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1、咳嗽咳痰咯血总第一页，讲稿共五十三页哦咳嗽、咳痰、咯血北京协和医院北京协和医院呼吸内科呼吸内科第二页，讲稿共五十三页哦第第 一一 节节 咳嗽咳嗽第三页，讲稿共五十三页哦咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到：咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到：（1 1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2 2）有助于分泌物排出体外。）有助于分泌物排出体外。刺激性因素刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气：外来异物吸入，刺激性气体，支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。*吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和吸烟是重要的外界刺
2、激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。咳嗽主要功能和机理咳嗽主要功能和机理：第四页，讲稿共五十三页哦咳嗽机理咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉入
3、延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽主要功能和机理咳嗽主要功能和机理：第五页，讲稿共五十三页哦 咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因咳咳嗽嗽分分为为急急性性或或慢慢性性，咳咳嗽嗽超超过过 3 3 周周为为慢慢性性咳咳嗽。嗽。急急性性咳咳嗽嗽：为为短短暂暂的的，最最为为常常见见的的原原因因是是普普通通感冒。感冒。慢慢性性咳咳嗽嗽：常常见见病病因因有有哮哮喘喘、鼻鼻后后滴滴涕涕，鼻鼻窦窦炎炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和
4、肺癌等。第六页，讲稿共五十三页哦急性咳嗽急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病，急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞或吸入异物。或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到应考虑到肺栓塞肺栓塞的可能性的可能性。常见原因常见原因 (一一)第七页，讲稿共五十三页哦 常见原因常见原因
5、(二二)慢性咳嗽慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上：持续咳嗽超过三周以上。病因病因：鼻后滴：鼻后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支扩支扩”。鼻后滴涕综合征（鼻后滴涕综合征（PNDPND）：）：病因：过敏、感染、环境刺病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘哮喘：气道的慢性炎性过程。：气道的慢性炎性过程。除咳嗽外，还有间断除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。发作的喘憋和气短。肺功能肺功能：气流阻塞为可逆性，支：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。气管激发试验为阳性。咳嗽常由非特异性刺激物咳嗽常由非特异性刺激物
6、（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重较重。第八页，讲稿共五十三页哦 常见原因常见原因(三三)胃食道返流胃食道返流：第三个常见原因。第三个常见原因。GOR GOR 与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；钡餐造影显示入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道钡返流到食道中段；食道 pH pH 监测数值超过正常范围。监测数值超过正常范
7、围。慢性支气管炎慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一种定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年疾病。咳嗽、咳痰至少每年 3 3 个月，连续个月，连续 2 2 年并年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎慢性支气管炎：需除外需除外 PNDPND、哮喘、哮喘、GORGOR，“支扩支扩”，肺结核及肺癌等。，肺结核及肺癌等。第九页，讲稿共五十三页哦 常见原因常见原因(四四)支支气气管管扩扩张张：咳咳嗽嗽伴伴大大量量的的脓脓性性痰痰，每每 24 24 小小时时超超过过 30 30 mlml，伴伴发发热热，咯咯血血、不不适适、消消瘦瘦。胸胸部
8、部 HRCTHRCT或或支支气气管造影显示管造影显示“支扩支扩”的类型和范围。的类型和范围。血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂（ACEACE）诱诱发发的的咳咳嗽嗽：ACE ACE 抑抑制制剂剂（如如：开开搏搏通通、依依那那普普利利等等）可可诱诱发发刺刺激激性性干干咳咳，伴伴咽咽喉喉部部的的痒痒感感。咳咳嗽嗽为为药药物物副副作作用用，与与剂剂量量无无关关。常常见见药药物物是是开开搏搏通通（captopil），所所有有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。抑制剂都有咳嗽的副作用。第十页，讲稿共五十三页哦 常见原因常见原因(五五)支气管肺癌支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的：首发症状咳嗽，
9、或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。胸痛，或肺炎等症状。吸烟者常有慢性支气管炎吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。性质的改变或咯血，应警惕。查体查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。第十一页，讲稿共五十三页哦胸胸膜膜疾疾病病：各各
