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1、关于液体复苏第1页，讲稿共78张，创作于星期二各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭细胞功能代谢障碍血容量不足微循环障碍休克回顾休克休克 Shock第2页，讲稿共78张，创作于星期二各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足或过负荷血容量不足或过负荷，因此需要尽快调整血容量休克血容量不足微循环障碍液体管理回顾液体管理液体管理 fluid mangement第3页，讲稿共78张，创作于星期二回顾二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患者快速大量快速大量补液补液，以补充血容量及丢失的细胞间液该方法在越南战争时得到广泛应用第4页，讲稿共78张，创作于
2、星期二回顾但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）第5页，讲稿共78张，创作于星期二回顾相反，一些严重创伤性休克的士兵在大量补液后甚至出现“休克肺”或“DaNang肺”（因越南的NavyHospitalinDaNang,而得名，可能是与大量等张晶体液引起的肺水肿或者异常激活的免疫系统介导的器官损害有关）第6页，讲稿共78张，创作于星期二回顾随着的不断深入，人们逐渐认识到：休克深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测血压评估休克仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的纠正组织氧供需平衡
3、才是治疗休克的关键环节第7页，讲稿共78张，创作于星期二回顾TextTextTextTextText液体液体管理管理 Who？When？How？充分复苏or限制复苏？晶体液or胶体液？等渗液or高渗液？即刻复苏or延迟复苏？采用何种监测指标？那么液体管理到底该怎么实施呢？那么液体管理到底该怎么实施呢？第8页，讲稿共78张，创作于星期二传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注在越战时期得到广泛应用1充分和限制性液体复苏第9页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并未因为快速大
4、量补液而得到更好的控制1992年以来，Copone、Stern和Bickell等发现，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加效果效果不佳不佳？第10页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏可能的原因可能的原因在出血未控制时，提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使出血加重第11页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏因此有学者提出限制性液体复苏（limitedresuscitation）的概念即应在活动性出血控制前应限制液体复苏，快速大量补液不一
5、定是有益的充分液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏第12页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出血的猪，即使不输入液体也能够充分维持脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这些参数变差1.1 关于液体输入量关于液体输入量第13页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏Riddez等报告，在主动脉撕裂（5mm，10分钟）的出血模型猪中，分别输注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液结果：（1）远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，（2）仅输注2倍和3倍量组有再出血
6、发生（3）但输注1倍和2倍量组存活率最高第14页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏DataonhemorrhageandoutcomeinexperimentalaorticbleedingFrom:Riddez:JTrauma,Volume44(3).March1998.433-439第15页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。还有人认为适当地用些高渗溶液更有利但是，临床上不管患者的情况如何，一味强调不输液将是危险的我们我们的看的看法法第16页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏Leppanlemt等报告，用针
7、刺破大鼠下段主动脉，MAP低于2.7kPa，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度输注乳酸林格氏液，总量60ml/kg结果：1.5ml/min输液组动物失血量显著少于3.0ml/min组，死亡率也显著低于3.0ml/min组。1.2 关于输液速度关于输液速度第17页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏因此，在出血未控制时减慢输液速度可能是有益的我们我们的看的看法法第18页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏并应用血管活性药物，以尽快提升血压目前有学者提出延迟复苏延迟复苏的概念1.3 关于输液时机关于输液时机第1
8、9页，讲稿共78张，创作于星期二即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏；不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏1充分和限制性液体复苏延迟复苏延迟复苏第20页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况在到达手术室前，即刻复苏组平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注375ml其结果如下：第21页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压水平并未明显低于即
