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1、关于如何合理用药脑血管疾病第一页，讲稿共七十页哦前言随着随着CTCT、MRMR等影像学诊断的进步，逐渐改变了以往诊等影像学诊断的进步，逐渐改变了以往诊断脑血管病时以临床症状和体征为主要依据的局面，影像断脑血管病时以临床症状和体征为主要依据的局面，影像学诊断已占很大比重，因此其明确的分类及诊断标准也如学诊断已占很大比重，因此其明确的分类及诊断标准也如影像学为基础，是可以理解的。影像学为基础，是可以理解的。最早的脑血管如分类是最早的脑血管如分类是19581958年美国年美国NINDBNINDB特别委员会制特别委员会制定的，之后，先后有若干种关于脑血管疾病的分类及诊断。定的，之后，先后有若干种关于脑
2、血管疾病的分类及诊断。为方便记忆及理解，介绍临床上实用的脑血管疾病新的分为方便记忆及理解，介绍临床上实用的脑血管疾病新的分类。类。第二页，讲稿共七十页哦一、脑血管病的分类A A 有明确的血管病性器质性脑病变者有明确的血管病性器质性脑病变者l l1.1.缺血性脑梗塞缺血性脑梗塞 脑血栓形成脑血栓形成 脑梗塞脑梗塞 分类不能的脑梗塞分类不能的脑梗塞l l2.2.出血性颅内出血出血性颅内出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 其他颅内出血其他颅内出血l l3.3.其他其他l l临床上鉴别脑出血、脑梗塞等困难者临床上鉴别脑出血、脑梗塞等困难者第三页，讲稿共七十页哦B 其他一过性脑缺血发作慢性
3、脑循环不全症高血压脑病其他第四页，讲稿共七十页哦脑血栓形成1.1.临床症状临床症状l l多为安静时发病多为安静时发病l l局部定位体症因病灶部位不同，表现不一，多有偏瘫感觉障碍局部定位体症因病灶部位不同，表现不一，多有偏瘫感觉障碍l l无意识障碍或轻度意识障碍，但椎基底动脉系统脑血栓有时无意识障碍或轻度意识障碍，但椎基底动脉系统脑血栓有时 可见重度意识障可见重度意识障碍碍l l症状进展较缓慢，有些呈阶段性进展症状进展较缓慢，有些呈阶段性进展2.CT2.CT所见所见l l发病发病1 12 2天后可见到相当于责任病灶部位存在低密度灶天后可见到相当于责任病灶部位存在低密度灶l l缺乏高密度影缺乏高密
4、度影3.3.其他其他l l多存在体动脉硬化的基础疾患（高血压、糖尿病和高脂血症）多存在体动脉硬化的基础疾患（高血压、糖尿病和高脂血症）第五页，讲稿共七十页哦脑栓塞1.1.临床症状临床症状l l突然出现特定动脉支配区的局灶性神经症状，症状在几分钟内突然出现特定动脉支配区的局灶性神经症状，症状在几分钟内完成，多包含大脑皮质病灶，常伴失语、失认等大脑皮质症状完成，多包含大脑皮质病灶，常伴失语、失认等大脑皮质症状l l多伴轻度意识障碍多伴轻度意识障碍l l颈动脉可听到血管杂音颈动脉可听到血管杂音2.CT2.CT所见所见l l发病发病1 12 2天内相当于责任病灶处可见到低密度灶天内相当于责任病灶处可见
