水电解质酸碱平衡 (2).ppt

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1、关于水电解质酸碱平衡(2)现在学习的是第1页，共125页一、一、体液的正常平衡体液的正常平衡二、水与电解质失衡二、水与电解质失衡三、酸碱失衡三、酸碱失衡四、水、电解质、酸碱失衡处理四、水、电解质、酸碱失衡处理-液体治疗液体治疗现在学习的是第2页，共125页渗透压含意渗透压含意溶质粒子对水吸引力溶质粒子对水吸引力(维持渗透平衡时溶液需加压力维持渗透平衡时溶液需加压力)粒子多粒子多对水吸引力大（溶质多时溶液需加压大）对水吸引力大（溶质多时溶液需加压大）水水 水水10Na+10Cl-5Na+5Cl-半透膜半透膜吸引吸引加压加压现在学习的是第3页，共125页由由1L(1L(单位容积单位容积)溶液中所含

2、不能再离解溶质粒子数溶液中所含不能再离解溶质粒子数决定，不论溶质决定，不论溶质粒粒子的大小，只要粒子数相同，渗子的大小，只要粒子数相同，渗透压是相等的。透压是相等的。渗透压由溶质粒子数决定渗透压由溶质粒子数决定现在学习的是第4页，共125页 血浆渗透压血浆渗透压(mmol/L)(mmol/L)=2Na =2Na mmol/L+BUN(mmol/L)+mmol/L+BUN(mmol/L)+葡萄糖葡萄糖(mmol/L)(mmol/L)=2140 =21405 55=290mmol/L5=290mmol/L血浆渗透压计算及正常值血浆渗透压计算及正常值 血浆渗透压正常值血浆渗透压正常值:280-310

3、mmol/L:280-310mmol/L血浆渗透压计算公式几十个血浆渗透压计算公式几十个,大同小异大同小异,渗透压主要由钠浓度决定渗透压主要由钠浓度决定现在学习的是第5页，共125页 血浆蛋白血浆蛋白 60-82g/L60-82g/L，蛋白相对分子质量（分子量）大，蛋白相对分子质量（分子量）大，只相当于只相当于1-2mmol/L1-2mmol/L ，对血浆渗透压影响小，只在跨毛细血管壁体液交流时，对血浆渗透压影响小，只在跨毛细血管壁体液交流时发挥作用大发挥作用大 正常范围：正常范围：3.3-3.6kPa3.3-3.6kPa（25-27mmHg,36-37cmH25-27mmHg,36-37cm

4、H2 2O)O)胶体渗透压胶体渗透压现在学习的是第6页，共125页晶体渗透压：维持细胞内外体液平衡晶体渗透压：维持细胞内外体液平衡 主要由主要由NaClNaCl、NaHCONaHCO3 3及及葡萄糖葡萄糖形成形成胶体渗透压：维持毛细血管壁内外（血液与胶体渗透压：维持毛细血管壁内外（血液与 组织间液）体液平衡组织间液）体液平衡 晶体与胶体渗透压晶体与胶体渗透压现在学习的是第7页，共125页 电解质：电解质：NaClNaCl、NaHCONaHCO3 3晶体与电解质晶体与电解质晶晶 体：体：NaClNaCl、NaHCONaHCO3 3 、葡萄糖、葡萄糖不能仅指不能仅指 NaClNaCl、NaHCON

5、aHCO3 3而将葡萄糖作为水份而将葡萄糖作为水份现在学习的是第8页，共125页等渗盐水等渗盐水 生理盐水生理盐水正常血清正常血清Na 145mmol/L(Na 145mmol/L(3 3)Cl 145mmol/L(Cl 145mmol/L(3 3)Na 142mmol/L(Na 142mmol/L(3 3)Cl 103mmol/L(Cl 103mmol/L(2 2)Na:ClNa:Cl3:33:33:23:2等渗盐水与生理盐水等渗盐水与生理盐水现在学习的是第9页，共125页体液含量和分布体液含量和分布人体水分约占体重人体水分约占体重60%60%男性男性 女性女性男多女少男多女少健壮型健壮型

6、肥胖型肥胖型瘦多胖少瘦多胖少婴幼儿婴幼儿 成人成人 幼多老少幼多老少 成人成人 老年老年现在学习的是第10页，共125页细胞内液（第一间隙）细胞内液（第一间隙）体重体重 40%40%细胞外液（第二间隙）细胞外液（第二间隙）体重体重 20%20%组织间液组织间液 15%15%血血 浆浆 5%5%经细胞液（第三间隙）经细胞液（第三间隙）体重体重 1%1%关节液、脑脊液关节液、脑脊液 胸腹腔液、胃肠分泌液胸腹腔液、胃肠分泌液晶体压调节晶体压调节胶体压调节胶体压调节体液三间隙体液三间隙现在学习的是第11页，共125页成人每日水份出入量成人每日水份出入量入量入量(ml(ml)出量出量(ml)饮水饮水食物

