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1、血透患者血透患者动静脉内瘘的静脉内瘘的护理理查房房现在学习的是第1页，共26页一、概一、概 述述 血透技术是治疗急血透技术是治疗急.慢性肾功能衰慢性肾功能衰竭竭.药物药物.毒物中毒最有效的措施之一，而血毒物中毒最有效的措施之一，而血管通路是进行血透的必备条件，建立稳定可管通路是进行血透的必备条件，建立稳定可靠的血管通路是血液净化顺利完成的必要前靠的血管通路是血液净化顺利完成的必要前提，也是维持血透患者赖以生存的提，也是维持血透患者赖以生存的“生命线生命线”。现在学习的是第2页，共26页二、动静脉内瘘的定义二、动静脉内瘘的定义 是通过外科手术将患者外周动脉和浅表静是通过外科手术将患者外周动脉和浅
2、表静脉永久性吻合连接后，使得动脉血液流至浅表脉永久性吻合连接后，使得动脉血液流至浅表静脉，随之静脉扩张，管壁肥厚，即静脉动脉静脉，随之静脉扩张，管壁肥厚，即静脉动脉化，便于并耐受反复穿刺使用化，便于并耐受反复穿刺使用,建立血透体外循建立血透体外循环环,是专门为慢性肾功能衰竭病人进行血液透析是专门为慢性肾功能衰竭病人进行血液透析而建立的永久性血管通路而建立的永久性血管通路.因此内瘘的保养和护理因此内瘘的保养和护理显得尤为重要。显得尤为重要。现在学习的是第3页，共26页能保持血液净化时充分的血能保持血液净化时充分的血流量：流量：1 3 应该具备以下几个基本特征：应该具备以下几个基本特征：三、理想的
3、血管通路三、理想的血管通路2容易重复建立血液循环容易重复建立血液循环能保持长期的功能能保持长期的功能 不必经常不必经常手术干预手术干预 能尽量减少创伤能尽量减少创伤现在学习的是第4页，共26页没有明显的并发症没有明显的并发症可减少和预防感染可减少和预防感染手术难度小，安全系数高手术难度小，安全系数高4 4 6 6 7 7不限制患者的活动不限制患者的活动45现在学习的是第5页，共26页四、建立血管通路的最佳时机四、建立血管通路的最佳时机 K/DOQIK/DOQI建议，如果患者的建议，如果患者的血肌酐血肌酐308umol/L,308umol/L,或预计或预计6 6个月后个月后需要透析，应给患者造瘘
4、。对于需要透析，应给患者造瘘。对于老年、儿童或糖尿病肾病患者，老年、儿童或糖尿病肾病患者，特别是血管条件较差的患者，建特别是血管条件较差的患者，建立血管通路的时间应提前，以保立血管通路的时间应提前，以保证充分的内瘘成熟的时间。证充分的内瘘成熟的时间。现在学习的是第6页，共26页国内情况：造瘘时间偏晚，国内情况：造瘘时间偏晚，若患者的血肌酐若患者的血肌酐600umol/L，则给予造瘘，以便于患者血，则给予造瘘，以便于患者血肌酐肌酐800umol/L时给予血液时给予血液透析治疗。透析治疗。现在学习的是第7页，共26页 做好心理护理非常重要，大多数患者在透析前精神负担重，做好心理护理非常重要，大多数
5、患者在透析前精神负担重，对自己今后生活对自己今后生活,疾病的预后疾病的预后.事业前途忧心忡忡，具有消沉的事业前途忧心忡忡，具有消沉的心理和对疾病的恐惧心理，要充分做好宣教工作心理和对疾病的恐惧心理，要充分做好宣教工作,介绍有关透析介绍有关透析知识，提高患者对血透的认识知识，提高患者对血透的认识,宣传党的优抚政策。减轻宣传党的优抚政策。减轻其因疾病造成家庭的经济压力其因疾病造成家庭的经济压力,消除其恐惧心理消除其恐惧心理.促其树促其树立治疗疾病的信心。立治疗疾病的信心。五、心理支持五、心理支持现在学习的是第8页，共26页 A A、术前心理护理：术前向患者说明造、术前心理护理：术前向患者说明造瘘的
6、目的，意义及手术对治疗的帮助，瘘的目的，意义及手术对治疗的帮助，消除患者的焦虑不安、紧张恐惧心理，消除患者的焦虑不安、紧张恐惧心理，告知患者造瘘只是个小手术，不必紧张，告知患者造瘘只是个小手术，不必紧张，并告知患者一些基本的手术方法和造瘘并告知患者一些基本的手术方法和造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备积极配合，坦然面让患者做好心理准备积极配合，坦然面对手术。对手术。六、术前护理与宣教六、术前护理与宣教现在学习的是第9页，共26页 B B、仔细告知患者术前应该配合的具体、仔细告知患者术前应该配合的具体事项，并签术前知情同意书。嘱咐患者保护事