10、种种胸胸膜膜炎炎或或受受到到刺刺激激时时可可出出现现咳嗽。咳嗽。心心血血管管疾疾病病：左左心心功功能能不不全全伴伴肺肺淤淤血血、肺肺水水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。中中枢枢神神经经因因素素：从从皮皮层层发发出出神神经经冲冲动动至至延延髓髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。常见原因常见原因(六六)第十二页，讲稿共五十三页哦（1 1）详细询问病史，包括咳）详细询问病史，包括咳嗽的特征；嗽的特征；（2 2）完整的体格检查；）完整的体格检查；（3 3）对鼻、鼻窦、胸部和食道）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。作必要的实验室检查。咳嗽诊断
11、步骤咳嗽诊断步骤第十三页，讲稿共五十三页哦咳嗽病因诊断的第一步咳嗽病因诊断的第一步注注意意病病程程、特特征征，时时间间、发发生生频频度度、时时期期、发发生在白天或夜间的时间；生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽何种治疗可减轻咳嗽。病病 史史第十四页，讲稿共五十三页哦咳嗽的性质咳嗽的性质：干咳干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。问诊要点问诊
12、要点(一一)第十五页，讲稿共五十三页哦咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；管；周期性咳嗽周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张；：慢性支气管炎，支气管扩张；长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；肺结核等；夜间咳嗽加剧夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。：慢性左心功能不全，肺结核病。问诊要点问诊要点(二二)第十六页，讲稿共五十三页哦 问诊要点问诊要点(三三)咳嗽时音调咳嗽时音调：咳嗽声音呈金属调咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直
13、接压迫气管；气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；呛咳呛咳：多见于异物、液体吸入气道；：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。：百日咳。第十七页，讲稿共五十三页哦 问诊要点问诊要点(四四)咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状：发热发热：呼吸道或肺部炎症；：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴
14、涕综合征鼻后滴涕综合征(PND)(PND)；呕吐呕吐：百日咳等；：百日咳等；多痰多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、：喉水肿、喉肿瘤、COPDCOPD、重症肺炎、肺结核、大、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；量胸腔积液、气胸；喘鸣喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支
15、气管炎、气管内异物；咯痰或咯血咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸烧心、返酸：胃食道返流。：胃食道返流。第十八页，讲稿共五十三页哦咳嗽的程度：轻咳轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状可为某些哮喘患者的突出症状。问诊要点问诊要点(五
16、五)第十九页，讲稿共五十三页哦咳嗽的合并症：剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；性晕厥或头痛；白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史咳嗽时服药史：追问服用追问服用 ACE ACE 抑制剂的病史。抑
17、制剂的病史。第二十页，讲稿共五十三页哦 查查 体体耳耳、鼻鼻和和喉喉，有有无无鼻鼻粘粘膜膜水水肿肿，鼻鼻后后滴滴涕涕，咽咽喉喉壁的卵石样改变，音哑；壁的卵石样改变，音哑；胸胸部部表表现现：呼呼吸吸音音（注注意意与与对对侧侧比比较较），有有无无附附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；有无杵状指；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征注意痰的颜色和特征，第二十一页，讲稿共五十三页哦胸相：咳嗽胸相：咳嗽3 3周以上者应摄胸像周以上者应摄胸像鼻后滴涕综合征鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查副鼻窦相及过敏源检查肺功
18、能肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；为阴性，可作支气管激发试验；胃食道返流胃食道返流：应作食道钡餐造影；或：应作食道钡餐造影；或 24 24 小时小时的食道的食道 pHpH 监测。监测。胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。检查），必要时作纤支镜检查。实验室检查实验室检查第二十二页，讲稿共五十三页哦慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支慢性支气管炎：支气管镜显
19、示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症气管慢性炎症第二十三页，讲稿共五十三页哦急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管示受累的气管和支气管第二十四页，讲稿共五十三页哦胸主动脉瘤压迫支气管胸主动脉瘤压迫支气管第二十五页，讲稿共五十三页哦支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系与支气管和隆突的关系第二十六页，讲稿共五十三页哦支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现线片表现为左上肺空洞为左上肺空洞第二十七页，
20、讲稿共五十三页哦左侧胸部左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。第二十八页，讲稿共五十三页哦支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。第二十九页，讲稿共五十三页哦支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎线表现为右上肺炎。第三十页，讲稿共五十三页哦支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意支气管内为支原