9、刻复苏组From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109第22页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏且各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间)延迟复苏组更好From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109第23页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症)延迟复苏更少From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109第24页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏患者存活率情况延迟复苏组更高From:Bick
10、ell:NEJM,Volume331:1105-1109第25页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏因此，延迟液体复苏可能是有益的但延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机结合，尚值得深入研究我们我们的看的看法法第26页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏（1）虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休克动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症如何评价和应用这些结果？如何评价和应用这些结果？第27页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏（）对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型，维持MAP在55kPa
11、。但由于临床上出血量、出血速度不一，因而休克的程度也不同，因此，无论是输液量和输液速度都不能千篇一律如何评价和应用这些结果？如何评价和应用这些结果？第28页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏（）在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”，而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复苏要分别对待如何评价和应用这些结果？如何评价和应用这些结果？第29页，讲稿共78张，创作于星期二1充分和限制性液体复苏限制性液体复苏是“革命性”概念，但对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循环
12、灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至细菌易位等方面都需要进行深入研究。小结小结第30页，讲稿共78张，创作于星期二由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的边缘为挽救这部分伤员，美海军委托Saf复苏研究中心用低温复苏的方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能障碍2低温复苏第31页，讲稿共78张，创作于星期二2低温复苏Kim等近来将低温技术用于休克复苏的研究，发现低温能改善休克动物的存活率使动物中心体温维持于37.5和30.02小时，结果显示，不输
13、液正常体温动物1小时左右全部死亡，不输液低体温动物5/10只存活；输少量液体正常体温组1/10只存活，输少量液体低温组7/10只存活，有显著性差异第32页，讲稿共78张，创作于星期二2低温复苏Group1=不输液正常体温，Group2=不输液低体温，Group3=输液正常体温，Group4=输液低体温From:Kim:JTrauma,Volume42(2).February1997.213-222第33页，讲稿共78张，创作于星期二2低温复苏Meyer等研究了休克复苏中中度低体温的作用表明低体温可降低心脏的代谢需要，同时还可避免失血性休克期间发生的心动过速反应、左室功能降低和呼吸频率增加等第3
14、4页，讲稿共78张，创作于星期二2低温复苏对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段，有许多问题尚需要搞清楚，如低温的程度通常认为，宜采用中度低温复苏（亚低温），既能降低组织的代谢和氧耗，节约能量，又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常小结小结第35页，讲稿共78张，创作于星期二近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液，目前尚无统一认识3复苏液体的选择第36页，讲稿共78张，创作于星期二生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液高渗盐液高渗盐液贺斯万汶贺斯万汶 (羟乙基淀粉羟乙基淀粉)明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 晶晶晶晶 体体体体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血
15、制品血及血制品血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白3复苏液体的选择常见的复苏液体第37页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、RingerS液)属于等张溶液理化性质与细胞外液相近，可迅速有效地增加血容量3.1 等张盐液等张盐液第38页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择液体用量大，需补充失血量的23倍维持时间短仅有2030的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会缺点缺点第39页，讲稿共78张，创作于星期二细胞内液细胞内液输入晶体液输入晶体液1升
