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1、关于斜视检查与手术方案的选择现在学习的是第1页，共52页术前检查术前检查斜视手术的最终目的：斜视手术的最终目的：恢复双眼视和美容病史病史 发病时间：发病时间：先天性麻斜及非调节性斜视1岁以内发病，获双眼视可能少；调节性斜视3岁后发病，双眼视已基本建立，预后较好。外伤史：外伤史：闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹，旋转复视，下方视野为主代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。治疗史：治疗史：戴镜（调节性内斜）、手术 家族史：家族史：间外、眼外肌广泛纤维化 现在学习的是第2页，共52页术前检查术前检查感觉功能感觉功能运动功能运动功能现在学习的是第3页，共52页术前检查术前检查感觉功能感觉功能：
2、视力视力（眼球震颤、（眼球震颤、L型挡板、头位型挡板、头位）屈光屈光（6岁以下、内斜、岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光，内斜全矫。高度远视阿托品验光，内斜全矫。高度远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反）远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反）双眼视觉状态双眼视觉状态网膜对应网膜对应融合范围融合范围立体视觉立体视觉有无抑制有无抑制现在学习的是第4页，共52页术前检查术前检查网膜对应网膜对应正常视网膜对应术后获得双眼视机会多异常视网膜对应术后获得双眼视机会少，手术后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应+15。手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。检查方法：同视机级画片、线状镜、后像法先内主张
3、早期手术，使其在5岁前有机会发展双眼视。现在学习的是第5页，共52页术前检查术前检查融合范围融合范围检查方法：检查方法：同视机级画片（-4。+30。=34。）融合范围大，恢复双眼视的机会大；融合范围小或无，可能会发生融和无力性复视，但很少发生。现在学习的是第6页，共52页术前检查术前检查立体视觉立体视觉检查方法：检查方法：同视机级画片、随机点立体视画片或Titmus立体图（40 60秒弧)Titmus立体图：立体图：采用偏振光眼镜和图形，使两只眼分离，分别注视两个具有水平视差的图形，具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。图案倒转，原来的交叉视差变为非交叉视差，突起的图案变成凹陷的图案。旋
4、转90度，无立体感。存在单眼线索，辨别假阳性。现在学习的是第7页，共52页术前检查术前检查有无抑制有无抑制有抑制时表现为：有抑制时表现为：显斜不复视，无生理复视，障碍阅读不通过，Worth四点灯仅见二红点或三绿点，线状镜，同视机现在学习的是第8页，共52页术前检查术前检查运动功能：运动功能：单眼运动单眼运动（内、外、上、下）双眼运动双眼运动（辐辏、分开，集合近点10CM辐辏功能不足，诊断眼位、配偶肌）斜视角测定斜视角测定（两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏）牵拉试验牵
5、拉试验有无眼震有无眼震有无分离运动有无分离运动现在学习的是第9页，共52页术前检查术前检查斜视角测定斜视角测定Kappa角：角：视轴和眼球的光轴（垂直于瞳孔中心的直线）之间的夹角。大于1010o o 有临床意义。如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧，称为阳性或正Kappa角，外观好象外斜视。见于高度远视。如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧，称为阴性或负Kappa角，外观好象内斜视。见于轴性高度近视。遮盖法、同视机Kappa角画片现在学习的是第10页，共52页术前检查术前检查斜视角测定斜视角测定三棱镜法三棱镜法口诀：三棱镜尖端指向眼位方向Maddox杆法杆法口诀：外斜像交叉，内斜像同侧，线低眼位高，线
6、高眼位低。（即眼位与物像是相反的）现在学习的是第11页，共52页术前检查术前检查同视机、复视像、同视机、复视像、Hess屏、屏、Lancaster屏屏1、性质：水平或垂直？、性质：水平或垂直？2、哪个方向分离最大？、哪个方向分离最大？3、周边物像是哪个眼？、周边物像是哪个眼？现在学习的是第12页，共52页术前检查术前检查牵拉试验牵拉试验（主动、被动、麻痹、限制）（主动、被动、麻痹、限制）有无眼震有无眼震（特发性、代偿头位、隐性、显性）（特发性、代偿头位、隐性、显性）有无分离运动（有无分离运动（不遵守不遵守Hering法则、法则、DVD、DHD）现在学习的是第13页，共52页术前检查术前检查术者
7、对从病人获取的以上资术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理的了解，而且要有充分的理解。解。现在学习的是第14页，共52页术前检查术前检查结合自己的相关知识和临床经验做出合结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：保守治疗保守治疗/手术治疗？手术治疗？何时手术？何时手术？手术眼？手术眼？手术肌肉？手术肌肉？术式？术式？手术量？手术量？现在学习的是第15页，共52页手术目标手术目标恢复双眼视觉恢复双眼视觉 美容美容现在学习的是第16页，共52页一、手术起点一、手术起点水平斜视水平斜
8、视1515，垂直斜视，垂直斜视1010为手术起点为手术起点垂直斜视垂直斜视10 看远，内转有一定程度限制，应首选看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位内直肌复位若继发外斜视看远若继发外斜视看远 看近，则应首选看近，则应首选外直肌后徙外直肌后徙现在学习的是第22页，共52页二、再次手术二、再次手术外斜视术后继发性内斜视外斜视术后继发性内斜视看远看远 看近，且外转有某种程度限制，应首看近，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位选外直肌复位看近看近 看远，则应选择内直肌后徙术看远，则应选择内直肌后徙术继发性斜视，远近斜视角相继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复同者，均首选原后徙的直
