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1、关于小儿反复呼吸道感染的诊治现在学习的是第1页，共46页呼吸道感染的现状全球最新统计显示，全球最新统计显示，5 5岁以下每年死亡岁以下每年死亡10001000万万;发展中国家占发展中国家占9999，其中，其中200200多万死于肺炎。多万死于肺炎。国内资料，儿科门诊呼吸道感染病例占就诊总人数的国内资料，儿科门诊呼吸道感染病例占就诊总人数的6060左右左右;我国每年约有我国每年约有3030万婴幼儿死于肺炎。呼吸道感染中万婴幼儿死于肺炎。呼吸道感染中RRIRRI比例大比例大约占约占1010左右左右;蔡晓红等调查儿童呼吸道疾病，蔡晓红等调查儿童呼吸道疾病，RRIRRI患病率为患病率为8.168.16
2、。现在学习的是第2页，共46页定义定义反复呼吸道感染指反复呼吸道感染指1 1年以内发生上、下呼吸年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。道感染的次数频繁，超出正常范围。现在学习的是第3页，共46页诊断标准：对儿童RRTI的诊断标准参考我国88年制订的诊断标准年龄上呼吸道感染下呼吸道感染0-2733-5626-1252注：1、上呼吸道感染第2次距离第1次至少要7天以上。2、若上呼吸道感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，反之则不可中华儿科杂志 1988;26;41RRIs RRIs 诊断标准诊断标准现在学习的是第4页，共46页反复呼吸道感染诊断标准反复呼吸道感染诊断标准年年 龄龄 反
3、复上呼吸道反复上呼吸道 反复下呼吸道感染反复下呼吸道感染(次次/年年)感染感染(次次/年年)反复气管反复气管 反复肺炎反复肺炎 支气管炎支气管炎 0 02 2岁岁 7 3 27 3 2 3 36 6岁岁 5 2 25 2 2 1212岁岁 6 2 2 6 2 2 注注：下下 感感 次次 数数 可可 与与 上上 感感 次次 数数 叠叠 加加，反反 之之 则则 不不 能能 叠叠 加加。两次之间间隔要两次之间间隔要1W1W。中华儿科杂志中华儿科杂志20082008年年2 2月第月第4646卷第卷第2 2期期现在学习的是第5页，共46页间隔：上呼吸道感染间隔：上呼吸道感染2 2次之间至少间隔次之间至少
4、间隔7 7天以上；天以上；两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全 消失消失;频率：上呼吸道感染次数不够时频率：上呼吸道感染次数不够时,可加上下呼吸道感染次可加上下呼吸道感染次 数数,下呼吸道感染次数不够时下呼吸道感染次数不够时,不可加上呼吸道感不可加上呼吸道感 染的次数；染的次数；若反复感染是以下呼吸道感染为主，则应定义为若反复感染是以下呼吸道感染为主，则应定义为 反反复下呼吸道感染；复下呼吸道感染；持续时间：必须观察到持续时间：必须观察到1 1年；年；现在学习的是第6页，共46页发病率发病率上海某区托幼机构上海某区托幼机构24572457名名2-
5、62-6岁儿童岁儿童 RRTIsRRTIs的发病率的发病率12.5%12.5%结构分析：结构分析：出生后起病出生后起病 15.7%15.7%6 6月后起病月后起病15.4%15.4%入托后起病入托后起病55.8%55.8%一次感染后一次感染后4.5%4.5%其他其他5.7%5.7%现在学习的是第7页，共46页提示提示 生后生后6 6月发病逐渐增多月发病逐渐增多 临床中发现入托后是发病的高峰临床中发现入托后是发病的高峰 患儿中患儿中3/43/4以上是入托一年以上以上是入托一年以上现在学习的是第8页，共46页病因-定性健康儿童RRTIS原发免疫缺陷HIV基础疾病过敏性疾病病因不明抗体水平淋巴细胞分
