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1、急性左心衰诊疗指南现在学习的是第1页，共54页急性心衰的临床工作仍存在以下问题急性心衰的临床工作仍存在以下问题l1 1、前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺验或专家意见，缺少少充分的证据支持；充分的证据支持；l2 2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有
2、下降但仍是心降但仍是心源源性死亡的重要原因，成为我国心血管性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。病急症治疗的一个薄弱环节。现在学习的是第2页，共54页急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南20102010年年概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常现在学习的是第3页，共54页急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学1、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急诊就医急诊就医者者达达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊心衰，大部为首诊心衰，大部分则为原
3、有的心衰加重。分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心衰预。急性心衰预后很差，住院病死率为后很差，住院病死率为3，3年和年和5年年病病死率分别高达死率分别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达年病死率达30。现在学习的是第4页，共54页急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 4 4、我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历所作回个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的顾性分析表明，因心衰住院约
4、占住院心血管病患者的16.316.3一一17.917.9，其中男性占，其中男性占56.756.7，平均年龄为，平均年龄为63636767岁；岁；心衰病种主心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.836.8和和8.08.0增增至至45.645.6和和12.912.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.434.4降至降至18.618.6；入入院院时的心功能以时的心功能以级居多级居多(42.5(42.543.743.7)。住院患者基本为慢性心。住院患者基本为慢
5、性心衰的急性加重。衰的急性加重。现在学习的是第5页，共54页定义定义l病因病因:急性发作或加重的左心功能异常所致的心急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;l病理生理病理生理:造成急性心排血量骤降、肺循环压力造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加突然升高、周围循环阻力增加;l临床表现临床表现:引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。床综合征。现在学习的是第6页，共54页急性左心衰竭的常见病急性左心
6、衰竭的常见病因因 1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围围生期心肌病；生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌药物所致的心肌损损伤与坏死，如抗肿瘤药物和伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等毒物等现在学习的是第7页，共54页急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3 3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急
7、性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和索和(或或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性急性损害损害；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。者。(很常见很常见)现在学习的是第8页，共54页
8、急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍1、心心输出输出量量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官器官灌注灌注不足，不足，从而从而出现脏器功能障碍和出现脏器功能障碍和末末梢循环障碍，发生梢循环障碍，发生心心源源性休克。性休克。2、左心室舒张左心室舒张末末压和肺毛细血管楔压压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。现在学习的是第9页，共54页急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南20102010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊
9、断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力急性心力 衰竭衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常现在学习的是第10页，共54页急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素诱发因素3.急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现4.急性肺水肿急性肺水肿5.心心源源性休克性休克现在学习的是第11页，共54页基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现多有各种心脏病病史多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因存在引起心衰的诱因 老年人老年人:冠心病冠心病,高
10、血压病高血压病,老年性退行性心老年性退行性心瓣膜病瓣膜病;年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病扩张型心肌病,急性重症心肌炎急性重症心肌炎现在学习的是第12页，共54页诱发因素诱发因素1.1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性;2.2.心脏容量超负荷心脏容量超负荷;3.3.严重感染严重感染,尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症;4.4.严重颅脑损伤严重颅脑损伤,大手术与应激大手术与应激;5.5.心律失常心律失常;6.6.心肌缺血心肌缺血;7.7.负性肌力药物应用负性肌力药物应用;8.8.高心排血量综合征高心排血量综合征(甲亢甲亢,贫血贫血););9.9.支气管哮
