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1、 广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院 药剂科药剂科 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则1 抗菌药物的概况抗菌药物的概况指导原则指导原则起草的背景起草的背景指导原则指导原则的具体内容的具体内容 我院使用抗菌药物的情况分析我院使用抗菌药物的情况分析内内 容容 提提 纲纲2指导原则指导原则涉及的范围涉及的范围主要限于治疗主要限于治疗细菌细菌、支原体支原体、衣原体衣原体、立克立克次体次体、螺旋体螺旋体、真菌真菌等病原微生物所致的感等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，染性疾病的抗菌药物，不包括不包括病毒性疾病和病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物寄生虫病的治疗药物3 一、抗
2、一、抗 菌菌 药药 物物 概概 述述4抗菌药物的概述抗菌药物的概述 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类(百浪多息百浪多息百浪多息百浪多息)磺胺类药物的发现磺胺类药物的发现磺胺类药物的发现磺胺类药物的发现 开创了化学治疗的新纪元开创了化学治疗的新纪元开创了化学治疗的新纪元开创了化学治疗的新纪元 使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。19351935年年 DomagkDomagk发现百浪多息对链球菌发现百浪多息对链球菌感染的小鼠感染的小鼠 有保护作用，后者成有保护作用，后者成第一个抗第一个抗细菌
3、感染的药物应用于临床。细菌感染的药物应用于临床。51928192819281928年年年年FlemingFlemingFlemingFleming发现发现发现发现青霉素青霉素青霉素青霉素，1941194119411941年年年年上市，标志着人类进入上市，标志着人类进入上市，标志着人类进入上市，标志着人类进入抗生素时代抗生素时代抗生素时代抗生素时代619281928年年 青霉菌。青霉菌。19351935年年 百浪多息百浪多息19401940年年 提纯青霉素，并用于临床。提纯青霉素，并用于临床。1940195019401950年年 链霉素链霉素(1944)(1944)，氯霉素、多粘菌素，氯霉素、多
4、粘菌素(1947)(1947)，金霉素，金霉素(1948)(1948)，土霉素，土霉素(1950)(1950)，红霉素，红霉素(1952)(1952)，卡那霉素，卡那霉素(1957)(1957)，利福，利福霉素霉素(1957)(1957)19591959年年 分离提纯出青霉素母核分离提纯出青霉素母核6-6-氨基青霉烷酸。氨基青霉烷酸。1960197019601970年年 庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。1970198019701980年年 半合成青霉素问世，推出酰脲类
5、青霉素，头孢菌素迅半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现，同时第一个速发展。硫霉素被发现，同时第一个-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉克拉维酸问世维酸问世 1980199019801990年年 第三代头孢菌素，新型第三代头孢菌素，新型-内酰胺类，喹诺酮类抗菌内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展。药物迅速发展。1980200019802000年年 新型新型-内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改
6、变药代动力特点及降低不良反应。的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。第四代头孢菌素出现。抗菌药物的大爆发抗菌药物的大爆发7-内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类：红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类：链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星四四四四 环环环环 素素素素 类类类类：四环素，土霉素，多西环素四环素，土霉素，多西环素喹喹喹喹 诺诺
7、诺诺 酮酮酮酮 类类类类：“沙星沙星”家族家族磺磺磺磺 胺胺胺胺 类类类类：磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛硝基呋喃类硝基呋喃类硝基呋喃类硝基呋喃类：呋喃妥因，呋喃唑酮呋喃妥因，呋喃唑酮多多多多 肽肽肽肽 类类类类：杆菌肽，多粘菌素类杆菌肽，多粘菌素类抗菌药物的大爆发抗菌药物的大爆发8二二指导原则指导原则起草的背景起草的背景9抗菌药物抗菌药物 万用灵药？万用灵药？10 虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻但
8、人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因乃松，反而变得更加激烈，究其原因乃松，反而变得更加激烈，究其原因乃松，反而变得更加激烈，究其原因乃不合理不合理不合理不合理甚至滥用抗菌药物甚至滥用抗菌药物甚至滥用抗菌药物甚至滥用抗菌药物的结果的结果的结果的结果!11 中国是世界上中国是世界上滥用抗菌药物滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造最为严重的国家之一，由此造成的成的细菌耐药性细菌耐药性和和药源性疾病药源性疾病的问题尤为突出的问题尤为突出u每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成每年约有三万儿
9、童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳聋，其中耳聋，其中9595以上为氨基糖苷类抗生素！以上为氨基糖苷类抗生素！u仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费卫生资源卫生资源7 7亿元亿元u225225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的例药源性死亡中，由抗菌药物引起的9797例，占例，占43.1%43.1%121.耐药性耐药性2.毒副反应、变态反应毒副反应、变态反应3.菌群失调、二重感染和院内感染菌群失调、二重感染和院内感染4.资源有限，研发费用非常昂贵资源有限，研发费用非常昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题抗菌药物摆在我们面前的问题13抗菌药物在临床应用中缺乏