16、升组织间隙液组织间隙液血管内液血管内液0.2L0.8L3复苏液体的选择晶体液不能保证足够的容量效应晶体液不能保证足够的容量效应第40页，讲稿共78张，创作于星期二正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN3复苏液体的选择大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿第41页，讲稿共78张，创作于星期二Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in
17、 Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿3复苏液体的选择大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿第42页，讲稿共78张，创作于星期二晶体液，容量补充的晶体液，容量补充的“无奈无奈”选择选择S为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液S降低血浆胶体渗透压S输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙 血流动力学效应不稳定血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良重要
18、脏器灌注不良 组织水肿组织水肿 肺外水增加肺外水增加晶体液，液体复苏时的组织水化液体！3复苏液体的选择第43页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择如何避免输液引起的组织水肿？第44页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择3.2 高渗氯化钠高渗氯化钠7.5的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择第45页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等作用3.2 高渗氯化钠高渗氯化钠第46页，讲稿共78张，创作
19、于星期二细胞内液细胞内液只需输入失血量只需输入失血量的的1010-25-25组织间隙液组织间隙液血管内液血管内液3复苏液体的选择7.5氯化钠只输入相当于失血量的氯化钠只输入相当于失血量的10-25，即能使循环复苏，即能使循环复苏第47页，讲稿共78张，创作于星期二血管内水分血管内水分 625ml细胞外水分细胞外水分 2500ml组织间隙水分组织间隙水分 1875ml细胞内水分细胞内水分 -1500ml3%Nacl 1000ml3复苏液体的选择3氯化钠输入后液体的体内分布氯化钠输入后液体的体内分布注意：Na进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短第48页，讲稿共78
20、张，创作于星期二3复苏液体的选择常用胶体液常用胶体液5%白蛋白白蛋白鲜冻血浆鲜冻血浆（FFP）右旋糖苷右旋糖苷40/70明胶制剂明胶制剂羟乙基淀粉羟乙基淀粉（HES）3.3 胶体液胶体液第49页，讲稿共78张，创作于星期二3.3 胶体液胶体液3复苏液体的选择人们普遍认为在危重病患者中，与输晶体液相比，输胶体液可减少患者液体总量的需求。我们可以用最近的双盲随机试验数据来对胶体液和晶体液的潜在液体节药效应进行评估。第50页，讲稿共78张，创作于星期二表1针对ICU患者的四项随机双盲试验中，胶体液与晶体液的用量比例。第51页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择保持在血管内输注较少的液体就可取
21、得数小时稳定的血管内容量扩充效力减少液体过负荷的危险对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后更有效提高组织氧代谢优点优点第52页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择在危重病患者（包括脓毒症患者）中输注羟乙基淀粉（HES）液出现了AKI发病率的增加和RRT需求的增加，同时还增加了脓毒症患者的病死率。因此，拯救脓毒症运动（SSC）指南推荐反对HES的使用，鉴于存在发生AKI的风险，FDA也对HES的使用发出了一系列的警告，欧洲委员会也在法律层面做出了限制性的决定，HES不能再用于危重病患者不能再用于危重病患者，包括脓毒症和烧
22、伤患者。第53页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择血管内水分血管内水分 1000ml细胞外水分细胞外水分 1000ml组织间隙水分组织间隙水分 0ml细胞内水分细胞内水分 0ml5%Albumin 1000ml5白蛋白输入后液体的体内分布白蛋白输入后液体的体内分布第54页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难以重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿毛细血管渗漏的特点：外周组织水肿虽经充分输液仍有顽固性低血容量毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量或强制性利尿得到解决，甚至适得其反
23、，引起组织灌注不足胶体液可能产生毛细血管渗漏胶体液可能产生毛细血管渗漏第55页，讲稿共78张，创作于星期二电镜扫描照片电镜扫描照片:正常的内皮细胞连接正常的内皮细胞连接 Donald McDonald 1999 Donald McDonald 19993复苏液体的选择第56页，讲稿共78张，创作于星期二电镜扫描照片电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型毛细血管渗漏模型严重创伤、手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察严重创伤、手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象到迅速而加重的毛细血管渗漏现象3复苏液体的选择第57页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体
24、的选择X轴上的0点代表该液体对肾功能无益亦无害；文本框偏离0点代表该液体对肾功能存在估计获益或损害。我们在y轴给出了我们的估计可信度。HES羟乙基淀粉。第58页，讲稿共78张，创作于星期二本指南形成推荐意见本指南形成推荐意见57条，与条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见指南比，新增推荐意见10条；条；推荐等级升级推荐等级升级3条，降级条，降级7条；新增条；新增中医药部分中医药部分。第59页，讲稿共78张，创作于星期二液体复苏早期液体复苏早期液体复苏（EGDT）CVP：812mmHg（机械通气者为（机械通气者为12-15mmHg）；）；MAP65 mmHg；尿量尿量0.5 ml.kg-1.