9、肌复位术位术现在学习的是第23页，共52页二、再次手术二、再次手术再次手术的时机再次手术的时机欠矫欠矫（术后（术后2-6周）周）过矫过矫（术后（术后3-6个月）个月）现在学习的是第24页，共52页三、对称手术三、对称手术选择对称性手术的情况：选择对称性手术的情况：分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角视角4040高高AC/AAC/A比率内斜视，斜视角不超过比率内斜视，斜视角不超过4040超过超过4040，而小于，而小于6060者适于单眼一退一截手者适于单眼一退一截手术；超过术；超过8080者需做三条肌肉。此时，则者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术无
10、法安排对称性手术现在学习的是第25页，共52页 三、对称手术三、对称手术集合不足型外斜视，选择双眼外直集合不足型外斜视，选择双眼外直肌后徙导致术后视近欠矫，而视远肌后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰明显过矫正，视远复视干扰视近外斜视视近外斜视30304040，视远只有，视远只有15152020，应考虑双内直肌缩短术，应考虑双内直肌缩短术现在学习的是第26页，共52页三、对称手术三、对称手术有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术
11、，使术后达到或接近对称，以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查：眼球运动协调。例如：术前检查：左转左转1515O O 正前方正前方 右转右转1515O O -20 -20 -30-30 -45 -45 可行非对称手术可行非对称手术,达到对称之目的达到对称之目的单眼视力差者单眼视力差者,更提倡只在患眼手术更提倡只在患眼手术现在学习的是第27页，共52页 四、超常量手术四、超常量手术直肌常规后徙手术量最大安全量直肌常规后徙手术量最大安全量为：内直肌、上直肌、下直肌均为：内直肌、上直肌、下直肌均是是5 5毫米，外直肌为毫米，外直肌为7 7毫米。超过毫米。超过了即为超常
12、量手术了即为超常量手术“功能性赤道功能性赤道”现在学习的是第28页，共52页选择超常量后徙术选择超常量后徙术内直肌：内直肌：von Noorden von Noorden 先天性内斜先天性内斜 内直肌后徙内直肌后徙8 8毫米毫米（继发外斜、（继发外斜、Jensen Jensen 连接连接术）术）现在学习的是第29页，共52页选择超常量后徙术选择超常量后徙术下直肌：下直肌：一般情况一般情况,下直肌后徙不超下直肌后徙不超过过5 5毫米毫米（睑裂改变）（睑裂改变）现在学习的是第30页，共52页选择超常量后徙术选择超常量后徙术上直肌上直肌对对DVDDVD病人，后徙起点应为病人，后徙起点应为7 7毫米，
13、毫米，甚至达甚至达12-1412-14毫米。但是对一般垂毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后。向会出现运动落后。现在学习的是第31页，共52页选择超常量后徙术选择超常量后徙术外直肌外直肌超常量后徙对超常量后徙对4040的间歇性外斜视，的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过果。后徙量一般不超过9 9毫米。毫米。现在学习的是第32页，共52页选择超常量后徙术选择超常量后徙术对单眼视力差，大斜视角的外斜病对单眼视力
14、差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌缩短可以收肌超常量后徙加内直肌缩短可以收到良好的效果。到良好的效果。对动眼神经麻痹外直肌可以后徙对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-12-1414毫米，使这一最为困难的外斜视矫毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。正成为可能。现在学习的是第33页，共52页 外直肌超常量后徙手术面外直肌超常量后徙手术面临的问题临的问题术前检查向两侧注视斜视角小于正术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫会出现过矫有屈光调节因素的间歇性外斜视，有屈光调节
15、因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜性内斜现在学习的是第34页，共52页五、水平肌肉手术视远视近效五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致果是否一致双眼内直肌的手术效果，视近双眼内直肌的手术效果，视近比视远多比视远多1010左右左右双眼外直肌的手术效果，视远比双眼外直肌的手术效果，视远比视近多视近多1010左右左右无论是减弱术还是加强术都符无论是减弱术还是加强术都符合此规律。合此规律。现在学习的是第35页，共52页六、间歇性外斜视术前训练六、间歇性外斜视术前训练研究表明，术前做集合训练者，研究表明，术前做集合训练者，术后容易过矫正。术后容易过矫正。
16、（停止训练至少一个月）（停止训练至少一个月）现在学习的是第36页，共52页七、调节性斜视的手术七、调节性斜视的手术完全性屈光性调节性内斜视不能手完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗术治疗（散瞳验光、视力、眼位）（散瞳验光、视力、眼位）部分调节性内斜视部分调节性内斜视（手术）（手术）现在学习的是第37页，共52页八、关于水平斜视合并垂直八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理斜视的处理异常视网膜对应，无融合能力，以水平异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视正水平斜视不处理垂直斜视正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜正
