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1、关于神经症性与分离性障碍(2)现在学习的是第1页，共48页2概述概述恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍现在学习的是第2页，共48页3神经症 neurosis一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍ICD-10ICD-10：神经症性、应激相关的及躯体形：神经症性、应激相关的及躯体形：神经症性、应激相关的及躯体形：神经症性、应激相关的及躯体形式障碍式障碍式障碍式障碍F40 恐怖性焦虑障碍恐怖性焦虑障碍F41 其他焦虑障碍其他焦虑障碍F41.0 惊恐障碍惊恐障碍F41.1 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍F42 强迫性障碍强迫性障碍F43 严重应激反
2、应，及适应障碍严重应激反应，及适应障碍F44 分离分离转换转换性障碍性障碍F45 躯体形式障碍躯体形式障碍F48 其他神经症性障碍其他神经症性障碍F48.0 神经衰弱神经衰弱DSM-IVDSM-IV：焦虑障碍焦虑障碍躯体形式障碍躯体形式障碍分离性障碍分离性障碍现在学习的是第3页，共48页4神经症性障碍的共性一般没有明显或持续的精神病性症状罕见幻觉、妄想、思维的连贯性或逻辑障碍症状没有明确的器质性病变为基础目前的科技水平，未能发现肯定的、相应的病理学和组织形态学改变患者对疾病体验痛苦自知力充分，有痛苦体验和强烈的求治欲望社会功能相对完好心理社会因素、病前性格起一定作用应激性生活事件不同的个性特征
3、决定患者罹患神经症的难易程度、罹患某种特定的神经症亚型的倾向现在学习的是第4页，共48页5分类：焦虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍、分离性障碍焦虑障碍p发作性与特定环境相关：恐惧症恐惧症不与任何特定环境相关：惊恐障碍惊恐障碍p持续性：广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍鉴别诊断应首先排除器质性精神障碍、精神病性障碍、心境障碍、应激相关障碍治疗原则：药物治疗与心理治疗联用现在学习的是第5页，共48页6概述恐惧症恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍现在学习的是第6页，共48页7恐惧症phobia以过分和不合情理的恐惧为主要表现，常伴有明显的焦虑和自主神经症状；患者明知该恐惧不合理，仍反
4、复出现，难以控制通常分为三类：广场恐惧症、社交恐惧症、特定恐惧流行病学患病率：美国的患病率6%，我国的患病率较国外低女性多于男性25-44岁人群患病率最高病程迁延，有慢性化趋势现在学习的是第7页，共48页8临床表现1.广场恐怖agoraphobia又称场所恐惧症，旷野恐惧症，恐惧中最常见的一种；多起病于20-30岁，女性多于男性主要表现为对特定环境的恐惧，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具等，担心在这些场所出现恐惧感，因而回避恐惧发作时可伴有抑郁、强迫、人格解体等症状现在学习的是第8页，共48页患者，男，患者，男，3131岁，岁，4 4周前自愿入院治疗。他被邀请来教室参加周前自愿入院治
5、疗。他被邀请来教室参加病例讨论时非常激动，他往床上一倒，说等于要他的命。他要求病例讨论时非常激动，他往床上一倒，说等于要他的命。他要求他先坐在教室里，看着听众逐个进来，因为他不能突然面对很多他先坐在教室里，看着听众逐个进来，因为他不能突然面对很多人。人。患者记得大约在患者记得大约在1111年前起病，年前起病，逐渐怕到人多的地方，不逐渐怕到人多的地方，不能独自走过广场或大街。他怕撞车或出轨而不敢乘坐火车，怕翻船能独自走过广场或大街。他怕撞车或出轨而不敢乘坐火车，怕翻船而不敢乘坐轮船，过桥或溜冰时提心吊胆。他在锁上门的花园散步而不敢乘坐轮船，过桥或溜冰时提心吊胆。他在锁上门的花园散步时，为了害怕一
6、旦有意外不能离开而苦恼。他几乎不敢到房子的外时，为了害怕一旦有意外不能离开而苦恼。他几乎不敢到房子的外面，如果走出房间，便要求房门保持打开状态，以便必要时能够立面，如果走出房间，便要求房门保持打开状态，以便必要时能够立刻回到房间里。刻回到房间里。患者个性善良和恭顺，只是患者个性善良和恭顺，只是“太懦弱太懦弱”。来教室途中，他已下定决。来教室途中，他已下定决心听医生的话，但到了教室又害怕得发抖心听医生的话，但到了教室又害怕得发抖现在学习的是第9页，共48页102.社交恐怖social phobia主要表现为在处于被关注并可能被评论的情境下产生不适当的焦虑，如 不敢在人们的注视下操作、书写或进食，