7、食物内生水内生水10001500700300尿尿皮肤皮肤蒸发蒸发肺肺粪粪10001500500350150总量总量2000250020002500现在学习的是第12页，共125页小儿每日水份出入量小儿每日水份出入量l入量入量第一个第一个10kg 10kg 100ml.kg100ml.kg-1-1第二个第二个10kg 10kg 50ml.kg50ml.kg-1-1第三个第三个10kg 10kg 25(20)ml.kg25(20)ml.kg-1-1 例：例：25kg25kg小儿每日水份需量小儿每日水份需量 25kg=10kg+10kg+5kg25kg=10kg+10kg+5kg 10100=100

8、0ml 10100=1000ml 1050=500ml 1625ml.d 1050=500ml 1625ml.d-1-1 525 =125ml 525 =125mll尿量尿量 1.0ml.kg1.0ml.kg-1-1.h h-1-1现在学习的是第13页，共125页一、体液的正常平衡一、体液的正常平衡二、水与电解质失衡二、水与电解质失衡三、酸碱失衡三、酸碱失衡四、水、电解质、酸碱失衡四、水、电解质、酸碱失衡处理处理 -液体治疗液体治疗现在学习的是第14页，共125页亦称急性缺水或混合性缺水亦称急性缺水或混合性缺水水和钠成比例丧失水和钠成比例丧失血钠和细胞外液渗透压维持正常范围血钠和细胞外液渗透压

9、维持正常范围外科最常见的脱水类型外科最常见的脱水类型 等渗性脱水等渗性脱水(IsotonicDehydration)现在学习的是第15页，共125页消化液急性丧失，如大量呕吐、严重腹泻、肠外消化液急性丧失，如大量呕吐、严重腹泻、肠外瘘等瘘等体液丧失在感染区或软组织内（第三间隙），如体液丧失在感染区或软组织内（第三间隙），如肠梗阻、弥漫性腹膜炎、腹膜后感染、严重烧伤、肠梗阻、弥漫性腹膜炎、腹膜后感染、严重烧伤、挤压伤等挤压伤等病病 因因现在学习的是第16页，共125页临临 床床 表表 现现不口渴、尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球不口渴、尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛下陷

10、、皮肤干燥、松弛短期内体液丧失达体重的短期内体液丧失达体重的5%5%以上时，出现脉搏以上时，出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降体液继续丧失达体重的体液继续丧失达体重的6%6%7%,7%,休克休克现在学习的是第17页，共125页诊诊 断断消化液或其他体液急性大量丧失的病史消化液或其他体液急性大量丧失的病史血容量不足的表现血容量不足的表现血清血清Na+Na+、Cl-Cl-和渗透压基本正常和渗透压基本正常血液浓缩，如血红蛋白、红细胞计数、红细胞血液浓缩，如血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积都增高压积都增高现在学习的是第18页，共125页治治 疗疗 原原 则则治疗原

11、发病，消除病因治疗原发病，消除病因迅迅速速纠纠正正细细胞胞外外液液的的减减少少，应应用用平平衡衡盐盐溶溶液液或或等等渗盐水尽快补充血容量渗盐水尽快补充血容量现在学习的是第19页，共125页治治 疗疗 措措 施施脉脉搏搏细细速速和和血血压压下下降降时时，可可先先从从静静脉脉快快速速滴滴注注3000mL3000mL液液体体(按按体体重重60kg60kg计计算算)，以以恢恢复复血血容容量量。如如无无血血容容量量不不足足的的表表现现，则则可可先先补补上上述述量量的的1/21/22/32/3补补等等渗渗盐盐水水量量(L)=(L)=血血细细胞胞比比容容上上升升值值/血血细细胞胞比比容正常值容正常值体重体重

12、(kg)0.25(kg)0.25还应补给日需要量水还应补给日需要量水2000ml2000ml和氯化钠和氯化钠4.5g4.5g现在学习的是第20页，共125页关键点关键点水和钠成比例的丧失水和钠成比例的丧失消化液或其他体液急性大量丧失的病史消化液或其他体液急性大量丧失的病史有血容量不足的表现。有血容量不足的表现。血清血清Na+Na+、Cl-Cl-在正常范围内在正常范围内治治疗疗原原发发病病，输输注注平平衡衡盐盐溶溶液液，纠纠正正细细胞胞外外液液的的减少减少现在学习的是第21页，共125页亦称慢性缺水或继发性缺水亦称慢性缺水或继发性缺水缺水少于缺钠，血钠低于缺水少于缺钠，血钠低于135mmol/L

13、135mmol/L细胞外液渗透压低于细胞外液渗透压低于280mOsm/kgH280mOsm/kgH2 2O O低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonicdehydration)现在学习的是第22页，共125页胃胃肠肠道道消消化化液液持持续续性性丧丧失失，如如慢慢性性肠肠梗梗阻阻、慢慢性性腹腹泻泻、长长期期反反复复呕呕吐吐、胃胃肠肠减减压压时时间间过过长长、消消化化道道瘘瘘等等，钠随消化液大量丧失钠随消化液大量丧失大创面渗液，如烧伤、手术后广泛渗液丧失。大创面渗液，如烧伤、手术后广泛渗液丧失。肾肾脏脏排排出出钠钠过过多多，长长期期使使用用利利尿尿剂剂，抑抑制制肾肾小小管管再再吸收钠吸收钠发发生生等