6、群补休水平中性粒细胞功能家庭史基因诊断抗体检测病原检测先心肾脏食道反流免疫抑制剂过敏表现过敏原检测家庭史现在学习的是第9页，共46页病因现在学习的是第10页，共46页病因病因-定位定位现在学习的是第11页，共46页感染因素：无论细菌、病毒、支原体等感染均可诱发感染因素：无论细菌、病毒、支原体等感染均可诱发RRIRRI发作；发作；免疫因素：小儿免疫系统尚未发育完全，特异性及非特免疫因素：小儿免疫系统尚未发育完全，特异性及非特异性免疫功能均较差。异性免疫功能均较差。w张廷熹等测定张廷熹等测定4444例例RRIRRI患儿血清患儿血清T T细胞亚群低下者占细胞亚群低下者占40409191。w冯学斌等检
7、测冯学斌等检测9292例例RRIRRI患儿血清患儿血清IgGIgG亚类缺陷检出率为亚类缺陷检出率为45.2345.23。w余嘉飞等检测余嘉飞等检测3232例例RRIRRI患儿免疫球蛋白、患儿免疫球蛋白、IgGIgG亚类、亚类、T T细胞亚群、红细胞亚群、红细胞免疫，仅细胞免疫，仅2 2例正常，功能低下者高达例正常，功能低下者高达9090。反复上呼吸道感染病因现在学习的是第12页，共46页反复上呼吸道感染病因气候变化气候变化环境污染环境污染被动吸烟被动吸烟w边流烟雾占边流烟雾占9090w烟草的烟雾都能直接损伤纤毛上皮细胞烟草的烟雾都能直接损伤纤毛上皮细胞w边流烟雾中的有害气体成分及微粒均比主流烟
8、雾高得多边流烟雾中的有害气体成分及微粒均比主流烟雾高得多w取决于吸烟量、房间大小及通风状况等取决于吸烟量、房间大小及通风状况等w小儿被烟草烟雾污染的主要危害之一，就是易患反复呼吸道感染小儿被烟草烟雾污染的主要危害之一，就是易患反复呼吸道感染现在学习的是第13页，共46页RRIRRI与营养不良与营养不良RRIRRI与佝偻病与佝偻病RRIRRI与微量元素关系与微量元素关系-铁、锌，锂、镍、铬铁、锌，锂、镍、铬 w 锌缺乏主要损害细胞免疫，缺铁可致锌缺乏主要损害细胞免疫，缺铁可致 IgGIgG亚类缺陷亚类缺陷RRIRRI与维生素关系与维生素关系 VitAVitA降低与疾病严重程度正相关降低与疾病严重
9、程度正相关w 影响黏膜上皮的完整性和致密度，影响黏膜上皮的完整性和致密度，w 使腺体细胞功能失常，使腺体细胞功能失常，w SIgASIgA产生低下产生低下反复上呼吸道感染病因营养因素现在学习的是第14页，共46页反复气管反复气管-支气管炎病因支气管炎病因反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎-支气管炎综合征支气管炎综合征原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）现在学习的是第15页，共46页 反复肺炎病因反复肺炎病因现在学习的是第16页，共46页免疫系统免疫系统固有免疫固有免疫适应系统适应系统免疫分子免疫分子免
