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1、关于抗生素的临床合理应用第1页，讲稿共82张，创作于星期一一、概论l l（一）定义（一）定义 抗生素（抗生素（Antibiotic）是指由一些微生物（主要是细菌、真菌、放线菌或其他微生物）在生活过程中产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质，包括抗菌素。第2页，讲稿共82张，创作于星期一l抗菌素是指具有杀菌或抑菌作用的药物，用于全身或局部感染的治疗。第3页，讲稿共82张，创作于星期一（二）抗菌素的机理（二）抗菌素的机理l抑制细菌细胞壁的合成（-内酰胺类、万古霉素类）l影响细胞通透性（两性霉素、制霉菌素）l影响蛋白质的合成（四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类l影响叶酸及核酸的代谢（磺胺类、喹诺酮）第4
2、页，讲稿共82张，创作于星期一（三）抗菌素发展的现状（三）抗菌素发展的现状1、抗菌素应用广泛，遍及临床各科，有 人认为当今时代是抗菌素的时代2、繁荣中隐藏着危机 1）抗菌素应用广泛，需求增加；第5页，讲稿共82张，创作于星期一l2）广泛应用必然带来滥用，而且严重的滥用,造成病原菌的变化和细菌耐药性的变迁，迫使人们不断开发、研制新药，使其成为最活跃的领域，当前各类抗菌素层出不穷，不仅有天然的，还有人工合成与半合成的，各种抗菌素频繁换代，使人不能不忧心忡忡。第6页，讲稿共82张，创作于星期一l l（四）滥用抗生素的危害（四）滥用抗生素的危害 1、细菌产生耐药性，降低药物效果。耐药性增加的原、细菌产
3、生耐药性，降低药物效果。耐药性增加的原因因60%70%60%70%是错误使用造成的。是错误使用造成的。（耐药性指病原体对药物反应性降低的一种状态，尤其在长期应用广谱抗菌素时易发生）第7页，讲稿共82张，创作于星期一耐药性发生的机理：l降低外膜的通透性l产生灭活酶l改变靶位的结构l药物主动外排系统活性增强l改变代谢途径第8页，讲稿共82张，创作于星期一l2、易产生二重感染与菌群失调、易产生二重感染与菌群失调 二重感染（叠加感染），在治疗过程中，较长期应用广谱抗生素后，敏感细菌受抑，正常寄生于人体的不敏感细菌乘机大量繁殖所造成的感染如霉菌感染。菌群失调：正常菌群的组成和数量关系发生大幅度变化，超过
4、正常范围的现象，如伪膜性肠炎。第9页，讲稿共82张，创作于星期一 3、增加抗菌药物的不良反应l过敏反应 l毒性反应l抑制胎儿发育l影响骨骼系统发育l肝肾功能损害 4、危害国家及人民利益，增加病人经济负担第10页，讲稿共82张，创作于星期一l5、引发抗菌素大战l 药物促销 抗菌素滥用 研制新药 加大应用力度 毒付作用增加 浪费资源浪费金钱 增加医疗纠纷 第11页，讲稿共82张，创作于星期一l抗菌药物不合理应用（不良习惯）表现l无指征的预防用药l无指征的治疗用药l抗菌药物品种、剂量的选择错误l给药途径，给药次数及疗程不合理第12页，讲稿共82张，创作于星期一二、合理应用抗菌素十注意l l（一）有的
5、放矢（一）有的放矢 1、尽早查出致病菌，根据药敏选择抗菌素 （1）正确采集标本 （2）正确判断结果第13页，讲稿共82张，创作于星期一l2、根据病原菌，选择抗菌素 病情危重，一时难以确定病原菌者，可先根据临床经验选药，待病原菌确定后再调整。一般社区感染多为革兰氏阳性菌，但目前革兰氏阴性菌感染率在升。院内感染多为革兰氏阴性菌。第14页，讲稿共82张，创作于星期一（二）心中有数 医生必须熟悉所选抗菌素特点 1、药代动力学：、药代动力学：是个体化给药方案的依据，如PN不耐酸而无口服，IM注射吸收迅速，1530分钟血浓度达高峰，半衰期0.51小时，有效浓度维持46小时。一般23次/日给药，经肾排泄。第