7、害怕与人近距离地相处，不敢当众演讲，不敢与人对视等，患者回避社交，甚至导致社会隔离可出现脸红、发抖、恶心等症状，伴自我评价低和害怕批评较常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父亲等多与17-30岁发病，男女发病率相近现在学习的是第10页，共48页11患者，男，患者，男，33岁，电工。羞于见人，不敢与人对视岁，电工。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧年，症状加剧极力回避社交半年。极力回避社交半年。10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳，身体极度疲乏，自感面容憔悴，年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳，身体极度疲乏，自感面容憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在
8、公共不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子因避孕失败人工场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子因避孕失败人工流产，此后更羞于见人，恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，流产，此后更羞于见人，恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友邀请，自知推辞有失交情，但无勇气应多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友邀请，自知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视，与人讲话时总眼望别处，邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视，与人讲话时总眼望别处，以免对视。与异性
9、相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑。家中来客，以免对视。与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑。家中来客，常托词走开，自知无礼，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对常托词走开，自知无礼，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于和妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，前来就诊。妻子，以至于和妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，前来就诊。患者神清，合作，与医生讲话不太恐惧，但仍低头多，抬头少。一再声患者神清，合作，与医生讲话不太恐惧，但仍低头多，抬头少。一再声明自己是已婚的人，以前并不胆小，思想也不封建，还曾做过单位的组织明自己是已婚的人，以前并不胆小，思想也不封建，还曾做过单位的组织
10、工作，但苦于不知何故如今不敢见人，特别是年轻女性。未查获精神病性工作，但苦于不知何故如今不敢见人，特别是年轻女性。未查获精神病性症状。症状。现在学习的是第11页，共48页123.特定恐惧specific phobia患者的恐惧局限于特定的情境，如 害怕某种动物、高处、雷鸣、飞行、封闭空间、在公厕大小便、牙科治疗、流血或创伤等常起始于童年，可持续数十年现在学习的是第12页，共48页13患者，男，患者，男，28岁，计算机程序员，因为害怕不敢去医院探视病危的岁，计算机程序员，因为害怕不敢去医院探视病危的岳父而求治。岳父而求治。他解释说他害怕与身体损伤或疾病多少有点联系的情境。例如他不能他解释说他害怕
11、与身体损伤或疾病多少有点联系的情境。例如他不能忍受抽血或看到甚至听到有关病人的事情。他害怕得生病时也不去看病，忍受抽血或看到甚至听到有关病人的事情。他害怕得生病时也不去看病，回避探访生病的朋友或家人，甚至回避听别人谈论医疗措施、躯体创伤或回避探访生病的朋友或家人，甚至回避听别人谈论医疗措施、躯体创伤或疾病。疾病。5年前起，他为了避免想动物被屠宰而成了素食者。年前起，他为了避免想动物被屠宰而成了素食者。患者回忆这种害怕是从患者回忆这种害怕是从9岁开始，那时他聆听学校一位女教师详岁开始，那时他聆听学校一位女教师详细讲述其下肢手术的经过时出现焦虑、头昏、大汗淋漓，最后昏细讲述其下肢手术的经过时出现焦