10、疫细胞免疫细胞体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫B B细胞细胞(抗体抗体)T T细胞细胞吞噬细胞吞噬细胞补体补体吞噬细胞缺陷吞噬细胞缺陷 抗体缺陷抗体缺陷 T T细胞缺陷细胞缺陷 联合免疫缺乏联合免疫缺乏 免疫缺陷免疫缺陷 其他其他 补体缺陷补体缺陷免疫系统的分类免疫系统的分类现在学习的是第17页，共46页目前国内的研究体液免疫：SIgA：呼吸道感染主要是IgA缺乏 IgG：IgG2、IgG4缺乏为多 IgMT细胞功能低下，可影响B细胞分化，影响IgG亚类合成现在学习的是第18页，共46页IgG1、IgG3属蛋白抗原：病毒、细菌、毒素属蛋白抗原病毒、细菌、毒素属蛋白抗原-病毒、链球菌、病毒、链球
11、菌、金葡菌金葡菌IgG2、IgG4属多肽抗原：抗细菌荚膜多糖抗原抗细菌荚膜多糖抗原-肺炎双球菌、流感嗜血杆菌肺炎双球菌、流感嗜血杆菌现在学习的是第19页，共46页儿童免疫球蛋白的发育100%100%儿儿儿童童童血血血中中中l l lg g gG G G水水水平平平出生出生出生出生66月月月月母亲母亲母亲母亲lgGlgGlgGlgG儿童儿童lgGlgG现在学习的是第20页，共46页细胞免疫：CD3、CD4显著减少 CD8升高，EBEB病毒感染病毒感染现在学习的是第21页，共46页感染后的免疫变化体液免疫：Ig的变化 -Ig的增高或降低 -特异性抗体产生受影响细胞免疫：T细胞亚群比例发生改变 -C
12、D4+/CD8+比值发生改变 现在学习的是第22页，共46页6 6月龄月龄先天免疫先天免疫细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫临床免疫功能评价临床免疫功能评价现在学习的是第23页，共46页病原体与免疫关系病原体与免疫关系病毒病毒TT细胞细胞真菌真菌TT细胞细胞细菌：细菌：w分枝杆菌分枝杆菌TT细胞细胞w有荚膜细菌有荚膜细菌BB细胞细胞w低毒细菌低毒细菌中性中性/吞噬细胞吞噬细胞现在学习的是第24页，共46页感染部位与免疫关系感染部位与免疫关系中耳、副鼻窦、肺、脑膜中耳、副鼻窦、肺、脑膜BB细胞细胞牙龈、皮肤、组织脓肿、淋巴牙龈、皮肤、组织脓肿、淋巴中性中性/吞噬吞噬细胞细胞全身多器官组织全身多器官
13、组织TT细胞细胞现在学习的是第25页，共46页RRTIs分类发病时间：出生后发病时间：出生后 6 6月后月后 入托后入托后 发病原因：预防接种后发病原因：预防接种后 一次感染后一次感染后现在学习的是第26页，共46页RRTIs的免疫学提示出生后发病出生后发病-细胞免疫相关细胞免疫相关生后生后6 6个月发病个月发病-体液免疫相关体液免疫相关入托后发病入托后发病-体液免疫相关体液免疫相关预防接种后发病预防接种后发病-细胞免疫相关细胞免疫相关一次感染后发病一次感染后发病-体液免疫、细胞免疫相关体液免疫、细胞免疫相关现在学习的是第27页，共46页处理原则处理原则寻找致病因素并给予相应处理。对鼻咽部慢性
14、病灶，必寻找致病因素并给予相应处理。对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断。要时请耳鼻咽喉科协助诊断。由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物菌药物;注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导;养成良好的卫生习惯、预防交叉感染养成良好的卫生习惯、预防交叉感染;必要时给予针对性的免疫调节剂。必要时给予针对性的免疫调节剂。现在学习的是第28页，共46页RRTIsRRTIs的免疫学治疗的免疫学治疗临床现象是明确的临床现象是明确的 机体状况是复杂的机体状况是复杂的药物治疗是模糊的药物治疗是模糊的现在学
