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1、关于麻醉药品培训(2)第一页，讲稿共四十页哦麻醉药品、精神药品相关麻醉药品、精神药品相关法律法规法律法规12癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗第二页，讲稿共四十页哦癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗麻醉药品、精神药品相关法麻醉药品、精神药品相关法律法规律法规1第三页，讲稿共四十页哦麻醉药品是指麻醉性镇痛药麻醉药品是指麻醉性镇痛药,作用于中枢作用于中枢神经系统神经系统,可选择性地减轻或缓解疼痛感觉可选择性地减轻或缓解疼痛感觉,但不影响意识、触觉、听觉等但不影响意识、触觉、听觉等,同时可缓解同时可缓解因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安的不愉因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安的不愉快情绪快情绪.连续应用可致连续
2、应用可致药物依赖性药物依赖性，麻醉药，麻醉药是指被吸收后是指被吸收后,作用于中枢神经系统作用于中枢神经系统,使机体使机体功能受到广泛抑制功能受到广泛抑制,引起意识、感觉和反射引起意识、感觉和反射消失及骨骼肌松弛的药物，不产生消失及骨骼肌松弛的药物，不产生药物依药物依赖性。赖性。第四页，讲稿共四十页哦根据根据麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条规定：第三十八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经
3、考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。方资格。医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及变更情况，定期报送所在方资格的执业医师名单及变更情况，定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门，并抄送同级地设区的市级人民政府卫生主管部门，并抄送同级药品监督管理部门。药品监督管理部门。第五页，讲稿共四十页哦1、处方管理办法第二十二条规定：除需除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急诊）癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，诊）癌症
4、疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。医疗机构内使用。2、麻醉药品、麻醉药品“五专五专”管理，即：管理，即：专人管理、专人管理、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方第六页，讲稿共四十页哦3、处方管理办法处方管理办法第十一条规定：第十一条规定：医师医师取取得麻醉药品和第一类精神药品处方权得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得得麻醉药品和第一
5、类精神药品调剂资格麻醉药品和第一类精神药品调剂资格方可调剂方可调剂麻醉药品和第一类精神药品。麻醉药品和第一类精神药品。4、处方管理办法处方管理办法第二十四条规定：第二十四条规定：为门为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处日常用量；其他剂型，每张处方不得超过方不得超过7日常用量。日常用量。第七页，讲稿共四十页哦5、处方管理办法处方管理
6、办法第二十五条规定：第二十五条规定：为为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当品处方应当逐日逐日开具，每张处方为开具，每张处方为1日日常常用量。用量。6、处方管理办法处方管理办法第二十六条规定：第二十六条规定：对对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为氢埃托啡处方为一次一次常用量，仅限于二级常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次一次常用量，仅限于医疗机构内使用。常用量，仅限于医疗机构内使用。第八页，讲稿共四十页哦7、处方管理办法处方管理办法第二十三条规定：
7、第二十三条规定：为门为门（急）诊患者开具的第一类精神药品注射剂，每（急）诊患者开具的第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过张处方不得超过一次一次常用量；控缓释制剂，每张常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过处方不得超过7日日常用量；其他剂型，每张处常用量；其他剂型，每张处方不得超过方不得超过3日日常用量；哌醋甲酯缓释剂用于常用量；哌醋甲酯缓释剂用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过治疗儿童多动症时，每张处方不得超过30日日常用量。常用量。第九页，讲稿共四十页哦8、处方管理办法处方管理办法第五十一条规定：医疗机构应第五十一条规定：医疗机构应当根据当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉麻醉药
8、品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、专册登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、专册保存期限为保存期限为3年。年。9、世界卫生组织在、世界卫生组织在癌症三阶梯止痛方案癌症三阶梯止痛方案中推荐中推荐吗吗啡啡作为缓解重度疼痛的代表药物。作为缓解重度疼痛的代表药物。第十页，讲稿共四十页哦10、处方标准：麻醉药品和第一类精神药品、处方标准：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为处方印刷用纸为淡红淡红色，右上角标注色，右上角标注“麻、精麻、精一一”。11、医疗机构内各
9、病区、手术室等调配使用麻醉、医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。收回的麻醉第一类精神药品应办理退库手续。收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。专人负责计数、监督销毁，并作记录。第十一页，讲稿共四十页哦对门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性对门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神疼