10、明确的指导性抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循原则供医师遵循是导致目前滥用的一项非是导致目前滥用的一项非常重要的原因。常重要的原因。WHO于于2000年发布了年发布了“遏制抗微生物药品遏制抗微生物药品耐药性全球战略耐药性全球战略”，其中制定，其中制定“抗微生物应抗微生物应用指南用指南”是其重要的内容之一。是其重要的内容之一。抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则起草背景起草背景14抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则起草经过起草经过20012001年年1111月月 卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同国家中医药管理局
11、医政司研究决定，共同组织起草组织起草指导原则指导原则，20042004年年5 5月月 论证修订后形成终稿。论证修订后形成终稿。20042004年年8 8月月1919日日 颁布实施颁布实施15 三三 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则16指导原则指导原则目录目录第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的管理管理第三部分第三部分 各类各类抗菌药物抗菌药物的适应证及注意事项的适应证及注意事项第四部分第四部分 各类各类细菌性感染细菌性感染的治疗原则和病原的治疗原则和病原治疗治疗 17指导原则指导原则第一部分
12、第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者中应用病理、生理状况患者中应用的基本原则的基本原则 18(一一)临床临床治疗性治疗性用药的基本原则用药的基本原则n诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物（病例一）（病例一）n根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物n按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 n治疗方案治疗
13、方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。点制定。品种选择品种选择 给药剂量给药剂量 给药次数给药次数 给药途径给药途径 疗程疗程 联合应用联合应用19病例病例1 1 无指针滥用抗生素无指针滥用抗生素男性患者，男性患者，3636岁。单纯岁。单纯发热发热1 1个月个月，体温波动于，体温波动于3838左右，外周左右，外周血白细胞总数和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却血白细胞总数和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却按照细菌感染先后使用了包括喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素按照细菌感染先后使用了包括喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药物多
14、达十余种抗菌药物，体温不仅没有减退，反而逐渐类抗菌药物多达十余种抗菌药物，体温不仅没有减退，反而逐渐升高。入我院时体温升高。入我院时体温3939 ，精神萎靡，胃纳极差，不愿下床活动。，精神萎靡，胃纳极差，不愿下床活动。体格检查发现体格检查发现颈部有数十个成串的肿大的细小淋巴结颈部有数十个成串的肿大的细小淋巴结，可活动，可活动，没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸性细胞计数亦正没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸性细胞计数亦正常，反复血液培养没有找到细菌，骨髓穿刺检查没有发现异常，常，反复血液培养没有找到细菌，骨髓穿刺检查没有发现异常，其他各项检查均没有发现可供确诊的依据。拟行颈部淋
15、巴结活检。其他各项检查均没有发现可供确诊的依据。拟行颈部淋巴结活检。入院时根据病史和体格检查结果，认为感染的依据不足，所入院时根据病史和体格检查结果，认为感染的依据不足，所以停止使用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第以停止使用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第二天体温开始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此时原二天体温开始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此时原来肿大的颈部淋巴结不可触及，也就无法进行淋巴活检。继续观来肿大的颈部淋巴结不可触及，也就无法进行淋巴活检。继续观察一周体温不再上升，病人一般情况迅速改善，恢复健康。察一周体温不再上升，病人一般情况迅速改善
16、，恢复健康。20 一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保重症感染、全
17、身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应药效；病情好转能口服时应及早及早转为口服给药。转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）致过敏、不常使用）给药疗程给药疗程21第三届重症感染高峰论坛于第三届重症感染高峰论坛于20062006年年7 7月月1515日在北京召开日在北京召开(包括包括HAPHAP、重症社区获得性感染和脓毒血症等、重症社区获得性感染和脓毒血症等)要尽快选择广谱抗生素进行早期经验性治疗要尽快选择广谱抗生素进行早期经验性治疗,为了为了避免抗生素过度应用导致细菌耐药
