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1、关于抗菌药物合理使用材料第1页，讲稿共125张，创作于星期一西方发达国家医院抗菌药物的使用率西方发达国家医院抗菌药物的使用率为为30%，美国是，美国是20%、英国是英国是22%。我国医院抗菌药物的使用率，我国医院抗菌药物的使用率，1997年年中国药学会的统计是，中国药学会的统计是，三级医院三级医院70%，二级医院二级医院80%，一级医院一级医院90%。第2页，讲稿共125张，创作于星期一国内临床各类抗菌药物应用比例国内临床各类抗菌药物应用比例国内临床各类抗菌药物应用比例国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物 比例(%)-内酰胺类内酰胺类 50.950.9头孢菌素类头孢菌素类 31.931.9青霉
2、素类青霉素类 19.019.0喹诺酮类喹诺酮类 19.619.6氨基糖甙类氨基糖甙类 8.48.4大环内脂类大环内脂类 4.04.0其他其他 17.117.1 第3页，讲稿共125张，创作于星期一美国美国Pinner RWPinner RW报道报道尽管强有效的抗菌药物使用于临床，尽管强有效的抗菌药物使用于临床，19801992年年感染性疾病总的死亡率增加感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加败血症的死亡率增加83%第4页，讲稿共125张，创作于星期一主要原因：是耐药性在病原细菌中的播散，抗生素使用不当，主要原因：是耐药性在病原细菌中的
3、播散，抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏正常菌群选择出耐药菌和破坏正常菌群个别细菌耐药xx耐药菌为主耐药菌为主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx抗生素对耐药菌的选择抗生素对耐药菌的选择第5页，讲稿共125张，创作于星期一抗菌药物不合理应用表现无指征地预防用药无指征地治疗用药选择错误的品种、剂量、给药次数及疗程第6页，讲稿共125张，创作于星期一不合理使用抗菌药物的危害不合理使用抗菌药物的危害1细菌产生耐药性细菌产生耐药性2菌群失调，导致二重感染菌群失调，导致二重感染3药不对症，感染加重恶化药不对症，感染加重恶化4引起药源性不良反应引起药源性不良反应,轻者感到不适轻者感到不适,不便不便,重
4、者致残重者致残,死亡死亡5浪费药物资源浪费药物资源,增加医疗费用负担增加医疗费用负担第7页，讲稿共125张，创作于星期一附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)菌株产AmpC酶菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌第8页，讲稿共125张，创作于星期一各地区分离革兰阴性菌情况地区阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区1980011474862527.4%15
5、.6%中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区101886516286337.5%29.1%合计合计74859438152905135.3%24.6%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第9页，讲稿共125张，创作于星期一抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素氟喹诺酮第10页，讲稿共125张，创作于星期一 金葡菌耐药的变迁金葡菌金葡
6、菌青霉素青霉素1940s青霉素耐药青霉素耐药金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌(VRE)1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌(VRSA)斯沃斯沃利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素耐耐(药药)量量(MBC/MIC)万古霉素万古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(VISA)2000第11页，讲稿共125张，创作于星期一根据国家食品药品监督管理局的规定，从2004年年7月月1日起，所有抗生素类药物包括日起，所有抗生素类药物包括口服用抗生素将作为处
7、方药进行规范管理。口服用抗生素将作为处方药进行规范管理。这一规定对于合理使用抗生素、遏制细菌耐药性的出现和发展无疑起到了重要的积极作用。同时，临床医生如何正确、合理使用抗生素处方也将面临新的课题。第12页，讲稿共125张，创作于星期一关于施行关于施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的通知的通知卫医卫医发发2004285号号2004年年08月月19日日发布各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部：为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机
8、构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了抗菌药物临床应用指导原则，现予发布施行。各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。第13页，讲稿共125张，创作于星期一卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2008年3月24日卫生部卫生部48号令解读号令解读第14页，讲稿共125张，创作于星期一卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关
9、问题的通知知卫办医政发卫办医政发200938号号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：我部于2008年3月24日印发的卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）同时废止。第15页，
10、讲稿共125张，创作于星期一指导原则的内容一、抗菌药物临床应用的基本原则（1）、抗菌药物治疗性应用的基本原则（2）、抗菌药物预防性应用的基本原则（3）、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则二、抗菌药物临床应用的管理三、各类抗菌药物的适应证和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗*其中一、二部分是强制执行；三、四部分是参考第16页，讲稿共125张，创作于星期一第一部分第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第17页，讲稿共125张，创作于星期一一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物）、
