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1、关于躯体形式障碍关于躯体形式障碍j第一页，讲稿共五十六页哦躯体形式障碍躯体形式障碍 定义：病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。第二页，讲稿共五十六页哦躯体形式障碍躯体形式障碍特征特征 患者有时有某种躯体障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，患者有时有某种躯体障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，不能解释病人的痛苦与先占观念。不能解释病人的痛苦与先占观念。即使症状出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，即使症状出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，患者仍时常拒绝探讨心理病因。患者仍时常拒绝探讨心理病因
2、。患者认为其疾病在本质上是躯体性的，要求进一步检查，常患者认为其疾病在本质上是躯体性的，要求进一步检查，常有一定程度的寻求注意的行为。有一定程度的寻求注意的行为。由于结果常令患者失望，易引起医患关系问题。由于结果常令患者失望，易引起医患关系问题。第三页，讲稿共五十六页哦躯体形式障碍躯体形式障碍目前症状目前症状n n有国外统计发现，内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据，外科查有实质性疾病者为60%；n n综合医院的医生识别率较低，浪费了大量的医疗资源第四页，讲稿共五十六页哦躯体形式障碍躯体形式障碍类型类型 躯体化障碍 疑病症 躯体形式的自主（植物）神经功能失调 持续的躯体形式的疼痛障碍第五
3、页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍病因病因 与精神因素关系密切 有易感素质者，遇较轻刺激易发本症 有较明显的遗传现象 有明显的抑郁、焦虑情绪，人际关系大多不好第六页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍定义定义 是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适、异常的皮肤感觉、皮肤斑点、性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。第七页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍临床表现临床表现 胃肠道症状：打嗝、返酸、呕吐、恶心；腹痛、腹胀；嘴里胃肠道症状：打嗝、返酸、呕吐、恶心；腹痛、腹胀；嘴里
4、无味或舌苔过厚；大便次数多、稀便，或水样便。无味或舌苔过厚；大便次数多、稀便，或水样便。呼吸循环系统症状：胸闷气短、心悸、紧张害怕、胸痛。呼吸循环系统症状：胸闷气短、心悸、紧张害怕、胸痛。泌尿生殖系统症状：排尿困难或尿频；生殖器或其周围泌尿生殖系统症状：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常或大量阴道分泌物；痛经或月经不规则；不适感；异常或大量阴道分泌物；痛经或月经不规则；性欲冷淡、性快感缺乏、性交疼痛、阳痿等。性欲冷淡、性快感缺乏、性交疼痛、阳痿等。皮肤症状或疼痛症状：有瘙痒、烧灼、刺痛、麻木感；皮肤症状或疼痛症状：有瘙痒、烧灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢体或关节疼痛感。疤痕；肢体或关节疼痛
5、感。第八页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍临床特征临床特征 描述症状时有夸大，缺乏特异的、实质性的内容。描述症状时有夸大，缺乏特异的、实质性的内容。常同时在几个医生那里就诊，因而同时接受几种治疗常同时在几个医生那里就诊，因而同时接受几种治疗 频繁使用药物造成药物滥用的危险。频繁使用药物造成药物滥用的危险。常进行许多不必要的、甚至创伤性的检查和手术，有的反复常进行许多不必要的、甚至创伤性的检查和手术，有的反复住院。住院。常合并冲动或反社会行为、自杀企图、婚姻问题，在社常合并冲动或反社会行为、自杀企图、婚姻问题，在社会、人际及家庭行为方面长期存在严重障碍。会、人际及家庭行为方面长