14、等渗渗性性脱脱水水时时，只只单单纯纯或或主主要要补补水水，而而补补盐盐不不足足，如如消消化化液液慢慢性性长长期期丧丧失失时时，常常因因口口渴渴而而饮饮水水，未补充电解质未补充电解质病病 因因现在学习的是第23页，共125页临临 床床 表表 现现-轻度缺钠轻度缺钠每每kg体重缺体重缺NaCl约约0.5g，血清钠在，血清钠在130135mmol/L由由于于低低渗渗抑抑制制抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌，使使肾肾脏脏排排水水增增加加，尿液稀释，尿尿液稀释，尿Na+、Cl-减少减少由由于于血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压的的作作用用，组组织织间间液液进进入入血血循循环，血容量得到部分补偿环，血容量得到部分补

15、偿恶心、呕吐、头晕、无力等，而口渴不明显恶心、呕吐、头晕、无力等，而口渴不明显现在学习的是第24页，共125页临临 床床 表表 现现-中度缺钠中度缺钠每每kg体体重重缺缺NaCl约约0.50.75g，血血清清钠钠120130mmol/l细细胞胞外外液液进进一一步步减减少少，导导致致循循环环血血量量明明显显下下降降，肾肾血血流流量量减减少少，肾肾素素醛醛固固酮酮分分泌泌增增加加，尿尿量量减减少少。临临床床上上除除有有缺缺钠钠表表现现外外，尚尚有有血血容容量量不不足足的的表表现现，如如脉脉搏搏细细速速，脉脉压压降降低低，静静脉脉萎陷、少尿、尿中几无钠和氯萎陷、少尿、尿中几无钠和氯现在学习的是第25

16、页，共125页临临 床床 表表 现现-重度缺钠重度缺钠每每kgkg体体 重重 缺缺NaClNaCl约约0.750.75 1.25g1.25g，血血 清清 钠钠 在在120mmol/l120mmol/l以下以下血血容容量量进进一一步步下下降降，出出现现“缺缺钠钠性性休休克克”，同同时时，机机体体为为了了补补偿偿细细胞胞外外液液容容量量而而保保留留水水分分，使使细细胞胞外外液液渗渗透透压压进进一一步步下下降降，细细胞胞外外液液进进入入细细胞胞，可导致脑细胞水肿可导致脑细胞水肿现在学习的是第26页，共125页临临 床床 表表 现现-重度缺钠重度缺钠由由于于细细胞胞脱脱水水导导致致细细胞胞代代谢谢障障

17、碍碍，分分解解代代谢谢加加强强而而氧氧化化不不全全，结结合合代代谢谢产产物物自自肾肾排排出出减减少少，可可出出现现氮质血症氮质血症临临床床相相应应地地有有缺缺钠钠、休休克克、脑脑水水肿肿的的表表现现，如如血血压压下下降降、无无尿尿、氮氮质质血血症症、神神志志不不清清、抽抽搐搐、甚甚至昏迷。至昏迷。现在学习的是第27页，共125页诊诊 断断病人有消化液持续性丢失等病史和上述临床表现病人有消化液持续性丢失等病史和上述临床表现血清钠浓度血清钠浓度135mmol/L135mmol/L血液浓缩，血液浓缩，HbHb、RBCRBC、HctHct增加增加氮质血症，氮质血症，BunBun、CrCr增高增高尿比重

18、下降，尿比重下降，1.0101.010，尿，尿Na+Na+、Cl-Cl-减少减少代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。现在学习的是第28页，共125页治治 疗疗 原原 则则治疗原发病，消除病因治疗原发病，消除病因纠纠正正细细胞胞外外液液的的低低渗渗状状态态，补补给给高高渗渗盐盐水水，补充血容量补充血容量现在学习的是第29页，共125页治治 疗疗 措措 施施输输液液速速度度先先快快后后慢慢，总总输输入入量量分分次次完完成成,补补充充平平衡液或等渗盐水，或高渗盐水衡液或等渗盐水，或高渗盐水公公式式法法：需需补补充充的的钠钠量量(g)=血血钠钠的的正正常常值值（mmol/L）血血钠钠测测得得值值（mmol/L

19、）体体重重（kg）0.6（女女性性0.5）17，当当日日先先补补1/2量量，以以及及基基础钠需要量础钠需要量4.5g，另一半第二天补给，另一半第二天补给现在学习的是第30页，共125页治治 疗疗 措措 施施重重度度缺缺钠钠，应应补补充充高高渗渗盐盐水水，以以迅迅速速提提高高细细胞胞外外液液渗渗透透压压，减减轻轻细细胞胞水水肿肿，并并迅迅速速扩扩充充血血容容量量，同时要补胶体液同时要补胶体液一一般般先先输输3高高渗渗盐盐水水200300ml和和胶胶体体溶溶液液，再根据病情，酌情提供后续补液再根据病情，酌情提供后续补液现在学习的是第31页，共125页关键点关键点失钠多于失水失钠多于失水有消化液持续