6、15页，讲稿共82张，创作于星期一 2、抗菌谱：、抗菌谱：掌握抗菌谱是避免无指征或指征不祥的用药。如PN对G+、G-球菌、螺旋体、放线菌等敏感，用于敏感菌所致的猩红热、丹毒、蜂窝织炎、扁桃腺炎、肺炎以及淋病、梅毒、钩端螺旋体病等。第16页，讲稿共82张，创作于星期一 3、抗菌活性：、抗菌活性：熟悉抗菌素的抗菌活性可达合理有效的目的。PN-繁殖期杀菌剂、氯、四环素、红霉素等为速效抑菌剂，二者不宜合用，尤不宜先用后者。第17页，讲稿共82张，创作于星期一 4 4、投药时间：、投药时间：抗菌药物的投药间隔时间取决于：（1）半衰期；（2）抗菌药物后效应（PAE）指抗菌药物已经全部清除后细菌恢复生长的延
7、迟时间。根据以上两个条件，将抗菌药物分为“时间依赖性”与“浓度依赖性”两类：第18页，讲稿共82张，创作于星期一l5、不良反应、熟悉药物不良反应是安全用药的根本保证。PN、过敏反应：郝氏反应PN治梅毒氯霉素治伤寒 症状体征加重。第19页，讲稿共82张，创作于星期一l l毒性：毒性：毒性：毒性：钾盐含钾1000万u 670mg1.3g KU 交叉过敏：交叉过敏：PN与头孢：对PN过敏者约9194%对头孢不过敏，而对头孢过敏者，绝大多数对PN过敏；PN与氨苄。链霉素：链霉素：链霉素：链霉素：耳毒性，肾毒性。6、了解价格，合理选药。第20页，讲稿共82张，创作于星期一（三）因人制宜（三）因人制宜 主
8、要注意三种人主要注意三种人.是达到个体是达到个体化用药的依据化用药的依据 1、老年人：、老年人：（1）药物吸收：由于胃肠血流量减少，胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物吸收不稳定，易发生消化道不良反应，多采用非胃肠道给第21页，讲稿共82张，创作于星期一（2）药物分布：）药物分布：老年人血浆白蛋白普遍减少，抗菌药物蛋白的结合率低，致游离药物浓度增高，另外老年人脂肪比例增加，脂溶性药物在组织中分布较多，作用持续时间延长，易发生药物蓄积中毒。第22页，讲稿共82张，创作于星期一（3）药物代谢：）药物代谢：老年人肝脏药物代谢酶数量减少，活性降低，故使用主要在肝内代谢的抗菌药物时，应酌减量，并注意其付作用
9、，忌用有肝损害或从胆汁排泄的药物，如红、氯霉素、四环素利福平等。第23页，讲稿共82张，创作于星期一l（4）药物排泄：）药物排泄：老年人肾脏血流量减少，（90岁较20岁降低50%以上）应尽量避免有潜在肾毒性的药物，若必须用，应监测肌酐清除率。第24页，讲稿共82张，创作于星期一（5）易发生过敏反应：）易发生过敏反应：由于老年人免疫功能下降，自身免疫抗体产生。第25页，讲稿共82张，创作于星期一l2、新生儿（生后2-4周）l（1）肝酶系不足或缺乏，应避免使用主要经肝代谢的药物如氯霉素（可发生灰婴综合征），磺胺等。第26页，讲稿共82张，创作于星期一 （2）肾排泄功能不完备，应避免使用主要经肾排泄
10、的氨基甙类，四环素类等药；（3）细胞外液容积较大（占体重的35%）致药物半衰期相对长，给药间期应延长。第27页，讲稿共82张，创作于星期一 （4）皮肤、粘膜面积相对大，皮薄吸收作用强，易引起严重反应。（5）血脑屏障发育不完善，通透性大，治疗颅内感染时用药量较幼儿小。第28页，讲稿共82张，创作于星期一（6）血浆蛋白药物结合率低，致血游离药物浓度高。（7）组织对化学刺激的耐受性差，肌注药物易致硬结，影响吸收。第29页，讲稿共82张，创作于星期一（8）骨发育不完善，忌用氟喹诺酮类药。药物剂量计算：1、按年龄计算：用成人量的1/101/8 2、公式：0.01(月龄+3）成人剂量第30页，讲稿共82张
