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1、支气管哮喘 现在学习的是第1页，共29页定定 义义n哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。n这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。现在学习的是第2页，共29页病因及发病机制1遗传因素 2吸入物 可分为特异性和非特异性特异性包括尘螨，花粉，真菌，动物毛屑等非特异性的如硫酸，二氧化硫，甲醛甲酸等3感染4食物如鱼虾等5气候改变6精神心理因素7运动
2、8药物9环境10职业11月经，妊娠现在学习的是第3页，共29页病理n早期肉眼可无异常n疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓n镜下可见气道上皮下有肥大细胞，肺泡巨噬细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞，与中性粒细胞浸润n气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加n支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖n反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化现在学习的是第4页，共29页现在学习的是第5页，共29页分分 期期n根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。n慢性持续
3、期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；n临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。现在学习的是第6页，共29页 分分 级级n病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。分级临床特点间歇状态（第1级）症状每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状每月2次；FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；
4、体力活动受限；FEV160%预计值或PEF30%现在学习的是第7页，共29页控制水平的分级控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗完全控制(满足以下所有条件)部分控制(在任何1周内出现以下12项特征)未控制(在任何1周内)白天症状无（或2次/周）2次/周出现3项部分控制特征 活动受限无有夜间症状/憋醒 无有需要使用缓解药的次数 无(或2次/周)2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常或正常预计值/本人最佳值的80%1000布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松10025025050050
5、0环索奈德环索奈德801601603203201280现在学习的是第16页，共29页n（一）糖皮质激素n糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物n给药途径包括吸入，口服，和静脉应用n1吸入给药局部抗炎作用强所需剂量少不良反应少，n2口服给药用于急性发作期较重的哮喘或重度持续哮喘 或吸入大剂量激素无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素如泼尼松 甲泼尼松龙n3静脉给药用于严重 哮喘 发作时，静脉大剂量琥珀氢化可的松（4001500mg）或甲泼尼松（80500mg）每天 有糖皮质依赖倾向的患者控制哮喘后改为口服给药并逐步减少激素用量 无糖皮质倾向者可在短期35天内停药现在学习的是第17页，共29页
6、n缓解药物缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过是指按需使用的药物。这些药物通过 迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速 效吸入效吸入2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性 抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂受体激动剂 等等。现在学习的是第18页，共29页起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效46h长长 效效12h速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林福莫特罗福莫特罗慢效慢效沙美特罗沙美特罗吸入2受体激动剂的分类 现在学习的是第19页，共29页
7、茶碱n舒张支气管平滑肌，强心，利尿，夸张冠状动脉，兴奋呼吸中枢和呼吸机等作用，低浓度的茶碱具有抗炎和免疫调节的作用现在学习的是第20页，共29页抗胆碱能药物n吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵长效如噻托溴铵n可阻断节后迷走神经传出支降低迷走神经张力而舒张支气管n起效慢 长用不易产生耐药，老年人的疗效好现在学习的是第21页，共29页白三烯调节剂n包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 脂氧化酶抑制剂n可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化n作用不如糖皮质激素n可减少激素的用量，提高激素疗效现在学习的是第22页，共29页 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案根据哮喘病情控制分级制定治疗方案 降 级 升
8、级第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制 按需使用短效2受体激动剂按需使用短效2受体激动剂控制性药物 选用1种选用1一种加用1种或以上加用1种或2种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量的ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量的ICS加缓释茶碱 治疗级别治疗级别现在学习的是第23页，共29页n若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。n上述减量方案尚待进一步验证。n通常情况下，患者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮喘发作时
9、应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内进行回访。现在学习的是第24页，共29页n对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：n（1）吸入低剂量糖皮质激素；）吸入低剂量糖皮质激素；n（2）口服缓释茶碱；）口服缓释茶碱；n（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；n（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服糖皮与安全性需要进一步临床研究，尤其
10、要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。质激素可能引起的全身不良反应。现在学习的是第25页，共29页n轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。n家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2受体激动剂，在第受体激动剂，在第1小时每小时每20 min吸入吸入24喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时时 24喷，中度急喷，中度急性发作每性发作每12 h时时610喷。喷。n如果对吸入性如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，受体激
11、动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF80%预计值或个预计值或个人最佳值，且疗效维持人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。n部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。哮喘急性发作的治疗哮喘急性
12、发作的治疗现在学习的是第26页，共29页哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗12小时后再评估小时后再评估现在学习的是第27页，共29页什么是哮喘持续状态？n严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者称为哮喘持续状态或重症哮喘n并发症 最常见的是 阻塞性肺气肿 其次是慢性支气管炎肺源性心脏病 自发性气胸 肺不张 肺纤维化 现在学习的是第28页，共29页护理问题n1低效性呼吸形态 与支气管狭窄 气道阻塞有关n2气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应有关n3有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多不能进食有关n4恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难濒死感有关n5知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识与技能现在学习的是第29页，共29页