12、虑、头昏、大汗淋漓，最后昏厥过去。以后几年在学校遇到预防接种或体检难以接受。从十几厥过去。以后几年在学校遇到预防接种或体检难以接受。从十几岁到成年期，许多次看到轻微的身体创伤，听到损伤、疾病，看岁到成年期，许多次看到轻微的身体创伤，听到损伤、疾病，看到病人，毁容者时便有昏厥或几乎昏厥的发作。最近他在商店看到病人，毁容者时便有昏厥或几乎昏厥的发作。最近他在商店看到一坐轮椅的人，想到这人是否有疼痛，便十分苦恼而昏倒在地，到一坐轮椅的人，想到这人是否有疼痛，便十分苦恼而昏倒在地，醒来时看到一群人围着他，感到很难为情。醒来时看到一群人围着他，感到很难为情。患者否认有其他情绪问题，他热爱自己的工作，和妻
13、子相处也很患者否认有其他情绪问题，他热爱自己的工作，和妻子相处也很好，有很多朋友。好，有很多朋友。现在学习的是第13页，共48页14诊断与鉴别诊断正常人的恐惧p是否伴有明显的自主神经反应、是否明显影响社会功能，是否有回避行为其他的神经症性障碍治疗行为疗法：首选方法p系统脱敏疗法、暴露冲击疗法药物治疗p并没有消除恐惧情绪的药物；可用苯二氮类(BZD)、SSRIs、三环类抗抑郁药等缓解症状现在学习的是第14页，共48页15概述恐惧症惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍现在学习的是第15页，共48页16惊恐障碍panic disorder又称急性焦虑障碍，其特点是发作的不可预
14、测性和突然性，反应程度强烈，患者常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧惊恐发作很常见，少数人发展成为惊恐障碍患病率约1%-3%，常始于青少年后期或成年早期，女性多于男性现在学习的是第16页，共48页17临床表现突如其来的惊恐体验，伴濒死感、窒息感或失控感严重的自主神经功能失调胸痛、心动过速、心率不齐呼吸苦难头痛、头昏、眩晕、晕厥和感觉异常起病急骤、终止迅速，一般持续5-20分钟便自行缓解发作时意识清晰，事后能回忆长期预后较好，可共患抑郁症、物质滥用现在学习的是第17页，共48页患者，女，患者，女，25岁，某商业杂志美术部主任，看了报纸上的医药栏目后来岁，某商业杂志美术部主任，看了报纸上的医药栏目后
15、来到诊所。患者一年来到诊所。患者一年来“惊恐发作惊恐发作”越来越多，往往每日越来越多，往往每日2-3次，发作以突然一次，发作以突然一阵毫无来由的阵毫无来由的“强烈恐惧强烈恐惧”开始，有时在日间发作，有时在夜间发作使她从睡开始，有时在日间发作，有时在夜间发作使她从睡梦中惊醒。发作时有震颤、恶心、大量出汗和窒息感，害怕失去控制能力而做梦中惊醒。发作时有震颤、恶心、大量出汗和窒息感，害怕失去控制能力而做出蠢事，如跑到街上尖声叫喊。出蠢事，如跑到街上尖声叫喊。她记得第一次发作是在中学时代，那时她是学校年鉴的主要设计者，工作压她记得第一次发作是在中学时代，那时她是学校年鉴的主要设计者，工作压力很大，并正
16、向一些名牌大学申请入学。第一次惊恐发作发生在年鉴刚送去印力很大，并正向一些名牌大学申请入学。第一次惊恐发作发生在年鉴刚送去印刷，及入学申请被哈佛、耶鲁和布朗三所大学接受时，发作仅持续几分钟，她刷，及入学申请被哈佛、耶鲁和布朗三所大学接受时，发作仅持续几分钟，她只是只是“坐着挺过去坐着挺过去”。第一次发作后的第一次发作后的8年来，间断有发作，有时几个月不发，年来，间断有发作，有时几个月不发，有时每日发作多次，发作强度亦变化很大。有时发作很严重，使她软弱到需要有时每日发作多次，发作强度亦变化很大。有时发作很严重，使她软弱到需要请病假。请病假。患者的学习、工作和社交功能良好，性情活泼、和善，为朋友和
17、同事患者的学习、工作和社交功能良好，性情活泼、和善，为朋友和同事所敬重。她没有将发作和特定场所联系起来，例如她在家里躺在床上时所敬重。她没有将发作和特定场所联系起来，例如她在家里躺在床上时很可能和在地铁时一样发作，因此回避地铁毫无意义。她说不管是在地很可能和在地铁时一样发作，因此回避地铁毫无意义。她说不管是在地铁还是在超市或独自一人在家发作，铁还是在超市或独自一人在家发作，“我只有咬紧牙关挺过去我只有咬紧牙关挺过去”。现在学习的是第18页，共48页19诊断与鉴别诊断排除躯体疾病导致的惊恐发作p如心脏疾病、甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤或低血糖等恐惧症：符合恐惧症的诊断不再诊
18、断为惊恐发作抑郁障碍：鉴别困难时，倾向抑郁障碍的诊断治疗药物治疗p苯二氮类、SSRIs、三环类抗抑郁药，常采用BZD、SSRIs联合治疗认知行为治疗p了解惊恐发作、内感受性暴露、认知重组现在学习的是第19页，共48页20概述恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍现在学习的是第20页，共48页21广泛性焦虑障碍general anxiety disorder,GAD基本特征为泛化且持续的焦虑（至少6个月），不局限于特定的外部环境女性多见，常与应激有关焦虑障碍中最常见的形式，共病率较高，如 抑郁症、人格障碍、其他焦虑障碍等常缓慢起病，病程趋于波动并成为慢性现在学习