11、，创作于星期一l3、妊娠期及哺乳期患者：需考虑母、胎（乳）儿 妊娠期抗菌药物的选用 早 期 后 期 全过程 权衡利幣 全 过 程 避免用 避免用 避免用 后谨慎用 可 以 用 TMP 磺 胺 四环素 氨基甙类 青霉素类 甲硝唑 氯霉素 红霉素酯化物 异烟肼 头孢菌素类 乙胺嘧啶 氨基甙类 氟胞嘧啶 其他B-内酰胺类 利福平 喹诺酮类 酮康唑 大环内酯类除外酯化物 金刚烷胺 万古霉素 林可霉素 异烟肼 磷霉素 磺胺+TMP 呋喃妥因 碘苷 阿糖腺苷第31页，讲稿共82张，创作于星期一 哺乳期：哺乳期：在乳汁中分泌量多，又有毒性的药物应尽量避免或暂停哺乳，如磺胺、异烟肼、氯、红霉素、四环素等。第3
12、2页，讲稿共82张，创作于星期一（四）合理联合l目的：目的：为获得肯定的协同作用，延缓细菌耐药性的出现，减少个别药物剂量，降低毒性。第33页，讲稿共82张，创作于星期一适应症适应症:(1)病因未明的严重感染;(2)单一药物不能控制的重症感染;(3)单一药物不能有效控制的混合性感染;第34页，讲稿共82张，创作于星期一 （4）较长期用药细菌有产生耐药可能者;（5）联合用药使毒性较大药物的剂量减少。如两性霉素B+5-氟胞嘧啶治疗隐球菌性脑膜炎;第35页，讲稿共82张，创作于星期一 （6）感染部位药物不易渗入者,如细菌性脑膜炎、氨苄西林、青霉素外尚可加用磺胺、氯霉素等。第36页，讲稿共82张，创作于
13、星期一l抗菌素常用联合方式病原微生物 可能有效的抗菌药物的联合金葡萄 利福平+庆大霉素/+万古霉素/+头 孢唑啉 头孢唑啉/氯唑西林+万古霉素 酶抑制剂+B-内酰胺类结核杆菌 利福平+异烟肼+乙胺丁醇绿脓杆菌 氨基糖甙类+哌拉西林/头孢他啶 头孢他啶+氟喹诺酮类各种深部真菌 两性霉素B+氟胞嘧啶第37页，讲稿共82张，创作于星期一 注意不同类的药物联合有可能致毒性加强，如：氨基甙类+强利尿剂 耳毒性增加 氨基甙类+头孢菌素类 肾毒性增加第38页，讲稿共82张，创作于星期一l（五）把握剂量与疗程，避免不良反应或浪费，使用药恰到好处 1、剂量不足或疗程不够，可致病情迁延、复发、转为慢性，造成细菌耐
14、药。2、剂量过大或疗程过长，易出现毒性反应或造成浪费。第39页，讲稿共82张，创作于星期一l l（六）限制预防用药（六）限制预防用药 统计资料表明目前预防用药已占总用药量的3040%，其中不乏滥用者，确需预防用药者仅占少数，应严加限制，以免造成细菌耐药和浪费，一般认为外科手术前0.52小时给药，术后续用12日即可。第40页，讲稿共82张，创作于星期一 （七）避免局部用药（七）避免局部用药 为防耐药菌株产生或变态反应发生，局部用药宜采用专供局部用的抗菌药物。（八）抗菌素不抗病毒（八）抗菌素不抗病毒 当病毒感染合并细菌感染时，则需用抗菌素。第41页，讲稿共82张，创作于星期一 （九）重视综合治疗（
15、九）重视综合治疗 抗菌药物只有通过机体免疫机制才能发挥作用，因此，在使用抗菌素的同时，应尽力改善患者的全身情况，如改善微循环、补充血容量，提高免疫机能，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，保护重要脏器功能，加强营养，达到有效抗感染。第42页，讲稿共82张，创作于星期一 （十）树立药物经济学的观念，做到（十）树立药物经济学的观念，做到“合理合理”与与“经济经济”的完美结合。的完美结合。第43页，讲稿共82张，创作于星期一合理使用抗菌素的有关规定：合理使用抗菌素的有关规定：1、分级原则：、分级原则：（1）非限制使用：）非限制使用：经临床长期使用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