6、期存在严重障碍。慢性波动性病程，很少完全缓解，多在成年早期起病慢性波动性病程，很少完全缓解，多在成年早期起病第九页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍诊断标准诊断标准 症状标准：症状标准：符合躯体形式障碍的诊断符合躯体形式障碍的诊断 以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，以以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，以上四组之中，至少有上四组之中，至少有2 2组共六项组共六项 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据 病人感到痛苦不断求诊，但阴性结果不能打消其疑病人感到痛苦不断求诊，但阴性结果不能打消其疑虑。虑。严重标准：常有社会、人
7、际及家庭行为方面的障碍严重标准：常有社会、人际及家庭行为方面的障碍 病程标准：符合症状标准和严重标准至少已病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2 2年年第十页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍诊断注意点诊断注意点 躯体化症状除可见于癔病，也可见于抑郁症、焦虑障碍、心因性疾病、恐怖症及躯体性妄想的精神分裂症 警惕医源性因素也会造成躯体化的表现 不可因为有某些心理因素就忽略了真正的躯体疾病，不可因为有某些心理因素就忽略了真正的躯体疾病，以致造成误诊以致造成误诊 各种检查是必要的，但应遵循必需及舍繁就简的原则第十一页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍鉴别诊断鉴别诊断
8、鉴别诊断鉴别诊断1 1躯体障碍：长期患躯体化障碍的患者与其同龄人一样有同躯体障碍：长期患躯体化障碍的患者与其同龄人一样有同等机会发生其它独立的躯体障碍，如果病人躯体主诉的重等机会发生其它独立的躯体障碍，如果病人躯体主诉的重点和稳定性发生转化，这提示可能的躯体疾病，应考虑进点和稳定性发生转化，这提示可能的躯体疾病，应考虑进一步检查和会诊。一步检查和会诊。情感（抑郁）障碍：躯体化障碍通常伴程度不等的抑郁情感（抑郁）障碍：躯体化障碍通常伴程度不等的抑郁和焦虑，如果抑郁和焦虑本身在严重度和持续时间上不和焦虑，如果抑郁和焦虑本身在严重度和持续时间上不足以诊断，则不需分开诊断。足以诊断，则不需分开诊断。4
9、040岁以后发病的多种躯体症岁以后发病的多种躯体症状可能是原发抑郁障碍的早期表现。状可能是原发抑郁障碍的早期表现。第十二页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2疑病障碍：躯体化障碍病人关注的重点是症状本身及症状疑病障碍：躯体化障碍病人关注的重点是症状本身及症状的个别影响；而在疑病障碍，注意更多地指向潜在进行性的个别影响；而在疑病障碍，注意更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果；更倾向于要求进行检查以的严重疾病过程及其致残后果；更倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的性质。躯体化障碍病人要求治疗一确定或证实潜在疾病的性质。躯体化障碍病人要求
10、治疗一以消除症状。在该类病人中常有药物过度使用，同时也存以消除症状。在该类病人中常有药物过度使用，同时也存在长期不遵医嘱的情况；疑病障碍患者害怕药物及其副作在长期不遵医嘱的情况；疑病障碍患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。用，常频繁更换医生寻求保证。第十三页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍鉴别诊断鉴别诊断3 妄想障碍（如：精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想）：妄想障碍最典型的表现是信念具有怪异性质，躯体症状较少，较为恒定。第十四页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍治疗治疗 必须建立一个稳定的治疗联盟。必须建立一个稳定的治疗联盟。承认病人的疼
11、痛和痛苦，对其进行系统全面的评估。承认病人的疼痛和痛苦，对其进行系统全面的评估。将诊断告诉病人，医生应在积极地解释和现实地和病人讨论预后、将诊断告诉病人，医生应在积极地解释和现实地和病人讨论预后、目标和治疗计划之间保持平衡。目标和治疗计划之间保持平衡。向病人指出他们的症状缺乏躯体疾病的证据，可能和应激有向病人指出他们的症状缺乏躯体疾病的证据，可能和应激有关，帮助病人获得内省。关，帮助病人获得内省。与病人家庭建立良好关系，理解症状，促进其改变。与病人家庭建立良好关系，理解症状，促进其改变。部分病人可辅以抗焦虑药和抗抑郁药。部分病人可辅以抗焦虑药和抗抑郁药。第十五页，讲稿共五十六页哦（一）躯体化障
