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1、申报登记号：（省市简称 ）卫职申（ 年度）第 号数据库编号：申报日期： 年 月 日 职 业 病 危 害 项 目 申 报 表申报单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期 中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料申报单位需提交的资料（资料用A4纸附后）1. 基本情况表 2职业病危害因素汇总表3主要产品的名称和产量4主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量）5生产工艺流程图6其它需提交的资料（可列出）二、申报单位基本情况表申报单位申报单位地址邮政编码联系电话企业规模企业注册类型行业分类填报类别第一次申报变更申报变更原因全年总产量 万元全年总利税 万元年末职工人数生产工人数接触职业病危
2、害因素人数接触职业病危害因素女工人数建厂时间填表部门填表人注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。三、职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称职业病危害来源作业方式作业场所浓（强）度卫生工程防护设施名称应急救援设施备注有无填表人签字： 审核人签字： 单位签字：职业病危害项目申报表填报说明根据中华人民共和国职业病防治法，编制职业病危害项目申报表（简称申报表）。申报单位应依照本填报说明如实填报申报表。填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。一、 本情况表企业规模根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模按特大型、大型一档、大型二
3、档、中一型、中二型、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。参照表1给处的7种规模的代码来填写，为1位数字。表1 企业规模代码表代码企业规模代码企业规模1特大型5中二型2大型一档6小型3大型二档7其它4中一型企业注册类型按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项。表2 企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190其它企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业行业分类按GB/T4754-94国民经济行业分类和代码填报，为4位数字。注意与行业小类所
4、填列的内容相对应。填报类别申报单位第一次申报还是变更申报，请在相应处划。变更原因用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数。表3 变更原因代码表代码申报变更原因11采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变12采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变13采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变14改建、扩建、技术改造、技术引进项目15其它变更原因二、 职业危害因素汇总表职业病危害因素名称按职业病危害因素分类目录填报。如职业病危害因素超过12个可加页续填。职业病危害因素来源产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。作业方式指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。应急救援设施根据实际情况，在相应处划。三、 他资料主要生产工艺流程图 用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。