16、第44页，讲稿共82张，创作于星期一（2）限制使用：）限制使用：与（1）相比较，这类药物在疗效、安全性对细z力耐药性影响，药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。第45页，讲稿共82张，创作于星期一（3）特殊使用：）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方而的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。第46页，讲稿共82张，创作于星期一2、管理办法：、管理办法：（1）一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；（2）严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只
17、对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用药物治疗；（3）特殊使用抗菌药物的选用应从严控制l l以上逐级临床医师以上逐级临床医师主治医师以上主治医师以上高级职称，高级职称，专家同意签名。专家同意签名。第47页，讲稿共82张，创作于星期一临床常用抗菌素第48页，讲稿共82张，创作于星期一一、内酰胺类抗生素 天然青霉素（如青霉素G）青霉素类 耐酶青毒素（如甲氧苄青毒素）广谱青霉素（如氨苄青霉素）第一代（如头孢唑咪）内 头孢菌素类 第二代（如头孢呋新）酰 第三代（如头孢哌酮）胺 第四代（如头孢匹罗，头孢吡肟马斯平）类 内酰胺酶抑制剂（如舒巴坦）非典型 单环类（氨曲南）内酰胺类 头霉素类（如头孢美唑）碳青
18、霉烯类（如亚胺培南）头孢烯类（如氟氧头孢）第49页，讲稿共82张，创作于星期一（一）头孢菌素类一）头孢菌素类（Cephalosporins)第50页，讲稿共82张，创作于星期一 各代头孢菌素表 头孢噻吩(头孢娄新)先锋 主要用于耐药金葡菌感 头孢利素(头孢噻啶)先锋 染和少数G-杆菌感染(大 头孢来星(头孢甘酸)先锋 肠杆菌、变异杆菌、流 头孢氨苄(头孢力新)先锋 感杆菌、伤寒杆菌、痢第一代 头孢唑啉(先锋唑琳)先锋 疾杆菌）头孢拉定(头孢环已烯)先锋 肾毒性较大 头孢赛曲(头孢氰甲)先锋 头孢匹林(头孢吡硫钠)先锋 第51页，讲稿共82张，创作于星期一 头孢呋肟（西力欣，头孢呋新）对G+菌的
19、作用 （口服一新菌灵）与第一代相仿，头孢羟唑（头孢孟多）用于治疗多种G-第二代 头孢克洛（分散、片；可口 菌感染，对绿脓 、冲服及咀嚼）及某些肠杆菌感 头孢雷特 染，疗效较差。头孢甲氧噻肟（美福星）肾毒性较第一代小第52页，讲稿共82张，创作于星期一 头孢噻肟(头孢噻肟钠，治菌必妥)用于治疗各种G-菌感第三代 头孢甲羧肟(复达新)(头孢他啶)染及顽固的绿脓杆菌 头孢哌酮（先锋必）感染,对G+菌较第一代 头孢三嗪（菌必治，罗氏芬）弱,对肾几乎无毒性 头胞吡肟（马斯平）对G+、G-菌如金葡、第四代 肺炎、绿脓、肠杆菌 头孢吡罗（E1077）均有极强的抗菌活性第53页，讲稿共82张，创作于星期一（二
20、）-内酰胺酶抑制剂 舒巴坦钠/头孢哌酮钠舒普深 舒巴坦/氨苄西林优立新 西司他丁钠盐/亚胺培南泰能 克拉维酸钾/替卡西林特美汀第54页，讲稿共82张，创作于星期一（三）喹诺酮类抗生素l该类药物是近年来发展较迅速的人工合成药，又称吡酮酸类或吡啶酮酸类，主要作用于革兰氏阴性菌。第55页，讲稿共82张，创作于星期一各代喹诺酮类抗菌素 萘啶酸 仅对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯第一代 杆菌少部分变形杆菌有抗菌作用 吡咯酸 吡哌酸 对肠杆菌属、枸绿酸杆菌、绿脓第二代 新恶酸 杆菌、沙雷杆菌以及第一代的抗 甲氧恶喹酸 菌谱均有作用第56页，讲稿共82张，创作于星期一 诺氟沙星 对G-杆菌，包括绿脓杆菌有良好
