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1、急性呼吸衰竭现在学习的是第1页，共54页目 录n n1.病因和分类n n2.临床表现n n3.诊断n n4.治疗现在学习的是第2页，共54页现在学习的是第3页，共54页 概 念n n急急 性性 呼呼 吸吸 衰衰 竭竭（acute respiratory failure，ARF）：是指由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。现在学习的是第4页，共54页 第一节 病因和分类（一）病因1 1气道阻塞2 2肺实质病变3 3肺血管疾病4 4胸廓胸膜及横膈病变5 5神经肌
2、肉系统疾病现在学习的是第5页，共54页1.气道阻塞n n1.急性病毒或细菌性感染、烧伤等理化因子急性病毒或细菌性感染、烧伤等理化因子n n2.2.支气管哮喘、阻塞性肺气肿n n3.3.异物阻塞、肿瘤、声带麻痹n n4.4.气道痉挛气道痉挛现在学习的是第6页，共54页2.肺实质病变n n1.1.各种重症肺炎、重症肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征是主要疾患。n n2.2.肺不张、尘肺、放射性肺炎，侵及肺的结缔组织病，吸入性肺损伤，氧中毒和广泛肺切除、肺水肿等。现在学习的是第7页，共54页3.肺血管疾病肺血管栓塞弥散性血管内凝血肺动脉炎肺血管收缩肺部病变破坏肺泡毛细血管床肺泡血流不
3、足通气血流比例失调低氧血症现在学习的是第8页，共54页4.胸廓胸膜及横膈病变n n1.1.各种胸部创伤各种胸部创伤n n2.2.自发性气胸或创伤性气胸自发性气胸或创伤性气胸n n3.大量胸腔积液大量胸腔积液n n4.4.胸廓畸形胸廓畸形n n5.5.大量腹水大量腹水n n6.6.膈神经麻痹n n7.7.病态肥胖 现在学习的是第9页，共54页5.神经中枢及其传导系统疾病和呼吸肌疾患n n1.呼吸中枢疾病呼吸中枢疾病n n2.神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病现在学习的是第10页，共54页（二）分类呼吸衰竭1 1急性低氧血症型呼吸衰竭I型氧合功能障碍2 2急性高碳酸血症型呼吸衰竭型通气功能障碍现在学
4、习的是第11页，共54页型呼吸衰竭的典型表现PaO260mmHgPaCO245mmHg现在学习的是第12页，共54页 第二节 临床表现n n低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症症所所引引起起的的症症状状和和体体征征是是急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭时时最最主主要要的的临临床床表表现现，但但同同时时也也需需注注意意造造成成呼呼吸吸衰衰竭竭的的各各种种基基础础病病因的临床表现。因的临床表现。n n（一）低氧血症n n（二）高碳酸血症n n（三）引起呼吸衰竭基础疾患的临床症状与体征现在学习的是第13页，共54页（一）低氧血症 1.神经系统n n急性缺氧可引起急性缺氧可引起头痛、情绪激动、思维障碍、记忆力
5、和判断力降低或丧失以及运动不协调等等症状。症状。n n严重缺氧，可导致严重缺氧，可导致烦躁不安、谵妄、癫痫样抽搐、烦躁不安、谵妄、癫痫样抽搐、意识丧失意识丧失以致以致昏迷、死亡昏迷、死亡。现在学习的是第14页，共54页2.心血管系统n n1.心率增快、血压升高n n2.2.各种类型的心律失常n n3.3.周围循环衰竭、心室纤颤甚至心脏停搏现在学习的是第15页，共54页n n4.肺血管对缺氧的直接反应，肺泡缺氧及混合静脉血的氧分压降低都可引起肺肺小小动动脉脉收收缩缩，使使缺氧的肺泡区域血流量减少，血血液液转转向向通通气气良良好好的的肺肺泡泡区域。区域。n n5.5.严严重重的的肺肺泡泡缺缺氧氧或
6、或持持续续的的肺肺血血管管收收缩缩，可可导导致致肺肺动动脉脉压压力力升升高高，肺肺循循环环阻阻力力增增加加，右右心心负负荷荷加加重重，甚至发生右心衰竭。现在学习的是第16页，共54页3呼吸系统n n1.Pa02下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，使下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，使呼呼吸加深加快吸加深加快。n n2.病人常有病人常有胸部重压感或窘迫感胸部重压感或窘迫感，兴奋、烦躁、不安，兴奋、烦躁、不安，出现出现喘息性呼吸困难，端坐呼吸，同时呼吸频率明显喘息性呼吸困难，端坐呼吸，同时呼吸频率明显增快，每分钟可达增快，每分钟可达3030次以上，鼻翼煽动，次以上，鼻翼煽动，辅助呼吸肌辅助呼吸肌
