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1、编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共11页第 1 页 共 11 页 当前文档修改密码：8362839庆阳市庆阳市 2010 年度年度医疗机构药品集中采购医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈判配送企业竞价谈判报名须知报名须知按照 庆阳市 2010 年度医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈判实施方案的要求，对药品批发经营企业报名参加庆阳市 2010 年度医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈判二次议价要求如下：一、报名需要提供的材料1、配送企业竞价谈判报名材料一览表（统一制式）；2、庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业申请表（统
2、一制式）；3、配送企业申报材料真实性保证声明（统一制式）；4、法人授权书（统一制式）；编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页 共11页第 2 页 共 11 页5、参选函（统一制式）；6、配送企业药品质量及配送服务承诺（统一制式）；7、药品降价清单（统一制式，从庆阳市卫生局网站下载）；8、被委托人身份证原件、复印件；9、药品经营许可证副本原件、复印件；10、药品经营质量管理规范认证证书原件、复印件；11、营业执照副本原件、复印件；12、组织机构代码证原件、复印件；13、税务登记证原件及复印件；14、加盖税务部门印章的本企业
3、 2009 年度全年纳税信息，包括增值税纳税申报表、企业所得税年度纳税申报表；15、企业开户银行提供的资信证明（含流动资金具体数）；16、提供企业公章（含合同、财务）和法人私章的印模样章（鲜章）；17、提供本公司税务发票和销售清单的复印件；18、登记在本企业的货物运输车辆行驶证原件及复印件，租用（委托）配送车辆的租用合同原件、复印件及被租用（委托）方的车辆行驶证原件、复印件；19、提供加盖企业公章的仓库（含冷库）平面图，标明面积/体积；20、与本企业有工作关系的质管人员、执业药师、药品配送人员及微机操作人员名单及相关证明资料；编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作
4、舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页 共11页第 3 页 共 11 页21、申报企业药品配送服务微机及网络服务设备清单；22、申报企业近三年相关业绩记录；23、申报企业近三年内无违规经营或生产假劣药记录的证明材料（以企业注册地县级以上食品药品监督管理部门的证明材料为依据）；24、申报企业配送服务方案及需要说明其它问题的材料。二、相关要求1、以上材料中未明确为复印件的均指原件；原件、复印件同时提交的，原件现场核对后予以退还。2、以上材料中每份申报资料复印件均加盖企业鲜章。3、申报材料使用 A4 纸打印，并按照申报材料目录顺序装订成册。4、企业申报材料受理后，除原件外所有材料不予退还。5、
5、企业所有申报项目及数据以 2010 年 7 月 1 日以前在相关部门登记的为准。6、提交的文书资料市药采办有统一制式规定的按统一制式填写，不得随意变更格式及内容。无统一制式的由各配送企业自行制作。7、经营企业提供的所有报名资料应保证真实、有效，如提供虚假材料，将取消报名资格，2 年内不得参与庆阳市药品集中采购配送报名。8、被授权人必须是经营企业法定代表人指定为参加本次竞价谈判的合法责任人，能够全权处理竞价谈判相关事务，编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页 共11页第 4 页 共 11 页并承担相应法律责任。9、不接受企
6、业邮寄、快递、传真等形式递交的报名材料。庆阳市药品集中采购庆阳市药品集中采购配送企业竞价谈判报名材料一览表配送企业竞价谈判报名材料一览表上报企业：材料名称上报情况审核情况备注配送企业材料一览表庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业申请表配送企业申报材料真实性保证声明法人授权书参选函配送企业药品质量及配送服务承诺药品降价清单被委托人身份证原件、复印件编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页 共11页第 5 页 共 11 页药品经营许可证副本原件、复印件药品经营质量管理规范认证证书原件、复印营业执照副本原件、复印件组织机构代码证原
7、件、复印件税务登记证原件及复印件加盖税务部门印章的本企业 2009 年度全年纳税信息，包括增值税纳税申报表、企业所得税年度纳税申报表企业开户银行提供的资信证明（含流动资金具体数）提供企业公章（含合同、财务）和法人私章的印模样章（鲜章）提供本公司税务发票和销售清单的复印件登记在本企业的货物运输车辆行驶证原件及复印件，租用（委托）配送车辆的租用合同原件、复印件及被租用（委托）方的车辆行驶证原件、复印件提供加盖企业公章的仓库（含冷库）平面图，标明面积/体积与本企业有工作关系的质管人员、执业药师、药品配送人员及微机操作人员名单及相关证明资料申报企业药品配送服务微机及网络服务设备清单申报企业相关近三年业