12、碍（一）躯体化障碍病例病例1患者，男性，患者，男性，4545岁。因反复出现多种多样、变换不定的躯岁。因反复出现多种多样、变换不定的躯体不适主诉十余年。患者自小性格内向、倔强。体不适主诉十余年。患者自小性格内向、倔强。7070年代曾年代曾下乡劳动，有一恋爱对象。下乡劳动，有一恋爱对象。8080年代因回沪工作而中断。年代因回沪工作而中断。9292年因厂里效益差而下海做生意，年因厂里效益差而下海做生意，2 2年后生意失败，逐渐感年后生意失败，逐渐感到胃部有气体游串全身，到达舌部时被牵拉；肋侧有两到胃部有气体游串全身，到达舌部时被牵拉；肋侧有两根管子只通下面。患者看过无数中医均无明显缓解。在根管子只通
13、下面。患者看过无数中医均无明显缓解。在治疗初始因医患关系不好，患者感到无人理解。被建议治疗初始因医患关系不好，患者感到无人理解。被建议精神科治疗时勃然大怒。和家人关系也因此非常紧张，精神科治疗时勃然大怒。和家人关系也因此非常紧张，患者已多年未工作，拿着微薄的薪水仍四处求医。患者已多年未工作，拿着微薄的薪水仍四处求医。第十六页，讲稿共五十六页哦（二）疑病症（二）疑病症病因病因 与素质有关与素质有关 与抑郁有关 部分与医源性影响有关 早年环境的影响 部分与亲属中有人患重危疾病时获得的暗示有关部分与亲属中有人患重危疾病时获得的暗示有关第十七页，讲稿共五十六页哦（二）（二）疑病疑病历史历史n n疑病疑
14、病(hypochondriasis)(hypochondriasis)一词文字上指一词文字上指 软骨下软骨下 16101610年首次使用年首次使用代表软骨区器官病变，特别是肝脾，引起的各种精神障碍。代表软骨区器官病变，特别是肝脾，引起的各种精神障碍。n n1919世纪开始认为疑病症是对健康状态的异常信念。世纪开始认为疑病症是对健康状态的异常信念。n n19281928年年GillespieGillespie提出疑病症的描述。患者对疾病的偏见以及确信患提出疑病症的描述。患者对疾病的偏见以及确信患有疾病是本病的主要内容，虽反复保证，但症状持续存在。有疾病是本病的主要内容，虽反复保证，但症状持续存在
15、。第十八页，讲稿共五十六页哦（二）疑病症（二）疑病症流行病学流行病学 患病率有相当大的差异，可能反映了调查所用的诊断标准和样本患病率有相当大的差异，可能反映了调查所用的诊断标准和样本来源不同。来源不同。Brown(1988)Brown(1988)在综合医院在综合医院15001500患者的调查发现患病率为患者的调查发现患病率为0.2%0.2%。Kenyon(1976)Kenyon(1976)在精神病院中的患病率门诊病人为在精神病院中的患病率门诊病人为0.9%0.9%，住，住院病人为院病人为1.1%1.1%。（。（DSM-3-RDSM-3-R）本病在男女两性都十分普遍，更多见于低社会阶层。本病在男
16、女两性都十分普遍，更多见于低社会阶层。无明显家庭特点（与躯体化障碍不同）无明显家庭特点（与躯体化障碍不同）第十九页，讲稿共五十六页哦（二）疑病症（二）疑病症定义定义是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性均不能打消其疑虑。患者常伴有焦虑或抑郁。对身体阴性均不能打消其疑虑。患者常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显畸形疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点，常为慢性波动性病程。家庭特
17、点，常为慢性波动性病程。第二十页，讲稿共五十六页哦（二）疑病症（二）疑病症病情特点病情特点病情特点病情特点 患者常伴有焦虑或抑郁。患者常伴有焦虑或抑郁。常为慢性波动性病程。常为慢性波动性病程。很多患者仅在基层保健机构或非精神科的专门医疗机构很多患者仅在基层保健机构或非精神科的专门医疗机构就诊，除非在障碍发展早期就通过内科和精神科医生的就诊，除非在障碍发展早期就通过内科和精神科医生的默契配合来转诊。默契配合来转诊。伴发残疾的程度变异甚大。伴发残疾的程度变异甚大。某些病人用症状左右家庭及社会关系；相反，少数病人某些病人用症状左右家庭及社会关系；相反，少数病人的社会功能正常。的社会功能正常。第二十一
18、页，讲稿共五十六页哦（二）精神分析观点（二）精神分析观点n n佛洛伊德认为不能解释的躯体症状是压抑的或不能释放的力比多的结果。n n佛的继承人认为躯体的特定部位获得了特殊的意义，并佛的继承人认为躯体的特定部位获得了特殊的意义，并于害怕或恐惧相联系，因而取代了个体对自身或外部环于害怕或恐惧相联系，因而取代了个体对自身或外部环境的害怕。境的害怕。n nAlexander描述了n n1.兴趣从别人转向自己兴趣从别人转向自己.n n2.2.自罪感，产生对自己惩罚的需要自罪感，产生对自己惩罚的需要n n3.存在一种焦虑的转换。这些机制使患者没有罪恶感地存在一种焦虑的转换。这些机制使患者没有罪恶感地退到病