10、痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品时，应如何处置？药品时，应如何处置？首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署要求其签署知情同意书知情同意书。病历中应当留存。病历中应当留存下列材料复印件：下列材料复印件：（1）二级以上医院开具的诊断证明；）二级以上医院开具的诊断证明；（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；证明文件；（3）为患者代办人员身份证明文件。）为患者代办人员身份证明文件。第十二页，讲稿共四十页哦癌痛三阶梯止痛治疗的原则是什么？癌痛三阶梯止痛治疗的原则是什么？(1)、口服用药
11、：首选口服及无创途径给药。口、口服用药：首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、方便、安全、经济；服用药，无创、方便、安全、经济；(2)、按阶梯用药、按阶梯用药：是指止痛药物的选取应根：是指止痛药物的选取应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；重度疼痛，则类药物（以可待因为代表）；重度疼痛，则选用强阿
12、片类药（以吗啡为代表），并可同选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物。时加用非阿片类药物。(3)、按时用药：是指止痛剂应有规律的按规、按时用药：是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。定间隔给药。第十三页，讲稿共四十页哦(4)、个体化给药：由于个体差异，阿片类、个体化给药：由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，能使疼痛得到药物无理想标准用药剂量，能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。(5
13、)、注意具体细节：对使用止痛药的患者、注意具体细节：对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度，要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。不良反应，提高止痛治疗效果。第十四页，讲稿共四十页哦癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗2第十五页，讲稿共四十页哦疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的；晚期癌症患者的疼痛发生率约为疼痛发生率约为60-80
14、，其中，其中1/3的患者的患者为重度疼痛。为重度疼痛。第十六页，讲稿共四十页哦药物止痛治疗原则(WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南)123重度疼痛强阿片类 非阿片辅助用药弱阿片类非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药轻度疼痛中度疼痛第十七页，讲稿共四十页哦阶梯给药原则第一阶梯：对于轻度癌症疼痛首先非阿片类止痛药（阿司匹林、对乙酰氨基酚）第二阶梯：中度癌症疼痛或非阿片类药物治疗无效者，选用弱阿片类止痛药（可待因、二氢可待因、曲马多），可联合非阿片类止痛药增加疗效第三阶梯：重度疼痛或第二阶梯治疗无效者，选用强阿片类止痛药（吗啡），可联合非阿片类止痛药增加疗效第十八页，讲稿共四十页哦癌痛评估1、主诉分级法（、主
15、诉分级法（VRS）将疼痛分为）将疼痛分为4级级：0级：无痛 1级（轻度疼痛）：虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。可不用药。2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位第十九页，讲稿共四十页哦癌痛评估2、数字分级法(NRS)将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：（1）轻度疼痛（1-3）（2）中度疼痛（4-6）（3）重度疼痛（7-10）。第二十页，讲稿共四十页哦癌痛评估3.面部表情疼痛评分量
16、表法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。第二十一页，讲稿共四十页哦第二十二页，讲稿共四十页哦第二十三页，讲稿共四十页哦临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID)是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的NSAID包括：非选择性COX抑制剂：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛；选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、塞来昔布等。第二十四页，讲稿共四十页哦 非甾
17、体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。第二十五页，讲稿共四十页哦 药名日限量对乙酰氨基酚2g布洛芬2.4g塞来昔布400mg非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应，因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物。NSAIDs镇痛剂量的天花板效应第二十六页，讲稿共四十页哦对乙酰氨基酚的肝毒性即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者建议处方：-成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日
18、，不宜超过2g/日退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天-儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天第二十七页，讲稿共四十页哦-28-对乙酰氨基酚的肝损害对乙酰氨基酚的肝损害机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶氧化酶代谢的代谢产物代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，等报道，228392例服用例服用NSAIDs