11、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物治疗性应用治疗性应用细菌性感染细菌性感染细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感体、螺旋体、立克次体、原虫感体、螺旋体、立克次体、原虫感体、螺旋体、立克次体、原虫感染染染染*暂不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗第18页，讲稿共125张，创作于星期一2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床
12、评价根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药危重感染先经验用药第19页，讲稿共125张，创作于星期一CAP-3查出院病历全部资料查出院病历全部资料病原学病原学CAP-3.1急诊抗菌药物治疗急诊抗菌药物治疗前采集血前采集血/或痰培养或痰培养CAP-3.2住院住院24h以内收住以内收住ICU患者，在住院前或住院后患者，在住院前或住院后24h内内采集血采集血/或痰培养或痰培养CAP-3aCAP-3bCAP-4CAP-3A第20页，讲稿共125张，创作于星期一规范培养，检测药敏规范培养，检测药敏痰标本：自然咳痰：晨痰，清水漱口清洁口腔。用力咳，标本量应1ml。显微镜检查：取脓
13、性部分涂在玻片上低倍视野下看涂片，记录5个视野下平均细胞数。第21页，讲稿共125张，创作于星期一痰涂片的判定分类WBC鳞状上皮细胞625252510-2532525210-2525125分类中13类不做培养，要求重新留取标本；4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞10/低倍，亦应重新留取标本。第22页，讲稿共125张，创作于星期一不同人群不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺
14、炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸
15、道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类第23页，讲稿共125张，创作于星期一增加特定细菌感染风险的危险因素增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌特定细菌危险因素危险因素耐药肺炎链球菌年龄10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L第24页，讲稿共125张，创作于星期一某些特定状态下某些特定状态下
16、CAP患者易感染的病原体患者易感染的病原体状态或合并症状态或合并症易感染的特定病原体易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌第25页，讲稿共125张，
17、创作于星期一3）、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学：抗菌谱和抗菌活性人体药代动力学：药物吸收、分布、代谢、和排出过程第26页，讲稿共125张，创作于星期一4）、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订强调给药方案科学合理强调给药方案科学合理剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程第27页，讲稿共125张，创作于星期一抗菌药物合理使用的技术策略抗菌药物合理使用的技术策略1根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略2根据抗菌药物根据抗菌药物PK-PD相关性相关性,制定抗生素使用策略制定抗生素使用策略（1）浓度依赖
18、性抗菌药物的）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证指证（2）时间依赖性抗菌药物的）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证指证（3）时间依赖性且抗菌活性持续时间（如）时间依赖性且抗菌活性持续时间（如PAE）较长的抗菌药物）较长的抗菌药物3根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略4根据耐药现状制定抗菌药物换药策略根据耐药现状制定抗菌药物换药策略5抗菌药物的联合用药策略抗菌药物的联合用药策略第28页，讲稿共125张，创作于星期一1 根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略 各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率各国细菌耐药
19、监测结果有的细菌对某类药物的耐药率 很大差别很大差别 如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以以 上，明显高于欧、美各国。上，明显高于欧、美各国。泌尿系感染用药策略泌尿系感染用药策略 如如:我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率 （R%）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，我国我国PRSP低于低于5%，PISP 约为约为10%-20%肺类链球菌感染用药策略肺类链球菌感染用药策略第29页，讲稿共125张，创作于星期一20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌
20、酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第30页，讲稿共125张，创作于星期一2、按PK/PD制定用药方案第31页，讲稿共125张，创作于星期一方案方案时间时间浓度浓度组织组织体液体液感染感染部位部位药理药理毒理毒理抗菌抗菌作用作用A A D药动学药动学药药效效学学第32页，讲稿共125张，创作于星期一第33页，讲稿共125张，创作于星期一时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无PAE或很短）：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时