20、性丧失的病史有消化液持续性丧失的病史血清钠浓度血清钠浓度135mmol/L135mmol/L，尿比重，尿比重1.010150mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压310mOsm/L尿少，尿比重高尿少，尿比重高血液浓缩，血液浓缩，Hb、RBC、Hct增高增高氮质血症，代谢性酸中毒氮质血症，代谢性酸中毒 现在学习的是第37页，共125页治治 疗疗 原原 则则治疗原发病，消除病因治疗原发病，消除病因纠正细胞外液的高渗状态，补充血容量纠正细胞外液的高渗状态，补充血容量现在学习的是第38页，共125页治治 疗疗 措措 施施能能口口服服尽尽量量口口服服，不不能能口口服服可可静静脉脉输输注注5%5%葡葡萄萄糖

21、、等渗或低渗盐水溶液（糖、等渗或低渗盐水溶液（0.45%0.45%的氯化钠）的氯化钠）补补液液量量可可按按临临床床缺缺水水程程度度来来估估计计，也也可可按按血血清清钠钠测测定定估估计计，补补水水量量(mL)(mL)血血Na+Na+测测定定值值（mmol/Lmmol/L）正常值（）正常值（mmol/Lmmol/L）体重体重(kg)4(kg)4现在学习的是第39页，共125页治治 疗疗 措措 施施每天基础需要量每天基础需要量2000ml2000ml计算所得的补水量宜分两天补给计算所得的补水量宜分两天补给补补液液时时需需注注意意，虽虽血血钠钠升升高高，但但因因缺缺水水，使使血血液液浓浓缩缩，实实际际

22、上上，体体内内总总钠钠量量还还是是减减少少的的，在在补补水同时应适当补钠，以纠正缺钠水同时应适当补钠，以纠正缺钠尿量超过尿量超过40ml/h40ml/h后补钾后补钾纠正酸中毒，输注碳酸氢钠液纠正酸中毒，输注碳酸氢钠液现在学习的是第40页，共125页关键点关键点失水多于失钠失水多于失钠摄入水分不够或丧失过多摄入水分不够或丧失过多口渴明显口渴明显血清钠浓度血清钠浓度150mmol/L150mmol/L治治疗疗原原发发病病，纠纠正正细细胞胞外外液液的的高高渗渗状状态态，补补充充血容量血容量现在学习的是第41页，共125页又称水过多又称水过多(WaterExcess)或稀释性低钠血症或稀释性低钠血症(

23、DilutionalHyponatremia)。水中毒水中毒(WaterIntoxication)现在学习的是第42页，共125页疼疼痛痛、失失血血、创创伤伤及及大大手手术术等等导导致致抗抗利利尿尿激激素素分分泌过多泌过多肾功能不全或慢性心功能不全肾功能不全或慢性心功能不全机机体体摄摄入入水水分分过过多多，如如大大量量出出汗汗后后短短时时间间内内饮饮用用不不含含电解质的液体、静脉输液过多等电解质的液体、静脉输液过多等病病 因因现在学习的是第43页，共125页临临 床床 表表 现现急急性性水水中中毒毒，起起病病急急骤骤，头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、精精神神紊紊乱乱、定定向向力力障障碍碍、惊惊厥

24、厥、谵谵妄妄等等神神经经、精精神神症症状状，严严重重时可发生昏迷或脑疝时可发生昏迷或脑疝慢慢性性水水中中毒毒症症状状往往往往被被原原发发病病掩掩盖盖，为为低低钠钠血血症症的的表表现现，如如恶恶心心、呕呕吐吐、软软弱弱无无力力等等，皮皮肤肤苍苍白白湿湿润润，一一般般不出现凹陷型水肿不出现凹陷型水肿现在学习的是第44页，共125页诊诊 断断肾肾功功能能不不全全或或慢慢性性心心功功能能不不全全的的病病史史，存存在在机机体体摄摄入入水分过多的病史，或有导致血管升压素分泌过多的病因水分过多的病史，或有导致血管升压素分泌过多的病因颅内压增高，相应的神经、精神症状明显颅内压增高，相应的神经、精神症状明显血血

25、 清清 钠钠 135mmol/L，血血 浆浆 渗渗 透透 压压 280mOsm/kgH2O血液稀释，血液稀释，Hb、RBC、Hct降低降低现在学习的是第45页，共125页治治 疗疗 原原 则则治治疗疗原原发发病病，消消除除病病因因。对对容容易易发发生生抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌过过多多的的情情况况者者，如如疼疼痛痛、失失血血、休休克克、创创伤伤和和大大手手术术等等；急急性性肾肾功功能能不不全全的的病病人人和和慢慢性性心心功功能能不不全的病人，应严格限制入水量全的病人，应严格限制入水量停止水分摄入停止水分摄入促进水分排出促进水分排出现在学习的是第46页，共125页治治 疗疗 措措 施施应用利尿

26、剂应用利尿剂依依据据血血气气分分析析的的结结果果，静静脉脉滴滴注注高高渗渗的的3%3%的的氯氯化化钠钠溶溶液液，迅迅速速改改善善体体液液的的低低渗渗状状态态，减减轻轻脑脑细胞肿胀细胞肿胀现在学习的是第47页，共125页关键点关键点水分入多出少水分入多出少稀释性低钠血症稀释性低钠血症脑脑细细胞胞肿肿胀胀，颅颅内内压压增增高高，神神经经、精精神神症症状状明明显显治疗上限入促出治疗上限入促出现在学习的是第48页，共125页 以上四种类型的水、钠代谢紊乱并不是一成不变的，以上四种类型的水、钠代谢紊乱并不是一成不变的，而是随病程的推延和治疗后的变化而可以相互转换。如而是随病程的推延和治疗后的变化而可以相