5、到低密度灶l l发病直后缺乏高密度灶但数日后可见低密度灶因有出血性梗塞致发病直后缺乏高密度灶但数日后可见低密度灶因有出血性梗塞致高密度混在影高密度混在影第六页，讲稿共七十页哦3.其他可存在下列栓子来源l l心脏疾患（房颤、瓣膜病、心梗等）心脏疾患（房颤、瓣膜病、心梗等）l l颈动脉的动脉硬化性颈动脉的动脉硬化性l l空气栓塞、脂肪栓塞空气栓塞、脂肪栓塞脑血管造影证明在闭塞动脉内有血管内栓子且随时间推移多见到栓子移动或在开通颈部超声等确认颈部动脉有壁在血栓第七页，讲稿共七十页哦缺血性脑血管病的治疗基本原则l l去除发病危险因素去除发病危险因素l l对呼吸、循环系统障碍、感染、体液和电解质异常对呼
6、吸、循环系统障碍、感染、体液和电解质异常等一般治疗等一般治疗l l特殊治疗特殊治疗 包括改善缺血及阻止因缺血引发的脑病变（坏死、水包括改善缺血及阻止因缺血引发的脑病变（坏死、水肿）的进展肿）的进展第八页，讲稿共七十页哦无症状期无症状期无症状期的治疗主要是针对取除危险因素而言无症状期的治疗主要是针对取除危险因素而言1 1。高血压。高血压无论收缩期压升高、还是舒张压升高都是极重要的危险因无论收缩期压升高、还是舒张压升高都是极重要的危险因素，对皮层枝梗塞深穿枝梗塞的发生都很重要尤其是深穿素，对皮层枝梗塞深穿枝梗塞的发生都很重要尤其是深穿枝。枝。MetaMeta分析舒张压平均降低分析舒张压平均降低6m
7、mHg6mmHg可使卒中发生率可使卒中发生率下降下降42。长期血压升高。长期血压升高9/5mmHg导致脑卒中发生增加1/31/3，升高，升高18/10mmHg18/10mmHg则增加则增加5050，推测如在各组，推测如在各组血压水平长期平均降低血压水平长期平均降低5 56mmHg6mmHg将减少卒中将减少卒中35354040第九页，讲稿共七十页哦降压药的应用原则上应用不引起起立性低血压者Ca拮抗剂有时损害肝脏噻嗪类可能引起电解质异常，糖代谢异常、脂肪代谢异常、尿酸比值升高等代谢障碍和脱水B受体阻断剂 心动过缓、心功能不全第十页，讲稿共七十页哦关于高血压的危险性，更重视的是收缩压和脉压的作用脉压
8、差8mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压差5mmHg的34倍，单纯舒张压升高尔收缩压正常者，脑卒中的相对危险性几乎与正常者相同第十一页，讲稿共七十页哦脂质代谢异常与冠状动脉病变不同，缺血性脑血管病与脂质代谢异常的与冠状动脉病变不同，缺血性脑血管病与脂质代谢异常的关系尚不十分明确。关系尚不十分明确。应用新一代他汀类药物降脂治疗应用新一代他汀类药物降脂治疗Meta分析显示与对照组分析显示与对照组相比。他汀类药物治疗可使病人总死亡率下降相比。他汀类药物治疗可使病人总死亡率下降22。卒中发病的危险度下降卒中发病的危险度下降2929，其中用于二级预防时可，其中用于二级预防时可使卒中发病的危险度下降使卒中发
9、病的危险度下降32一级预防：即对健康人群或存在危险因素，但尚无缺血一级预防：即对健康人群或存在危险因素，但尚无缺血症状的人群开展预防症状的人群开展预防二级预防：即对已出现脑缺血症状，如TIA或已有卒或已有卒中发作史病人开展预防中发作史病人开展预防第十二页，讲稿共七十页哦但有抗粥样硬化作用的HDLHDL在脑梗塞病人其值较低尤其是皮层枝梗塞与脂质代谢异常有关基本明确，所以也应对脂质代谢异常干预禁烟、矢量运动、减肥控制糖质过剩摄入、药物疗法禁烟、矢量运动、减肥控制糖质过剩摄入、药物疗法饮食疗法：控制总热量给予低脂及低胆固醇饮食。要求饮食疗法：控制总热量给予低脂及低胆固醇饮食。要求全部饮食脂肪含量应降