21、缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物（有较好的PAE）：氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于时间、浓度依赖之间的药物（介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的PAE）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。第34页，讲稿共125张，创作于星期一MSWMSW敏感菌株被抑制第一步突变菌株不被抑制耐药亚群选择性增殖用药后时间用药后时间血血清清或或组组织织药药物物浓浓度度MPCMPCMICMICMSW 概念概念第35页，讲稿共125张，创作于星期一MSW临床意义易感菌株和出现第
22、一步易感菌株和出现第一步突变的菌株均不被抑制，突变的菌株均不被抑制，没有耐药菌株的选择增殖没有耐药菌株的选择增殖抗生素浓度MPC耐药菌群被选择扩增抗生素浓度在MSW内第36页，讲稿共125张，创作于星期一各类抗菌药物临床合理应用各类抗菌药物临床合理应用一、一、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。第37页，讲稿共125张，创作于星期一第38页，讲稿共125张，创作于星期一第39页，讲稿共125张
23、，创作于星期一1青霉素类本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素和（青霉素和（PenicillinG,Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长）和苄星青霉素（长效西林，效西林，BenzathinePenicillinG,Bicillin）的特点：）的特点：窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；不耐酸、不耐不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；肾小管
24、分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；延缓其排泄；变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。第40页，讲稿共125张，创作于星期一耐酶青霉素的特点：耐青霉素酶、耐酸窄谱；限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和眼玻璃体液。同类药物间的比较。第41页，讲稿共125张，创作于星期一表耐酶青霉素类药物间比较苯唑(Ox
25、acillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者体液(除外腹水、痰、胎盘)胸水、骨、关节、胎盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘第42页，讲稿共125张，创作于星期一广谱青霉素1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林,Amoxycillin）的特点：广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、
26、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；第43页，讲稿共125张，创作于星期一2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、替卡西林（Ticacillin）和呋苄青霉素（Furbenicillin）等的特点：广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%50%；氧哌嗪
27、青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。哌拉西林与替卡西林的比较第44页，讲稿共125张，创作于星期一青霉素类药物的共同特点：繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。易被-内酰胺
28、酶所水解、灭活。第45页，讲稿共125张，创作于星期一2头孢菌素类头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。第46页，讲稿共125张，创作于星期一头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对-内酰胺酶的稳定性G+菌G菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒+
29、耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特+耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑+第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPc酶+部分ESBLs第47页，讲稿共125张，创作于星期一第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛（cefurox
30、ime）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的-内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安（cefotiam）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要作用于G杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。第48页，讲稿共125张，创作于星期一第三代头孢菌素第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对-内酰胺酶稳定。头孢噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶（ceftazidime）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品
