分分分配配配配、奖奖奖奖惩惩惩惩制制制制度度度度，提提提提高高高高医医医医务务务务人人人人员员员员合合合合理理理理应应应应用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的积积积积极极极极性性性性、主主主主动动动动性性性性。修修修修订订订订完完完完善善善善了了了了抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物临
50、临临临床床床床应应应应用用用用管管管管理理理理评评评评价价价价指指指指标标标标及及及及要要要要求求求求，内内内内容容容容包包包包括括括括抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物品品品品种种种种品品品品规规规规数数数数量量量量、抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物使使使使用用用用率率率率、使使使使用用用用强强强强度度度度、I I I I类类类类切切切切口口口口预预预预防防防防应应应应用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物比比比比例例例例及及及及合合合合理理理理性性性性、静静静静脉脉脉脉输输输输液液液液抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物占占占占比比比比、每每每每床床床床日日日日静静静静脉脉脉脉输输输输液液液液