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1、收缩性心力衰竭第1页，共42页，编辑于2022年，星期六n n1.病案讨论n n2.流行病学、病因、发病机制、诊断n n3.治疗策略及循证依据 药物治疗 非药物治疗n n4.争议n n5.结论及建议 第2页，共42页，编辑于2022年，星期六病案讨论病案讨论n n74747474岁男性岁男性岁男性岁男性n n高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史 5 5 5 5年前心梗史年前心梗史年前心梗史年前心梗史n n症状：劳力性呼吸困难症状：劳力性呼吸困难症状：劳力性呼吸困难症状：劳力性呼吸困难n n目前的治疗：他汀目前的治疗：他汀目前的治疗：他汀目前的治疗：他汀 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林n
2、n查体：血压查体：血压查体：血压查体：血压121/74mmHg121/74mmHg121/74mmHg121/74mmHg；脉搏；脉搏；脉搏；脉搏76767676次次次次/分，律齐，分，律齐，分，律齐，分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。n n两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分数数数数33%33%33%33%。n n如何处理该病例？如何处理该病例？如何处
3、理该病例？如何处理该病例？第3页，共42页，编辑于2022年，星期六流行病学n n在发达国家 12%的人群患有 心力衰竭 n n70岁及以上的老年人中达到10%或更高 n n心力衰竭患者当中，至少有一半 患者射血分数降低（40%或更低）第4页，共42页，编辑于2022年，星期六n n收缩性心力衰竭的病因收缩性心力衰竭的病因：冠心病（约占三分之二）高血压糖尿病 其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物（如阿霉素、赫赛汀）常见第5页，共42页，编辑于2022年，星期六发病机制交感神经和RAAS系统激活心室重构心力衰竭心力衰竭第6页，共42页，编辑于2022年，星期六发病机制第7页，共42页，编辑于2022
4、年，星期六诊断与评估诊断与评估第8页，共42页，编辑于2022年，星期六诊诊 断断n n病史n n症状n n体征n n辅助检查第9页，共42页，编辑于2022年，星期六诊诊 断断症状：症状：呼吸困难、乏力（特异性差）端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 （特异性达70至90，敏感性只有11至55）第10页，共42页，编辑于2022年，星期六诊诊 断断体征：体征：下肢水肿（特异性差）颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音 （特异性达70至90，敏感性只有11至55）第11页，共42页，编辑于2022年，星期六诊诊 断断辅助检查：辅助检查：心电图及胸部放射片：敏感性差 血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除 心衰诊断（
5、肥胖者除外）超声心动图：明确心脏功能 心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸润性心肌疾病）第12页，共42页，编辑于2022年，星期六病病 情情 评评 估估心力衰竭严重程度的临床分级心力衰竭严重程度的临床分级NYHA心功能分级心功能分级ACC-AHA心衰分期心衰分期级活动量不受限制；一般活动下不引起疲乏、心悸、呼吸困难。A期有心衰的高危因素；无心脏结构和功能的异常；无症状和体征。级体力活动受到轻度限制；休息时无症状，但平时一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难。B期有结构性心脏病且这种改变与心衰密切相联；无症状和体征。级体力活动明显受限；休息时无症状，但在小于平时一般活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难。C期
6、有结构性心脏病并且因此出现心衰的症状。级不能从事任何体力活动；休息时也出现症状，任何体力活动均加重症状。D期终末期心脏病，经充分治疗仍有明显心衰症状第13页，共42页，编辑于2022年，星期六治治 疗疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗改善症状纠正疾病进程第14页，共42页，编辑于2022年，星期六利尿剂利尿剂ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂症状和体征无好转？症状和体征无好转？是是否否加用醛固酮拮抗剂或加用醛固酮拮抗剂或ARB；黑人中也可；黑人中也可联合肼苯哒嗪硝酸异山梨酯联合肼苯哒嗪硝酸异山梨酯症状无好转？症状无好转？是是否否QRS120msec?QRS120m
7、sec?是是否否CRT-P或或CRT-D地高辛、地高辛、LVAD、移植、移植LVEF35%LVEF35%是是否否ICD无特殊无特殊推荐推荐收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭治治疗疗流流程程 第15页，共42页，编辑于2022年，星期六左室收缩功能不全患者可能出现的情况及推荐处理意见左室收缩功能不全患者可能出现的情况及推荐处理意见.*检查及可能出现的结果检查及可能出现的结果推荐处理意见推荐处理意见心电图心房颤动/扑动控制心室率，预防血栓栓塞QRS间期120 msec考虑心脏再同步化治疗窦性心动过缓谨慎使用受体阻滞剂及地高辛胸部放射摄片肺淤血，肺水肿，胸腔积液充分利尿原发肺疾病（COPD、纤维化或肿瘤）
8、寻找呼吸困难的其它原因，病因治疗血液检查贫血完善检查，必要时补铁治疗生化检查肌酐升高谨慎使用RAAS阻断剂低钾血症加用或增加RAAS阻断剂，必要时补钾高钾血症停止补钾，RAAS阻断剂减量或停用低钠血症噻嗪类利尿剂减量或停用，减少摄入水分，若低钠血症严重，考虑使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血症尽量减少利尿剂的使用，使用黄嘌呤氧化酶抑制剂预防痛风第16页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗一、利尿剂迅速缓解症状用量为达到和维持无水肿状态（“干重”）所需的最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程的药物 第17页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗n n利尿