10、到不超过总摄入热量的全部饮食脂肪含量应降到不超过总摄入热量的3030。多。多吃含蛋白质及不饱和脂肪酸的饮食吃含蛋白质及不饱和脂肪酸的饮食第十三页，讲稿共七十页哦药物药物HMGHMGCoACoA还原酶抑制剂即通称他汀类。如：洛伐他汀、还原酶抑制剂即通称他汀类。如：洛伐他汀、辛伐他汀、西立伐他汀等，作用机制是抑制是抑制体内胆辛伐他汀、西立伐他汀等，作用机制是抑制是抑制体内胆固醇的合成酶固醇的合成酶HMG-CoAHMG-CoA还原酶，从而限制胆固醇的合成，还原酶，从而限制胆固醇的合成，并能增加肝脏并能增加肝脏LDLLDL合成，明显降低血清胆固醇及LDLLDLC水平，能中等度降低血清TGTG水平，同时
11、可使血清水平，同时可使血清HDLHDLC C水平轻度升高。此类药物降低TCTC效果有剂量依赖性，主要毒副作用是肝源性转氨酶升高、肌肉触痛及一过性血清肌酸激酶CKCK升高。升高。第十四页，讲稿共七十页哦贝特类（贝丁酸类），其作用机制是激活过氧化酶体激活型增殖体受体，增强脂蛋白酶的作用，使血中极低密度脂蛋白加速降解，降低血中TG水平，主要适用于TG升高的病人，常用的有妥安明、必降脂、力平脂、洁脂等。第十五页，讲稿共七十页哦烟酸及其衍生物：适用于TG增高患者，其作用机制使增强脂蛋白酶的作用，降低游离脂肪酸的水平。常用的有烟酸、阿西莫司、烟酸肌醇酯。常见的副作用为面红耳赤、转氨酶升高、胃肠道反应及皮肤
12、搔痒等。第十六页，讲稿共七十页哦胆酸鳌合剂（隔离剂）：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆固醇从粪便排出，促进胆固醇降解，从而使TC及LDLC下降、TG及HDL轻度升高。常见的副作用为味差和便秘。第十七页，讲稿共七十页哦吸烟急性效果：血压上升，心率加快，冠脉收缩，末梢血管收缩慢性效果：氧化LDL升高，HDL减少，血小板凝集，促进炎症反应，促进单核细胞与血管内皮连接，斑块不稳定等处血栓形成作用。第十八页，讲稿共七十页哦慢性吸烟对脑循环的影响吸烟者与非吸烟者比较，安静状态下脑血流量是否减少未定用133Xe吸入法，测平均脑血流量年龄越大，脑血流量越大吸烟者必不吸烟者更低吸烟者总胆固醇必不吸烟者高推测慢
13、性吸烟致动脉硬化进展可能是血流低下的原因第十九页，讲稿共七十页哦但也有相反的报告65岁以下吸烟、不吸烟者脑血流量无统计血差异65岁以上，吸烟者较不吸烟者平均脑血流量低，但血清脂质两者无有差异，考虑是吸烟致潜在性换气障碍造成脑血管收缩。也有人报告吸烟使PaCO2低下及PaO2上升，使脑血流量减少第二十页，讲稿共七十页哦高脂血症、脱水高粘血症影响脑循环、使发生脑梗塞的频度升高男性Hb15g以上，女性14g以上，高龄者Ht 46%以上发生脑梗塞的频度增高高龄者还应注意脱水等第二十一页，讲稿共七十页哦脑出血的治疗一般对症治疗降颅压药的应用脑水肿使指脑组织液体增加导致脑的容积增大，使引起颅内压增高最常见