21、氧氟沙星 的抗菌作用，对G+球菌也具一定 培氟沙星 抗菌活性，尤其对耐药G-杆菌呈第三代 二氟沙星 现敏感，某些药物对支原体、衣 氟罗沙星 原体、结核杆菌等也有一定的作 环丙沙星 用。洛美沙星 左氧氟沙星 司帕沙星：对厌氧菌、支原体、衣原体、结核杆 菌活性较好。第四代 克林沙星：超广谱，抗金黄色葡萄球菌、链球菌 是环丙沙星的1632倍。楚氏沙星：第57页，讲稿共82张，创作于星期一喹诺酮类抗菌素的适应症1、泌尿生殖系统感染，如尿路感染，前列腺炎、淋球菌性尿道炎，宫颈炎。2、胃肠道感染，如细菌性痢疾等。第58页，讲稿共82张，创作于星期一3、耐药菌株所致伤寒和其他沙门氏菌属感染。4、呼吸系统感染
22、，如G-杆菌肺炎、支气管炎、鼻咽部耐甲氧西林金葡萄（MRSA）感染。5、骨骼系感染，如G-杆菌骨髓炎或关节感染第59页，讲稿共82张，创作于星期一6、皮肤软组织感染7、MRSA所致感染患者不能耐受万古霉素者可联合氧氟沙星或环丙沙星。第60页，讲稿共82张，创作于星期一喹诺酮类抗菌素的毒副作用1、消化系统症状：恶心、呕吐、上腹不适、便秘 或稀便，以培氟与环丙沙星常见。2、过敏反应：可有皮疹、药物热、荨麻疹、瘙 痒、血管神经性水肿、光感性皮炎（以培氟沙星多见），偶尔发生过敏性休克，过敏性 间质性肾炎。第61页，讲稿共82张，创作于星期一 3、中枢神经系统的反应：可有头晕、头痛、失眠、不安、步态不稳
23、、焦虑过敏、欣快、震颤、手足麻木、嗜睡、幻觉、无力、复视、色觉分辨力改变、抽搐、癫痫，原因是该类药物亲脂性较大，易透过血脑屏障，抑制抑制性递质 氨基丁酸与受体的结合。第62页，讲稿共82张，创作于星期一 4、骨关节损害：是其严重的毒副作用，可抑制幼龄动物软骨的生长，可引起风湿样症状，如关节僵硬、肌痛、颌关节痛、肌腱炎、膝肘、腕关节痛等，也可发生退行性变。第63页，讲稿共82张，创作于星期一5、肾毒性，可出现结晶尿、血尿、高尿酸血症。6、可产生溶血性贫血，白细胞减少、血小板减少、对淋巴及免疫功能均有影响。7、有潜在致畸作用。第64页，讲稿共82张，创作于星期一肾上腺皮质激素类药物的合理应用l分类
24、 一、糖皮质激素l短效：氢化可的松、可的松、泼尼松l中效：氟泼尼松龙、对氟米松l长效：地塞米松、倍他米松 二、盐皮质激素l醛固酮、去氧皮质酮第65页，讲稿共82张，创作于星期一l糖皮质激素作用机理一、对代谢的影响l对糖代谢的影响：促进糖元异生；减慢葡萄糖分解；减少机体组织对葡萄糖的利用。l对蛋白质代谢的影响：加速蛋白质的分解；抑制蛋白质的合成；l对脂质代谢的影响：增高血浆胆固醇；激活四肢皮下的酯酶；促使皮下脂肪的分解；使脂肪重新分配，形成满月脸、水牛背；第66页，讲稿共82张，创作于星期一l对核酸代谢的影响：通过影响敏感组织核酸代谢来实现的；l水和电解质代谢：有一定的盐皮质激素样作用，排钠保钾
25、作用，故有利尿作用长期用药可造成骨质脱钙。第67页，讲稿共82张，创作于星期一二、允许作用l糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。第68页，讲稿共82张，创作于星期一三、抗炎作用l 能抑制多种原因造成的反应，在炎症初期能增高血管紧张性，减少充血减低毛细血管的通透性，抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎性组织释放。l炎症后期通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织增生。第69页，讲稿共82张，创作于星期一四、免疫抑制与抗过敏作用五、抗休克作用第70页，讲稿共82张，创作于星期一六、其它作用 1、退热作用：能抑制体温中枢对致热源的