18、避免抗生素过度应用导致细菌耐药,需要根据细菌需要根据细菌培养结果和感染控制情况培养结果和感染控制情况及时进入降阶梯治疗及时进入降阶梯治疗,只只有这样才能降低病死率并减少耐药的产生。有这样才能降低病死率并减少耐药的产生。重症感染治疗原则重症感染治疗原则22抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。不要使用第二种和第三种。23抗菌药物的联合应用指针抗菌药物的联合应用指针 1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。感染。2.2.单一抗菌药物不能控制混
19、合感染。单一抗菌药物不能控制混合感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。心内膜炎、败血症等）。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5.5.联合用药时可以减少毒性反应。联合用药时可以减少毒性反应。24联合用药时宜选用具有协同或相加联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合抗菌作用的药物联合不良反应相同的药物应避免联合应用不良反应相同的药物应避免联合应用为了防止二重感染，
20、延迟耐药性的为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超产生，一般用二联即可，最多不超过三联。过三联。25(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则n内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药用用于于预预防防一一种种或或两两种种特特定定病病原原菌菌入入侵侵体体内内引引起起的的感感染染，可可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预预防防在在一一段段时时间间内内发发生生的的感感染染可可能能有有效效；长长期期预预防防用用药药，常不能达到目的常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者的原发疾病可以
21、治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应，预防用药应尽量不用或少用尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。26n外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.1.清洁手术清洁手术 通
22、常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器/异物植入手术异物植入手术/高龄高龄或免疫缺陷者等高危人群或免疫缺陷者等高危人群2.2.清洁清洁-污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。3.3.污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。4.4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。防应用范畴。(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则27药物品种的选择药物品种的选择 视预
23、防目的而定视预防目的而定预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。方便及价格相对较低的品种。n外科手术预防用药外科手术预防用药2829给药方法给药方法 在在术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或麻醉开始时给药。内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大
24、小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给，可手术中给予第予第2 2剂。剂。覆盖时间覆盖时间清洁手术：抗菌药物的清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术应包括整个手术过程和手术结束后结束后4 4小时，小时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时小时，个别情况可延，个别情况可延长至长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次的清洁手术，术前用药一次即可；即可；清洁污染手术：清洁污染手术：预防用药时间亦为预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。污
25、染手术可依据患者情况酌量延长。污染手术可依据患者情况酌量延长。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。n外科手术预防用药外科手术预防用药30(三三)抗菌药物在特殊病理、生理状抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则况患者中应用的基本原则 31n基本原则基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物尽量避免使用肾毒性抗菌药物根根据据感感染染的的严严重重程程度度、病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏试试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根根据据患患者者肾肾功功能能减减退退程程度度以以及及抗抗菌菌药药物物在在人人体内
26、排出途径调整给药剂量及方法体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用32n避免使用避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）伊曲康唑（静脉）n不宜选用不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因因、萘啶酸、萘啶酸肾功能减退用药调整肾功能减退用药调整33肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用n主主要要由由肝肝脏脏清清除除的的药药物物，肝肝功功能能减减退退时时清清除除明明显显减减少少，但但无无明明显显毒毒性性，可可正正常常应应用用红红霉霉素素、林林可可霉霉素素、