27、互转换。如急性缺水补盐不足，可转化成低渗性脱水，而低渗性脱急性缺水补盐不足，可转化成低渗性脱水，而低渗性脱水如果大量输入高渗盐水，而给水相对不足，可转化成水如果大量输入高渗盐水，而给水相对不足，可转化成高渗性脱水。高渗性脱水。现在学习的是第49页，共125页 血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol/l时，称低钾血症时，称低钾血症低钾血症低钾血症(Hypokalemia)现在学习的是第50页，共125页摄摄入入不不足足，如如长长期期禁禁食食或或少少食食，而而又又未未能能从从静静脉脉补充钾补充钾钾钾从从胃胃肠肠道道丢丢失失过过多多，如如呕呕吐吐、腹腹泻泻、持持续续胃胃肠肠减压等从消化道丢失减压

28、等从消化道丢失用排钾性利尿剂、用排钾性利尿剂、CushingCushing病等从尿中排出增加病等从尿中排出增加钾钾在在体体内内分分布布异异常常，如如大大量量输输注注葡葡萄萄糖糖和和胰胰岛岛素素、碱中毒时，钾向细胞内转移碱中毒时，钾向细胞内转移病病 因因现在学习的是第51页，共125页大汗、创面渗出等从皮肤丢失大汗、创面渗出等从皮肤丢失长期补液病人，输入的液体中钾含量不足长期补液病人，输入的液体中钾含量不足镁缺失：镁缺失常常引起低钾血症镁缺失：镁缺失常常引起低钾血症髓髓袢袢升升支支的的钾钾重重吸吸收收有有赖赖于于肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞中中的的Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，而这

29、种酶又需酶，而这种酶又需Mg2+Mg2+的激活的激活动动物物实实验验还还证证明明，镁镁缺缺失失还还可可引引起起醛醛固固酮酮增增多多，这这也也可能是导致失钾的原因可能是导致失钾的原因病病 因因现在学习的是第52页，共125页临临 床床 表表 现现神神经经、肌肌肉肉系系统统症症状状：四四肢肢软软弱弱无无力力，手手指指发发硬硬，行行路路不不稳稳，影影响响到到躯躯干干和和呼呼吸吸肌肌，导导致致呼呼吸吸困困难难，或或窒窒息息。部部分分病病人人出出现现迟迟缓缓性性瘫瘫痪痪、腱腱反反射射减减退退或或消失消失消消化化系系统统症症状状：平平滑滑肌肌张张力力减减低低，表表现现为为口口苦苦、厌厌食食、恶心、呕吐、腹

30、胀、肠麻痹恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹现在学习的是第53页，共125页临临 床床 表表 现现中中枢枢神神经经系系统统症症状状：烦烦躁躁不不安安、情情绪绪波波动动，严严重重时时出出现现精精神神抑抑郁郁、倦倦怠怠、神神志志淡淡漠漠、嗜嗜睡睡、神神志志不不清、甚至昏迷，脑电图一般无变化清、甚至昏迷，脑电图一般无变化循循环环系系统统症症状状：心心肌肌兴兴奋奋性性增增加加和和心心血血管管系系统统张张力力减减低低，出出现现心心律律失失常常（房房性性心心动动过过速速或或房房扑扑）、血血压压下降等下降等心心电电图图的的改改变变：T T波波低低平平、Q-TQ-T间间期期延延长长，并并出出现现U U波波现在学习的是第

31、54页，共125页诊诊 断断有有进进食食或或补补充充不不足足、排排出出过过多多及及钾钾转转入入细细胞胞内内的的病史病史肌肉无力和肠麻痹等表现肌肉无力和肠麻痹等表现血清钾浓度血清钾浓度3.5mmol/L3.5mmol/L心电图检查异常心电图检查异常现在学习的是第55页，共125页治治 疗疗 原原 则则治疗原发病，消除病因治疗原发病，消除病因纠正低钾状态纠正低钾状态现在学习的是第56页，共125页治治 疗疗 措措 施施尽量口服钾，成人尽量口服钾，成人10%氯化钾氯化钾3040ml/d不能口服或缺钾严重时，静脉输注氯化钾不能口服或缺钾严重时，静脉输注氯化钾常用浓度为常用浓度为1-2，不超过，不超过3

32、每每1.5g氯氯化化钾钾必必须须均均匀匀滴滴注注60min以以上上（2滴滴/秒秒），不可，不可静脉推注静脉推注通通常常成成人人补补充充氯氯化化钾钾34g/d，作作为为治治疗疗，则则为为46g或更多或更多现在学习的是第57页，共125页注意事项注意事项尿尿量量必必须须在在40ml/h以以上上时时，方方考考虑虑补补钾钾，否否则则可可引引起起血钾过高血钾过高伴伴有有酸酸中中毒毒、血血氯氯过过高高或或肝肝功功能能损损害害者者，可可考考虑虑应应用谷氨酸钾用谷氨酸钾静静脉脉滴滴注注氯氯化化钾钾浓浓度度太太高高可可刺刺激激静静脉脉引引起起疼疼痛痛，甚至静脉痉挛和血栓形成甚至静脉痉挛和血栓形成切切忌忌滴滴注注