26、反应，稳定溶酶体膜，减少内源性致热源的释放。2、血液与造血系统：能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加。3、中枢神经系统：可提高中枢的兴奋性，引起失眠诱发精神失常。4、骨骼：长期使用本药可出现骨质酥松，特别是脊椎骨可引起腰痛。第71页，讲稿共82张，创作于星期一不良反应一、消化系统：刺激胃酸、胃黏膜、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液的分泌，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至出血或穿孔。二、诱发或加重感染第72页，讲稿共82张，创作于星期一三、医源性肾上皮质功能亢进：表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、浮肿、低血糖、高血压、糖尿病等。四、心血管系统：引起高血压和动脉粥样硬化。五、骨质酥松、肌肉
27、萎缩、伤口愈合迟缓等：孕妇应用，偶尔引起胎儿畸形。六、诱发癫痫或精神病。第73页，讲稿共82张，创作于星期一停药反应一、医源性肾上腺皮质功能不全：长期大量使用突然停药，可引起肾上腺皮质功能危象。二、反跳现象：部分病人对激素产生依赖性或病情未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。第74页，讲稿共82张，创作于星期一不良的用药习惯一、不规范使用：剂量过大或过小。二、无指征用药：病毒性感染、发热、甚至是有病必用。三、小儿、孕妇、无限制使用。四、无指征的用于肿瘤病人、结核病人。第75页，讲稿共82张，创作于星期一合理使用一、严重感染或炎症：1、在进行充分的抗感染前提下，允许使用。2、治疗及防
28、止某些炎症的后遗症：如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎和产生的咽炎和疤痕第76页，讲稿共82张，创作于星期一二、自身免疫疾病、器官移植排斥反应和过敏性反应：1、如严重风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、自身免疫性贫血和肾病综合症等。2、过敏性疾病：荨麻疹、血管神经性水肿、支气管哮喘和过敏性休克等。第77页，讲稿共82张，创作于星期一三、抗休克治疗：对感染中毒性休克，在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间突击使用大量糖皮质激素；待微循环改善、脱离休克状态时停用。对过敏性休克，可与首选药肾上腺素合用。第78页，讲稿共82张，创作于星期一四、血液病：多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病，目前采取与抗肿瘤药物联合的多药并用方案；但对急性非淋巴细胞性白血病的疗效较差。五、局部应用：对湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、牛皮癣等都有疗效，多采用氢化可的松、氢化泼尼松或氟轻松等软膏、霜剂或洗剂局部用药。第79页，讲稿共82张，创作于星期一六、替代疗法：用于急、慢性肾上腺皮质功能不全者，脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。第80页，讲稿共82张，创作于星期一第81页，讲稿共82张，创作于星期一感感谢谢大大家家观观看看第82页，讲稿共82张，创作于星期一