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1、关于实验室检查免疫关于实验室检查免疫第一页，讲稿共四十二页哦 肿瘤标志物的概念肿瘤标志物的概念 肿瘤标志物是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中，肿瘤标志物是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞产生和释放由肿瘤细胞产生和释放、反映肿瘤存在和生长的反映肿瘤存在和生长的一类物质。这类物质能在细胞、组织一类物质。这类物质能在细胞、组织、血液、血液或体或体液中出现，可采用化学、免疫和分子生物学技术和液中出现，可采用化学、免疫和分子生物学技术和方法对这类物质进行定性或定量检测。方法对这类物质进行定性或定量检测。第一节第一节 肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查第二页，讲稿共四十二页哦 肿瘤标志物临床应用的原则肿瘤标
2、志物临床应用的原则1.根据我国肿瘤标志物应用于肿瘤普查和筛查的经根据我国肿瘤标志物应用于肿瘤普查和筛查的经验，比较理想并有较好临床价值的是：验，比较理想并有较好临床价值的是：甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）应用于原发性肝癌高发区人群普）应用于原发性肝癌高发区人群普查查EB病毒病毒IgA抗体（抗体（EBV-IgA）应用于鼻咽癌高发区）应用于鼻咽癌高发区普查普查前列腺特异性抗原（前列腺特异性抗原（PSA）应用于前列腺癌的初应用于前列腺癌的初筛筛第三页，讲稿共四十二页哦2、切忌仅根据某肿瘤标志物一时升高，轻易下诊、切忌仅根据某肿瘤标志物一时升高，轻易下诊断；即使明显升高也应根据临床症状、检查结果断；即使
3、明显升高也应根据临床症状、检查结果等综合分析判断。等综合分析判断。3、为了提高诊断的准确性，应用多变量分析，将几、为了提高诊断的准确性，应用多变量分析，将几项相关的标志物组成联合标志物组，同时对某一肿瘤项相关的标志物组成联合标志物组，同时对某一肿瘤进行检测。进行检测。4、观察肿瘤复发和疗效的监测是肿瘤标志物应用、观察肿瘤复发和疗效的监测是肿瘤标志物应用的重要方面。必须定期、动态地观察检测结果。的重要方面。必须定期、动态地观察检测结果。5、要注意假阴性和假阳性问题、要注意假阴性和假阳性问题第四页，讲稿共四十二页哦肿瘤瘤体大小与术前肿瘤标志物的肿瘤瘤体大小与术前肿瘤标志物的关系关系 结直肠肿瘤结直
4、肠肿瘤 CEA 卵巢癌卵巢癌 CA125 肺癌肺癌 CYFRA21-1（CK19）显著相关显著相关 第五页，讲稿共四十二页哦一、甲胎蛋白一、甲胎蛋白(AFP)由卵黄囊和胚胎期肝细胞合成的胚胎蛋白，由卵黄囊和胚胎期肝细胞合成的胚胎蛋白，属胚胎性抗原标志物。正常肝细胞不合成属胚胎性抗原标志物。正常肝细胞不合成AFP，当肝细胞癌变后，当肝细胞癌变后，AFP可重新表达。肝脏来源可重新表达。肝脏来源和胚胎来源的和胚胎来源的AFP存在共同的免疫特异性。存在共同的免疫特异性。妊娠妇女怀孕妊娠妇女怀孕6周开始合成周开始合成AFP，至，至78个月个月达高峰，血和尿中达高峰，血和尿中AFP升高。分娩后升高。分娩后