7、运动增强，可出现运动增强，可出现明显的明显的“三凹”现象现象，即吸气时胸，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙下陷。同时，骨上窝、锁骨上窝和肋间隙下陷。同时，呼吸节律紊呼吸节律紊乱乱。n n3.3.严重缺氧可引起中枢神经和心血管系统功能障碍，严重缺氧可引起中枢神经和心血管系统功能障碍，出现出现呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止。现在学习的是第17页，共54页4.皮肤粘膜n n当Pa0Pa02 2低于低于50mmHg50mmHg时，病人时，病人口唇粘膜、甲床部位口唇粘膜、甲床部位可出现紫绀紫绀。n n外周性发绀外周性发绀n n中央性发绀中央性发绀现在学习的是第18页，共54页
8、5.血液系统n n慢性低氧血可刺激造血功能；慢性低氧血可刺激造血功能；n n急性缺氧常引起急性缺氧常引起凝血功能障碍、造血功能衰竭凝血功能障碍、造血功能衰竭和和弥散弥散性血管内凝血。性血管内凝血。现在学习的是第19页，共54页6.消化系统n n呼吸衰竭引起缺氧造成的呼吸衰竭引起缺氧造成的微血管痉挛微血管痉挛，可加重胃肠道组织，可加重胃肠道组织的缺血缺氧，引起的缺血缺氧，引起急性胃肠粘膜应激性溃疡出血及及肝细胞肝细胞功能损害功能损害 。现在学习的是第20页，共54页7泌尿系统n n肾血管收缩，血流量减少。肾血管收缩，血流量减少。n n肾功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代谢性酸中毒等。肾功能不全、尿
9、素氮及血肌酐增高、代谢性酸中毒等。现在学习的是第21页，共54页8.代谢n n1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒。n n2.2.高钾血症和和细胞内酸中毒细胞内酸中毒。现在学习的是第22页，共54页（二）高碳酸血症n n1.1.急性呼吸衰竭时，二氧化碳的蓄积程度严重、进展快，常产生严重的中枢神经系统和心血管功能障碍中枢神经系统和心血管功能障碍。n n2.2.急急性性COCO2 2潴潴留留临临床床表表现现为为：头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等。扑翼样震颤是二氧化碳蓄积的一项重要体征。是二氧化碳蓄积的一项重要体征。现在学习的是第23页，共54页n n3.3.二氧化
10、碳蓄积对心血管的影响，临床表现多多汗汗，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降等球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降等。n n4.4.二二氧氧化化碳碳潴潴留留可可产产生生呼吸性酸中毒，在在急急性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时，若若通通气气功功能能未未获获改改善善，而而又又过过量量补补充充碱碱性性药药物物，可可加加重重呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，若若同同时时应应用用激激素素和和（或或）利利尿尿，可可导导致致K K十十、ClCl一等等电电解解质质失失衡衡，产产生生多多重重酸酸碱碱平平衡衡失常。失常。现在学习的是第24页，共54页（三）引起呼吸衰竭基础疾患的临床症状与体征n n基础疾患的特征常与
11、低氧血症和高碳酸血症的临床基础疾患的特征常与低氧血症和高碳酸血症的临床表现同时并存。表现同时并存。现在学习的是第25页，共54页 第三节 诊断和鉴别诊断n n急性呼吸衰竭的诊断，应从以下几方面综合分析，作急性呼吸衰竭的诊断，应从以下几方面综合分析，作出判断：出判断：n n1.1.病史n n2.临床表现临床表现n n3.3.血气分析血气分析n n4.胸部胸部X X线线n n5.5.其他检查其他检查 现在学习的是第26页，共54页（一）诊断n n1.1.病病史史 有有发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭的的病病因因，有有可可能能诱诱发发急急性呼衰的病因。性呼衰的病因。n n2.2.临床表现 有有缺缺氧氧或或伴
12、伴有有二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积的的临临床床表表现现 。现在学习的是第27页，共54页n n呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果。呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果。n n一般来说，成年人，位于海平面水平，在静息状态，呼吸空气时，若Pa02 260mmHg,PaC02 2正常或低于正常时 即为低氧血症或I I型型呼呼吸吸衰衰竭竭；若若Pa0Pa0260mmHg,60mmHg,PaC0PaC02 2大大于于或或等等于于50mmHg时时即即为为高高碳酸血症或碳酸血症或型呼吸衰竭。3.3.血气分析现在学习的是第28页，共54页n n4.胸部胸部X X线线 是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、