27、克林霉素克林霉素n药药物物主主要要经经肝肝脏脏或或有有相相当当量量经经肝肝脏脏清清除除或或代代谢谢，肝肝功功能能减减退退时时清清除除减减少少，并并可可导导致致毒毒性性反反应应氯氯霉霉素素、利福平、红霉素酯化物利福平、红霉素酯化物n药药物物主主要要由由肾肾排排泄泄，肝肝功功能能减减退退不不需需调调整整剂剂量量或或稍稍微微调整剂量调整剂量 内酰胺类内酰胺类n慎用慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时（活动性肝炎时避免）避免）n避免避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性两性-B-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬、酮
28、康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬34老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用n尤尤其其是是高高龄龄患患者者接接受受主主要要自自肾肾排排出出的的抗抗菌菌药药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2n宜选用毒性低并具宜选用毒性低并具杀菌杀菌作用的抗菌药物作用的抗菌药物青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类为为常常用药物用药物应尽可能避免使用应尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，使给药有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案
29、个体化方案个体化35新生儿和小儿患者抗菌药物的应用新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差缺乏，肾清除率较差u避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物u避免应用或避免应用或禁用禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物可能发生严重不良反应的抗菌药物 氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、磺磺磺磺胺胺胺胺药药药药、喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类、四四四四环环环环素素素素类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类苷类、万古霉素、去甲万古霉素、
30、呋喃类苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类u主主要要经经经经肾肾肾肾排排排排出出出出的的青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒类药物需减量应用，以防蓄积中毒u应用时应按应用时应按日龄日龄调整给药方案调整给药方案36妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用n需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响n对对胎胎儿儿有有致致畸畸或或明明显显毒毒性性作作用用者者，如如四四环环素素、喹喹诺诺酮类，妊娠期避免应用酮类，妊娠期避免应用n对对母母体体和和胎胎儿儿均均有有毒毒性性作作用用者者，如如氨氨基基糖糖苷苷类类，万万古古霉霉素
31、素等等，妊妊娠娠期期避避免免应应用用；确确有有应应用用指指征征时时，须须在血药浓度监测下使用在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效，以保证用药安全有效n药药毒毒性性低低，对对胎胎儿儿及及母母体体均均无无明明显显影影响响，也也无无致致畸畸作作用用者者，妊妊娠娠期期感感染染时时可可选选用用。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素类等素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况内酰胺类和磷霉素等均属此种情况37FDA对药物的妊娠危险性分级标准对药物的妊娠危险性分级标准 A级级：在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性安全使用安全使用B级级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料在动物生殖性研
32、究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用慎用C级级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性患者的受益大于危险性 充分权衡利弊充分权衡利弊D级级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。权衡风险，严密观察权衡风险，严密观察X级级：对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益禁用禁用38常见抗菌药物的分级常见抗菌药物的分级39哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用n
33、n药药药药物物物物可可可可自自自自乳乳乳乳汁汁汁汁分分分分泌泌泌泌，无无论论乳乳汁汁中中药药物物浓浓度度如如何何，均均存存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应n n哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳40指导原则指导原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理41一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理n各医疗机构应各医疗机构应结合本机构实际结合本机构实际，根据抗菌药物特点、，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药