33、过过快快，血血清清钾钾浓浓度度突突然然增增高高可可导导致致心心脏脏骤骤停停现在学习的是第58页，共125页注意事项注意事项K+进进入入细细胞胞约约15h才才达达到到细细胞胞内内、外外平平衡衡，细细胞胞功功能能不不全全，如如缺缺氧氧、酸酸中中毒毒，钾钾的的平平衡衡时时间间约约需需1周周或或更更长长，纠正缺钾需历时数日纠正缺钾需历时数日缺缺钾钾同同时时有有低低血血钙钙时时，应应注注意意补补钙钙，因因为为低低血血钙钙症症状状往往往往被低血钾所掩盖被低血钾所掩盖短短期期内内大大量量补补钾钾或或长长期期补补钾钾时时，需需定定期期观观察察，测测定定血血清清钾钾及心电图以免发生高血钾及心电图以免发生高血钾现

34、在学习的是第59页，共125页关键点关键点血清钾浓度血清钾浓度3.5mmol/L最早出现四肢软弱无力，随后出现肠麻痹最早出现四肢软弱无力，随后出现肠麻痹补钾需分次进行，有浓度和速度的严格限制补钾需分次进行，有浓度和速度的严格限制见尿补钾，最后补钾；尽量口服，逐日追加；见尿补钾，最后补钾；尽量口服，逐日追加；慎重用药，镁氯兼抓；紧急补钾，监护毋差慎重用药，镁氯兼抓；紧急补钾，监护毋差现在学习的是第60页，共125页血清钾浓度高于血清钾浓度高于5.5mmol/L时时高钾血症是内科重要急症高钾血症是内科重要急症高钾血症高钾血症(Hyperkalemia)现在学习的是第61页，共125页肾肾脏脏排排钾

35、钾功功能能减减退退：如如肾肾功功能能衰衰竭竭、长长期期用用保保钾钾利尿药、肾上腺皮质激素利尿药、肾上腺皮质激素细细胞胞内内的的钾钾移移出出：溶溶血血、组组织织损损伤伤（挤挤压压伤伤综综合合征征）、组组织织缺缺氧氧、酸酸中中毒毒、高高热热脱脱水水（细细胞胞内内脱脱水水，改改变变细细胞胞膜膜的的渗渗透透性性或或细细胞胞代代谢谢，使使细细胞胞内内钾移出钾移出)病病 因因现在学习的是第62页，共125页进进入入体体内内的的钾钾量量过过多多：如如补补钾钾过过量量，长长期期使使用用含含钾钾药物药物输入库存血过多：库存血中枸橼酸钾含量高输入库存血过多：库存血中枸橼酸钾含量高洋洋地地黄黄中中毒毒：洋洋地地黄黄

36、过过量量可可致致离离子子泵泵活活力力降降低低，影响钾进入细胞影响钾进入细胞病病 因因现在学习的是第63页，共125页临临 床床 表表 现现-心血管症状心血管症状高高钾钾使使心心肌肌受受抑抑制制,心心肌肌张张力力减减低低，故故有有心心动动过过缓缓和和心心脏脏扩扩大大，心心音音减减弱弱，易易发发生生心心律律失失常常，但但不不发发生生心心力力衰衰竭竭心电图有特征性改变且与血钾升高的程度相关心电图有特征性改变且与血钾升高的程度相关当当血血钾钾大大于于5.5mmol/L5.5mmol/L时时心心电电图图表表现现为为Q-TQ-T间间期期缩缩短短,T,T波波高尖对称，基底狭窄而呈帐篷状高尖对称，基底狭窄而呈

37、帐篷状血血钾钾为为7 78mmol/L8mmol/L时时P P波波振振幅幅降降低低，P-RP-R间间期期延延长长以以至至P P波波消失消失现在学习的是第64页，共125页临临 床床 表表 现现-神经肌肉症状神经肌肉症状早早期期常常有有四四肢肢及及口口周周感感觉觉麻麻木木，极极度度疲疲乏乏，肌肌肉肉酸酸疼疼，肢体苍白湿冷肢体苍白湿冷血血钾钾浓浓度度达达7mmol/L7mmol/L时时,四四肢肢麻麻木木软软瘫瘫，先先为为躯躯干干后后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清现在学习的是第65页，共

38、125页临临 床床 表表 现现-其他症状其他症状由由于于高高钾钾血血症症引引起起乙乙酰酰胆胆碱碱释释放放增增加加，故故可可引引起起恶恶心、呕吐和腹痛心、呕吐和腹痛由由于于高高钾钾对对肌肌肉肉的的毒毒性性作作用用可可引引起起四四肢肢瘫瘫痪痪和和呼呼吸吸停止停止所所有有高高钾钾血血症症均均有有不不同同程程度度的的氮氮质质血血症症和和代代谢谢性性酸中毒酸中毒。后者可加重高钾血症。后者可加重高钾血症。现在学习的是第66页，共125页诊诊 断断钾排出减少或进入体内过多病史钾排出减少或进入体内过多病史血清钾浓度血清钾浓度5.5mmol/L5.5mmol/L心心电电图图：T T波波高高尖尖呈呈帐帐篷篷状状；