5、3周降为周降为正常。正常。第六页，讲稿共四十二页哦正常参考值范围：正常参考值范围：成人血浆或血清成人血浆或血清AFP25 g/L(免疫分析法测定免疫分析法测定)注意：胎儿血清中注意：胎儿血清中AFP升高。出生后，升高。出生后，AFP合成受抑制，一年内降至正常水平。合成受抑制，一年内降至正常水平。半衰期半衰期300400 g/L或含量不断增高，或含量不断增高，肝脏有占位病变者，基本可诊断为原发性肝癌。必肝脏有占位病变者，基本可诊断为原发性肝癌。必须注意：约须注意：约2030%的原发性肝癌血清的原发性肝癌血清AFP正常。正常。(2)睾丸癌、畸胎瘤等生殖腺胚胎性肿瘤患者睾丸癌、畸胎瘤等生殖腺胚胎性肿
6、瘤患者AFP显著升高。显著升高。第八页，讲稿共四十二页哦(3)良性肝脏疾病，如肝炎、肝硬化等血清良性肝脏疾病，如肝炎、肝硬化等血清AFP水水平也可升高，但常为轻中度。平也可升高，但常为轻中度。(4)原发性肝癌患者疗效评估和肿瘤复发、转移原发性肝癌患者疗效评估和肿瘤复发、转移的监测。的监测。(5)肝硬化等肝脏疾病动态观察肝硬化等肝脏疾病动态观察AFP浓度变化，浓度变化，对早期诊断原发性肝癌有重要价值。对早期诊断原发性肝癌有重要价值。(6)产前诊断胎儿宫内死亡、神经管畸形、无脑产前诊断胎儿宫内死亡、神经管畸形、无脑儿等。儿等。第九页，讲稿共四十二页哦二、癌胚抗原二、癌胚抗原(CEA)1965年从胎
7、儿和结肠癌组织中发现的，为年从胎儿和结肠癌组织中发现的，为一大分子多糖复合物。一般情况下，一大分子多糖复合物。一般情况下，CEA由胎儿由胎儿胃肠道上皮组织合成，出生后血清降至正常水平。胃肠道上皮组织合成，出生后血清降至正常水平。CEA属非器官特异性肿瘤相关抗原，分泌属非器官特异性肿瘤相关抗原，分泌CEA的肿瘤大多位于空腔脏器，如胃肠道、呼吸道、的肿瘤大多位于空腔脏器，如胃肠道、呼吸道、泌尿道等。泌尿道等。第十页，讲稿共四十二页哦正常参考值范围：正常参考值范围：非吸烟健康人血清非吸烟健康人血清CEA浓度浓度5 g/L(免疫分析法免疫分析法)注意：注意：不同方法、不同试剂盒检测，正常参考范围可不同
8、方法、不同试剂盒检测，正常参考范围可略有差异，应根据各医院的正常值。略有差异，应根据各医院的正常值。第十一页，讲稿共四十二页哦临床意义临床意义(1)良性疾病：良性疾病：部分重度吸烟者部分重度吸烟者(2040%)血清血清CEA升高。血清升高。血清CEA升高还见于肠升高还见于肠梗阻、尿毒症、胰腺炎、肝硬化、结直肠息肉、胃梗阻、尿毒症、胰腺炎、肝硬化、结直肠息肉、胃溃疡等溃疡等(约约2030)，但为短暂性、轻中度升高。，但为短暂性、轻中度升高。(2)恶性疾病：恶性疾病：CEA显著升高见于结直肠显著升高见于结直肠癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌、甲状腺髓样癌癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌、甲状腺髓样癌等
9、，一般无助于各肿瘤的早期诊断。等，一般无助于各肿瘤的早期诊断。第十二页，讲稿共四十二页哦（3）肿瘤患者血清）肿瘤患者血清CEA水平与肿瘤的进展相水平与肿瘤的进展相关，关，CEA值升高提示病变残存或进展；显著升值升高提示病变残存或进展；显著升高者，大多为肿瘤浸润，其中高者，大多为肿瘤浸润，其中70%为转移癌。为转移癌。(4）监测监测CEA有助于肿瘤术后观察及疗效判有助于肿瘤术后观察及疗效判断。一般情况手术切除肿瘤后断。一般情况手术切除肿瘤后6周，周，CEA水平水平恢复正常，否则提示肿瘤残存。应注意：约恢复正常，否则提示肿瘤残存。应注意：约710%患者肿瘤复发时血清患者肿瘤复发时血清CEA升高不明