14、的因素，也是脑血管病、颅内占位病，颅脑损伤核炎症等引起神经功能障碍的主要病理生理改变。第二十二页，讲稿共七十页哦1967粘，Klatzo从发病机理和病理方面首先提出将脑积水分：l l血管源性脑水肿血管源性脑水肿l l细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿1975年，Fishman提出 间质性水肿1979年，Miller提出，l l低渗透性脑水肿低渗透性脑水肿l l液体静压力性脑水肿第二十三页，讲稿共七十页哦血管源性脑水肿主要是血脑屏障破坏，脑毛细血管通透性增强，血浆蛋白和水外溢，使细胞外液增加。脑外伤、脑血管病、肿瘤、炎症、实验性脑冻结外伤第二十四页，讲稿共七十页哦细胞毒性脑水肿见于多种原因引起的急性缺
15、氧，如心脏骤停、窒息、脑循环中断（缺血），急性血浆及细胞外液的低渗透亚。如急性血钠过低、水中毒，抗利尿激素分泌异常综合症，某些内源性中毒（尿毒症、糖尿病）及透析性平衡失调综合症等第二十五页，讲稿共七十页哦细胞膜及依靠ATP供能的钠、钾离子泵作用被破坏、钠机如细胞内细胞内酸性代谢产物如乳酸盐等增多，氯离子也进入细胞内，它们都带负电荷，可是钠离子乃相继进入细胞内。细胞内渗透压升高，使水分进入细胞内。第二十六页，讲稿共七十页哦脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生，24小时后最明显，并有病灶向脑实质区和临近区域扩展，水肿持续时间一般为34周临床尚同一病因常可同时或先后发生不同类型的脑水肿，很少以单一类型出
16、现，因此要注意区分清哪种类型脑水肿为主。第二十七页，讲稿共七十页哦缺血性脑血管病所致脑水肿早期阶段细胞内水肿，后由于细胞膜离子泵失灵，缺血、缺氧持学存在，则BBB破坏，形成血管源性脑水肿。第二十八页，讲稿共七十页哦脑出血后脑水肿脑出血形成血肿，压迫周围组织缺血，缺氧导致细胞源性水肿。也可因为BBB破坏而造成血管源性脑水肿。第二十九页，讲稿共七十页哦甘露醇为什么能降颅压？作用机制：通过渗透性脱水而减少脑组织的水含量。研究表明，甘露醇只能减少脑组织含水量的20左右。Winkler认为甘露醇还可能存在比渗透性脱水降压更有效的作用机制。第三十页，讲稿共七十页哦当快速静点后，CSF中甘露醇的清除比血清中
17、清除慢，使甘露醇在CSF中滞留。其可增加震颤及缺血区脑血流量，降低血浆粘度及红细胞聚集性，增加红细胞变形性，从而保护缺血区微循环。在改善微循环同时，也促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少脑血容量，降低颅内压。第三十一页，讲稿共七十页哦甘露醇常用0.3g/kg-1g/kg静点。30分钟滴完，大部分4h左右经肾脏排出。故临床上46h用药一次近年发现20甘露醇250ml和125ml作用一样，而125ml副作用更小。第三十二页，讲稿共七十页哦Kanfman用放射性同位素标记的甘露醇治疗脑冻结损伤脑水肿0.33g/kg每15分钟一次间隔4h。接受治疗1次和5次后，用液体闪烁计数法
18、测定CSF，脑组织、血浆和尿中甘露醇量发现，连用5各剂量后出现一个逆向渗透压梯度（脑组织：血浆2.69:1）第三十三页，讲稿共七十页哦在单次用药时，脑水分含量减少，但在5次用药后脑水分含量反而增加3，说明连用甘露醇至数日是不合理的。VonBerenberg用不通剂量甘露醇治疗SD大鼠外伤性脑水肿。一组用甘露醇4次，一组8次两组均用生理盐水对照，发现用4次和8次脱水效果一致，但多用甘露醇可导致严重全身或肾脏副作用。第三十四页，讲稿共七十页哦甘露醇及其脑水肿的程度于改善缺血后神经功能损害程度无关。也就是说，甘露醇除脱水降颅压外，还可能通过其他途径改善脑缺血后神经功能的损害。主要是清除自由基、抑制脂