19、人角色，结合了内隐的、甚至公开的对别人的敌退到病人角色，结合了内隐的、甚至公开的对别人的敌意，特别是对医生的敌意。意，特别是对医生的敌意。第二十二页，讲稿共五十六页哦（二）疑病症（二）疑病症诊断标准诊断标准 症状标准：以疑病症状为主。至少有症状标准：以疑病症状为主。至少有1 1项：项：对躯体疾病过分担心的程度与实际情况明显不对称。对躯体疾病过分担心的程度与实际情况明显不对称。对生理现象和异常感觉作出疑病性解释但不是妄想。对生理现象和异常感觉作出疑病性解释但不是妄想。牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。严重标准：社会功能受损严重标准：社会功能受损 病程标准
20、：符合症状标准至少病程标准：符合症状标准至少3 3个月个月第二十三页，讲稿共五十六页哦（二）（二）疑病症疑病症鉴别诊断鉴别诊断1 躯体化障碍：病人注意的重点是障碍本身及其将来的后果；重点放在个别的症状上。此外疑病症的先占观念仅涉及一种或两种躯体疾病，病人诉及的病名前后一致，而躯体化障碍，诉及的疾病数量较多，且经常变化。疑病障碍在两性的发病率没有差异，也没有特殊的家庭特点。抑郁障碍：如果抑郁症状特别突出并先于疑病观念出现，抑郁障碍可能为原发。第二十四页，讲稿共五十六页哦（二）（二）疑病症疑病症鉴别诊断鉴别诊断2 妄想障碍：疑病障碍患者的信念与精神分裂症和抑郁妄想障碍：疑病障碍患者的信念与精神分裂
21、症和抑郁障碍的躯体妄想固定程度不同，如果病人坚信他外观障碍的躯体妄想固定程度不同，如果病人坚信他外观令人不快或躯体形状发生了改变，应归于妄想。令人不快或躯体形状发生了改变，应归于妄想。焦虑和惊恐障碍：焦虑时的躯体症状有时被病人解释为严重躯体疾病的征象，但在这些障碍，病人通常能因给出生理学解释而放心，不发生认为患有躯体疾病的确信。第二十五页，讲稿共五十六页哦（二）疑病症的医患关系（二）疑病症的医患关系n n这样的病人不能引起一般医生的任何兴趣。n n愤怒和挫折是医生对疑病症患者的常见反应。n n患者常被描述为迂腐的、相当具体化思维的人。他们以过患者常被描述为迂腐的、相当具体化思维的人。他们以过份
22、细致、注意细节的方式陈述自己的医学病史，大量检查份细致、注意细节的方式陈述自己的医学病史，大量检查使病人面临医源性疾病的危险，同时造成巨大的经济花费。使病人面临医源性疾病的危险，同时造成巨大的经济花费。第二十六页，讲稿共五十六页哦（二）（二）疑病症疑病症治疗注意点治疗注意点1 早期阶段，医生（很可能是通科医生）应该做彻底的评早期阶段，医生（很可能是通科医生）应该做彻底的评诂和所有适当的检查。诂和所有适当的检查。医生应该对躯体检查和任何特殊的检查给予清楚、确定的报告医生应该对躯体检查和任何特殊的检查给予清楚、确定的报告,并对书面的检查结果给予口头的补充说明。并对书面的检查结果给予口头的补充说明。
23、如果检查未发现疾病，医生应将重点从躯体疾病转向心理如果检查未发现疾病，医生应将重点从躯体疾病转向心理社会方面。社会方面。经过多种医学检查及各科专家会谈后，建议转向精神科治疗可能经过多种医学检查及各科专家会谈后，建议转向精神科治疗可能会引起病人的愤怒，他们认为自己的问题未得到严肃的考虑。会引起病人的愤怒，他们认为自己的问题未得到严肃的考虑。第二十七页，讲稿共五十六页哦（二）（二）疑病症疑病症治疗注意点治疗注意点2 最初有用的策略是向病人解释，目的并不是完全消除最初有用的策略是向病人解释，目的并不是完全消除所有的躯体症状和根治疾病，而是关心，目标是改善所有的躯体症状和根治疾病，而是关心，目标是改善
24、功能。功能。另一有用的策略是鼓励病人把他们的疾病看成是涉及另一有用的策略是鼓励病人把他们的疾病看成是涉及躯体、情绪和社会方面的疾病，所有这些均需要医生躯体、情绪和社会方面的疾病，所有这些均需要医生进行评估和处理。进行评估和处理。定期约见病人，可澄清是否需要进行其他医学检查。定期约见病人，可澄清是否需要进行其他医学检查。第二十八页，讲稿共五十六页哦（二）疑病症（二）疑病症治疗治疗 支持性治疗：首要的是建立稳定的工作联盟。保证同时给予支持性治疗：首要的是建立稳定的工作联盟。保证同时给予解释，避免过分频繁地躯体检查。解释，避免过分频繁地躯体检查。认知行为治疗：病人放大了躯体感觉，认为症状就意味认知行
25、为治疗：病人放大了躯体感觉，认为症状就意味着疾病。不恰当的健康概念就导致了一种躯体感觉放大着疾病。不恰当的健康概念就导致了一种躯体感觉放大的认知模式。认知行为治疗主要有两个基本目标：挑战的认知模式。认知行为治疗主要有两个基本目标：挑战错误假设和避免回避行为。错误假设和避免回避行为。药物治疗：对于有明显焦虑、抑郁或强迫症状的病人，可以考虑药物治疗：对于有明显焦虑、抑郁或强迫症状的病人，可以考虑使用抗抑郁药治疗，主要是使用抗抑郁药治疗，主要是SSRISSRI。但要防止用药不当会强化病。但要防止用药不当会强化病人的疑病观念。人的疑病观念。.第二十九页，讲稿共五十六页哦（二）疑病症（二）疑病症病例病例