10、显。升高不明显。第十三页，讲稿共四十二页哦(5)胃液、唾液、尿液中胃液、唾液、尿液中CEA浓度明显升高于浓度明显升高于血清，且较血中升高出现早，故对胃癌、膀血清，且较血中升高出现早，故对胃癌、膀胱癌的诊断价值高于血清标本。胱癌的诊断价值高于血清标本。第十四页，讲稿共四十二页哦三三、CA 15-3 1984年年Hilkens等以人乳脂肪球糖蛋白制等以人乳脂肪球糖蛋白制备的单克隆抗体所识别的抗原，主要位于乳备的单克隆抗体所识别的抗原，主要位于乳腺癌细胞，分子量为腺癌细胞，分子量为400Kd，分子结构至今，分子结构至今不清楚。不清楚。正常参考值范围正常参考值范围25KU/L(免疫分析法免疫分析法)第
11、十五页，讲稿共四十二页哦临床意义临床意义(1)5070%乳腺癌患者血清乳腺癌患者血清CA 15-3浓度明显升浓度明显升高，晚期患者约高，晚期患者约100%出现升高。出现升高。(2)是监测乳腺癌术后复发的最佳指标。是监测乳腺癌术后复发的最佳指标。(3)50%肺癌、肺癌、4050%的胃肠道肿瘤、的胃肠道肿瘤、30%卵卵巢癌出现升高。巢癌出现升高。(4)透析肾衰患者（透析肾衰患者（20%）、慢肝（）、慢肝（5%）、良性）、良性乳腺疾病（乳腺疾病（4%）可能会出现升高。）可能会出现升高。第十六页，讲稿共四十二页哦四、四、CA-125 1981年年Bast用卵巢囊腺癌细胞系作抗原用卵巢囊腺癌细胞系作抗原
12、制备的单克隆抗体制备的单克隆抗体OC125结合的上皮性卵巢癌结合的上皮性卵巢癌抗原，分子量为抗原，分子量为200Kd的糖蛋白。存在于上的糖蛋白。存在于上皮性卵巢癌组织和病人血清中。皮性卵巢癌组织和病人血清中。正常参考值范围正常参考值范围35KU/L(免疫分析法免疫分析法)第十七页，讲稿共四十二页哦临床意义临床意义(1)轻度升高可见于健康妇女、轻度升高可见于健康妇女、36%良性卵巢良性卵巢疾病或非肿瘤患者，如行经期等。疾病或非肿瘤患者，如行经期等。(2)是上皮性卵巢癌和子宫内膜癌的标志物，约是上皮性卵巢癌和子宫内膜癌的标志物，约80%的患者出现升高。此外，透明细胞癌、未分化的患者出现升高。此外，
13、透明细胞癌、未分化卵巢癌等均可升高。卵巢癌等均可升高。(3)肿瘤复发肿瘤复发CA-125升高先于临床症状，因此，升高先于临床症状，因此，监测血清监测血清CA-125水平有助于肿瘤复发、转移的水平有助于肿瘤复发、转移的观察。观察。第十八页，讲稿共四十二页哦(4)非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，是非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，是一种较广谱的肿瘤标志物，约一种较广谱的肿瘤标志物，约50%胰腺癌、胰腺癌、40%肺癌等可出现升高。肺癌等可出现升高。(5)良性和恶性胸腹水中良性和恶性胸腹水中CA 125升高，羊水中升高，羊水中也有较高水平。也有较高水平。(6)早期妊娠妇女（早期妊娠妇女（3个月内），个月
14、内），CA 125有升高有升高的可能。慢性肝病（的可能。慢性肝病（57%）、腹膜炎（）、腹膜炎（59%）、）、子宫良性疾病（子宫良性疾病（20%）、心和肾脏功能不全）、心和肾脏功能不全（10%）出现升高。）出现升高。第十九页，讲稿共四十二页哦五、五、CA 19-9 1979年年Koprowski将人结直肠细胞株将人结直肠细胞株SW1116表面分离出的单唾液酸神经节糖苷脂作表面分离出的单唾液酸神经节糖苷脂作抗原，制备的单克隆抗体识别的肿瘤相关抗原，抗原，制备的单克隆抗体识别的肿瘤相关抗原，分子量约分子量约36Kd。胎儿的胰腺、肝脏、肠等组织。胎儿的胰腺、肝脏、肠等组织也存在此种抗原。也存在此种抗