15、习的是第29页，共46页微生物制剂微生物制剂-细菌溶解产物细菌溶解产物 必思添必思添含有两个从含有两个从克雷伯肺炎杆菌克雷伯肺炎杆菌中提取的糖蛋白，是一种生物免疫调节刺中提取的糖蛋白，是一种生物免疫调节刺激剂；激剂；能增强巨噬细胞的趋化作用和使白细胞介素一能增强巨噬细胞的趋化作用和使白细胞介素一1 1的分泌增加；的分泌增加；增加增加T T、B B淋巴细胞活性，提高淋巴细胞活性，提高NKNK细胞、多核细胞、单核细胞的吞噬细胞、多核细胞、单核细胞的吞噬功能。功能。反复刺激机体免疫系统，使淋巴细胞活化，并产生免疫回忆反应，从而提反复刺激机体免疫系统，使淋巴细胞活化，并产生免疫回忆反应，从而提高非特异
16、性和特异性细胞免疫及体液免疫；高非特异性和特异性细胞免疫及体液免疫；用法：用法：w每月服用每月服用8 d8 d，停，停22 d22 d，w第第1 1个月为个月为1 mg1 mg，2 2次次d d；w第第2 2、3 3个月为个月为1 mg1 mg，1 1次次d d。w空腹口服。连续空腹口服。连续3 3个月为个月为l l疗程。疗程。现在学习的是第30页，共46页微生物制剂微生物制剂-细菌溶解产物细菌溶解产物泛福舒来自泛福舒来自8 8种呼吸道常见致病菌提取和纯化的糖蛋白种呼吸道常见致病菌提取和纯化的糖蛋白w流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎和臭鼻克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎
17、和臭鼻克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性和绿色链球菌、脑膜炎奈瑟菌；化脓性和绿色链球菌、脑膜炎奈瑟菌；是一种口服免疫调节剂，具有特异和非特异免疫刺激作用；是一种口服免疫调节剂，具有特异和非特异免疫刺激作用；加快加快T T淋巴细胞的循环，促进淋巴细胞的循环，促进T T淋巴细胞的活性，主要为淋巴细胞的活性，主要为Th1Th1细胞细胞的活性及的活性及T4/T8T4/T8比例；比例；并提高唾液中并提高唾液中SlgASlgA的分泌水平。显著提高呼吸道的分泌水平。显著提高呼吸道IgAIgA浓度及巨噬浓度及巨噬细胞的活性；提高血中细胞的活性；提高血中IgAIgA、IgGIgG水平；水平；用法：用法：w 为每
18、日早晨空腹口服为每日早晨空腹口服1 1粒胶囊粒胶囊 (3.5 mg(3.5 mgcap)cap)；w 连服连服10 d10 d，停，停20 d20 d；w 3 3个月为个月为1 1个疗程；个疗程；现在学习的是第31页，共46页不良反应的发生率在不良反应的发生率在3 34%4%的范围内；的范围内；胃肠道紊乱（恶心、腹痛、呕吐）；胃肠道紊乱（恶心、腹痛、呕吐）；皮肤反应（疹、荨麻疹），皮肤反应（疹、荨麻疹），呼吸道不适（咳嗽、呼吸困难、哮喘）呼吸道不适（咳嗽、呼吸困难、哮喘）一般常见的问题（发热、疲劳、过敏反应）。一般常见的问题（发热、疲劳、过敏反应）。现在学习的是第32页，共46页卡介苗素系减毒