7、项，并签术前知情同意书。嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动、好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动、静脉穿刺，以利于手术顺利进行；平时注意静脉穿刺，以利于手术顺利进行；平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染，同时对手术可能出伤皮肤，以防术后感染，同时对手术可能出现的并发症，意外要告知患者家属，得到理现的并发症，意外要告知患者家属，得到理解和认可。解和认可。现在学习的是第10页，共26页c.c.术前术前5-75-7天停止使用抗凝剂，天停止使用抗凝剂，以免手术中或手术后出血。以免手术中或手术后出血。D.D.术前进行皮肤准
8、备，用肥术前进行皮肤准备，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。并剪短指甲。现在学习的是第11页，共26页七、内瘘术后护理与宣教七、内瘘术后护理与宣教（1 1）嘱患者根据医嘱服用抗凝、抗炎药。）嘱患者根据医嘱服用抗凝、抗炎药。（2 2）如有少量渗血，可轻压止血，压迫时注意保）如有少量渗血，可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在：如有较多渗血需要打开切持血管震颤的存在：如有较多渗血需要打开切口，寻找出血点并结扎止血。口，寻找出血点并结扎止血。（3 3）功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂）功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现
9、血栓形成，音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。及时处理。现在学习的是第12页，共26页 （4 4）适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。）适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。（5 5）每三日换药一次，）每三日换药一次，10-1410-14天拆线，天拆线，注意包扎敷料时不加压力。注意包扎敷料时不加压力。（6 6）注意身体姿势及袖口松紧，避）注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。免内瘘侧肢体受压。现在学习的是第13页，共26页（7 7）术后避免在内瘘侧肢体输液、）术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验，禁止测量血压。输血及抽血化验，禁止测量血压。（8 8）术后）术
10、后2424小时术侧手部可适当做小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。循环，防止血栓形成。现在学习的是第14页，共26页 （9 9）在术后一周且无伤口感染、）在术后一周且无伤口感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次三至五分钟；每次三至五分钟；现在学习的是第15页，共26页（1010）术后两周内手术侧上肢禁止）术后两周内手术侧上肢禁止缠止血带。术后两周可在上臂捆缠止血带。术后两周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，手做握扎止血带或血压表袖套，手做握拳或握
11、球锻炼，每次一至二分钟，拳或握球锻炼，每次一至二分钟，每天可重复十至二十次。每天可重复十至二十次。现在学习的是第16页，共26页 内瘘成熟的早晚取决于患者血管自身内瘘成熟的早晚取决于患者血管自身的条件、手术的情况及手后患者的配合情况。的条件、手术的情况及手后患者的配合情况。一般当静脉动脉化（血管壁增厚、显露清晰，一般当静脉动脉化（血管壁增厚、显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟。够的血流量时才算成熟。八、内瘘的成熟八、内瘘的成熟现在学习的是第17