15、原。正常参考范围正常参考范围37KU/L（免疫分析法）（免疫分析法）第二十页，讲稿共四十二页哦临床意义临床意义（1）胰腺炎、胆囊炎、胆管壶腹癌时，血清）胰腺炎、胆囊炎、胆管壶腹癌时，血清CA19-9水平升高，尤其是诊断胰腺癌敏感性为水平升高，尤其是诊断胰腺癌敏感性为7095，特异性为特异性为7290，是重要的辅助诊断指标。，是重要的辅助诊断指标。（2）胃癌阳性率为）胃癌阳性率为50、结直肠癌为、结直肠癌为60、肝癌、肝癌阳性率为阳性率为51。（3）急性胰腺炎、胆囊炎、肝硬化、肝炎等疾病，）急性胰腺炎、胆囊炎、肝硬化、肝炎等疾病，CA19-9也有升高，注意鉴别诊断。也有升高，注意鉴别诊断。第二十
16、一页，讲稿共四十二页哦 六、前列腺特异性抗原六、前列腺特异性抗原(PSA)PSA是由前列腺上皮细胞合成的糖蛋白，仅存是由前列腺上皮细胞合成的糖蛋白，仅存在于前列腺上皮细胞的胞质、导管上皮和粘液内，在于前列腺上皮细胞的胞质、导管上皮和粘液内，具有糜蛋白酶样和胰蛋白酶活性，在血中半衰期仅具有糜蛋白酶样和胰蛋白酶活性，在血中半衰期仅为为 23.5天。天。PSA在血清中以游离型和结合型存在，在血清中以游离型和结合型存在，结合型结合型PSA在前列腺癌病人血清中约占在前列腺癌病人血清中约占80%，称为，称为复合复合PSA（C-PSA)；20%的的PSA为非结合形式，为非结合形式，称为游离称为游离PSA（F
17、-PSA）。）。第二十二页，讲稿共四十二页哦正常参考值范围正常参考值范围正常男性血清正常男性血清T-PSA4.0 g/L;F-PSA0.25注意：注意：PSA水平受年龄、前列腺的体积、水平受年龄、前列腺的体积、前列腺损伤性检查的影响。前列腺损伤性检查的影响。第二十三页，讲稿共四十二页哦 临床意义临床意义 （1）PSA是目前诊断前列腺癌最敏感的特异是目前诊断前列腺癌最敏感的特异性标志物，具有器官特异性。可用于前列腺性标志物，具有器官特异性。可用于前列腺癌的早期诊断、疗效监测及预测复发。癌的早期诊断、疗效监测及预测复发。T-PSA4.0g/L对前列腺癌诊断的阳性率为对前列腺癌诊断的阳性率为50 8
18、0%。（2）前列腺肥大、前列腺炎等良性疾病也）前列腺肥大、前列腺炎等良性疾病也可见可见T-PSA和和F-PSA的轻度升高。的轻度升高。第二十四页，讲稿共四十二页哦(3)前列腺癌血清结合型前列腺癌血清结合型PSA明显升高，游离型明显升高，游离型显著下降。特别当显著下降。特别当T-PSA 4.020.0g/L，测定，测定PSA类型有助于鉴别良性和恶性疾病。当游类型有助于鉴别良性和恶性疾病。当游离型离型PSA(F-PSA)结合型结合型PSA(T-PSA)比例比例0.25提示可能为前列腺增提示可能为前列腺增生，特异性达生，特异性达90，正确性，正确性80。第二十五页，讲稿共四十二页哦（4）约有）约有5
19、前列腺癌患者前列腺癌患者T-PSA在正常范在正常范围，但前列腺酸性磷酸酶升高，同时检测可提围，但前列腺酸性磷酸酶升高，同时检测可提高前列腺癌的诊断率。高前列腺癌的诊断率。第二十六页，讲稿共四十二页哦 七、神经元特异性烯醇化酶七、神经元特异性烯醇化酶（NSE)NSE是烯醇化酶的一种同工酶（是烯醇化酶的一种同工酶（亚基）亚基）,分子量为分子量为87Kd，参与糖酵解，催化，参与糖酵解，催化2磷酸甘油变成烯醇式磷酸丙酮酸。磷酸甘油变成烯醇式磷酸丙酮酸。NSE是小细是小细胞肺癌和神经母细胞瘤的肿瘤标志物。胞肺癌和神经母细胞瘤的肿瘤标志物。正常参考范围正常参考范围血清血清15g/L(免疫分析法）免疫分析法