31、种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松（头孢三嗪，ceftriaxone）的抗菌作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮（cefoperazone）外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。第49页，讲稿共125张，创作于星期一头孢唑肟（ceftizoxime）类似头孢噻肟，头孢地嗪（cefodizime）类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺（cefpiramide）类似头孢哌酮，对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达4.5小时。第50页，讲稿共125张，创作于星期一头孢曲松不宜和含钙溶液合用第5
32、1页，讲稿共125张，创作于星期一2007年2月15日，中国国家食品药品监督管理局评价中心确定了配伍使用头孢曲松钠与含钙溶液发生不良事件并导致死亡的病例，所有病例均为新生儿或婴儿因此，决定立即对头孢曲松钠说明书进行修订，头孢曲松钠制剂说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用”。任何年龄的患者都不宜混合使用或同时使用罗氏芬与含钙液体，即使是在不同的部位使用不同的给药方式头孢曲松不宜和含钙溶液合用头孢曲松不宜和含钙溶液合用http:/ 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉碳青霉 烯烯 类类内酰胺内酰胺 酶抑制酶抑制 剂剂替替卡卡西西林林哌哌拉拉西西林林阿阿洛洛西西林林头头孢孢
33、唑唑啉啉头头孢孢西西丁丁头头孢孢三三嗪嗪头头孢孢他他定定头头孢孢哌哌酮酮亚亚胺胺培培南南克拉克拉维酸维酸舒舒巴巴坦坦他他唑唑巴巴坦坦具有高度诱导性具有高度诱导性 轻轻 中中 重重第58页，讲稿共125张，创作于星期一碳青霉烯类进入临床应用的有亚胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）和帕尼培南（Panipenem），共同特点：抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。亚胺培南可被肾去氢肽酶-所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也降低其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。较易引起二重感染。适用于严重的革兰阴性
34、菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。第59页，讲稿共125张，创作于星期一碳青霉烯类药物比较Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)肾脱氢肽酶不稳定稳定稳定联合用药加抑酶剂西司他丁无须用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆（betamipron）抗G+菌+抗肠球菌科+抗铜绿假单胞菌+抗厌氧菌+肾毒、神经毒4g每天则毒性降低小小酶诱导强弱第60页，讲稿共125张，创作于星期一表表4几种强有力广谱抗菌药物的比较几种强有力广谱抗菌药物的比较特点 类型碳青霉烯类四代三代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深特治星抗菌
35、活性G+泰能 G-泰能美平轻出血肝损引起真菌感染常用剂量（g）-3-6-6-13.5第61页，讲稿共125张，创作于星期一喹诺酮类药物作用特点抗菌谱广：除对G杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。第62页，讲稿共125张，创作于星期一喹诺酮分类及特征简表喹诺酮分类及特征简表第一代第二代第三代第四代代表药萘啶酸
36、 吡哌酸氧氟沙星 莫西沙星环丙沙星抗菌谱只对大肠杆菌G(-)杆菌G(-)杆菌G(-)杆菌痢疾杆菌、克非典型菌G(+)球菌G(+)球菌雷伯杆菌、少非典型菌非典型菌部分变形杆菌厌氧菌厌氧菌应用范围尿路、肠道尿路、肠道、细菌性痢疾各系统感染各系统感染第63页，讲稿共125张，创作于星期一喹诺酮:安全性与耐受性皮肤皮肤:光毒光毒,潮红潮红(LOM,SPX)LOM,SPX)跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂(all)all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levoflox
37、acin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacinBreenJ,etal.J Respir Dis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:CNS:眩晕眩晕 (TVA 11%,GAT 3%),TVA 11%,GAT 3%),失眠失眠(OFX),OFX),中风中风(LOM),LOM),头痛头痛(GAT 4%)GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延长间期延长(SPX,SPX,GRX)GRX)胃肠道：胃肠道：恶心恶心(GAT 8%,LVX GAT 8%,LVX 1.3%),1.3%),腹泻腹泻(GAT 4%)GA
38、T 4%)第64页，讲稿共125张，创作于星期一大多数氟喹诺酮类药物都会导致肌腱病损的发生其中有关培氟沙星和环丙沙星的报道最多诺氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星也有相关的报告不管是否是使用正常的治疗剂量和标准的、短于或长于正常的疗程中都可能发生肌腱损伤氟喹诺酮类药物引发肌腱病损氟喹诺酮类药物引发肌腱病损背景（续）背景（续）第65页，讲稿共125张，创作于星期一氟喹诺酮类药物引发肌腱病损肌腱病损发生率人群发生率健康人群0.14%-0.4%肾移植12.2%15.6%正常移植患者没有接受氟喹诺酮类药物0.6%3.6%第66页，讲稿共125张，创作于星期一氟喹诺酮类药物引发肌腱病损肌腱病损部位跟腱是肌腱损
39、伤最常见的部位90%的患者肌腱损伤发生在跟腱40%的病例为双侧同时发生第67页，讲稿共125张，创作于星期一氟喹诺酮类药物引发肌腱病损肌腱病损高危因素最常见的高危因素是使用皮质激素和肾功能不全其它因素：老年既往有肌腱损伤病史镁缺乏甲状旁腺功能亢进使用利尿剂周围血管病变风湿性关节炎糖尿病激烈的体育活动第68页，讲稿共125张，创作于星期一氟喹诺酮类药物引发肌腱病损肌腱病损发病机制缺血影响基质降解现象毒性改变第69页，讲稿共125张，创作于星期一一旦出现肌腱疼痛的症状应立即停止使用喹诺酮类药物治疗并且限制运动直至肌腱炎被排除采取手术或保守治疗方法保守治疗包括休息，非甾体抗炎药，矫正治疗，可的松注射