19、的卡介苗及其膜成分的提取物。卡介苗素系减毒的卡介苗及其膜成分的提取物。能调节体内细胞免疫、体液免疫、刺激网状内皮系能调节体内细胞免疫、体液免疫、刺激网状内皮系统，激活单核、巨噬细胞功能，增强统，激活单核、巨噬细胞功能，增强NKNK细胞活性，细胞活性，诱生白细胞介素、干扰素来增强机体抗病毒能力；诱生白细胞介素、干扰素来增强机体抗病毒能力；0.5 mL 0.5 mL 次次,2,23 3次周，肌注，次周，肌注，3 3个月为个月为1 1个疗程。个疗程。现在学习的是第33页，共46页生物制剂生物制剂-免疫调节性多肽免疫调节性多肽转移因子：其主要成分是从健康猪脾脏中提取的多肽、氨基酸和多转移因子：其主要成
20、分是从健康猪脾脏中提取的多肽、氨基酸和多核苷酸等；核苷酸等；为细胞免疫反应中的重要因子，能促进为细胞免疫反应中的重要因子，能促进T T细胞成熟，双向调节机体免细胞成熟，双向调节机体免疫功能，且无抗原反应；疫功能，且无抗原反应；转移因子口服液能促进免疫功能的恢复，改善细胞免疫功能紊转移因子口服液能促进免疫功能的恢复，改善细胞免疫功能紊乱，提高血乱，提高血lgGlgG及及lgAlgA水平；水平；无明显不良反应；无明显不良反应；现在学习的是第34页，共46页生物制剂生物制剂-免疫调节性多肽免疫调节性多肽复可托复可托(脾氨肽口服冻干粉脾氨肽口服冻干粉)：从健康新鲜动物脾脏中提取的肽及核：从健康新鲜动物
21、脾脏中提取的肽及核苷酸类复合物并含有苷酸类复合物并含有1010多种人体必需的微量元素和多种免疫调多种人体必需的微量元素和多种免疫调节因子。节因子。可特异地将供体的某一特定细胞免疫转移给受体，非特异地可特异地将供体的某一特定细胞免疫转移给受体，非特异地增强受体的细胞免疫体系；增强受体的细胞免疫体系；通过免疫信息传递、淋巴细胞活化和受体调节三个环节，增通过免疫信息传递、淋巴细胞活化和受体调节三个环节，增强强T T淋巴细胞的杀伤效应、协同效应、增殖效应和复制效应；淋巴细胞的杀伤效应、协同效应、增殖效应和复制效应；提高患儿免疫功能，达到排斥抗原性改变的自身细胞和抗细菌性、提高患儿免疫功能，达到排斥抗原
22、性改变的自身细胞和抗细菌性、霉菌性和病毒性细胞内感染的作用；霉菌性和病毒性细胞内感染的作用；现在学习的是第35页，共46页 第一个月第一个月2mg/2mg/次，次，1 1次次/天天 第二个月第二个月2mg/2mg/次，隔天次，隔天1 1次次 连用连用3 3个月个月现在学习的是第36页，共46页生物制剂生物制剂-免疫调节性多肽免疫调节性多肽胸腺肽：是胸腺上皮细胞的分泌产物，可将骨髓所胸腺肽：是胸腺上皮细胞的分泌产物，可将骨髓所提供的干细胞转化为提供的干细胞转化为T T细胞，是细胞，是T T细胞分化、发育和细胞分化、发育和成熟的必需要素。成熟的必需要素。T T细胞是人体主要的免疫细胞，人体对病毒、
23、细菌细胞是人体主要的免疫细胞，人体对病毒、细菌及其他抗原性异物的免疫要通过其完成。及其他抗原性异物的免疫要通过其完成。胸腺肽应用于免疫低下患儿，可明显提高机体胸腺肽应用于免疫低下患儿，可明显提高机体T T 细胞水平和功能，调节免疫、预防呼吸道感染；细胞水平和功能，调节免疫、预防呼吸道感染；现在学习的是第37页，共46页用法：用法：2 23 3次次/周，周，2 24mg/4mg/次；次；肌注或皮下注射，肌注或皮下注射，3 3个月为个月为1 1个疗程；个疗程；使用前应做皮试；使用前应做皮试；现在学习的是第38页，共46页生物制剂生物制剂静脉注射用人免疫球蛋白：含丰富静脉注射用人免疫球蛋白：含丰富l