20、）第二十七页，讲稿共四十二页哦 临床意义临床意义（1）小细胞肺癌患者）小细胞肺癌患者NSE水平明显高于肺腺水平明显高于肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌等，可用于鉴别诊断癌、肺鳞癌、大细胞肺癌等，可用于鉴别诊断和监测小细胞肺癌放疗、化疗效果。和监测小细胞肺癌放疗、化疗效果。（2）神经母细胞瘤患者）神经母细胞瘤患者NSE异常升高，可用异常升高，可用于鉴别诊断及疗效评价。于鉴别诊断及疗效评价。（3）神经内分泌细胞肿瘤患者血清）神经内分泌细胞肿瘤患者血清NSE也可升也可升高。高。第二十八页，讲稿共四十二页哦（4）也存在于红细胞内，标本溶血会影）也存在于红细胞内，标本溶血会影响检测结果。响检测结果。第二十九页
21、，讲稿共四十二页哦(1)乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原(HBsAg)与亚型与亚型：是病毒吸附易感细胞的受体成分，可诱导是病毒吸附易感细胞的受体成分，可诱导机体产生特异性保护性抗体抗机体产生特异性保护性抗体抗-HBs。HBsAg主要有主要有4种亚型：种亚型：adw、ayw、adr、ayr。我国。我国HBV感染以感染以adr亚型多见亚型多见，少数民，少数民族基本为族基本为ayw。可以出现不同亚型。可以出现不同亚型HBV的重的重复感染。复感染。第二节第二节 乙肝病毒标志物检测乙肝病毒标志物检测第三十页，讲稿共四十二页哦 HBsAgu血清、唾液、精液等中存在表明有急性乙肝或血清、唾液、精液等中存在表
22、明有急性乙肝或慢性乙肝或无症状携带者，可以维持数月、或长慢性乙肝或无症状携带者，可以维持数月、或长期存在，是期存在，是HBV现行感染的重要指标。现行感染的重要指标。u典型典型HBV感染，感染，HBsAg在在ALT和症状出现前和症状出现前24周检出，急性乙肝恢复后周检出，急性乙肝恢复后14个月消失。是乙个月消失。是乙肝早期诊断的主要指标。肝早期诊断的主要指标。最新文献报道：最新文献报道：HBsAg浓度可以反映体内浓度可以反映体内HBV cccDNA的水平，作为抗病毒治疗的有用评价指的水平，作为抗病毒治疗的有用评价指标（派罗欣、标（派罗欣、PEG-IFN-）。）。第三十一页，讲稿共四十二页哦 抗抗
23、-HBsu是一种保护性抗体是一种保护性抗体，能清除已感染的能清除已感染的HBV或防或防止止HBV感染。可持续数年，滴度与保护作用平行，感染。可持续数年，滴度与保护作用平行，一般认为具有一般认为具有2030IU/ml机体具有保护力。是机体具有保护力。是评评价乙肝疫苗有效性的重要标志。价乙肝疫苗有效性的重要标志。u一般在一般在HBsAg转阴后出现，常示疾病恢复。转阴后出现，常示疾病恢复。u既往感染过既往感染过HBV，现已恢复。，现已恢复。u被动免疫被动免疫第三十二页，讲稿共四十二页哦HBeAgu 急性乙肝或慢性乙肝均可阳性，急性乙肝持续急性乙肝或慢性乙肝均可阳性，急性乙肝持续阳性者，可发展为慢性乙
24、肝。阳性者，可发展为慢性乙肝。u 是是HBV复制活跃和血清具有复制活跃和血清具有强传染性强传染性的标志。的标志。u e抗原阳性孕妇，抗原阳性孕妇，HBV母婴传播率很高。母婴传播率很高。u HBeAg抗抗-HBe的转换是抗病毒药物疗效评的转换是抗病毒药物疗效评价指标。价指标。第三十三页，讲稿共四十二页哦抗抗-HBeu 急性乙肝阳性表示病情恢复，传染性降低。急性乙肝阳性表示病情恢复，传染性降低。u 慢性乙肝阳性应结合慢性乙肝阳性应结合HBV-DNA检测，若检测，若 HBV-DNA阴性，表示病毒复制减少；若阴性，表示病毒复制减少；若HBV-DNA阳性，可能是前阳性，可能是前C区基因变异病毒株感染。区