34、、不良反应以及当地社会经济临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使非限制使用、限制使用与特殊使用用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。三类进行分级管理。第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理42n分级原则分级原则 非限制使用非限制使用非限制使用非限制使用 安全、有效、不宜耐药，价格低廉安全、有效、不宜耐药，价格低廉 限制使用限制使用限制使用限制使用 存在局限性存在局限性 特殊使用特殊使用特殊使用特殊使用不良反应明显，不宜随意使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产
35、生耐药而导致临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；床资料尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵价格昂贵 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理4344分级管理办法分级管理办法n临临床床选选用用抗抗菌菌药药物物应应遵遵循循指指导导原原则则，参参照照“各各类类细菌性感染的治疗原则及病原治疗细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物选用药物n对对轻轻度度与与局局部部感感染染患患者者：首首先先选选用用非非限限制制使使
36、用用抗抗菌菌药药物；物；n严严重重感感染染、免免疫疫功功能能低低下下者者合合并并感感染染/病病原原菌菌只只对对限限制使用抗菌药物敏感时，可选用制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n特殊使用抗菌特殊使用抗菌药物的选用应从严控制药物的选用应从严控制第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理45 分级管理办法分级管理办法n临床医师临床医师-非限制使用非限制使用抗菌药物抗菌药物n n主治医师以上主治医师以上主治医师以上主治医师以上-限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n具有具有严格临床用药指征或确凿依据严格临床用药指征或确凿依据严格临床用药指征或确凿依据严格临床
37、用药指征或确凿依据，经抗感染或有关，经抗感染或有关专家会诊同意，具有专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师签名签名-特殊使用特殊使用抗菌药物，抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于仅限于仅限于仅限于1 1 1 1天用量天用量天用量天用量第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理46归为归为“特殊使用特殊使用”
38、的抗菌药物的抗菌药物n第四代头孢菌素：第四代头孢菌素：头孢吡肟头孢吡肟、头孢匹罗、头孢、头孢匹罗、头孢噻利；噻利；n碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁、美洛培南、帕尼培南美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、倍他米隆、比阿培南、朵利培南；朵利培南；n甘酰胺类抗菌药物：甘酰胺类抗菌药物：替加环素；替加环素；n糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、万古霉素、去甲去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；n抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑伊曲康唑（口服
39、剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素射剂），两性霉素B B含脂制剂。含脂制剂。47二、病原微生物检测二、病原微生物检测n各各级级医医院院应应重重视视病病原原微微生生物物检检测测工工作作，切切实实提提高高病病原原学学诊诊断断水水平平，并并及及时时报报告告细细菌菌药药敏敏试验结果试验结果n三三级级医医院院必必须须建建立立符符合合标标准准的的临临床床微微生生物物实实验验室室并并建建立立室室内内质质量量控控制制标标准准，接接受受室室间间质质量评价检查量评价检查n二二级级医医院院应应创创造造和和逐逐步步完完善善条条件件，在在具具备备相相应应的的专专业
40、业技技术术人人员员及及设设备备后后，也也应应建建立立临临床床微生物实验室微生物实验室第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理48三、管理与督查三、管理与督查n各各级级医医疗疗机机构构必必须须加加强强抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用的的管管理理，根根据据指指导导原原则则结结合合本本机机构构实实际际情情况况制制定定“抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用实实施施细细则则”。将将将将抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的合合合合理理理理使使使使用用用用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系纳入医疗质量和综合目标管理考核体系纳入医疗质量和综合目标管理考核体系纳入医疗质量和综合目标管理考核
41、体系。n建建立立和和完完善善药药药药事事事事管管管管理理理理专专专专业业业业委委委委员员员员会会会会，并并履履行行其其职职责责，开开展展合合理理用用药药培培培培训训训训与与与与教教教教育育育育，督督督督导导导导本本机机构构临临床床合合理理用用药药工工作作；依依据据指指导导原原则则和和“实实施施细细则则”，定定期期与不定期进行与不定期进行监督检查监督检查监督检查监督检查n n加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理49第三部分第三部分 各类各类抗菌药物抗菌药物的适应证及注意事项的适应证及注意事项第四部分第四部分 各类各类细菌性感染细菌性感染的治疗原则和病原治疗的治疗原则和病原治疗 50四四 我院抗菌药物使用情况分析我院抗菌药物使用情况分析51 谢谢大家！谢谢大家！52