25、h-1；ScvO270%或或SvO265%。第60页，讲稿共78张，创作于星期二液体管理 液体的选择液体的选择进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液（进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液（1B）反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏（反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏（当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏（2C）液体治疗液体治疗 应在应在30分钟内给予至少分钟内给予至少1000mL晶体液或者晶体液或者3
26、00-500mL胶体液；对于脓毒性休克患者，可能胶体液；对于脓毒性休克患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量；当患者心脏充盈压（需要更快的补液速度及更大的补液量；当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高而血流或肺动脉楔压）增高而血流动力学无改善时，应该减慢补液速度。动力学无改善时，应该减慢补液速度。第61页，讲稿共78张，创作于星期二3复苏液体的选择平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体!小结小结第62页，讲稿共78张，创作于星期二传 统血
27、压、心率、休克指数、尿量、全身表现等液体复苏终点标准液体复苏终点标准4液体复苏评价指标然而，休克的本质在于微循环障碍，然而，休克的本质在于微循环障碍，单纯的血压并不能准确反映器官的关单纯的血压并不能准确反映器官的关注和代谢状况注和代谢状况“休克深藏于组织中，不可能仅通过听心休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克音和测血压发现休克”第63页，讲稿共78张，创作于星期二氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1 心脏指数心脏指数4.5L/4.5L/（min.mmin.m2 2）氧供指数氧供指数600ml/600ml/（mi
28、n.mmin.m2 2）氧消耗指数氧消耗指数170ml/170ml/（min.mmin.m2 2）4液体复苏评价指标第64页，讲稿共78张，创作于星期二血乳酸 新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度指标指标 2mmol/L4液体复苏评价指标第65页，讲稿共78张，创作于星期二碱缺失碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况-15 mmol/L，则有生命危险-6mmol/L-6mmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显增加 新增指标-34液体复苏评价指标第66页，讲稿共78张，创作于星期二胃粘膜内胃粘膜内pH(pHi)
29、pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：正常值：pHi7.30 新增指标-44液体复苏评价指标第67页，讲稿共78张，创作于星期二红细胞压积(Hct)反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标和氧摄取的较好指标参考值：参考值：Hct0.14 新增指标-54液体复苏评价指标第68页，讲稿共78张，创作于星期二5最新指南NEW2008年关于严重脓毒血症和脓毒血症休克的管年关于严重脓毒血症和脓毒血症休克的管理指南理指南Surviving Sepsis Campaign international gu
30、idelines for management of severe sepsis and septic shock 2008第69页，讲稿共78张，创作于星期二5最新指南目标导向性治疗目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后，最初6小时小时内达到血流动力学最适化，并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标第70页，讲稿共78张，创作于星期二5最新指南目标导向性治疗目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2
31、040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmolL)即应开始进行EGDT第71页，讲稿共78张，创作于星期二脓毒症休克患者脓毒症休克患者EGDT治疗方案治疗方案第72页，讲稿共78张，创作于星期二5最新指南5.1推荐应用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好(推荐级别：1B)NOTE：而2007年发表的严重创伤出血的欧洲指南推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者，并在各自允许的范围内增加使用胶体液(推荐级别：2C)脓毒症休克液体复苏的其他建议脓毒症休克液体复苏的其他建议第73页，讲稿共78张，创作于星期二5最新指南5.2推荐液体复苏的早期目
32、标为CVP至少8mmHg(机械通气患者12mmHg)，并常需进行进一步液体治疗(推荐级别：1C)NOTE：而2007年发表的严重创伤出血的欧洲指南推荐对于无脑损伤的创伤患者。早期大出血未控制前，建议将收缩压维持在80100mmHg(推荐级别：2C)第74页，讲稿共78张，创作于星期二5最新指南5.3推荐应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善(即动脉压、心率、尿量)就继续补液(推荐级别：1D)第75页，讲稿共78张，创作于星期二5最新指南5.4对可疑低血容量患者的补液试验：推荐开始时30分钟以上至少1000ml晶体液或300500ml胶体液，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液(推荐级别：1D)第76页，讲稿共78张，创作于星期二5最新指南5.5当心脏充盈压(CVP或肺动脉球囊阻塞压)升高而血流动力学没有同时改善时，推荐应减慢补液速度(推荐级别：1D)第77页，讲稿共78张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第78页，讲稿共78张，创作于星期二