21、体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。图为支气管周围炎的表现。第三十一页，讲稿共五十三页哦右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。第三十二页，讲稿共五十三页哦严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔满支气管管腔。第三十三页，讲稿共五十三页哦急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。来自肺梗死部位。第三十四页，讲稿共五十三页哦第 二 节 咳 痰第三十五页，讲稿共五十三页哦咯痰咯痰(expectoration):借咳嗽动作将呼吸道
22、内借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。病理性分泌物排出口腔外的病态现象。*正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。咯痰原因咯痰原因：(1)咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因(微生物性、物理化学性、过敏性微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜使粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、白细含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液、浆液、与
23、粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。合成痰。第三十六页，讲稿共五十三页哦(2)呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。巴原虫等。(3)肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。沫状。第三十七页，讲稿共五十三页哦咳痰常见的病因咳痰常
24、见的病因：咽、喉、气管急慢性炎症；咽、喉、气管急慢性炎症；支支气气管管炎炎，慢慢性性支支气气管管炎炎，支支气气管管扩扩张张，肺肺脓肿；脓肿；肺肺部部炎炎症症及及肿肿瘤瘤，病病原原微微生生物物、化化学学物物质质、物理因素或过敏等刺激气道所致；物理因素或过敏等刺激气道所致；心血管疾病。心血管疾病。咳痰常见原因咳痰常见原因第三十八页，讲稿共五十三页哦 痰液性质痰液性质(一一)痰痰液液的的性性质质：泡泡沫沫痰痰、粘粘液液痰痰、脓脓性性痰痰或或为为混混合痰。痰的色泽和气味合痰。痰的色泽和气味：(1)(1)大量白色无粘液痰大量白色无粘液痰：“慢支慢支”，支气管哮喘；，支气管哮喘；(2)(2)咯咯出出支支气
25、气管管树树样样的的粘粘液液栓栓：哮哮喘喘、变变态态反反应应性性支支气管肺曲菌病气管肺曲菌病(ABPA)(ABPA)；(3)(3)黄黄色色、绿绿色色或或棕棕褐褐色色脓脓性性痰痰：化化脓脓性性支支气气管管炎炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。(4)脓脓血血性性痰痰：金金葡葡菌菌肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、支支气气管管肺肺囊囊肿肿合并感染等合并感染等；第三十九页，讲稿共五十三页哦 痰液性质痰液性质(二二)(5)(5)粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰为急性左心衰所致肺水肿；为急性左心衰所致肺水肿；(6)(6)单单纯纯血血性性痰痰可可见见于于气气管管支支气气管管炎炎症症、肺肺
26、炎炎、支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等；支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等；(7)(7)铁锈色痰铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；多见于肺炎链球菌肺炎；(8)(8)果果酱酱样样痰痰常常为为肺肺阿阿米米巴巴病病或或阿阿米米巴巴肝肝脓脓肿肿从从肺肺部部破破溃溃咯咯出出的的证证据据；清清水水样样痰痰中中伴伴有有粉粉皮皮样样囊囊壁是肺泡囊虫病的特征；壁是肺泡囊虫病的特征；(9)(9)痰痰中中带带有有固固体体组组织织可可能能是是支支气气管管肺肺癌癌组组织织坏坏死死破溃排出；破溃排出；第四十页，讲稿共五十三页哦 咳痰性质咳痰性质(三三)(10)(10)咯咯出出钙钙化化组组织织提提示示有有钙钙化化的的淋淋巴巴结结
27、破破溃溃穿穿透透支支气气管壁而咯出；管壁而咯出；(11)(11)黑色或灰色痰液黑色或灰色痰液：大量吸烟，煤尘肺、矽肺；：大量吸烟，煤尘肺、矽肺；(12)(12)砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎)(13)(13)具具有有粪粪臭臭味味痰痰提提示示肺肺部部有有大大肠肠杆杆菌菌感感染染,恶恶臭臭痰痰见于肺部厌氧菌感染；见于肺部厌氧菌感染；(14)支支气气管管扩扩张张和和肺肺脓脓肿肿：痰痰液液分分层层，上上层层为为泡泡沫沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。第四十一页，讲稿共五十三页哦第 三 节 咯 血第四
28、十二页，讲稿共五十三页哦咯咯血血：咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咽咽痒痒感感,血血呈呈弱弱碱碱性性。有有支支气管和肺部疾病史。气管和肺部疾病史。呕呕血血：恶恶心心，血血呈呈酸酸性性，暗暗红红或或咖咖啡啡渣渣样样，可可混混有有食食物物，有有时时有有黑黑便便。有有食食管管、胃胃、十十二二指指肠、肝病病史等。肠、肝病病史等。*与与口口腔腔、鼻鼻腔腔出出血血的的鉴鉴别别，口口腔腔溃溃疡疡，牙牙龈龈出出血血及及咽咽部部炎炎症症等等都都会会使使口口腔腔内内有有积积血血，可可误误认认为为是咯血。是咯血。咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别第四十三页，讲稿共五十三页哦咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血病因肺结核、支气