19、的是第21页，共48页临床表现1.精神性焦虑焦虑症状的核心：精神上的过度担心自由浮动性焦虑、预期焦虑警觉性增高、睡眠紊乱等2.躯体性焦虑运动不安与肌肉紧张，如 坐立不安、搓手顿足，肢体发抖、肌肉紧张性疼痛、舌、唇、指肌震颤等3.自主神经功能紊乱心悸、出汗、胸闷、呼吸急促、便秘或腹泻、尿急尿频，可出现早泄、阳痿、月经周期紊乱等4.其他症状常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、人格解体等症状现在学习的是第22页，共48页患者，女，患者，女，38岁，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，岁，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作阵发性心悸、气促、惊恐，反复
20、发作1年余。年余。首次发病年月不清，患者素来性情急躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛首次发病年月不清，患者素来性情急躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳。等公交车时不停走下人行道翘首张望，即使没有急头昏，很少有心情安稳。等公交车时不停走下人行道翘首张望，即使没有急事也难以悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不事也难以悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但常为一点小事大发雷霆，事后自己后得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，他人也有意见。患者常担心有什么不幸要来临，工作时担心家
21、中被盗；悔，他人也有意见。患者常担心有什么不幸要来临，工作时担心家中被盗；学生放学，担心途中出车祸；工作评比担心自己落后（实际经常是先进）。学生放学，担心途中出车祸；工作评比担心自己落后（实际经常是先进）。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事就要上厕所小便。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事就要上厕所小便。一年多前途径某菜市场时突发性心慌、呼吸困难，患者极度恐惧，好一年多前途径某菜市场时突发性心慌、呼吸困难，患者极度恐惧，好像像“周围没有空气周围没有空气”、“天要塌下来了天要塌下来了”，大声尖叫，死死抱住一根电线，大声尖叫，死死抱住一根电线杆不放，浑身战栗，大汗淋漓。持续约半小时后瘫软下来。
22、事后患者回忆杆不放，浑身战栗，大汗淋漓。持续约半小时后瘫软下来。事后患者回忆起来也不知为何如此惊慌恐惧。此后发作频繁，每次发作十余分钟，程度起来也不知为何如此惊慌恐惧。此后发作频繁，每次发作十余分钟，程度较首次为轻，多为突发心慌、胸闷，出现濒死感，抓住亲人的手惊叫较首次为轻，多为突发心慌、胸闷，出现濒死感，抓住亲人的手惊叫“不不得了！不得了得了！不得了”。发作后疲乏无力、脸色苍白。发作后疲乏无力、脸色苍白。诊断：诊断：1.广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 2.惊恐障碍惊恐障碍现在学习的是第23页，共48页24诊断与鉴别诊断躯体疾病所致焦虑药源性焦虑：激素、拟交感药物、精神活性物质精神疾病所致焦虑：
23、抑郁症、精神分裂症、其他神经症性障碍可伴有焦虑治疗药物治疗苯二氮类、SSRI/SNRI、三环类抗抑郁药-肾上腺素能受体阻滞剂心理治疗健康教育认知疗法行为治疗现在学习的是第24页，共48页25概述恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍现在学习的是第25页，共48页26强迫障碍obsessive-compulsive disorder,OCD基本特征：强迫思维和强迫行为为主要临床相；有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦较高国外患病率约2%，男女患病率相近多发病于青春期，患者常有强迫性格缓慢起病，病程多变，共病率较高现在学习的是第26页，共48页
24、27临床表现基本症状为强迫观念和强迫行为；可分为三个亚型：对称/收藏型，污染/检查型，纯强迫观念型（一）强迫观念1.强迫思维：观念、表象或冲动强行闯入患者头脑中，患者意识到是自己产生的2.强迫性穷思竭虑 如如“眉毛为什么长在眼睛上面而不是下面？眉毛为什么长在眼睛上面而不是下面？”3.强迫怀疑 如如“门窗是否关紧？别人的话是否听清？门窗是否关紧？别人的话是否听清？”4.强迫联想 如如 看到看到“快乐快乐”，脑中出现，脑中出现“悲伤悲伤”5.强迫回忆 6.强迫意向 如如 见到电插座就想去触电，抱着自己的婴儿就见到电插座就想去触电，抱着自己的婴儿就想往地上摔想往地上摔现在学习的是第27页，共48页2