13、是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、程度的重要的辅助检查。根据胸部程度的重要的辅助检查。根据胸部X X线能了解心脏及气线能了解心脏及气管的状态、骨折、气胸或血胸的存在，以及有无肺炎、管的状态、骨折、气胸或血胸的存在，以及有无肺炎、肺水种、肺实变、肺不张等改变。肺水种、肺实变、肺不张等改变。n n5.5.其他检查 胸部胸部CTCT较为灵敏。能够捕捉相当微细较为灵敏。能够捕捉相当微细的病理改变，也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。的病理改变，也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。现在学习的是第29页，共54页第四节 治 疗n n1.1.急性呼吸衰竭是需要紧急抢救的急症。n n2.处理要求处理要求正确、迅速、
14、果断、有效。n n3.3.治疗包括以下几个方面：治疗包括以下几个方面：n n（一）病因治疗 n n（二）呼吸支持疗法（二）呼吸支持疗法n n（三）控制感染（三）控制感染n n（四）维持循环稳定（四）维持循环稳定n n（五）营养支持（五）营养支持n n（六）预防并发症（六）预防并发症现在学习的是第30页，共54页治疗原则n n在保证呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功能，纠正在保证呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防治多器官功能缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防治多器官功能损害，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创损害，从而为基础疾病和诱发因素的治
15、疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。现在学习的是第31页，共54页（一）病因治疗 n n必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行缓解。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行缓解。n n对于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也应积极寻找病因，对于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也应积极寻找病因，针对病因进行治疗。针对病因进行治疗。现在学习的是第32页，共54页（二）呼吸支持疗法n n1.1.保持气道通畅保持气道通畅n n2.氧疗n n3.3.机械通气机
16、械通气n n4.体外膜肺氧合体外膜肺氧合现在学习的是第33页，共54页1.保持气道通畅n n是最基本、最首要的治疗措施，是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。现在学习的是第34页，共54页2.氧疗n n1.氧氧疗疗目目的的：通通过过吸吸入入高高于于空空气气中中的的氧氧来来提提高高PA A0 02 2，改改善善Pa0Pa02 2和血氧饱和度。和血氧饱和度。n n2.2.合合理理的的氧氧疗疗：能能减减轻轻呼呼吸吸作作功功和和降降低低缺缺氧氧性性肺肺动动脉脉高高压，减轻右心负荷。压，减轻右心负荷。现在学习的是第35页，共54页氧疗的给氧途径n n鼻导管最高提供的FiO2为40%n n简单面罩 60%n
17、nVenturi面罩 24-50%n n无复吸入面罩 70-80%n n机械通气 100%现在学习的是第36页，共54页鼻导管吸氧现在学习的是第37页，共54页面罩吸氧现在学习的是第38页，共54页辅助呼吸现在学习的是第39页，共54页气管插管机械通气现在学习的是第40页，共54页氧疗的方法型呼吸衰竭吸入高浓度氧35%型呼吸衰竭吸入低浓度氧35%现在学习的是第41页，共54页3.机械通气主要目的维持适合的通气量改善氧合功能减少呼吸作功维护心血管功能稳定现在学习的是第42页，共54页n n急性呼吸衰竭所致低氧血症，伴或不伴有二氧化碳蓄积，急性呼吸衰竭所致低氧血症，伴或不伴有二氧化碳蓄积，若经过一
18、般给氧治疗仍不能纠正者均应视为机械通气的若经过一般给氧治疗仍不能纠正者均应视为机械通气的适应证。适应证。2.机械通气的适应症现在学习的是第43页，共54页机械通气方式n n应根据具体病情特点来选择不同的呼吸机和通气方式。n n机械通气主要包括有创有创和和无创无创两种方式。两种方式。现在学习的是第44页，共54页有创机械通气治疗呼吸衰竭的适应症n n意识障碍、呼吸不规则；n n气道分泌物多且有排痰障碍；n n呕吐反流误吸可能较大；n n全身情况差，疲乏明显；n n严重低氧血症或和二氧化碳潴留，大危及生命的程度；严重低氧血症或和二氧化碳潴留，大危及生命的程度；n n合并多器官功能损害。合并多器官功