26、2 患者，男性，患者，男性，2626岁。因坚持认为自己脸的左右侧不对称，反复求岁。因坚持认为自己脸的左右侧不对称，反复求医二年余。患者是一个学工程技术的研究生，毕业后分配在外资医二年余。患者是一个学工程技术的研究生，毕业后分配在外资企业。患者病前性格内向、认真、要求完美。患者自小父母离异，企业。患者病前性格内向、认真、要求完美。患者自小父母离异，母亲对其要求很严格，而他对自己的发展有很好的规划。三年前母亲对其要求很严格，而他对自己的发展有很好的规划。三年前刚开始工作，在一次照镜子时，感觉自己左右侧脸不对称。以后刚开始工作，在一次照镜子时，感觉自己左右侧脸不对称。以后反复到整形门诊，医生及朋友认
27、为没有明显差异，不用手术。但反复到整形门诊，医生及朋友认为没有明显差异，不用手术。但患者则认为自己的已经变形的没法见人。患者则认为自己的已经变形的没法见人。第三十页，讲稿共五十六页哦（三）（三）躯体形式自主神经紊乱躯体形式自主神经紊乱定义定义定义定义 是一种主要受自主神经支配的器官系统是一种主要受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠道、如心血管、胃肠道、呼吸系统呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤如心悸、出汗、脸红、震颤)基础上，又发生基础上，又发生了非特异的，但有个体特征和主观性
28、的症状，如部位不了非特异的，但有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显自主神经受累，非特异性的因此本障碍的特征在于明显自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。定的器官或系统。第三十一页，讲稿共五十六页哦躯体形式自主神经紊乱躯体形式自主神经紊乱诊断诊断诊断诊断 至少有下列至少有下列2 2项器官系
29、统项器官系统(心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下部、泌尿生殖系统部、泌尿生殖系统)的自主神经兴奋体征；的自主神经兴奋体征；心悸；心悸；出汗；出汗；口干；口干；脸发烧或潮红。脸发烧或潮红。至少有下列至少有下列1 1项病人主诉的症状：项病人主诉的症状：胸痛或心前区不适；胸痛或心前区不适；呼吸困难或过度换气；呼吸困难或过度换气；轻微用力即感过度疲劳；轻微用力即感过度疲劳；吞气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感吞气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感上腹部不适或胃上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感；内翻腾或搅拌感；大便次数增加；大便次数增加；尿频或排尿困难；尿频或排尿困难；肿胀感、膨胀感成沉
30、重感。肿胀感、膨胀感成沉重感。没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱。没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱。并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。第三十二页，讲稿共五十六页哦躯体形式自主神经紊乱躯体形式自主神经紊乱鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 广泛性焦虑障碍中，害怕和预期性焦虑等心理要素广泛性焦虑障碍中，害怕和预期性焦虑等心理要素在植物神经兴奋中起主导作用，同时，其它症状存在植物神经兴奋中起主导作用，同时，其它症状存在前后一致的躯体定位。在前后一致的躯体定位。躯体形式障碍中可有植物神经症状，但与许多其它躯体形式障碍中可有植物神
31、经症状，但与许多其它感觉和感受相比，既不突出也不持续，且症状并不感觉和感受相比，既不突出也不持续，且症状并不总是归于某个特定器官或系统。总是归于某个特定器官或系统。第三十三页，讲稿共五十六页哦（三）（三）躯体形式自主神经紊乱躯体形式自主神经紊乱治疗治疗治疗治疗1 1 治疗原则与躯体化障碍和疑病症类似。病人大都就诊治疗原则与躯体化障碍和疑病症类似。病人大都就诊于内科的各专科门诊，通常都会接受各种药物治疗和于内科的各专科门诊，通常都会接受各种药物治疗和医生的保证，但疗效一般都不持久。医生的保证，但疗效一般都不持久。在治疗其他系统功能紊乱上，将一些方法，如生物反馈、进行性肌肉放松训练、催眠疗法、应激