25、8（二）强迫动作和行为患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，通常被患者认为是无意义的1.强迫检查2.强迫洗涤3.强迫性仪式动作4.强迫询问（三）回避行为可能是最突出的症状，患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情景（四）其他焦虑、抑郁、病态的人际关系、神经系统体征 某同学在进寝室时习惯在门口先做一某同学在进寝室时习惯在门口先做一个立正动作，然后再走进去；某次因为个立正动作，然后再走进去；某次因为与朋友相拥而入，来不及完成立正动作，与朋友相拥而入，来不及完成立正动作，结果焦虑不安；后借故走出，在门口补结果焦虑不安；后借故走出，在门口补站一下，方才平静下来。站一下，方才平静下来。现在学习的是
26、第28页，共48页患者，男，患者，男，1919岁，学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不岁，学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求诊。诊。患者成绩优良，一直当学生干部。高中时学习紧张，担心任患者成绩优良，一直当学生干部。高中时学习紧张，担心任班干部影响学习，但优秀学生干部考大学时可降低录取分数线，班干部影响学习，但优秀学生干部考大学时可降低录取分数线，患者常为此十分矛盾，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，每每晚患者常为此十分矛盾，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，每每晚上下定决心辞职，但次日
27、起床后又动摇了，如是多日，心烦、失上下定决心辞职，但次日起床后又动摇了，如是多日，心烦、失眠。学习成绩日渐下降，做事更加小心与缓慢。锁门后要反复开眠。学习成绩日渐下降，做事更加小心与缓慢。锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧；提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了关几次，验证是否锁紧；提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。一次借用他人水桶，几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。一次借用他人水桶，用完后说了声用完后说了声“麻烦您了麻烦您了”，事后回想到应该说，事后回想到应该说“谢谢您了，谢谢您了，”便想回去更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐便想回去更正。
28、刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐？又强迫自己掉头回家。但此事一直耿耿于怀。久久不能忘却。？又强迫自己掉头回家。但此事一直耿耿于怀。久久不能忘却。与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容；偶有含糊不清之与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容；偶有含糊不清之处，便盘根问底，事后反复分析，确信无遗漏才放心。处，便盘根问底，事后反复分析，确信无遗漏才放心。（待续）（待续）现在学习的是第29页，共48页3019851985年，该校领导病故，向遗体告别时，患者想上前按年，该校领导病故，向遗体告别时，患者想上前按压死者的人中穴（因其听说按压此穴可以起死回生），患者知压死者的人中穴（因其听说按压此
29、穴可以起死回生），患者知道已经医院抢救，死者已死去几天，此法肯定无效，但按穴的道已经医院抢救，死者已死去几天，此法肯定无效，但按穴的冲动不止；但又担心做出如此荒唐的举动招人责备，只好将双冲动不止；但又担心做出如此荒唐的举动招人责备，只好将双手插在裤袋里，仓惶而过。盖棺入葬后，后悔之意顿升，多次手插在裤袋里，仓惶而过。盖棺入葬后，后悔之意顿升，多次在墓前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。自称在理在墓前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。自称在理智的控制下，才未具体行动。在矛盾冲突之中，痛苦不堪。智的控制下，才未具体行动。在矛盾冲突之中，痛苦不堪。患者常常担心自己会做出违法乱纪的事情来，
30、毁了前程。譬如女患者常常担心自己会做出违法乱纪的事情来，毁了前程。譬如女同学与自己谈话时，就想拥抱或亲吻，又生怕自己真的会这样做，自同学与自己谈话时，就想拥抱或亲吻，又生怕自己真的会这样做，自己在心里骂自己是己在心里骂自己是“流氓流氓”。诊断：强迫障碍诊断：强迫障碍现在学习的是第30页，共48页31诊断与鉴别诊断精神分裂症：有无自知力、有无精神分裂症的特征性症状、有无现实检验能力抑郁障碍：常共存；优先考虑原发症状、占主要地位的症状恐惧症和焦虑症脑器质性精神障碍治疗药物治疗：对强迫观念为主者效果好氯米帕明、SSRI行为治疗暴露疗法反应预防现在学习的是第31页，共48页32概述恐惧症惊恐障碍广泛性