29、管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰第四十四页，讲稿共五十三页哦 临床特点临床特点1年龄年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。期吸烟者，要警惕肺癌。2咯血量咯血量：每日咯血量：每日咯血量小量：小量：100m1，中量
30、：中量：100一一500m1，大量：大量：500m1以上以上(或一次或一次300一一500m1)大大量量咯咯血血见见于于肺肺结结核核空空洞洞、支支气气管管扩扩张张和和慢慢性性肺肺脓脓肿肿，支支气气管管肺肺癌癌咯咯血血主主要要表表现现为为持持续续或或间间断断痰痰中中带带血血，少少有有大大咯咯血血。慢慢性性支支气气管管炎炎咳咳嗽嗽剧烈时，可偶有血性痰。剧烈时，可偶有血性痰。第四十五页，讲稿共五十三页哦3咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状:*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰主要见于大
31、叶性肺炎和肺吸虫病；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎炎(K1ebsiellar pneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。第四十六页，讲稿共五十三页哦既既往往史史：诱诱因因、心心肺肺疾疾患患、血血液液病病，结结核核病病接接触触、生生活习惯及居住地。活习惯及居住地。肺吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等有地区性。肺吸虫病、钩端
32、螺旋体病、流行性出血热等有地区性。生食石蟹史应注意肺吸虫。生食石蟹史应注意肺吸虫。肺结核家族史或肺结核患者接触史。肺结核家族史或肺结核患者接触史。青壮年咯血青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。中年咯血丝痰或少量咯血：中年咯血丝痰或少量咯血：“慢支慢支”，支气管肺癌。，支气管肺癌。进进行行性性消消瘦瘦者者：活活动动性性肺肺结结核核与与支支气气管管癌癌，而而支支扩扩、肺囊肿与肺吸虫病者虽反复咯血而全身可。肺囊肿与肺吸虫病者虽反复咯血而全身可。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。咯血问诊咯血问诊第四十七页，讲稿共五
33、十三页哦 咯血伴随症状咯血伴随症状伴伴发发热热：肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、肺肺结结核核、肺肺出出血血型型钩钩端端螺旋体病，流行性出血热等。螺旋体病，流行性出血热等。伴伴胸胸痛痛：大大叶叶性性肺肺炎炎、肺肺结结核核、肺肺梗梗死死、支支气气管管肺癌等。肺癌等。伴伴脓脓血血痰痰：肺肺脓脓肿肿、空空洞洞型型肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张症。症。伴呛咳伴呛咳：支气管肺癌等。：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。：血液病、流行性出血热等。伴黄疸伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。
34、：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。第四十八页，讲稿共五十三页哦 常见疾病的咯血特征常见疾病的咯血特征(一一)支气管扩张症支气管扩张症：既既往往：肺肺炎炎病病史史，特特别别是是麻麻疹疹、白白日日咳咳、流流感感等继发的支气管肺炎。等继发的支气管肺炎。经经常常有有慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳脓脓痰痰伴伴有有小小量量的的咯咯血血。一一般在咯血前有肺部感染阶段。般在咯血前有肺部感染阶段。有有大大量量脓脓痰痰，每每天天达达数数百百毫毫升升。起起床床或或卧卧位位后后以以及及体体位位改改变变后后咳咳嗽嗽加加剧剧，咳咳痰痰增增多多。痰痰液液可可分层分层。第四十九页，讲稿共五十三页哦 常见疾病的咯血特征常见疾病的咯血特征
35、(二二)肺结核咯血：症症状状：咯咯血血，咯咯血血量量可可多多可可少少，少少者者为为痰痰中带血，多者大咯血，颜色鲜红。中带血，多者大咯血，颜色鲜红。浸浸润润性性肺肺结结核核、慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核、结结核核性性支气管扩张症、干酪性肺炎。支气管扩张症、干酪性肺炎。咯血时发热，有结核中毒症状。咯血时发热，有结核中毒症状。痰结核菌检查有助于确诊。痰结核菌检查有助于确诊。第五十页，讲稿共五十三页哦肺癌肺癌：胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。胸相、胸相、CTCT，痰细胞学找到瘤细胞可确诊。痰细胞学找到瘤细胞可确诊。肺泡出血综合征肺泡出血综合征
36、：特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：肺含铁血黄素沉积症肺含铁血黄素沉积症迅速进展型肾小球肾炎迅速进展型肾小球肾炎风风湿湿性性病病：混混合合结结缔缔组组织织病病、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、抗抗磷磷脂脂综综合征合征血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等药物中毒性肺泡出血：药物中毒性肺泡出血：D D青霉胺、华法令过量；青霉胺、华法令过量；风性病二尖瓣狭窄。风性病二尖瓣狭窄。常见咯血疾病的特征常见咯血疾病的特征(三三)第五十一页
37、，讲稿共五十三页哦Learn to see,learn to hear,learn to feel,learn to smell,and know that by practice alone can you become expert.Medicine is learned by the bedside and not in the classroom.Let not your conceptions of the manifestations of disease come from words heard in the lecture room or read from the book.See,and then reason and compare and control.But see first.To study medicine without books is to sail an uncharted sea,while to study medicine only from books is not to go to sea at all.-Sir William Osler第五十二页，讲稿共五十三页哦完北京协和医院北京协和医院呼吸内科呼吸内科第五十三页，讲稿共五十三页哦