32、处理技术、认知行为治疗以及药物治疗结合起来，效果更好。第三十四页，讲稿共五十六页哦（三）（三）躯体形式自主神经紊乱躯体形式自主神经紊乱治疗治疗2 认知行为治疗对躯体形式自主神经紊乱是有效。例如认知行为治疗对躯体形式自主神经紊乱是有效。例如在心血管、呼吸系统功能紊乱的治疗中涉及三个过程在心血管、呼吸系统功能紊乱的治疗中涉及三个过程复现症状：必须排除器质性心脏病之后才尝试。具体技术包括要求病人过度换气，直到屏住呼吸，这一过程可能使症状再现，然后让病人进入第二阶段。第三十五页，讲稿共五十六页哦（三）（三）躯体形式自主神经紊乱躯体形式自主神经紊乱治疗治疗3 认知治疗；认知治疗；对躯体症状再归因：纠正病
33、人对症状性质的错误理解。让病对躯体症状再归因：纠正病人对症状性质的错误理解。让病人认识到症状并不是即将来临的危难的信号，而是对焦虑和人认识到症状并不是即将来临的危难的信号，而是对焦虑和过度换气的正常反应。指导中要提示病人减慢他们的呼吸，过度换气的正常反应。指导中要提示病人减慢他们的呼吸，要病人记住他们过去出现的症状并没有威胁到生命，症状不要病人记住他们过去出现的症状并没有威胁到生命，症状不会持续很长时间。会持续很长时间。应付策略：使用积极的自我评价，呼吸练习应付策略：使用积极的自我评价，呼吸练习(8-12(8-12次分的次分的缓慢呼吸缓慢呼吸)，避免摸脉搏等检查习惯、寻求保证、纠缠于症，避免摸
34、脉搏等检查习惯、寻求保证、纠缠于症状性质的穷思竭虑等状性质的穷思竭虑等。第三十六页，讲稿共五十六页哦（四）（四）持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍定义定义定义定义 持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。第三十七页，讲稿共五十六页哦（四）（四）持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍临床表现临床表现临床表现临床表现和心理因素有关的疼痛在许多精神障碍中尤其是焦虑和心和心理因素有关的疼痛在许多精神障碍中尤其是焦虑和心境障碍中很常见，而持续性躯体形式疼痛障碍中，疼痛是
35、境障碍中很常见，而持续性躯体形式疼痛障碍中，疼痛是最主要的主诉。全身任何部位都可受影响，背部、头部、最主要的主诉。全身任何部位都可受影响，背部、头部、腹部和胸部最常见。腹部和胸部最常见。病程迁延，常持续病程迁延，常持续6 6个月以上。疼痛障碍可严重地影响病人个月以上。疼痛障碍可严重地影响病人日常生活的各个方面，职业、人际交往及家庭均可受累。日常生活的各个方面，职业、人际交往及家庭均可受累。病人活动能力下降和社会隔离反过来又会导致新的心理问题，病人活动能力下降和社会隔离反过来又会导致新的心理问题，如焦虑、抑郁，而形成新的疼痛和疲劳。如焦虑、抑郁，而形成新的疼痛和疲劳。病人为了寻求治疗可能会花费大
36、量的时间和金钱，这也是造成职病人为了寻求治疗可能会花费大量的时间和金钱，这也是造成职业和家庭问题的一个重要原因。业和家庭问题的一个重要原因。第三十八页，讲稿共五十六页哦（四）（四）持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍诊断诊断诊断诊断1 1 症状标准：符合躯体形式障碍的诊断标准。持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；情感冲突或心理问题直接导致疼痛的发生；经检查未发现与主诉相应的躯体病变。第三十九页，讲稿共五十六页哦（四）（四）持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍诊断诊断2 严重标准：社会功能受损或因难以摆脱的精神痛苦而严重标准：社会功能受损或因难以摆脱的精神痛苦
37、而主动求治。主动求治。病程标准：符合症状标准至少已6个月。个月。排除标准：排除检查出的相关躯体疾病与疼痛；排除精神分裂症、心境障碍、躯体化障碍、疑病症。第四十页，讲稿共五十六页哦（四）（四）持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 最常见的是与器质性原因疼痛的戏剧性加工相鉴别。最常见的是与器质性原因疼痛的戏剧性加工相鉴别。后者的病人在未确诊时容易感到恐慌和不满，从而引后者的病人在未确诊时容易感到恐慌和不满，从而引起寻求注意行为。起寻求注意行为。躯体化障碍中常见各种疼痛，但与其它主诉相比，并躯体化障碍中常见各种疼痛，但与其它主诉相比，并非特别突出和持久。非特别