9、剂的不良反应(1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。(2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。第18页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗二、血管紧张素转化酶抑制剂二、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)n nACEI是收缩性心衰患者的一线治疗，一经诊断，应立即使用并长期维持。n nACEI改变疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。n n无论何种病因，无论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有左室收缩功能受损
10、的患者。第19页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗n nACEI的循证依据的循证依据n nCONSENSUS试验（依那普利）n nSOLVD试验（依那普利）n nSAVE试验（卡托普利）n nTRACE 试验（群多普利）n nATLAS试验（赖诺普利）n nHOPE试验（雷米普利）第20页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗ACEIACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。女。以下情况须慎用：以下情况须慎用：n n双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；n n血肌酐显著升高血肌酐显著升高 25.2mol/L(3mg
11、/dl)25.2mol/L(3mg/dl)。n n高钾血症高钾血症(5.5mmol/L)5.5mmol/L)。n n低血压低血压(收缩压收缩压90mmHg)90mmHg)，需经其他处理，待血，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用流动力学稳定后再决定是否应用ACEIACEI。n n左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。第21页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗三、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)n nARB的效果与ACEI相似 n nARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治疗 n nARB也追加用于那些已经使
12、用最佳剂量的ACEI和受体阻滞剂但仍有症状的患者 第22页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗ARBs的循证依据：的循证依据：n nCHARM-Alternative试验（坎地沙坦）n nCHARM-Added trial（坎地沙坦）n nVal-HeFT 试验（缬沙坦）n nELITE试验（氯沙坦）第23页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄 慎用：血钾5.0mmol/L 血肌酐2.5mg/dl 有症状的低血压 收缩压90mmHg第24页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗四、四、受体阻滞剂受体阻滞剂n n心力衰竭
13、和左室收缩功能不全患者必不可少的一线治疗药物 n n可以改善心脏收缩功能，射血分数可以提高510，减轻心衰症状。清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。第25页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗因病情急性加重而住院的患者当中，如果之前没有接受受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接受阻剂。受体阻滞剂的治疗应是长期的，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重的全身低灌注，这种情况下需停用受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改善。第26页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗n n受体阻滞剂的循证依据受体阻
14、滞剂的循证依据n nMERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL）n nCOPERNICUS 试验（卡维地洛）n nCIBIS-II试验（比索洛尔）n nSENIORS试验（奈比洛尔）第27页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗受体阻滞剂的禁忌症：受体阻滞剂的禁忌症：支气管痉挛性疾病 II度或III度房室传导阻滞慎用：慎用：近期的心衰急性失代偿及心率5.0mmol/L。n n血钾4.5mmol/L，血肌酐2.0mg/dl(175mol/L)时慎用。n n不良反应包括高血钾，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房发育和乳房疼痛（更常见于螺内酯）。第31页，共42页，编辑于2022年，星期六药物
15、治疗药物治疗六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯n n黑人对ACEI的反应没有白人好，但对肼苯哒嗪硝酸异山梨酯的反应要优于白人。n nAfrican American Heart Failure Trial n nVeterans Administration Cooperative Study 第32页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗七、其它药物七、其它药物n n地高辛地高辛n n在一项独立的大规模临床试验中，主要针对窦性心律的收缩性心力衰竭患者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛时，对死亡率没有明显影响，但因心衰住院事件发生率下降了28。急性心衰非地高辛应