19、质过氧化，防止半暗带不可逆损伤，减少梗塞面积。甘露醇持续慢点比快点在脑缺血后神经功能损伤的改善程度上更明显。第三十五页，讲稿共七十页哦甘露醇作用急速、强力作用时间约3h因不代谢，由肾脏排出，有反跳现象。又因利尿作用，易引起水、电解质紊乱，肾脏损害。第三十六页，讲稿共七十页哦激素的应用激素对血管源性脑水肿有效，但对脑卒中却未见到有明显效果。且易出现消化道出血，易感染，影响糖尿病控制，故对缺血性脑血管病不用，对脑出血双盲法也未见道有效，但有大量疗法可见到一过性有效的报告，对重症例个别病人也有人用。第三十七页，讲稿共七十页哦蛛网膜下腔出血超早期手术，3H疗法三大近期综合症再出血，脑血管痉挛、急性脑积
20、水第三十八页，讲稿共七十页哦动脉瘤的自然病程约20生前破裂直径为1115mm者约87破裂超过15mm 100破裂第三十九页，讲稿共七十页哦再出血距首次出血时间越短，越易再出血，距首次出血时间越短，越易再出血，6 6周后较稳定。周后较稳定。入院是病情越重越易再出血，所有入院是病情越重越易再出血，所有V V级冰棍人都有可能再出血级冰棍人都有可能再出血高血压可使再出血机会增加高血压可使再出血机会增加舒张压低于舒张压低于90mmHg90mmHg者有者有2525再出血，大于再出血，大于109mmHg109mmHg者则有者则有7575再出血再出血年龄越大，再出血机会越多，年龄越大，再出血机会越多，4040
21、岁以下者为岁以下者为1919，超过，超过5050岁为岁为6363，且年龄，且年龄越大再出血间隔时间越短越大再出血间隔时间越短朝下生长的动脉瘤较朝上者再出血的机会少。这可能和动脉血流方向有关朝下生长的动脉瘤较朝上者再出血的机会少。这可能和动脉血流方向有关瘤蒂短宽者较长狭者再出血率大瘤蒂短宽者较长狭者再出血率大后交通动脉瘤比前交通动脉瘤或椎基动脉瘤再出血机会多后交通动脉瘤比前交通动脉瘤或椎基动脉瘤再出血机会多首次出血首次出血6 6个月后，血管造影有助于判断预后个月后，血管造影有助于判断预后瘤体大者瘤体大者 2929 再出血再出血无变化者无变化者 3939再出血再出血缩小者缩小者 9 9再出血再出血
22、第四十页，讲稿共七十页哦再出血的预防应用抗纤溶疗法应用抗纤溶疗法6 6氨基已酸，氨基已酸，24h24g36g36g，一般倾向大剂量，通过，一般倾向大剂量，通过BBBBBB到达病变部位，抑制该部纤维蛋白溶解，使再出血率到达病变部位，抑制该部纤维蛋白溶解，使再出血率降低。降低。破裂处动脉瘤被血凝块阻塞，防止再出血，但出血后CSFCSF中溶解纤维蛋白活力明显增强，促进纤维蛋白溶中溶解纤维蛋白活力明显增强，促进纤维蛋白溶酶原变成纤维蛋白溶酶，血凝块溶解加速，在出血后酶原变成纤维蛋白溶酶，血凝块溶解加速，在出血后7 71414天，血凝块已不牢固，破裂处的修复尚未达到组织天，血凝块已不牢固，破裂处的修复尚