38、突出和持久。第四十一页，讲稿共五十六页哦（四）（四）持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍治疗治疗 用于处理躯体化障碍和疑病症的原则同样适用持续性躯体形用于处理躯体化障碍和疑病症的原则同样适用持续性躯体形式疼痛障碍。式疼痛障碍。持续性躯体形式疼痛障碍一般病程迁延，完全缓解疼痛常常持续性躯体形式疼痛障碍一般病程迁延，完全缓解疼痛常常不大可能。因此治疗的目的应是改善功能，帮助病人能更好不大可能。因此治疗的目的应是改善功能，帮助病人能更好地应对。地应对。探讨病人自己对疼痛原因的解释，鼓励病人看到躯体、心理和社探讨病人自己对疼痛原因的解释，鼓励病人看到躯体、心理和社会因素与疼痛发生之间的关系。会
39、因素与疼痛发生之间的关系。某些三环抗抑郁药、某些三环抗抑郁药、SSRISSRI类药对持续性躯体形式疼痛障碍有类药对持续性躯体形式疼痛障碍有效，但一般不主张使用鸦片类药治疗慢性疼痛。同时注意效，但一般不主张使用鸦片类药治疗慢性疼痛。同时注意该类病人的药物成瘾问题。该类病人的药物成瘾问题。第四十二页，讲稿共五十六页哦（四）（四）持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍病例病例病例病例3 3 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，4141岁。因感头部、背部、大腿肌肉疼痛岁。因感头部、背部、大腿肌肉疼痛岁。因感头部、背部、大腿肌肉疼痛岁。因感头部、背部、大腿肌肉疼痛2020余年。余年。余年。余年
40、。患者患者患者患者1717岁读高中时起病，当时患者是一个读书成绩很好的学生，岁读高中时起病，当时患者是一个读书成绩很好的学生，岁读高中时起病，当时患者是一个读书成绩很好的学生，岁读高中时起病，当时患者是一个读书成绩很好的学生，因学习压力大，加上谈了一男友受到家人坚决反对，出现头部刺因学习压力大，加上谈了一男友受到家人坚决反对，出现头部刺因学习压力大，加上谈了一男友受到家人坚决反对，出现头部刺因学习压力大，加上谈了一男友受到家人坚决反对，出现头部刺痛感，部位不定。曾到内科检查无异常，服中药无效。最终因此痛感，部位不定。曾到内科检查无异常，服中药无效。最终因此痛感，部位不定。曾到内科检查无异常，服
41、中药无效。最终因此痛感，部位不定。曾到内科检查无异常，服中药无效。最终因此辍学。以后和该男友恋爱、结婚、生子。症状逐步扩大加重，全辍学。以后和该男友恋爱、结婚、生子。症状逐步扩大加重，全辍学。以后和该男友恋爱、结婚、生子。症状逐步扩大加重，全辍学。以后和该男友恋爱、结婚、生子。症状逐步扩大加重，全身多处肌肉出现刺痛、跳痛，虽经多方治疗无效。用去数十万元，身多处肌肉出现刺痛、跳痛，虽经多方治疗无效。用去数十万元，身多处肌肉出现刺痛、跳痛，虽经多方治疗无效。用去数十万元，身多处肌肉出现刺痛、跳痛，虽经多方治疗无效。用去数十万元，病人感痛苦万分，不断求医，精神科药物剂量已近中毒剂量。患病人感痛苦万分
42、，不断求医，精神科药物剂量已近中毒剂量。患病人感痛苦万分，不断求医，精神科药物剂量已近中毒剂量。患病人感痛苦万分，不断求医，精神科药物剂量已近中毒剂量。患者常年病假，无法工作，家庭也面临破散。者常年病假，无法工作，家庭也面临破散。者常年病假，无法工作，家庭也面临破散。者常年病假，无法工作，家庭也面临破散。第四十三页，讲稿共五十六页哦常用抗抑郁药三环类：丙咪嗪，阿米替林，多虑平，氯丙咪嗪三环类：丙咪嗪，阿米替林，多虑平，氯丙咪嗪三环类：丙咪嗪，阿米替林，多虑平，氯丙咪嗪三环类：丙咪嗪，阿米替林，多虑平，氯丙咪嗪四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦）四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦）四环药：马普替
43、林，米安舍林（脱尔烦）四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦）SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰.氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明SNRISSNRISSNRISSNRIS（双重抑制剂）：万拉发新、（双重抑制剂）：万拉发新、（双重抑制剂）：万拉发新、（双重抑制剂）：万拉发新、度洛西汀度洛西汀度洛西汀度洛西汀NaSSA NaSSA NaSSA NaSSA（去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素能能能能和和和和特特特特异异异异性性性性五五五五羟羟