11、喘支气管哮喘,肺栓塞肺栓塞,肾功能减退肾功能减退,嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤;现在学习的是第13页，共54页急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现l原因不明的疲乏或运动耐力减低原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快心率增快l高枕位睡觉高枕位睡觉,劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼阵发性夜间呼吸困难吸困难l体检体检:左心室增大左心室增大,舒张期奔马律舒张期奔马律,两肺底湿罗音两肺底湿罗音.现在学习的是第14页，共54页急性肺水肿急性肺水肿 肺循环压力升高肺充血可引起肺循环压力升高肺充血可引起;l严重呼吸困难严重呼吸困难,端坐呼吸端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感烦躁不安伴恐惧感,RR30-,RR30
12、-5050次次/分分;l咳嗽咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰咯粉红色泡沫样血痰;l听诊心率快听诊心率快,心尖部可闻及奔马率心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿罗音两肺满布湿罗音及哮鸣音及哮鸣音;现在学习的是第15页，共54页心心源源性休克性休克COCO下降外周脏器组织灌注不足引起下降外周脏器组织灌注不足引起:l持续性低血压持续性低血压,收缩压降至收缩压降至90mmHg90mmHg以下以下,原有高血原有高血压的患者收缩压降低压的患者收缩压降低60mmHg60mmHg以上以上;l组织低灌注状态可有组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动心动过速过速;少尿或无尿少尿或无尿;烦躁不安烦躁不
13、安,神志恍惚神志恍惚,反应迟钝甚反应迟钝甚至昏迷至昏迷;血流动力学障碍血流动力学障碍,PCWP,CI;,PCWP,CI;低氧血低氧血症与代谢性酸中毒症与代谢性酸中毒;现在学习的是第16页，共54页急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图心电图Q波波2、胸部胸部x线检查线检查心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图EF可以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析呼吸衰竭呼吸衰竭酸中毒酸中毒5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物TNT等等有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难现在学习的是第17页，共54页B B 型利钠肽（型
14、利钠肽（BNPBNP）和）和N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值阴性预测值:BNP:BNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP 400ng/L400ng/L阳性预测值阳性预测值:BNP400ng/L:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心心衰衰标志物标志物
15、 BNPBNP现在学习的是第18页，共54页急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级主要有主要有KillipKillip法法(表表1);1);ForresterForrester法法(表表2);2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)3)三种三种现在学习的是第19页，共54页KillipKillip法分级法分级现在学习的是第20页，共54页ForresterForrester法分级法分级现在学习的是第21页，共54页临床程度分级临床程度分级现在学习的是第22页，共54页急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程现在学习的是第23页，共54页急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊
16、断和治疗指南20102010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常现在学习的是第24页，共54页急急性心衰的性心衰的治疗目标治疗目标1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难；3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg,90mmHg,保护保护重要脏器功能；重要脏器功能；4 4降低死亡危险
17、，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后。现在学习的是第25页，共54页急性心衰处理流程急性心衰处理流程现在学习的是第26页，共54页急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧吸氧；3、饮食饮食少食多餐；少食多餐；4、出出入入量管理量管理不宜太快，存在相对性血容量不足，不宜太快，存在相对性血容量不足，出出量量入入量量5001000ml/d。现在学习的是第27页，共54页急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗
18、药物治疗1.1.镇静剂镇静剂:吗啡吗啡(aa类，类，C C级级)2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂(aa类，类，C C级级)3.3.利尿剂利尿剂(I(I类，类，B B级级)4.4.血管扩张剂血管扩张剂5.5.正性肌力药物正性肌力药物现在学习的是第28页，共54页利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留）唯一能够充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 现在学习的是第29页，共54页血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压
19、水平是评估此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。此类药是否适宜的重要指标。收缩压收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。现在学习的是第30页，共54页血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油I I类类 B B级级肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-20g
20、/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药产生耐药性性二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药产生耐药性性硝普纳硝普纳类、类、C C级级高血压心衰肺淤高血压心衰肺淤血血/水肿，水肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血压低血压氰酸盐中氰酸盐中毒毒具有光敏具有光敏性性rhBNPrhBNPaa类类、B B级级肺淤血肺淤血/水肿
21、水肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2g/kg2g/kg维持：维持：0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血压低血压现在学习的是第31页，共54页 rhBNP(rhBNP(新活素新活素)属内源性激素物质，与人属内源性激素物质，与人BNPBNP完全相同。其主要药理作完全相同。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加COCO，故将其归类为，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多血