40、，冰敷，超声及传统的物理治疗氟喹诺酮类药物引发肌腱病损肌腱病损的治疗第70页，讲稿共125张，创作于星期一用药注意事项不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。第71页，讲稿共125张，创作于星期一氟喹诺酮与MRSA的相关性一项病例-对照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌药物的使用结果显示：结论：氟喹诺酮的使用是MRSA产生的重要危险因素抗菌药物MRSA(n=121)MSSA(n=123)ORP值左氧氟沙星41.3%5.7
41、%7.30.001Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002 Jun;49(6):999-1005.第72页，讲稿共125张，创作于星期一氟喹诺酮类与产氟喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性菌株的相关性一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素结果：结论：喹诺酮类的使用是导致菌株产生喹诺酮类的使用是导致菌株产生ESBLs的危险因素的危险因素抗菌药物ESBLs+(n=49)ESBLs-(n=98)ORP值氟喹诺酮41%5%12.80.001Jesus Rodrguez-Bano,et al.JOURNAL OF CLI
42、NICAL MICROBIOLOGY,Mar.2004,p.10891094.第73页，讲稿共125张，创作于星期一氟喹诺酮类与多重耐药的不动杆菌的相关性氟喹诺酮类与多重耐药的不动杆菌的相关性减少氟喹诺酮类药物的用量降低多重耐药的不动杆菌的检出率Daniel Villers,et al.Ann Intern Med 1998;129:1829.第74页，讲稿共125张，创作于星期一氟喹诺酮类与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性氟喹诺酮类与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性一项病例-对照研究，分析CDAD的危险因素,结果：加拿大一项大型的定群追踪研究,调查了7421例住院病例,其中CDAD293例,结果显示
43、,接受过氟喹诺酮治疗是CDAD产生的危险因素,其调整后的风险比为3.44(P0.001)结论：氟喹诺酮类药物是导致CDAD爆发的风险因素6周内使用过的抗菌药物CDAD组(n=30)非CDAD组(n=60)P值氟喹诺酮22例15例MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）曲康唑曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙胺
44、丁醇乙胺丁醇西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙 培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古第93页，讲稿共125张，创作于星期一3根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略不同人群不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素
45、）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）
46、静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类第94页，讲稿共125张，创作于星期一需入住需入住ICU的重症患者的重症患者A组：无铜绿假单组：无铜绿假单胞菌感染危险因素胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（注射大环内酯类；（2）静脉注射呼静脉注射
47、呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内）厄他培南联合静脉注射大环内酯类酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素
48、联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类第95页，讲稿共125张，创作于星期一4根据耐药现状制定抗菌药物换药策略根据耐药现状制定抗菌药物换药策略大量不合理使用第三代头孢菌素大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产不但选择出产ESBLESBL、AmpCAmpC的大量的大量耐药菌，而且也是目前医院感染耐药菌，而且也是目前医院感染中中 MRSAMRSA、MRSEMRSE及及VREVRE发生率明显发生率明显上升的一个重要原因上升的一个重要原因选择性压力选择性压力选择性压力选择性压力第96页，讲稿共125张，创作于星期一第第第第 三三三三 代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代
49、头孢菌素过度使用后过度使用后过度使用后过度使用后的选择作用的选择作用的选择作用的选择作用G-G-G+G+产产产产 ESBLESBL 的大肠杆的大肠杆的大肠杆的大肠杆菌，肺炎克雷伯菌菌，肺炎克雷伯菌菌，肺炎克雷伯菌菌，肺炎克雷伯菌 等等等等高产高产高产高产 AMP CAMP C 酶的酶的酶的酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，肠杆菌属菌，枸橼酸菌，肠杆菌属菌，枸橼酸菌，肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等沙雷氏菌等沙雷氏菌等沙雷氏菌等MRSAMRSA，VREVRE，PRPPRP对第三代，及第对第三代，及第对第三代，及第对第三代，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素等四代头孢菌素等四代头孢菌素等耐药耐药耐药耐药对第三
50、代头孢菌素及酶对第三代头孢菌素及酶对第三代头孢菌素及酶对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂抑制剂复合制剂抑制剂复合制剂抑制剂复合制剂 耐药耐药耐药耐药碳青霉烯类抗碳青霉烯类抗碳青霉烯类抗碳青霉烯类抗生素生素生素生素 碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素选择性压力选择性压力选择性压力选择性压力第97页，讲稿共125张，创作于星期一干预措施：干预措施：（一）对细菌耐药率超过（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将的抗菌药物，应将预警信息及预警信息及时通报有关医疗机构和医务