23、未达到组织纤维化，同时随着脑水肿的消退和脑血流量的增加纤维化，同时随着脑水肿的消退和脑血流量的增加再破裂再破裂第四十一页，讲稿共七十页哦对对SH应用止血环酸应用止血环酸应用组应用组 10 再出血 2828 脑梗塞脑梗塞对照组对照组 2323再出血再出血 1212脑梗塞第四十二页，讲稿共七十页哦另有报道，应用抗纤溶疗法24死于再出血，42死于脑血管痉挛对照组45死于再出血，24死于脑血管痉挛，且第14瘤日两组局灶性缺血症状发生率分别为32.4%和22.7%.结论：抗纤溶疗法可防止再出血，但脑出血管痉挛发生率高，又有严重并发症如脑积水等，因此，是否应用抗纤溶解疗法争议很大。第四十三页，讲稿共七十页
24、哦再出血和脑血管痉挛的临床诊断前驱症状：头痛，脑膜刺激征白细胞，体温意识变化局灶表现颅内压增高征第四十四页，讲稿共七十页哦VS发生中起主要作用的并不是大量存在的血肿，而可能使SAH后12天内浸润至动脉型微量Hb第四十五页，讲稿共七十页哦VS原因物质应满足以下条件有血管平滑肌收缩作用其物质存在在蛛网膜下腔/血管壁内，浓度充足高，且与VS时间经过一致降其注入动脉蛛网膜下腔可发生VS用其抑制剂或拮抗剂可抑制VS第四十六页，讲稿共七十页哦VSVS的防治的防治血肿清除血肿清除血管扩增剂的预防性投给：血管扩增剂的预防性投给：血管扩增剂作用越强，越易发生血压下降及脑内盗血，因此，血管扩增剂作用越强，越易发生
25、血压下降及脑内盗血，因此，以预防以预防VSVS为目的，进行全身投给，还存在问题：为目的，进行全身投给，还存在问题：NimodipineNimodipine经总汇分析对经总汇分析对VSVS有效有效这与这与L L通道阻滞剂没有通道阻滞剂没有VSVS动脉扩张作用这一类使矛盾的。考虑这动脉扩张作用这一类使矛盾的。考虑这是通过借助软膜动脉吻合使侧枝循环得以改善。对脑缺血的保是通过借助软膜动脉吻合使侧枝循环得以改善。对脑缺血的保护作用及抑制了高钾环境下，因护作用及抑制了高钾环境下，因HbHb所致软膜动脉收缩有关。所致软膜动脉收缩有关。同样，同样，L-L-通道阻滞剂通道阻滞剂PerdipinePerdipi
26、ne未见到有意义的机能改善未见到有意义的机能改善第四十七页，讲稿共七十页哦3.自由基清除剂：依达拉奉4.铁离子鳌合剂第四十八页，讲稿共七十页哦脑水肿的治疗近十年脑水肿治疗的研究进展很快，除用药治疗外，尚注近十年脑水肿治疗的研究进展很快，除用药治疗外，尚注意保持生命体症的平稳及水电解质平衡。意保持生命体症的平稳及水电解质平衡。药物应用：药物应用：改变血浆渗透性药物：此类药物可使血浆渗透压增高，改变血浆渗透性药物：此类药物可使血浆渗透压增高，形成血管内和脑组织内渗透压梯度，吸取脑组织液进入形成血管内和脑组织内渗透压梯度，吸取脑组织液进入血管，导致脱水和降低颅内压血管，导致脱水和降低颅内压常用药物：
27、甘露醇、甘油、甘油果糖、白蛋白和速尿等常用药物：甘露醇、甘油、甘油果糖、白蛋白和速尿等第四十九页，讲稿共七十页哦脑出血急性期高血压的处理脑出血急性期1个月内血压变化的特点是l l早期常见血压升高，且通常多为一过性早期常见血压升高，且通常多为一过性l lWallaceWallace统计，脑卒中统计，脑卒中84%84%发病后发病后24小时内血压升高小时内血压升高至至20/12kpa20/12kpa以上，其后以上，其后1010天血压自然下降；发病天血压自然下降；发病7 7天天后，血压后，血压20/12kpa20/12kpa以上者仅为以上者仅为1/31/3。第五十页，讲稿共七十页哦国内有人将其分成4种