22、管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究（晚近的两项研究（VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION）表明，该药的应用可以带）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项一项期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较硝酸
23、甘油静脉制剂能够显著降较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。血管扩张剂血管扩张剂现在学习的是第32页，共54页下列情况下禁用血管扩张药物下列情况下禁用血管扩张药物1.收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低3.梗阻性肥厚型心肌病。现在学习的是第33页，共54页正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组织低此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组织低灌注所
24、致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利和对血管扩张药物及利尿尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效有效.促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损，引起更严重的心肌损伤伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率现在学习的是第34页，共54页洋地黄类洋地黄类(a(a类，类，C C级级)此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙定帮助。一般应用毛花甙
25、C 0.2-0.4mgC 0.2-0.4mg缓缓慢静脉注射，慢静脉注射，24h24h后可以再用后可以再用0.2mg0.2mg，伴，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。量。现在学习的是第35页，共54页多巴胺多巴胺(a(a类，类，C C级级)药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受多巴胺受体体增加肾血流量、增加肾血流量、利尿利尿3g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)现在学习的是第36页，共54页多巴酚丁胺多巴酚丁胺(a(a类，类，C C级级)药药物物作用靶作用靶点点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证
26、多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩增加心肌收缩力，力，小剂量时轻度小剂量时轻度扩管扩管大剂量时收缩大剂量时收缩血管血管2-2-20g/(kg20g/(kgm min)in)用于外周低灌用于外周低灌注（低血压、注（低血压、肾功能下降）肾功能下降）伴或不伴有淤伴或不伴有淤血或肺水肿，血或肺水肿，使用最佳剂量使用最佳剂量的利尿扩管剂的利尿扩管剂无效时无效时现在学习的是第37页，共54页磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）常用的药物：米力农常用的药物：米力农 临床应用临床应用 首剂为首剂为25g/kg25g/kg，稀释后，稀释后，16-201
27、6-20分钟静脉注射，继分钟静脉注射，继之之0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。药物代谢药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。死亡率。现在学习的是第38页，共54页钙增敏剂钙增敏剂（a类，B级）左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子的相结合，提高其对钙离子的敏感性敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增
28、强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏感钾通道敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。以及抗心肌缺血的保护作用。现在学习的是第39页，共54页钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不
29、增加远期死亡率现在学习的是第40页，共54页急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意注意事项事项41急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物药物全面权衡：全面权衡：(1)(1)是否用药不能仅依是否用药不能仅依赖赖l l、2 2次血压测量的数值，必须次血压测量的数值，必须综综合合评价临床状况，如是否伴组织低评价临床状况，如是否伴组织低灌灌注的表现；注的表现；(2)(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在在器官灌注恢复和器官灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血减轻时则应尽快停用；现在学习的是第41页，共54页急性
30、心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意事注意事项项(3)(3)药物的剂药物的剂量量和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应根根据患者的临床反应据患者的临床反应作作调整，强调整，强调调个体化的治疗；个体化的治疗；(4)(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一有可能促进和诱发一些些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害；伤和靶器官损害；(5)(5)血压正常血压正常又没有又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。器官和组织灌注不足的患者不宜使用。现在
31、学习的是第42页，共54页急性心衰急性心衰的非药物治疗的非药物治疗1.IABP(1.IABP(I I类类 B B级级):):是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加耗量和增加COCO的治疗手段的治疗手段;2.2.机械通气机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气;应用应用于于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭.3.3.血液净化治疗血液净化治疗(a(a类，类，B B级级):):维持水维持水,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡,清清除毒素除毒素,维持内环境稳定维持内