24、gGlgG型抗体，能被型抗体，能被动提供特异性抗体，中和病原菌及毒素，调理白细胞吞动提供特异性抗体，中和病原菌及毒素，调理白细胞吞噬功能，促进抗生素抗菌活性；噬功能，促进抗生素抗菌活性；严重全身感染患儿用其治疗后体液、细胞免疫功能严重全身感染患儿用其治疗后体液、细胞免疫功能均明显增强，说明其可能对均明显增强，说明其可能对T T细胞和细胞和B B细胞的功能起调细胞的功能起调节作用；节作用；具有抗病毒及抗细菌双重功能；具有抗病毒及抗细菌双重功能；现在学习的是第39页，共46页用于替代原发性低丙种球蛋白血症；用于替代原发性低丙种球蛋白血症；或或IgGIgG亚类缺陷症，血清亚类缺陷症，血清IgG2.5
25、 gIgG2.5 gL L者，常用剂量为者，常用剂量为0.20.20.4 g0.4 g(kg(kg次次)，1 1次月，静滴；次月，静滴；也可短期应用于继发性免疫缺陷患儿的血清也可短期应用于继发性免疫缺陷患儿的血清IgGIgG水平，补水平，补充多种抗体，防治感染充多种抗体，防治感染;但选择性但选择性IgAIgA缺乏者禁用；缺乏者禁用；现在学习的是第40页，共46页化学合成药物化学合成药物-免疫调节性多肽免疫调节性多肽匹多莫德：结构类似二肽，是一种新型化学合成免疫匹多莫德：结构类似二肽，是一种新型化学合成免疫调节剂；调节剂；能促进非特异性免疫与特异性免疫反应，诱导能促进非特异性免疫与特异性免疫反应
26、，诱导T T 淋巴淋巴细胞母细胞化，调节辅助性细胞母细胞化，调节辅助性T T细胞细胞/抑制性抑制性T T细胞比例；细胞比例；此外还可以刺激此外还可以刺激B B淋巴细胞增殖和抗体产生；淋巴细胞增殖和抗体产生；可克服生物来源免疫调节剂的不良反应；可克服生物来源免疫调节剂的不良反应；可治疗和预防儿童可治疗和预防儿童RRTIRRTI、泌尿系统感染、过敏性鼻、泌尿系统感染、过敏性鼻炎和哮喘；炎和哮喘；0.4mg/0.4mg/天，连用天，连用2 2个月个月现在学习的是第41页，共46页亚临床营养紊乱的治疗亚临床营养紊乱的治疗有研究表明缺锌时血清IgG、IgM及IgGl、IgG4水平明显降低，易患肺炎及RR
27、I;用法：补锌补锌5 mg5 mgkgdkgd，分分1 12 2次口服，次口服，连服连服2 23 3个月个月现在学习的是第42页，共46页单纯缺铁患儿在隐性缺铁期就出现对感染的易感性增单纯缺铁患儿在隐性缺铁期就出现对感染的易感性增高高(57(575858)，血清，血清IgG2IgG2、IgG4IgG4及抗肺炎球菌多糖特及抗肺炎球菌多糖特异性抗体下降，机体易感性增高；异性抗体下降，机体易感性增高；补铁按元素铁计算，补铁按元素铁计算，2 23 mg3 mg(kgd)(kgd)，分，分3 3次，饭次，饭后口服后口服2 23 3周后周后RRIRRI症状亦随之消失。症状亦随之消失。现在学习的是第43页，
28、共46页亚临床维生素亚临床维生素A A缺乏儿童缺乏儿童T T、B B细胞增殖反应细胞增殖反应低下；体外产生的低下；体外产生的IL-2IL-2、IL-4IL-4、IL-6IL-6活性活性降低及降低及IgGIgG、IgAIgA减少；减少；体外加服维生素体外加服维生素A A酸，体内补充维生素酸，体内补充维生素A A胶胶囊可使上述免疫功能得到部分恢复。囊可使上述免疫功能得到部分恢复。现在学习的是第44页，共46页根据分类使用免疫调节剂的经验根据分类使用免疫调节剂的经验出生后发病出生后发病-免疫调节性多肽免疫调节性多肽生后生后6 6个月发病个月发病-细菌溶解产物细菌溶解产物入托后发病入托后发病-细菌溶解产物细菌溶解产物预防接种后发病预防接种后发病-免疫调节性多肽免疫调节性多肽一次感染后发病一次感染后发病-细菌溶解产物、免疫细菌溶解产物、免疫调节性多肽调节性多肽现在学习的是第45页，共46页感谢大家观看现在学习的是第46页，共46页