28、类型I型占48%发病时血压较高；数日内逐渐下降，且基本保持稳定；II型占22%发病时血压较高，以后逐渐下降至很低水平，最后死亡；III型占10%发病后血压上下波动较大，合并症较多，大部分死亡；IV型占10%发病后血压基本稳定。第五十一页，讲稿共七十页哦脑卒中病人血压升高原因不清，可能半数左右以前就有高血压，颅内压升高，患者Cnshing反射能升高血压，继发的交感神经活动性增强是有有益的自我调节，对缺血性半暗带的血流增加有关。第五十二页，讲稿共七十页哦正常情况下，当平均动脉压在816kpa范围内，脑血流恒定，如平均动脉压16kpa，脑血流量也随血压升高而灌流量增加。第五十三页，讲稿共七十页哦慢性
29、高血压时，脑血流自动调节系统已适应高血压水平，此时，自动调节曲线向高血压水平方向移动，这是因为脑小动脉为适应前期高血压，内膜发生继发性肥厚所致。第五十四页，讲稿共七十页哦这种自动调节机理的存在，使脑血流量不因生理范围内脑灌注压变动而变动，当平均动脉压（舒张压+脉压/3）在6.7/20kpa范围内时，脑血流量维持恒定。第五十五页，讲稿共七十页哦当高于20kpa以上时，脑血管因血管内压上升而强制性扩张，脑血流量被动性增加，伴随BBB破坏，便可能出现脑水肿及高血压脑病。第五十六页，讲稿共七十页哦相反，当平均动脉压下降至67kpa以下时，即使脑血管极度扩张，也不能代偿灌注压低下，将出现急剧的脑血流量下
30、降，表现出脑缺血症状。第五十七页，讲稿共七十页哦长期高血压时，脑血管壁增厚，脑细动脉广泛硬化，脑血管弹性丧失，脑血流量普遍降低1020%，自动调节曲线总体上看向高血压水平偏移。脑出血时，病变范围越广，距发病时间越短，自动调节受累越重。脑出血急性期自动调节的血压依存时间比正常窄。第五十八页，讲稿共七十页哦脑出血急性期如降压不合理，可使脑循环自动调节机制明显受累，与血压的依存性降低，因此，使缺血性病变进展，当脑主干动脉有狭窄病变时，因血压下降可出现脑末梢灌流范围灌注压低下，有诱发分水岭梗塞的可能。第五十九页，讲稿共七十页哦虽曾有人认为脑水肿可能与血压关系不大，因脑水肿大部分在发病2448小时后出现
31、，而这时正是血压自然下降的阶段，然而，多数人认为超急性期重度脑出血血压升高可以导致血肿增大，加重脑水肿。除此，重度血压上升亦有出现心梗、心衰、肺水肿、视网膜出血，视乳头水肿，肾衰等合并症的危险。第六十页，讲稿共七十页哦脑出血急性期应用降压疗法的指征当极度高血压（29.3/17.3 kpa以上），有因高血压以上），有因高血压加重脑水肿，脑压亢进，脑出血超急性期使血肿增大，加重脑水肿，脑压亢进，脑出血超急性期使血肿增大，舒张压不超过舒张压不超过14.7kpa14.7kpa时，一般不用降压药，即使应用，时，一般不用降压药，即使应用，对增高的血压降低幅度也不要过骤，以降至用药前血压对增高的血压降低幅度
32、也不要过骤，以降至用药前血压的的20%为宜。现代观点认为：除非收缩压现代观点认为：除非收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg或平均动脉压130mmHg130mmHg（均指相隔（均指相隔2020分钟的两次检测结果）才需降压治疗。分钟的两次检测结果）才需降压治疗。第六十一页，讲稿共七十页哦降压时，既往无高血压者，降至收缩压21.3kpa，舒张压1213.3kpa有高血压史者收缩压24kpa，舒张压14.1kpa，平均动脉压17.318.7kpa。第六十二页，讲稿共七十页哦降压药原则上应易于计算，作用快，不使血压下降过多过快，一般采用小剂量静脉注射拉贝洛尔或小