31、焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍躯体形式障碍分离性障碍现在学习的是第32页，共48页33躯体形式障碍somatoform disorder以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征患者因这些症状反复就医，无视检查的阴性结果；即使存在某种躯体疾病，其严重程度也不能解释患者的痛苦和焦虑；患者常否认心理因素的存在主要包括躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续性躯体形式的疼痛障碍等女性多见，多于30岁以前起病，病程多为慢性波动性现在学习的是第33页，共48页34临床表现（一）躯体化障碍又称Briquet综合征，表现为多种多样、经常变化的躯体症状主诉至少两年，未发现任何适当躯体疾病解释上
32、述症状女性多见，常在成年早期发病可出现：胃肠道症状，呼吸、循环症状，泌尿、生殖系统症状、皮肤症状或疼痛症状现在学习的是第34页，共48页35患者，女，患者，女，3434岁，幼师。主诉恶心、腹泻、心慌、胸闷、月经不岁，幼师。主诉恶心、腹泻、心慌、胸闷、月经不调等调等6 6年余。年余。患者自幼活泼好动、能歌善舞，但学业不佳。初中毕业后进患者自幼活泼好动、能歌善舞，但学业不佳。初中毕业后进入某专业剧团。入某专业剧团。8 8年前剧团解散，迫不得已在某厂幼儿园工作，家中经年前剧团解散，迫不得已在某厂幼儿园工作，家中经济紧张，夫妻关系也紧张。后渐渐感到身体不适，如上楼吃力，心慌气济紧张，夫妻关系也紧张。后
33、渐渐感到身体不适，如上楼吃力，心慌气喘；消化不良，有时腹泻有时便秘；经期紊乱。常去厂医务室索要各种喘；消化不良，有时腹泻有时便秘；经期紊乱。常去厂医务室索要各种药片，也自购药片，也自购“补药补药”。病情时好时坏，症状此起彼伏，一直没有痊愈。病情时好时坏，症状此起彼伏，一直没有痊愈过。近几年辗转各大医院，就诊内科、妇科、中医科，也多次进行血、过。近几年辗转各大医院，就诊内科、妇科、中医科，也多次进行血、尿、便化验和心电图、胃镜等检查，均无明显的异常发现，但仍觉身体尿、便化验和心电图、胃镜等检查，均无明显的异常发现，但仍觉身体多处不适，抱怨医生多处不适，抱怨医生“不是态度不好就是水平太差不是态度不
34、好就是水平太差”，抱怨家人不理解，抱怨家人不理解，抱怨单位领导缺乏同情心。躯体检查和实验室检查结果均未见异常。抱怨单位领导缺乏同情心。躯体检查和实验室检查结果均未见异常。诊断：躯体化障碍诊断：躯体化障碍现在学习的是第35页，共48页36疑病症hypochondriacal disorder又称疑病障碍hypochondriasis，特征是患者存在先占观念，坚持认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体疾病患者对自身健康状况或身体的某一部分过分关注，其严重程度与实际情况不相符，但各种正常检查结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑，常伴明显的抑郁和焦虑本症包括躯体变形障碍现在学习的是第36页，共48页3
35、7患者，男，患者，男，3232岁，公司职员。恐惧害怕、担心自己感染艾滋岁，公司职员。恐惧害怕、担心自己感染艾滋病一年多。病一年多。患者一次酒醉后与朋友一起招妓，事后极度害怕、自责；患者一次酒醉后与朋友一起招妓，事后极度害怕、自责；2 2周后出现头痛、乏力、周身不适，怀疑周后出现头痛、乏力、周身不适，怀疑HIVHIV感染，拒绝跟妻子同感染，拒绝跟妻子同房（怕传染给妻子），吃饭也分了碗筷。在当地检查房（怕传染给妻子），吃饭也分了碗筷。在当地检查HIVHIV抗体呈抗体呈阴性后，来医院就诊。对其进阴性后，来医院就诊。对其进 行艾滋病知识宣教，告之感染可行艾滋病知识宣教，告之感染可能性很小。患者的症状有
36、所缓解，但仍不能释怀。能性很小。患者的症状有所缓解，但仍不能释怀。之后，在当之后，在当地分别于地分别于1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6个月做个月做HIVHIV抗体检查，均呈阴性。但患抗体检查，均呈阴性。但患者更加焦虑、消瘦，不能正常工作，一年多共做者更加焦虑、消瘦，不能正常工作，一年多共做HIVHIV抗体检测抗体检测1818次，次，结果都是阴性，再次就诊。结果都是阴性，再次就诊。现在学习的是第37页，共48页38诊断与鉴别诊断躯体疾病：病程至少3个月以上以排除躯体不适抑郁症：心境低落为主要临床相精神分裂症：早期可出现疑病妄想，无自知力焦虑及相关障碍治疗重视医患关系、连续的医学评估