8、绩记录申报企业近三年内无违规经营或生产假劣药记录的证明材料（以企业注册地县级以上食品药品监督管理部门的证明材料为依据）申报企业配送服务方案及需要说明其它问题的材料庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业申请表企业名称法定代表人注册资金万元经营方式药品经营许可证号编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页 共11页第 6 页 共 11 页GSP 认证证书编号GSP 首 次取得时间经营地址仓库地址药品经营范围化学药制剂（含二类精神药品、含蛋白同化制剂、肽类激素）抗生素制剂生物制剂中成药中药饮片医疗器械其它仓库建筑面积冷库体积m3企业注
9、册时间09 年销售额万元是否具备现代物流能力09 年度企业增值税纳税数额万元执业药师数09 年度企业所得税纳税数额万元自有配送车辆数租赁车辆数经办人姓名及身份证号联系电话本企业下属分公司列表序号分公司名称地 址12编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页 共11页第 7 页 共 11 页34法定代表人核准意见以上内容属实，并经本人确认，由于数据填写错误或不实所引起的一切后果，由我公司承担。法定代表人：（签字、盖章）年月日1、“经营地址”应以营业执照和药品经营许可证所载明地址为准，“仓库地址”应以经药品监督管理部门认可的地址
10、为准。2、“09 年度销售额”以企业年度纳税申报表或企业所得税申报表中“销售（营业）收入”项下的数据为准。3、“药品经营范围”以药品经营许可证中载明的为准。“现代物流”指企业物流管理、药品流通管理、过期药品和特殊药品管理及信息化建设能力。配送企业申报材料真实性保证声明我单位自愿申请参加 2010 年度庆阳市医疗机构药品集编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页 共11页第 8 页 共 11 页中采购配送企业竞价谈判筛选，对我单位提交的配送企业报名材料一览表中所有材料声明：保证内容真实、合法、有效。若申报材料出现虚假、伪造等
11、违法违规的情况，我单位无条件的承担所有相关法律责任。法定代表人（签字）：（公章）年月日庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈判庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈判法定代表人授权书法定代表人授权书编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页 共11页第 9 页 共 11 页庆阳市药品和医用耗材集中采购管理办公室：本授权书声明：注册于（公司地址）的公司（公司名称）（职务、法定代表人姓名）代表本公司授权我单位的同志（被授权人的姓名、身份证号，必须填写，并与身份证复印件一致，否则视为无效）为本公司的唯一合法代理人，负责此次庆阳
12、市 2010 年医疗机构药品集中采购配送企业谈判筛选活动中的具体工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。本授权书于年月日签字生效，特此声明。授权法定代表人签字（盖章）、单位公章：代理人（被授权人）签字（盖章）：联系电话：庆阳庆阳市市2012010 0年医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈判年医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈判参参选选函函代理人（被授权人）代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处居民身份证复印件粘贴处编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页 共1
13、1页第 10 页 共 11 页致：庆阳市药品和医用耗材集中采购管理办公室在审阅了庆阳市 2010 年药品集中采购配送企业谈判议价报名相关文件后，我单位决定按照庆阳市医疗机构 2010 年药品集中采购配送企业谈判议价实施方案的规定参与报名。我方保证所提供的全部资料和其它证明文件以及相关数据资料的真实性、合法性。如果我方中选，我方将与贵方签订配送协议，按要求按时配送成交药品，确保药品购销合同的履行。参选企业（盖章）：法定代表人（签字）：出具日期：年月日庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业药品质量及配送服务承诺编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无
14、涯苦作舟页码：第11页 共11页第 11 页 共 11 页致：庆阳市药品集中采购管理办公室我单位（参选人）在庆阳市 2010 年医疗机构药品集中采购配送企业谈判竞价中，愿意承担药品质量及配送服务保证责任。我方承诺：严格按照庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业谈判筛选要求，对所有参加采购的医疗机构提供方便、快捷、安全、及时的配送服务，承诺如下：1、保证药品从正规、合法的采购渠道，确保我方配送的所有药品质量安全、可靠；2、拆零配送；3、一般用药配送最长时间为 48 小时；急救及特殊用药根据临床需要及时配送；4、配合医疗机构实施药品网上采购；5、同意缴纳 50 万元现金作为履约保证金；6、伴随服务：1）实施或监督所供药品的现场搬运或入库；2）提供药品开箱或分装的用具；3）对开箱时发现的破损、有效期不足三个月的药品、不合格包装药品及时进行更换；4）为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训；5）其它卖方应提供的相关服务。法定代表人（签字）：（公章）年月日