44、羟羟色色色色胺胺胺胺能能能能抗抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁剂剂剂剂）：米米米米氮氮氮氮平平平平（MirtazapineMirtazapineMirtazapineMirtazapine）5-HT5-HT5-HT5-HT拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂:曲唑酮曲唑酮曲唑酮曲唑酮单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺第四十四页，讲稿共五十六页哦人脑中的人脑中的5-HT和和NE通路通路边缘系统边缘系统前额叶皮质前额叶皮质蓝斑蓝斑(NE(NE的起源的起源的起源的起源)脊核脊核(5-HT(5-HT的起源的起源的起源的起源
45、)杏仁核杏仁核海马海马下行下行5-HT通路通路下行下行NE通路通路第四十五页，讲稿共五十六页哦抑郁与疼痛的共病机制n n大大大大脑脑脑脑内内内内5-HT5-HT5-HT5-HT和和和和NENENENE的的的的减减减减少少少少与与与与抑抑抑抑郁高度相关郁高度相关郁高度相关郁高度相关n n脊脊脊脊髓髓髓髓中中中中5-HT5-HT5-HT5-HT和和和和NENENENE的的的的减减减减少少少少，可可可可使大脑接受放大的疼痛信号使大脑接受放大的疼痛信号使大脑接受放大的疼痛信号使大脑接受放大的疼痛信号n n这这这这可可可可以以以以解解解解释释释释为为为为什什什什么么么么疼疼疼疼痛痛痛痛性性性性躯躯躯躯体
46、体体体症症症症状状状状常常常常常常常常成成成成为为为为抑抑抑抑郁郁郁郁患患患患者者者者的的的的主诉症状主诉症状主诉症状主诉症状第四十六页，讲稿共五十六页哦5-HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理n n中枢神经系统处理着疼痛中枢神经系统处理着疼痛信息并通过下行痛觉通路信息并通过下行痛觉通路控制疼痛反应控制疼痛反应n n 5-HT5-HT和和和和NE是下行抑制通路是下行抑制通路是下行抑制通路是下行抑制通路的主要调控神经递质，是的主要调控神经递质，是的主要调控神经递质，是的主要调控神经递质，是人体内源性止痛系统的一人体内源性止痛系统的一人体内源性止痛系统的一人体内源性止痛系统的一部分部分部分部分因此
47、，疼痛性躯体症状在抑郁因此，疼痛性躯体症状在抑郁症患者中非常多见症患者中非常多见 第四十七页，讲稿共五十六页哦同时承受同时承受情绪情绪和和躯体躯体双重痛苦的抑郁患者双重痛苦的抑郁患者第四十八页，讲稿共五十六页哦n n度洛西汀对度洛西汀对度洛西汀对度洛西汀对5-HT5-HT和和NENE再摄取具有很强的抑制作用，能再摄取具有很强的抑制作用，能使大脑和脊髓中的使大脑和脊髓中的5-HT5-HT5-HT5-HT和和和和NENE浓度升高，可改善抑郁浓度升高，可改善抑郁患者的病情，并提高患者的病情，并提高5-HT5-HT5-HT5-HT和和NENE两种神经递质在调控情两种神经递质在调控情两种神经递质在调控情
48、两种神经递质在调控情感和对疼痛敏感程度方面的作用，提高机体对疼痛的耐受感和对疼痛敏感程度方面的作用，提高机体对疼痛的耐受感和对疼痛敏感程度方面的作用，提高机体对疼痛的耐受感和对疼痛敏感程度方面的作用，提高机体对疼痛的耐受力力力力.在下行痛觉通路中，在下行痛觉通路中，5-HT5-HT5-HT5-HT和和和和NENENENE介入抑制传入痛觉神介入抑制传入痛觉神介入抑制传入痛觉神介入抑制传入痛觉神经通过脊髓的上行传导，双递质再摄取抑制有效缓解的躯经通过脊髓的上行传导，双递质再摄取抑制有效缓解的躯经通过脊髓的上行传导，双递质再摄取抑制有效缓解的躯经通过脊髓的上行传导，双递质再摄取抑制有效缓解的躯体疼痛
49、。体内和体外实验证明，度洛西汀阻断了体疼痛。体内和体外实验证明，度洛西汀阻断了体疼痛。体内和体外实验证明，度洛西汀阻断了体疼痛。体内和体外实验证明，度洛西汀阻断了5-HT5-HT及及及及NENE的吸收及转运结合过程，与其他选择性的吸收及转运结合过程，与其他选择性的吸收及转运结合过程，与其他选择性的吸收及转运结合过程，与其他选择性5-HT5-HT5-HT5-HT再摄取再摄取抑制剂如文拉法辛、米氮平相比治疗作用发挥更快，抑制剂如文拉法辛、米氮平相比治疗作用发挥更快，且更有效。且更有效。第四十九页，讲稿共五十六页哦度洛西汀对抑郁症核心症状的疗效度洛西汀对抑郁症核心症状的疗效 治疗第一周，度洛西汀即显
50、著减轻精神性焦虑治疗第一周，度洛西汀即显著减轻精神性焦虑 治疗第一周，与安慰剂相比，度洛西汀并不增加患者的焦虑治疗第一周，与安慰剂相比，度洛西汀并不增加患者的焦虑第五十页，讲稿共五十六页哦度洛西汀度洛西汀快速解除非疼痛性躯体症状快速解除非疼痛性躯体症状度洛西汀度洛西汀60mg/d，能显著缓解所有，能显著缓解所有HAM-D17中的躯体症状中的躯体症状第五十一页，讲稿共五十六页哦度洛西汀度洛西汀快速解除疼痛性躯体症状快速解除疼痛性躯体症状度洛西汀度洛西汀60mg/d能显著减轻抑郁伴随的各种躯体疼痛能显著减轻抑郁伴随的各种躯体疼痛第五十二页，讲稿共五十六页哦恶心是度洛西汀最常见的不良反应，恶心是度洛