25、基因变异病毒株感染。uHBeAg和抗和抗-HBe双阳性，可能为野生株和变异双阳性，可能为野生株和变异株同时存在，预后差。或为转换之中。株同时存在，预后差。或为转换之中。第三十四页，讲稿共四十二页哦抗抗-HBcu包括包括IgG、IgM和和IgA，目前常检测的是总抗，目前常检测的是总抗-HBc。不是中和抗体，不是中和抗体，而是反映肝细胞受而是反映肝细胞受HBV侵侵害的指标。害的指标。u抗抗HBc-IgM阳性是阳性是HBV感染后在血液中最早出感染后在血液中最早出现的抗体，通常在现的抗体，通常在ALT升高时出现。是诊断急性乙升高时出现。是诊断急性乙肝和判断病毒复制活跃的指标。肝和判断病毒复制活跃的指标
26、。u约约515%慢性乙肝患者抗慢性乙肝患者抗HBc-IgM阳性，在活阳性，在活动期更为明显。动期更为明显。u是既往是既往HBV感染的指标，可数年不消退。感染的指标，可数年不消退。第三十五页，讲稿共四十二页哦前前S抗原和抗抗原和抗-前前Su前前S抗原出现较早，与抗原出现较早，与HBeAg和和HBV-DNA显显著相关，可作为著相关，可作为HBV早期感染的指标，并反映早期感染的指标，并反映HBV复制。复制。u抗抗-前前S的出现与抗的出现与抗-HBs相关，是相关，是HBV的中和抗的中和抗体，可作为清除病毒和疾病预后的参考指标。体，可作为清除病毒和疾病预后的参考指标。第三十六页，讲稿共四十二页哦HBV自
27、限性感染不同病毒标志物检测时相图自限性感染不同病毒标志物检测时相图Incubation(4-12 weeks)Active Infection(2-12 weeks)Improve(2-16 weeks)Recovery(Years)SymptomsHBsAganti-HBc Totalanti-HBsTimeRelative Concentrationanti-HBeHBeAganti-HBc-IgM第三十七页，讲稿共四十二页哦 HBV慢性感染不同病毒标志物检测时相图慢性感染不同病毒标志物检测时相图HBeAgAnti-HBc TotalIncubation(4-12 weeks)Acute
28、Infection(6 months)Chronic Infection(Years)Relative ConcentrationTimeHBsAgAnti-HBcIgMSymptoms第三十八页，讲稿共四十二页哦临床常见临床常见HBV血清标志物的阳性模式血清标志物的阳性模式HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 未感染未感染HBV+俗称俗称“大三阳大三阳”示急、慢性乙肝，病毒复制活跃，传染性强。示急、慢性乙肝，病毒复制活跃，传染性强。+俗称俗称小三阳小三阳病毒复制减弱；病毒变异；病毒复制减弱；病毒变异；HBV感染趋恢复感染趋恢复 +既往感染过既往感染过HBV，机体对
29、，机体对HBV仍有免疫力仍有免疫力第三十九页，讲稿共四十二页哦 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc +既往感染既往感染HBV，急性乙肝恢复期，少数仍有传染性。，急性乙肝恢复期，少数仍有传染性。+感染过感染过HBV或注射过或注射过HBV疫苗，有免疫力。疫苗，有免疫力。+急性急性HBV感染早期或无症状携带者感染早期或无症状携带者+急性急性HBV感染早期感染早期第四十页，讲稿共四十二页哦 HBV DNA检测检测 用用PCR技术检测患者血清中技术检测患者血清中HBV DNA，在临床上也已用于辅助诊断，特，在临床上也已用于辅助诊断，特别是定量别是定量PCR能测出病毒能测出病毒DNA拷贝数量拷贝数量（载量），可做为药物疗效的考核指标。（载量），可做为药物疗效的考核指标。第四十一页，讲稿共四十二页哦感谢大家观看第四十二页，讲稿共四十二页哦