19、能损害。现在学习的是第45页，共54页无创正压机械通气n n无创正压机械通气（non-invasive positive pressure non-invasive positive pressure ventilation,NPPVventilation,NPPV）是以鼻（面）罩连接患者和呼吸机的一种机械通气方式。现在学习的是第46页，共54页无创正压机械通气优点n n操作无创，操作无创，n n减少器官插管和器官切开的需要，减少器官插管和器官切开的需要，n n缩短监护室停留时间，缩短监护室停留时间，n n降低呼吸机相关肺炎的发生，n n降低住院病死率。降低住院病死率。现在学习的是第47页，共
20、54页适应症n n主要用于意识清醒、能够配合反流误吸可能性小的急性主要用于意识清醒、能够配合反流误吸可能性小的急性呼吸衰竭患者。呼吸衰竭患者。现在学习的是第48页，共54页NPPV禁忌症（2000年国际共识会议）心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停非呼吸的器官衰竭非呼吸的器官衰竭 严重脑病严重脑病 严重上消化道出血严重上消化道出血 血流动力学不稳定或不稳定性心律失常血流动力学不稳定或不稳定性心律失常 面部手术、创伤畸形面部手术、创伤畸形上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞不能合作不能合作/保护气道保护气道不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物误吸高危险性误吸高危险性现在学习的是第49页，共54页四、体外膜肺氧合n
21、n体外膜肺氧合体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane (Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)oxygenation,ECMO)是利用体外膜肺来提高是利用体外膜肺来提高PaO2和（或）降低PaCO2PaCO2，从而部分或完全代替肺功能。，从而部分或完全代替肺功能。n n主要治疗患有极度严重但有潜在可逆的肺部疾患病人。主要治疗患有极度严重但有潜在可逆的肺部疾患病人。现在学习的是第50页，共54页（三）控制感染n n1.1.严严重重感感染染、败败血血症症、感感染染性性休休克克以以及及急急性性呼呼吸吸道道感感染染等等是是引引起起呼呼吸
22、吸功功能能衰衰竭竭的的主主要要原原因因，控控制制感感染染是是急急性呼吸衰竭治疗的一个重要方面。性呼吸衰竭治疗的一个重要方面。n n2.2.存在感染时需存在感染时需合理地选用抗生素合理地选用抗生素。无感染的临床症。无感染的临床症候时，不宜将抗生素作为常规使用。但危重病人，为候时，不宜将抗生素作为常规使用。但危重病人，为预防感染，可适当选用抗生素。预防感染，可适当选用抗生素。原则上抗生素选择应根据病原菌的性质，病人的血、尿、便、痰、分泌物、脑脊液等标本的细菌培养结果，以及对抗生素药物敏感试验结果，来加以选择。现在学习的是第51页，共54页n n3.3.临床上，首先根据病情，经验性选用抗生素。临床上
23、，首先根据病情，经验性选用抗生素。n n对严重感染、混合感染及中枢神经系统感染，均应联合应用抗生素，并兼顾病人全身状况及肝、肾功能状态，以增加疗效及减少不良反应。n n对应用多种作用强、剂量足、疗程够，而效果不显的病例，对应用多种作用强、剂量足、疗程够，而效果不显的病例，应考虑抗生素选择是否合理、细菌是否耐药、有无产生菌群应考虑抗生素选择是否合理、细菌是否耐药、有无产生菌群失调或二重感染如霉菌感染、机体是否严重衰弱、反应差等失调或二重感染如霉菌感染、机体是否严重衰弱、反应差等因素，从而影响抗菌效果。因素，从而影响抗菌效果。n n4.抗生素除采用静脉、肌肉途径给药外，还可局部给药如抗生素除采用静
24、脉、肌肉途径给药外，还可局部给药如雾化吸入和经气管内滴入，以提高疗效。雾化吸入和经气管内滴入，以提高疗效。现在学习的是第52页，共54页（四）维持循环稳定n n1.1.低氧血症和二氧化碳潴留本身会影响心功能，加之PEEPPEEP的的作作用用，使使静静脉脉回回流流减减少少、肺肺泡泡膨膨胀胀后后肺肺血血管管阻阻力力（PVRPVR）增加，右心室后负荷加重，随着右心室的扩大，改变了左、右心室的形状、容量及舒张末压，使室间隔发生移位，从而使左心室充盈减少，结果均使心输出量降低。n n2.2.常常与与急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭并并存存心心血血管管疾疾患患也也将将加加重重心心脏脏负负荷。荷。现在学习的是第53页，共54页n n急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭治治疗疗过过程程中中，应应维维持持血血流流动动力力学学及及循循环环功能的稳定功能的稳定。n n对对血血流流动动力力学学不不稳稳定定者者，及及时时纠纠正正低低血血容容量量，维维持持体体液液平平衡衡以以及及强强心心、利利尿尿，必必要要时时应应用用心心血血管管活活性性药药物物如如多多巴巴胺胺、多多巴巴酚酚丁丁胺胺，以以改改善善循循环环功功能并维持其相对稳定能并维持其相对稳定。现在学习的是第54页，共54页