39、P P波波低低平平至至消消失失；QRSQRS增增宽宽；Q-TQ-T间间期期先先缩缩短短后后延延长长；出出现现各各种种抑抑制制型型心心律律失失常常，如如各各种种传传导导阻阻滞滞、窦窦性性静静止止、甚甚至至停停搏搏现在学习的是第67页，共125页治治 疗疗 原原 则则治疗原发病，消除病因治疗原发病，消除病因纠正高钾状态纠正高钾状态现在学习的是第68页，共125页治治 疗疗 措措 施施-急性严重的高钾血症急性严重的高钾血症紧紧急急措措施施为为立立即即静静脉脉推推注注10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙10ml10ml，于于5 51010分分钟钟注注完完，如如果果需需要要，可可在在1 12 2分分钟钟后后

40、再再静静注注1 1次次，可可迅迅速速消消除除室室性性心心律律不不齐齐。因因钙钙的的作作用用维维持持时时间间短短，故故在在静静脉脉推推注注后后，接接着着应应持持续续静静脉脉滴滴注注。可可在在生生理理盐盐水水500ml500ml或或5%5%葡葡萄萄糖糖液液中中加加入入10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙202040ml40ml静静脉脉滴滴注注。钙钙对对血血钾钾浓度无影响。浓度无影响。现在学习的是第69页，共125页治治 疗疗 措措 施施-急性严重的高钾血症急性严重的高钾血症降降低低血血清清钾钾的的治治疗疗方方法法：将将血血浆浆与与细细胞胞外外钾钾暂暂时时移移入入细细胞胞内内。可可静静脉脉滴滴注注高高渗

41、渗葡葡萄萄糖糖及及胰胰岛岛素素。如如遇遇心心衰衰或或肾肾脏脏患患者者，输输注注速速度度宜宜慢慢。如如果果要要限限制制入入水水量量，可可将将葡葡萄萄糖糖液液浓浓度度调调高高至至25%25%50%50%。在在滴滴注注过过程程中中密密切切监监测测血血钾钾变变化化及及低低血糖反应。血糖反应。现在学习的是第70页，共125页治治 疗疗 措措 施施-急性严重的高钾血症急性严重的高钾血症降降低低血血清清钾钾的的治治疗疗方方法法：亦亦可可静静脉脉推推注注5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液，继继以以5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠150150250ml250ml静静脉脉滴滴注注。此此方方法法对对有有代代谢谢性性酸酸中中毒

42、毒患患者者更更为为适适宜宜。既既可可使使细细胞胞外外钾钾移移入入细细胞胞内内，又又可可纠纠正正代代谢谢性性酸酸中中毒毒。对对用用透透析析维维持持生生命命的的终终末末期期肾肾衰衰患患者者效效果果则则不不理理想想。对对终终末末期期肾肾衰衰患患者者可可用用血血液液透透析析移移除体内钾。除体内钾。现在学习的是第71页，共125页治治 疗疗 措措 施施-轻轻-中度高钾血症中度高钾血症低钾饮食：每天摄入钾限于低钾饮食：每天摄入钾限于505060mmol60mmol停止所有可能导致血钾升高的药物停止所有可能导致血钾升高的药物阳阳离离子子交交换换树树脂脂以以减减少少肠肠道道钾钾吸吸收收和和体体内内钾钾的的排排

43、出出去去除除高高钾钾血血症症的的病病因因：清清除除体体内内积积血血或或坏坏死死组组织织，减减少少钾钾释释放放；勿勿用用库库血血；控控制制感感染染，减减少细胞破坏少细胞破坏现在学习的是第72页，共125页关键点关键点血清钾浓度大于血清钾浓度大于5.5mmol/L5.5mmol/L高血钾对心肌细胞影响大高血钾对心肌细胞影响大心电图异常变化非常明显心电图异常变化非常明显现在学习的是第73页，共125页一、体液的正常平衡一、体液的正常平衡二、水与电解质失衡二、水与电解质失衡三、酸碱失衡三、酸碱失衡四、水、电解质、酸碱失衡四、水、电解质、酸碱失衡处理处理 -液体治疗液体治疗现在学习的是第74页，共125

44、页 机机体体对对酸酸碱碱负负荷荷有有很很大大的的缓缓冲冲能能力力和和有有效效的的调调节节功功能能，但但很很多多因因素素可可以以引引起起酸酸碱碱负负荷荷过过度度或或调调节节机机制制障障碍碍导导致致 体体 液液 酸酸碱碱度度稳稳定定性性破破坏坏，这这种种稳稳 定定 性性 破破 坏坏 称称 为为 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱。酸碱平衡失调酸碱平衡失调（Acid-BaseImbalance）现在学习的是第75页，共125页HCO-3 H2CO3 pH肾肾肺肺代酸代酸代碱代碱呼酸呼酸呼碱呼碱平衡调节机制平衡调节机制 现在学习的是第76页，共125页 代酸是由于体内代酸是由于体内NaHCONaHCO