37、、心理和社会因素评估，适当控制患者的要求和处理措施药物治疗p解除伴发的焦虑与抑郁情绪，镇痛药对症处理，非典型抗精神病性药物心理治疗p认知疗法、精神分析、森田疗法现在学习的是第38页，共48页39概述恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍分离性障碍现在学习的是第39页，共48页40分离（转换性）障碍dissociative(conversion)disorders旧称癔症，共同特征是丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合女性多见，患病率36，多在35岁以前发病，预后较好现在学习的是第40页，共48页41临床表现（一）分离（转换）性障碍共同特点
38、是部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发；起病前心理因素常很明显1.分离性遗忘dissociative amnesiap突然不能回忆个人的重要记忆，常为应激性的2.分离性漫游3.分离性木僵4.出神与附体5.分离性运动和感觉障碍现在学习的是第41页，共48页患者，男，患者，男，1818岁，由警察送来急诊室，内科医生看过后申请精神科会诊。岁，由警察送来急诊室，内科医生看过后申请精神科会诊。患者表现疲惫不堪、有长时间日光曝晒的迹象。他将当天（患者表现疲惫不堪、有长时间日光曝晒的迹象。他将当天（1010月月1 1日）说成日）说成是是9 9月月2727日，对具体问题不能确切回答
39、。但在医生的鼓励下提供了一些日，对具体问题不能确切回答。但在医生的鼓励下提供了一些事实：事实：9 9月月2525日的周末与朋友一起驾船在海边游玩，遇到坏天气。他不日的周末与朋友一起驾船在海边游玩，遇到坏天气。他不能回忆以后的事情，也不知道同伴的下落，他表示不能肯定自己在哪能回忆以后的事情，也不知道同伴的下落，他表示不能肯定自己在哪里，医生需多次提醒他他在医院，每次告诉他，他都表现出惊奇的样里，医生需多次提醒他他在医院，每次告诉他，他都表现出惊奇的样子。子。患者躯体检查未见异常，睡了患者躯体检查未见异常，睡了6 6个小时后，醒来时注意力有所恢复，但个小时后，醒来时注意力有所恢复，但仍不能回忆仍不
40、能回忆9 9月月2525日以后的事情，能够回忆起自己是某大学学生，平时成绩良日以后的事情，能够回忆起自己是某大学学生，平时成绩良好，能回忆先前检查的情况和自己睡着了的事实；他否认精神疾病史、吸毒好，能回忆先前检查的情况和自己睡着了的事实；他否认精神疾病史、吸毒或酗酒。或酗酒。对患者进行阿米妥钠麻醉分析，术中他说他和朋友都不是有经验的水对患者进行阿米妥钠麻醉分析，术中他说他和朋友都不是有经验的水手，无法应付所遇到的强烈风暴。他穿上救生衣、用绳索把自己绑在小船手，无法应付所遇到的强烈风暴。他穿上救生衣、用绳索把自己绑在小船上以防危险，但他的同伴没有这样做而被海水冲走。小船完全失去控制，上以防危险，
41、但他的同伴没有这样做而被海水冲走。小船完全失去控制，他依靠救生绳得救，他依靠救生绳得救，3 3天里靠船舱里的少量食物过活，未再见同伴的天里靠船舱里的少量食物过活，未再见同伴的踪影。踪影。1010月月1 1日被海防巡逻艇救起，送来医院。日被海防巡逻艇救起，送来医院。诊断：分离性遗忘诊断：分离性遗忘现在学习的是第42页，共48页43（二）特殊表现形式多重人格障碍multiple personality disorderpDSM-IV中称为分离性身份障碍，主要表现为患者存在两种或更多种完全不同的身份状态Ganser氏综合征情感暴发emotional outburstp常在遭遇精神刺激时突然发作，哭喊
42、吵闹、捶胸顿足甚至撕衣毁物、碰壁撞墙，事后可有部分遗忘集体性癔症mess hysteria（例）（例）（例）（例）现在学习的是第43页，共48页患者玛丽，女，社会工作者，因右前臂和右手的慢性疼痛而转来精神患者玛丽，女，社会工作者，因右前臂和右手的慢性疼痛而转来精神科治疗。科治疗。在对她进行全面的精神评估时，她讲述了一些奇怪的发现。她在对她进行全面的精神评估时，她讲述了一些奇怪的发现。她下班开车回家时，汽车的邮箱是满的，但第二天上班时仅剩下半箱下班开车回家时，汽车的邮箱是满的，但第二天上班时仅剩下半箱汽油；她开始注意里程表，发现许多次一夜之间记录增加了汽油；她开始注意里程表，发现许多次一夜之间记
43、录增加了50-10050-100公里，但她怎么也记不起开车到过什么地方。医生进一步询问，发公里，但她怎么也记不起开车到过什么地方。医生进一步询问，发现她对童年生活的记忆有不少空缺。现她对童年生活的记忆有不少空缺。在催眠治疗的诱导过程中，医生再次问起记忆缺失的事，她突在催眠治疗的诱导过程中，医生再次问起记忆缺失的事，她突然用不同的声音回答：然用不同的声音回答：“现在是您认识我的时候了现在是您认识我的时候了”，她使用近似，她使用近似的名字（玛丽安），说曾在夜间开车到附近小山和海边去的名字（玛丽安），说曾在夜间开车到附近小山和海边去“思考问思考问题题”，医生发现玛丽安是粗鲁及敌意的，而玛丽是顺从和关