17、常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理视需手术或用三棱镜处理没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉下斜肌减弱，再做水平肌肉现在学习的是第38页，共52页九、关于术后近期过矫的理解九、关于术后近期过矫的理解成人间歇性外斜视，手术设计应保守一成人间歇性外斜视，手术设计应保守一些，术后近期正位或欠矫些，术后近期正位或欠矫5 510 10 为为好好儿童间歇性外斜视，知觉性外斜视，手儿童间歇性外斜视，知觉性外斜视，手术设计量应为术后近期过矫术设计量应为术后近期过矫10
18、 10 左右左右为好。此类设计可以获得远期满意的正为好。此类设计可以获得远期满意的正位。位。（内眦赘皮）（内眦赘皮）现在学习的是第39页，共52页十、关于垂直斜视手术设计原则十、关于垂直斜视手术设计原则先天性垂直麻痹性斜视先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为代偿头位为主要特征主要特征尽早手术尽早手术后天性垂直麻痹性斜视后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要复视为主要特征特征病因清楚，病情稳定病因清楚，病情稳定6 6个月个月,手术手术现在学习的是第40页，共52页十、关于垂直斜视手术设计原则十、关于垂直斜视手术设计原则术前必要检查：术前必要检查：三棱镜中和三棱镜中和/同视机同视机 诊断眼位定量诊断眼位定量
19、检查检查分析非共同性，找出主要矛盾分析非共同性，找出主要矛盾牵拉试验牵拉试验现在学习的是第41页，共52页手术肌肉选择的一般原则手术肌肉选择的一般原则加强受累肌加强受累肌减弱配偶肌减弱配偶肌减弱拮抗肌减弱拮抗肌加强间接拮抗肌，即配偶肌的加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌拮抗肌现在学习的是第42页，共52页保护主要视野保护主要视野主要视野主要视野:即功能视野，眼球运动即功能视野，眼球运动1515O O以内的视野。主以内的视野。主要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野。要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野。上斜肌不全麻痹手术选择上斜肌不全麻痹手术选择同眼下斜肌减弱（同眼下斜肌减弱（减弱拮抗肌）
20、减弱拮抗肌）同眼上斜肌加强（同眼上斜肌加强（加强受累肌）加强受累肌）对眼下直肌减弱（对眼下直肌减弱（减弱配偶肌）减弱配偶肌）同眼上直肌减弱？（同眼上直肌减弱？（加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌）加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌）现在学习的是第43页，共52页保护主要视野保护主要视野旋转斜视手术选择旋转斜视手术选择Harada-ItoHarada-Ito手术手术（闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，（闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋导致双上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋转作用，后半部分垂直作用）转作用，后半部分垂直作用）现在学习的是第44页，共52页手术分期进行手术分期
21、进行由于垂直斜视的复杂性及受累肌由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。宁欠功能平衡考虑，分期进行。宁欠勿过。勿过。现在学习的是第45页，共52页十一、关于上斜肌减弱术十一、关于上斜肌减弱术适应证：任何明显的继发性或原适应证：任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进发性上斜肌亢进禁忌证：有双眼视功能，甚至有禁忌证：有双眼视功能，甚至有正常立体视者禁忌正常立体视者禁忌现在学习的是第46页，共52页十一、关于上斜肌减弱术十一、关于上斜肌减弱术上斜肌亢进达到或超过上斜肌亢进达到或超过
22、+者，均可选者，均可选择上斜肌断腱术择上斜肌断腱术正常视网膜对应，主觉检查（用双马正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术（可选择上斜肌减弱术（in10)in10)现在学习的是第47页，共52页十二、关于水平斜视十二、关于水平斜视A.VA.V征的征的处理处理水平斜视水平斜视A.VA.V征，是指水平斜征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共视在垂直注视方向上存在非共同性同性(向上方向上方2525注视与向下方注视与向下方2525注视时的水平斜视度的差异注视时的水
23、平斜视度的差异至少为至少为10 10-A-A征，征，15 15-V-V 征）征）现在学习的是第48页，共52页十二、关于水平斜视十二、关于水平斜视A.VA.V征的处理征的处理斜肌学说斜肌学说：V V征：一定要做双下斜肌减弱术，征：一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替而不能用水平肌肉移位代替现在学习的是第49页，共52页十二、关于水平斜视十二、关于水平斜视A.VA.V征征的处理的处理A A征征：以下两种情况可用水平肌肉移位代以下两种情况可用水平肌肉移位代替替上斜肌亢进程度轻者，上斜肌亢进程度轻者，双眼视功能好，又未能查到内旋者双眼视功能好，又未能查到内旋者上斜肌明显亢进者，行双侧上斜上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术肌减弱术现在学习的是第50页，共52页十二、关于水平斜视十二、关于水平斜视A.VA.V征的征的处理处理水平肌学说：水平肌学说：单纯外直肌后徙单纯外直肌后徙肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位肌向开口移位混合学说：混合学说：手术方法以处理斜肌为主手术方法以处理斜肌为主现在学习的是第51页，共52页感谢大家观看现在学习的是第52页，共52页