19、的患者肝病危险度的患者肝病危险度为未服用患者的为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关，其中与对乙酰氨基酚中毒有关，其中48%的肝损害患者是错误的过多服用对乙酰氨基酚的肝损害患者是错误的过多服用对乙酰氨基酚傅德兴等 中国全科医学 2008 11（1B）Carrson JL，et al Drugs,1993,46(
20、Supp l 1):S243-S248Lee WM.Hepatology,2004,40:6-9.APAPN-乙乙酰酰对对本本醌醌亚亚氨氨基基P450肝毒性肝毒性第二十八页，讲稿共四十页哦FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息FDA指出，在任何服药时间，都不要服用指出，在任何服药时间，都不要服用超过一种以上的含对乙酰氨基酚的产品；超过一种以上的含对乙酰氨基酚的产品；不要超出说明书规定的用量多服用含任何不要超出说明书规定的用量多服用含任何对乙酰氨基酚的产品；对乙酰氨基酚的产品；服用含乙酰氨基酚产品期间不得饮酒；服用含乙酰氨基酚产品期间不得饮酒；如超量或出现面部、口和咽喉水肿、呼吸如超量或出现面部、口
21、和咽喉水肿、呼吸困难、瘙痒或皮疹等，立即就诊。困难、瘙痒或皮疹等，立即就诊。第二十九页，讲稿共四十页哦特性特性泰勒宁（氨酚羟考泰勒宁（氨酚羟考酮）酮）路盖克（氨酚双路盖克（氨酚双氢可待因）氢可待因）成分成分盐酸羟考酮：盐酸羟考酮：mg mg 对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：mgmg对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：500mg 500mg 双氢可待因：双氢可待因：10mg10mg有极量限制有极量限制有极量限制有极量限制剂型及使剂型及使用方法用方法普通即释片普通即释片普通即释片普通即释片用法：用法：Q6hQ6h用法：用法：Q6hQ6h不良反应不良反应肝、肾功能，造血肝、肾功能，造血系统器质性损害，系统器质性
22、损害，不宜长期使用不宜长期使用肝、肾功能，肝、肾功能，造血系统器质性造血系统器质性损害，不宜长期损害，不宜长期使用使用含对乙酰氨基酚复方制剂第三十页，讲稿共四十页哦阿片类药物阿片类药物 是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期应用阿片类止痛推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期应用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。痛给药。目前，临床上常
23、用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。释片、芬太尼透皮贴剂等。第三十一页，讲稿共四十页哦 阿片止痛药物的规范化应用主要分为两个阶段：初始剂量滴定初始剂量滴定 和维持用药维持用药。第三十二页，讲稿共四十页哦滴定流程I第三十三页，讲稿共四十页哦滴定流程II第三十四页，讲稿共四十页哦阿片类药物剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡 10mg 10mg 30mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3=1:3可待
24、因可待因130mg130mg200mg 200mg 非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2=1:1.2吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)=1:6.5)=1:6.5羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口服口服)=l.5-)=l.5-2:12:1芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴剂剂25g25gh(h(透皮透皮吸收吸收)芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ggh h，q72hq72h剂量剂量=1=12 2 口服吗啡口服吗啡mgmgd d剂量剂量第三十五页，讲稿共四十页哦弱阿片药在癌痛治疗日渐减弱阿片药在癌痛治疗日渐减少少 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药增加剂量
25、不能变成强阿片药可待因（甲基吗啡）在体内可待因（甲基吗啡）在体内10%-15%需转需转换成吗啡发挥作用，人群中换成吗啡发挥作用，人群中1-29%左右缺左右缺乏此酶乏此酶弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴定剂量常需重新滴定剂量对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成满意，未见重要毒副作用和流弊形成第三十六页，讲稿共四十页哦慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10长：体内代谢半衰期13-18小时短
26、：作用时间仅2.5-3.5小时易产生流弊代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身-重者：癫痫大发作中枢-心脏：致命性正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊第三十七页，讲稿共四十页哦 贴剂(芬太尼)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间第三十八页，讲稿共四十页哦阿片类药物的停药阿片类药物的停药 如需减少或停用阿片类药物，则采用逐如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量渐减量法，即先减量30,两天后再减少两天后再减少25，直到每天剂量相当于，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。药量，继续服用两天后即可停药。第三十九页，讲稿共四十页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十页，讲稿共四十页哦