44、心他人，医生发现玛丽安是粗鲁及敌意的，而玛丽是顺从和关心他人的，玛丽安认为玛丽相当可悲、对讨好别人太感兴趣，的，玛丽安认为玛丽相当可悲、对讨好别人太感兴趣，“为别人操为别人操心是浪费时间。心是浪费时间。”（待续）（待续）现在学习的是第44页，共48页45 为玛丽治疗的过程中，出现了为玛丽治疗的过程中，出现了6 6个人格，大致按依赖个人格，大致按依赖-攻击的攻击的连续谱排列，这些人格之间的关系表现相当紧张而频繁斗争，并且玛连续谱排列，这些人格之间的关系表现相当紧张而频繁斗争，并且玛丽安会导致使其他人格（包括一个自认为是丽安会导致使其他人格（包括一个自认为是6 6 岁儿童的人格）畏惧岁儿童的人格）
45、畏惧的情况。当一个颇有敌意的人格作出自杀威胁时，人格状态的主管独的情况。当一个颇有敌意的人格作出自杀威胁时，人格状态的主管独特性体验便突出了，医生坚持要和其他人格讨论此事，她加以反对，特性体验便突出了，医生坚持要和其他人格讨论此事，她加以反对，说医生这样做将说医生这样做将“违反为病人保守机密的原则违反为病人保守机密的原则”。伴随着这些分离的人格，出现了一些记忆，包括回想起受父亲和其他伴随着这些分离的人格，出现了一些记忆，包括回想起受父亲和其他人的躯体虐待与性虐待，玛丽对未能保护家里其他小孩不受同样的虐待而人的躯体虐待与性虐待，玛丽对未能保护家里其他小孩不受同样的虐待而愧疚。玛丽记得母亲很少虐待
46、她，但非常依赖她，玛丽很小的时候，母亲愧疚。玛丽记得母亲很少虐待她，但非常依赖她，玛丽很小的时候，母亲就强迫她烧饭和洗衣。就强迫她烧饭和洗衣。4 4年的心理治疗中，玛丽逐步整合了这些人格的各部分，两个相年的心理治疗中，玛丽逐步整合了这些人格的各部分，两个相似的人格合并了，但玛丽仍有部分分离症状。这些人格都能觉察他似的人格合并了，但玛丽仍有部分分离症状。这些人格都能觉察他方的存在，继续不时相互方的存在，继续不时相互“斗争斗争”。现在学习的是第45页，共48页患者，女，患者，女，2929岁，工人。阵发性暴怒、捶胸撕衣、咬人毁物、嚎岁，工人。阵发性暴怒、捶胸撕衣、咬人毁物、嚎哭呻吟、狂奔乱跑，一至数
47、小时后逐渐平息缓解，上述症状反复发作哭呻吟、狂奔乱跑，一至数小时后逐渐平息缓解，上述症状反复发作9 9年。年。患者能干会说，热心助人，红白喜事皆可见她活跃期间，喜欢患者能干会说，热心助人，红白喜事皆可见她活跃期间，喜欢说三道四，常喧宾夺主，人们讨厌其贫嘴饶舌，虽获益仍贬其人，说三道四，常喧宾夺主，人们讨厌其贫嘴饶舌，虽获益仍贬其人，故人际关系紧张，以致患者生下孩子时，无朋友探望。患者觉万分故人际关系紧张，以致患者生下孩子时，无朋友探望。患者觉万分委屈伤心，继而愤恨不满。此时又接到下岗通知，正值产褥期，患委屈伤心，继而愤恨不满。此时又接到下岗通知，正值产褥期，患者闻讯后沉默不语，双眼凝视、表情茫
48、然，片刻后抽泣；然后掀开者闻讯后沉默不语，双眼凝视、表情茫然，片刻后抽泣；然后掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫往门外冲去。家人劝被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫往门外冲去。家人劝阻，患者一反弱不禁风之常态，拳脚并用、碰撞撕咬，一二人不能阻，患者一反弱不禁风之常态，拳脚并用、碰撞撕咬，一二人不能敌。众人拥上，七手八脚方才将患者锁于房中；患者在房里捶胸撕敌。众人拥上，七手八脚方才将患者锁于房中；患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地，众人多方劝慰，几经折腾之衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地，众人多方劝慰，几经折腾之后患者伏床痛哭，渐声嘶力竭，昏昏入睡。次日清醒如常，能
49、回忆后患者伏床痛哭，渐声嘶力竭，昏昏入睡。次日清醒如常，能回忆发病的大致过程。发病的大致过程。半年后重新就业，因告发同事违纪与当事人争吵，众人围观时，患半年后重新就业，因告发同事违纪与当事人争吵，众人围观时，患者旧病发作，症状与第一次类似，此后发作频繁，每次均事出有因，者旧病发作，症状与第一次类似，此后发作频繁，每次均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事。脑电图检查未见异常。但多属鸡毛蒜皮之事。脑电图检查未见异常。现在学习的是第46页，共48页47诊断与鉴别诊断癫痫大发作：意识完全丧失，完全不能回忆急性应激反应：应激事件后立即起病，无反复发作史诈病：目的明确，乐于诉说和表现症状，“症状”多突然产生，其发作完全由主观控制器质性感觉和运动障碍治疗心理治疗：重要p个别心理治疗、暗示疗法、催眠治疗等药物治疗：减轻症状现在学习的是第47页，共48页2022/10/4感谢大家观看现在学习的是第48页，共48页