16、用指征，除非并有快速室率的房颤。第33页，共42页，编辑于2022年，星期六药物治疗药物治疗每日1g的n-3多不饱和脂肪酸轻度减少心衰患者的心血管并发症和死亡率。一些常用的心血管药物（如阿司匹林、他汀类药物和促红细胞生成素）对心力衰竭患者的益处尚不肯定，而有些药物可能会有害，包括噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药物和多数抗心律失常药物（包括决奈达隆）。第34页，共42页，编辑于2022年，星期六器械治疗器械治疗n n埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器n nICDICD可以减少左室收缩功能不全患者猝死的风险可以减少左室收缩功能不全患者猝死的风险 n n但其
17、益处需要植入后一年或更长时间才能看到但其益处需要植入后一年或更长时间才能看到 n n曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预防；曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预防；对于已经接受最佳药物治疗但对于已经接受最佳药物治疗但EFEF仍然小于仍然小于3535的的NYHANYHA分级分级II II、IIIIII级患者，若期望以较好的生活级患者，若期望以较好的生活质量和功能状态存活超过一年的，可以做为一级质量和功能状态存活超过一年的，可以做为一级预防。预防。第35页，共42页，编辑于2022年，星期六器械治疗器械治疗n n心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCR
18、T）n nCRTCRT即心房同步双心室起搏，常可立即改善心功即心房同步双心室起搏，常可立即改善心功能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流 n n目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严重症状目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严重症状的的(NYHA III(NYHA III级或级或IVIV级级)、射血分数持续小于、射血分数持续小于3535、窦性心律、窦性心律、QRSQRS间期间期 120120毫秒的患者毫秒的患者 n n但是心脏再同步化治疗对于窄但是心脏再同步化治疗对于窄QRSQRS间期（间期（120120毫秒）的毫秒）的NYHA IIINYHA III级患者未发现
19、有益处级患者未发现有益处 第36页，共42页，编辑于2022年，星期六器械治疗器械治疗n n心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）n n最近的一项纳入了射血分数为30或以下、QRS波群时间为130毫秒或以上且纽约心脏协会(NYHA)功能分级为或级的患者的随机试验表明，与单用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室功能，减少了心衰加重的风险。这些效果主要表现在那些QRS间期大于150毫秒或更长的患者当中。第37页，共42页，编辑于2022年，星期六手术治疗手术治疗n n虽然目前冠脉重建术广泛开展，但其益处尚不明确，尤其是对于那些无心绞痛或不可逆性心肌缺血患者。n nSTICH试验正在评估缺血
20、性心脏病手术治疗所获得效果。n n其它手术，如二尖瓣修补术，经验性地用于某些特定患者当中。n n对于症状、死亡率和因心脏原因住院率方面，心室成形术并未带来益处。第38页，共42页，编辑于2022年，星期六手术治疗手术治疗n n心脏移植是顽固性心力衰竭患者最后的治疗手段。n n由于供者器官的不足，左室辅助装置（LVAD）作为向移植手术的过渡手段乃至长期治疗手段受到关注。第39页，共42页，编辑于2022年，星期六争议争议n n何种治疗算最佳治疗？何种治疗算最佳治疗？n n根据尿钠肽水平进行治疗是否改善预后根据尿钠肽水平进行治疗是否改善预后？n n窄窄QRSQRS间期、症状轻微或房颤患者，是否能从
21、间期、症状轻微或房颤患者，是否能从心脏再同步化治疗中受益？心脏再同步化治疗中受益？n n哪些患者可以单用哪些患者可以单用CRTCRT治疗即可获益而哪些患治疗即可获益而哪些患者需要者需要CRTCRT治疗加上治疗加上ICDICD治疗才能获益治疗才能获益？n n心室辅助装置的效益和代价效益比心室辅助装置的效益和代价效益比？第40页，共42页，编辑于2022年，星期六结论及建议结论及建议n n病例讨论中的患者具有典型的心力衰竭症状和体征。n n结合患者既往的心肌梗死病史，诊断很可能为收缩性心力衰竭。n n但仍需超声心动图（或其它影像检查）明确诊断。n n在某些心衰诊断的证据不充分时，尿钠肽的测量是有用
22、而且首选的，因为其正常浓度往往提示其它疾病。第41页，共42页，编辑于2022年，星期六结论及建议结论及建议n n利尿剂可以迅速改善患者的呼吸困难和水肿，但单用利尿剂利尿剂可以迅速改善患者的呼吸困难和水肿，但单用利尿剂治疗并不充分。治疗并不充分。n n必须使用随机试验所证实的有效剂量的血管紧张素转化必须使用随机试验所证实的有效剂量的血管紧张素转化酶抑制剂（酶抑制剂（ACEIACEI）和）和 受体阻滞剂。受体阻滞剂。n n如果症状仍未缓解，则需加用醛固酮拮抗剂或血管紧张素如果症状仍未缓解，则需加用醛固酮拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）。）。n n在这些治疗的基础上，希望在
23、在这些治疗的基础上，希望在3 3至至6 6月的时间段内患者的月的时间段内患者的射血分数可以得到改善。射血分数可以得到改善。n n但如果射血分数仍维持在但如果射血分数仍维持在3535或以下，应考虑埋藏式心脏复或以下，应考虑埋藏式心脏复律除颤器。律除颤器。n n如果患者的如果患者的1212导联心电图提示导联心电图提示QRSQRS间期延长，考虑既能进间期延长，考虑既能进行心脏再同步化治疗又能埋藏式心脏复律除颤的治疗方案，行心脏再同步化治疗又能埋藏式心脏复律除颤的治疗方案，尤其是当该患者因心衰症状而活动耐量持续受限的时候。尤其是当该患者因心衰症状而活动耐量持续受限的时候。第42页，共42页，编辑于2022年，星期六