32、环境稳定;应用于应用于高容量负荷且对利尿剂高容量负荷且对利尿剂抵抗抵抗低钠血症且有相应临床症状低钠血症且有相应临床症状肾功能减退进行性肾功能减退进行性加重加重;4.4.心室机械辅助装置心室机械辅助装置(a(a类，类，B B级级):):体外人工肺氧和器体外人工肺氧和器(ECMO),(ECMO),心室辅助泵心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时应用于常规药物治疗无改善时;现在学习的是第43页，共54页急性心衰处理要点l确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,吗啡,利尿剂,洋地黄及茶碱类),后进一步治疗l初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力
33、药,血管扩张药和缩血管药;l血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检测下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法;lBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗的动态测定有助于指导心衰的治疗;l要及时矫正基础心血管疾病要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因控制和消除各种诱因;现在学习的是第44页，共54页急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南20102010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭
34、合并心律失常合并心律失常现在学习的是第45页，共54页不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性左左心心衰衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四四、急性重症心肌炎所致的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰现在学习的是第46页，共54页缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰(1)(1)抗凝抗凝抗血小板治疗抗血小板治疗 ；(2)(2)口服和静脉硝酸酯类药物口服和静脉硝酸酯类药物；(3)(3)他汀他汀类类药物治疗药物治疗；(4)(4)对于因心肌缺血发作而诱发的
35、急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发的急性心衰 可在积极控制心衰的基可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至础治疗上慎重应用口服甚至静静脉注射脉注射受体阻滞剂受体阻滞剂；(5)(5)对于对于T T段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入入治疗指征，治疗指征，可可予急诊介入治疗或静予急诊介入治疗或静脉脉溶栓治疗。溶栓治疗。现在学习的是第47页，共54页高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 血压高血压高180180120mmHg120mmHg，X X线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。应在应在1 h1 h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低2525，2 26 h6
36、 h降至降至160160100100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血压渐内使血压渐降至正常。降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。心率迅速增加而不能耐受的患者。现在学习的是第48页，共54页心脏瓣膜病所致急性心衰心脏瓣膜病所致急性心衰l任何内科治疗和药物不能消除或缓解心瓣膜病变任何内科治疗和药物不能消除或缓解
37、心瓣膜病变所致的器质性损害所致的器质性损害l内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素,缓解症状缓解症状l早期采用介入或外科手术治疗是预防心衰的唯一早期采用介入或外科手术治疗是预防心衰的唯一途径途径现在学习的是第49页，共54页急性重症心肌炎所致的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰 多有病毒所致多有病毒所致,可引起广泛心肌损害可引起广泛心肌损害,死因多为死因多为泵衰竭和严重心律失常泵衰竭和严重心律失常1.1.积极纠正心衰积极纠正心衰:氧疗和人工辅助通气氧疗和人工辅助通气,严重肺水严重肺水肿和心源性休克者在血流动力学检测下应用血肿和心源性休克者在血流动力学检测下应用血管活
38、性药物管活性药物;2.2.糖皮质激素可短期应用于严重缓慢性心律失常糖皮质激素可短期应用于严重缓慢性心律失常,心源性休克心源性休克,心脏扩大伴心衰患者心脏扩大伴心衰患者;3.3.非药物治疗非药物治疗:临时起博器应用临时起博器应用,心室辅助装置心室辅助装置,血血液净化疗法液净化疗法;4.4.其他其他:干扰素干扰素,黄芪黄芪,VC,VC,抗生素抗生素.现在学习的是第50页，共54页急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南20102010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心
39、力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常现在学习的是第51页，共54页急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；房性心动有频发室性早搏、持续和非持续性室速；房性心动过速伴过速伴AVBAVB。无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障
40、碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。现在学习的是第52页，共54页急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I(I类、类、C C级级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律选
41、用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a(a类、类、C C级级)；急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙高辛或毛花甙C C静脉注射静脉注射(I(I类、类、B B级级););如洋地黄控制心率不满如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射意，也可静脉缓慢注射(10(1020min)20min)胺碘酮胺碘酮150150300 mg(I300 mg(I类、类、B B级级)，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房
42、颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。现在学习的是第53页，共54页急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可恶化成室颤，园此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10min)150 mg(10min)后静脉滴注后静脉滴注1mg1mgmin min x6 hx6 h，继以，继以0.5 mg0.5 mgmin18 h(Imin18 h(I类、类、c c级级)。窒颤者电除颤后。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。需应用胺碘酮预防复发。现在学习的是第54页，共54页