12、页，共26页 内瘘成熟时间：内瘘成熟至少需要内瘘成熟时间：内瘘成熟至少需要四周，最好等待八至十二周后再开始穿四周，最好等待八至十二周后再开始穿刺。不易早期穿刺。特殊情况下须提前刺。不易早期穿刺。特殊情况下须提前使用者，最好只穿刺一针连接管道，用使用者，最好只穿刺一针连接管道，用其他肢体的周围静脉做静脉穿刺。其他肢体的周围静脉做静脉穿刺。现在学习的是第18页，共26页 在透析穿刺时，应有计划的选择穿刺点，动脉穿刺应离在透析穿刺时，应有计划的选择穿刺点，动脉穿刺应离吻合口吻合口3cm3cm以上，穿刺部位要经常轮换，这样有利于穿刺部位以上，穿刺部位要经常轮换，这样有利于穿刺部位的愈合，也可以减少穿刺
13、引起的疤痕，同时应预防动脉瘤形的愈合，也可以减少穿刺引起的疤痕，同时应预防动脉瘤形成，动脉穿刺点应逆血流方向，静脉穿刺点要尽量离开动脉成，动脉穿刺点应逆血流方向，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，一般在穿刺点，一般在8cm8cm以上，最好不与动脉穿刺在同一血管上以减少以上，最好不与动脉穿刺在同一血管上以减少再循环，提高透析效率。一般可使用阶梯式穿刺或纽扣式穿刺。再循环，提高透析效率。一般可使用阶梯式穿刺或纽扣式穿刺。九、合理选择穿刺点确保有较高成功率合理选择穿刺点确保有较高成功率现在学习的是第19页，共26页十、血液外渗的护理：十、血液外渗的护理：Text in here 加强巡回，若巡回中穿刺
14、处有血肿应立加强巡回，若巡回中穿刺处有血肿应立即按压，胶布固定，冰袋冷敷，迅速更换穿即按压，胶布固定，冰袋冷敷，迅速更换穿刺部位，第刺部位，第2 2日血肿处再用日血肿处再用50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷。现在学习的是第20页，共26页 拔针后，用弹力绷带或胶布加压包扎，力拔针后，用弹力绷带或胶布加压包扎，力量要适宜，不应怕渗血而包扎过紧（以不出量要适宜，不应怕渗血而包扎过紧（以不出血为宜），时间过长，以防止闭瘘。无论是血为宜），时间过长，以防止闭瘘。无论是动脉或静脉穿刺处压迫时间均应动脉或静脉穿刺处压迫时间均应10-1510-15分钟，分钟，压迫部位应在距离穿刺针尖方向压迫部位应在距离穿
15、刺针尖方向0.5-1.0cm0.5-1.0cm处。处。现在学习的是第21页，共26页九、闭九、闭 瘘瘘 的的 预预 防防 行透析前，要了解患者的全面情况，行透析前，要了解患者的全面情况，如有异常应及时对症处理，正确评估干体如有异常应及时对症处理，正确评估干体重，准确设置超滤量。对基础血压比较低重，准确设置超滤量。对基础血压比较低的或透析期间体重超过总体重的或透析期间体重超过总体重4%的患者，的患者，可应用低温透析、钠曲线、超滤曲线等模式可应用低温透析、钠曲线、超滤曲线等模式透析，增加透析频次，延长透析时间。不宜透析，增加透析频次，延长透析时间。不宜超滤过多过快而发生症状性低血压超滤过多过快而发
16、生症状性低血压。现在学习的是第22页，共26页 低血压易引起内瘘低血压易引起内瘘(AVF)(AVF)的急性闭塞，因的急性闭塞，因为低血压导致血液灌流不足，易引起内瘘为低血压导致血液灌流不足，易引起内瘘堵塞，要经常触摸内瘘震颤或听诊血管杂堵塞，要经常触摸内瘘震颤或听诊血管杂音，以证实内瘘的通畅，如果出现手指麻音，以证实内瘘的通畅，如果出现手指麻木、发冷、疼痛等缺血情况，立即通知医木、发冷、疼痛等缺血情况，立即通知医生，尽快处理。内瘘管予以热敷、按摩，生，尽快处理。内瘘管予以热敷、按摩，以提升局部血流量，尿激酶溶栓法，禁止以提升局部血流量，尿激酶溶栓法，禁止环形包扎。环形包扎。现在学习的是第23页
17、，共26页 十、内瘘的自我保护：十、内瘘的自我保护：内瘘侧皮肤保持清洁内瘘侧皮肤保持清洁,防止感染防止感染,保护血管保护血管,禁禁忌在做瘘的动脉和静脉上输液或采血忌在做瘘的动脉和静脉上输液或采血,术后抬术后抬高患肢高患肢,减少肿胀。每天检查血管吻合口是否减少肿胀。每天检查血管吻合口是否通畅通畅,如静脉侧扪到震颤如静脉侧扪到震颤,听到血管杂音听到血管杂音,表示表示瘘管通畅，发现瘘管疼痛及震颤消失瘘管通畅，发现瘘管疼痛及震颤消失,即与医生即与医生取得联系取得联系,以便及时处理。必须保持瘘道口皮以便及时处理。必须保持瘘道口皮肤的清洁肤的清洁,发现有感染迹象应及时进行处理。发现有感染迹象应及时进行处理。现在学习的是第24页，共26页小小 结结 总而之言，只有理想的血管总而之言，只有理想的血管通路才能获得足够的血流量，以通路才能获得足够的血流量，以保证有效的血液透析，提高患者保证有效的血液透析，提高患者透析质量，从而提高患者的生存透析质量，从而提高患者的生存质量及成活率。质量及成活率。现在学习的是第25页，共26页Thank You !谢谢 谢谢 聆聆 听听 !现在学习的是第26页，共26页