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劳动能力复审鉴定申请书模版 劳动能力鉴定申请书 具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系XX县区巴州区清江中心卫生院在职职工。情因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经XX县区人民医院诊断为：（1）、轻度脑震荡；（2）、左侧枕部头皮血肿；（3）、左眼球钝锉伤；（4）、c3c6椎间盘移位。2009年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为iii级。2009年7月6日经XX县区劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后经XX县区人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）、颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向XX县区劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼。 呈送 XX县区劳动能力鉴定委会员 工伤职工：吴吉仁（电话：5788784） 家属：袁长秀 清江中心卫生院法人：李家果 （电话：13330617185） 二九年七月二十九日 第2页 共2页