33、剂量怡那林，其他包括硝普钠等。第六十三页，讲稿共七十页哦脑梗塞急性期的治疗一般治疗一般治疗l l呼吸道的管理呼吸道的管理l l循环功能的监测及纠正循环功能的监测及纠正注意有无心律不齐、心梗、血压管理、急性期原则上不降压。注意有无心律不齐、心梗、血压管理、急性期原则上不降压。如在颈动脉听到杂音，更应怀疑有血管狭窄，降压危险。如在颈动脉听到杂音，更应怀疑有血管狭窄，降压危险。l l排尿管理排尿管理l l输液输液控制入液量：第一天控制入液量：第一天1000150010001500毫升毫升第二天第二天1500200015002000毫升毫升一天一天100100克糖克糖 5070mEg Na5070mE
34、g Na；4050K mEg4050K mEg。l l鼻饲鼻饲l l预防感染预防感染l l痉挛的治疗：占痉挛的治疗：占14%14%，脑梗塞急性期症状加重因素之一，以减轻脑水肿，脑梗塞急性期症状加重因素之一，以减轻脑水肿，改善脑循环。改善脑循环。l l不安、兴奋状态的治疗：应注意有无膀胱充盈、疼痛、谵妄。不安、兴奋状态的治疗：应注意有无膀胱充盈、疼痛、谵妄。第六十四页，讲稿共七十页哦脑卒中病人输液时用不用葡萄糖因为静脉输液在很多重危病人的抢救时，功不可没。因此，一旦病人发生了脑卒中，常听到患者家属急切地要求输液，甚至直接提出能不能给病人输点葡萄糖。在2030年前确实是医生普遍应用静脉推注50%葡
35、萄糖来降低脑压，然而随着科学的进步，这种有害无利的作法已退出了历史舞台。第六十五页，讲稿共七十页哦有人曾做过这样的实验，对大白鼠通过手术的方法制成脑梗塞的动物模型，然后将它们分成四组，一组给25%葡萄糖，一组给10%葡萄糖，一组给生理盐水，一组什么也不给，经过一段时间后，将大白鼠解剖，观察各组大白鼠脑梗塞的情况，发现给25%和10%葡萄糖的两组大白鼠脑梗塞体积增大，有出血，梗塞灶附近水肿明显，这虽然是动物实验，但结果可以提供参考。第六十六页，讲稿共七十页哦临床上的情况也是一样的。我们观察了脑梗塞伴有糖尿病，脑梗塞伴有一过性血糖血高和脑梗塞血糖正常的三组病人，发现前二组病人CT扫描时脑梗塞灶体积
36、较血糖正常组大，且早期血糖水平同脑梗塞灶的大小呈正相关，即血糖水平越高，梗塞灶越大，前二组的病情也较血糖正常组重，说明高血糖水平可以加重脑组织损伤。第六十七页，讲稿共七十页哦目前已知无论既往有无糖尿病，由于脑卒中的应激反应，大约有2230%的急性卒中病人都有血糖升高，且血糖高于正常时，脑水肿常较严重，病死率也高。糖尿病患者脑中风后致残率、病死率也明显高于无糖尿病的。因此，多数学者认为脑中风急性期患者输液时不要使用高张葡萄糖，也就是说10%葡萄糖也最好不用，补液时应输入5%葡萄糖盐水或0.9%生理盐水。第六十八页，讲稿共七十页哦高血糖加重脑组织缺血的机理脑缺血、缺氧时，葡萄糖无氧酵解加速，其代谢产物乳酸生长增加，而高血糖增加底物供给，使乳酸大量堆积。脑梗塞病灶大小与组织酸中毒密切相关。高血糖还可破坏BBB。第六十九页，讲稿共七十页哦02.10.202202.10.2022感谢大家观看第七十页，讲稿共七十页哦