45、3 3丢失过多或固定酸增多，丢失过多或固定酸增多，使使HCOHCO3 3-消耗过多，导致消耗过多，导致pHpH值下降，即代酸是血浆值下降，即代酸是血浆HCOHCO3 3-含量的原发性减少，是外科临床上最常见的含量的原发性减少，是外科临床上最常见的酸碱失衡类型。酸碱失衡类型。代谢性酸中毒代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)现在学习的是第77页，共125页碱碱性性消消化化液液丢丢失失过过多多：腹腹泻泻、肠肠瘘瘘、胆胆瘘瘘、胰胰瘘瘘等可致失碱性酸中毒等可致失碱性酸中毒(Carbonate-losingAcidosis)。有有机机酸酸产产生生过过多多：如如休休克克时时，组组织织灌灌注注不

46、不足足，细细胞胞无无氧氧代代谢谢，大大量量产产生生丙丙酮酮酸酸及及乳乳酸酸，发发生生乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒(LacticAcidosis)，糖糖尿尿病病或或饥饥饿饿致致酮酮症症酸酸中中毒毒(Ketoacidosis)。病病 因因现在学习的是第78页，共125页肾肾功功能能不不全全：排排酸酸能能力力下下降降如如尿尿毒毒症症性性酸酸中中毒毒(UremicAcidosis)，或或保保碱碱能能力力下下降降如如肾肾小小管管性性酸酸中中毒毒(RenaltubularAcidosis)酸性药物摄入过多酸性药物摄入过多严重高钾血症严重高钾血症病病 因因现在学习的是第79页，共125页临临 床床 表表 现现呼

47、呼吸吸代代偿偿性性加加深深加加快快，可可呈呈Kussmaul呼呼吸吸，有有时时呼呼吸吸中带有酮味中带有酮味中中枢枢神神经经系系统统受受抑抑制制，表表现现为为头头晕晕、乏乏力力、嗜嗜睡睡、昏迷昏迷循循环环系系统统功功能能衰衰竭竭，可可出出现现低低血血压压、传传导导组组滞滞、室颤甚至急性心力衰竭室颤甚至急性心力衰竭现在学习的是第80页，共125页诊诊 断断病病史史中中如如果果有有休休克克或或消消化化液液丢丢失失过过多多等等情情况况，病人出现深而快的呼吸病人出现深而快的呼吸血血气气分分析析：失失代代偿偿时时血血液液PH值值、PaCO2和和HCO3-明明显显降降低低；部部分分代代偿偿时时，PH值值在在

48、正正常常范范围围，HCO3-及及PaCO2有一定程度减低有一定程度减低没没有有条条件件进进行行血血气气分分析析时时，需需要要查查二二氧氧化化碳碳结结合合力，结合力下降力，结合力下降现在学习的是第81页，共125页治治 疗疗 原原 则则治疗原发病，消除病因治疗原发病，消除病因必要时补充碱性溶液必要时补充碱性溶液现在学习的是第82页，共125页治治 疗疗 措措 施施治治疗疗原原发发病病，去去除除病病因因，纠纠正正水水、电电解解质质紊紊乱乱，较轻的可纠正，不必要用碱性药物较轻的可纠正，不必要用碱性药物对对乳乳酸酸中中毒毒、饥饥饿饿性性酮酮症症、肺肺心心病病合合并并肾肾衰衰、中中毒毒等等引引起起的的代

49、代谢谢性性酸酸中中毒毒，尤尤其其强强调调对对因因处处理理，而补碱是次要的而补碱是次要的过过早早使使用用碱碱剂剂，可可引引起起低低钾钾血血症症，氧氧离离解解曲曲线线左左移移，不不利利于于组组织织氧氧和和，还还可可能能造造成成代代谢谢性性碱中毒碱中毒现在学习的是第83页，共125页治治 疗疗 措措 施施轻度和中度代酸，轻度和中度代酸，pH7.20，HCO3-12mmol/L，不必补碱。严重代酸，不必补碱。严重代酸pH7.20，HCO3-10mmol/L，一般应补碱，使，一般应补碱，使pH上升至上升至7.207.30，HCO3-增加至增加至1418mmol/L5%碳酸氢钠溶液是最常用的碱性药物碳酸氢

50、钠溶液是最常用的碱性药物现在学习的是第84页，共125页治治 疗疗 措措 施施补补碱碱量量估估计计可可参参考考下下列列公公式式：补补碱碱量量(mmol)(mmol)(预预期期HCOHCO3 3-测测 得得HCOHCO3 3-)WB0.3)WB0.3或或5 5NaHCONaHCO3 3量量(ml)(ml)HCOHCO3 3-WB0.5WB0.5，一一般般先先补补入入估估算算值值的的1/21/2，再再根根据据血气监测调整血气监测调整代代酸酸纠纠正正后后，要要注注意意纠纠正正可可能能出出现现的的低低钾钾、低低钙钙、高高钠钠等电解质紊乱等电解质紊乱现在学习的是第85页，共125页关键点关键点呼吸深快最