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1、呼吸系统病例侵袭性肺曲霉菌病第一页，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要-现病史现病史p 2例患儿为孪生兄弟，例患儿为孪生兄弟，6岁，病史非常相似，岁，病史非常相似，同时因同时因“间断发热间断发热20天，加重伴咳嗽天，加重伴咳嗽8天天”入入院。院。p 入院前入院前20天两患儿受凉后出现发热，体天两患儿受凉后出现发热，体温温37-39，以午后、夜间为著，伴有精神、，以午后、夜间为著，伴有精神、食欲差，盗汗，无明显咳嗽。当地就诊食欲差，盗汗，无明显咳嗽。当地就诊X线提示线提示为肺炎，结核待除外。为肺炎，结核待除外。p 给予头孢唑啉、青霉素、庆大霉素等治疗，给予头孢唑啉、青霉素、庆大霉素等治疗，效果不佳
2、。效果不佳。第二页，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要-现病史现病史p入院前入院前8天，上述症状加重，出现咳嗽，体温最天，上述症状加重，出现咳嗽，体温最高高39，当地复查胸片，当地复查胸片X线诊断为线诊断为“血行播散血行播散型肺结核型肺结核”，p给予给予“异烟肼、利福平、阿司匹林及地塞米松异烟肼、利福平、阿司匹林及地塞米松”治疗，同时应用治疗，同时应用“头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）”治治疗疗1周无效，转入我院。周无效，转入我院。第三页，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要个人史及家族史个人史及家族史 两患儿既往体健，否认结核接触史。两患儿既往体健，否认结核接触史。第四页，讲稿共五十四页哦病例
3、摘要病例摘要体格检查体格检查p两患儿体重分别为两患儿体重分别为14kg和和15kg，发育营养，发育营养较差，精神萎靡，呼吸急促，较差，精神萎靡，呼吸急促，60/min左右，左右，皮肤弹性稍差，卡介苗瘢痕（皮肤弹性稍差，卡介苗瘢痕（+），颈部、颌），颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟可及黄豆大小的淋巴结，下、耳后、腋窝、腹股沟可及黄豆大小的淋巴结，质中，活动，无触痛。方颅，咽充血，轻度串珠质中，活动，无触痛。方颅，咽充血，轻度串珠肋。双肺未闻及中小水泡罗音，双胎肋。双肺未闻及中小水泡罗音，双胎A肝肋下肝肋下3cm，剑下，剑下4cm，双胎，双胎B肋下及剑下未触及肋下及剑下未触及肝脏。肝脏。第五页，讲稿
4、共五十四页哦病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（1）p两患儿外周血白细胞两患儿外周血白细胞40109/L,中性粒中性粒细胞细胞0.8-0.81 淋巴细胞淋巴细胞0.12-0.15，单核，单核0.05-0.07；p血沉分别为血沉分别为95mm/h和和69mm/h；pPPD 1U、5U均阴性。均阴性。p血气分析：低氧血症。血气分析：低氧血症。第六页，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（2）p胸片：双肺弥漫粟粒影，右上肺部分融合成片，胸片：双肺弥漫粟粒影，右上肺部分融合成片，侧位肺门区可见数个结节影；侧位肺门区可见数个结节影；p印象为双肺弥漫粟粒影，粟粒型肺结核可能性印象为双肺弥漫粟
5、粒影，粟粒型肺结核可能性大病灶融合，干酪性肺炎。大病灶融合，干酪性肺炎。第七页，讲稿共五十四页哦p胸部胸部CT：双肺广泛分布针尖大小粟粒高密度：双肺广泛分布针尖大小粟粒高密度影，其中可见数毫米大小的、边缘呈毛刺状影，其中可见数毫米大小的、边缘呈毛刺状小结节状影，中上肺野融合成大小不等的圆小结节状影，中上肺野融合成大小不等的圆环高密度影，可见清晰支气管充气影其中散环高密度影，可见清晰支气管充气影其中散在分布小泡状低密度透亮影。在分布小泡状低密度透亮影。p印象为双肺广泛间质实质浸润。印象为双肺广泛间质实质浸润。病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（3）第八页，讲稿共五十四页哦p两患儿血两患儿血IgG
6、、IgA均正常，均正常，IgM分别为分别为3270mg/L和和2520mg/L（800-1980mg/L），），IgE分别为分别为187U/ml和和188U/ml（正常（正常50U/ml）。）。pCD系列：系列：CD3 CD4,CD3CD8，CD3CD19，CD3CD16+56正常。正常。病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（4）第九页，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（5）p结核抗体阴性；两次胃液找结核菌，均未找到。结核抗体阴性；两次胃液找结核菌，均未找到。p入院时血、痰、脑脊液细菌培养（入院时血、痰、脑脊液细菌培养（-）。）。p双胎双胎A血血CRP为为160mg/L。第十页
7、，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(1)p入入院院后后，两两患患儿儿初初诊诊为为“急急性性粟粟粒粒状状肺肺结结核核”，给给予予异异烟烟肼肼、利利福福平平、比比嗪嗪酰酰胺胺、氯氯霉霉素素及及激激素素治治疗疗后后，高高热热仍仍不不退退，先先后后加加用用罗罗红红霉霉素素、阿阿莫莫西林、克拉霉素、阿昔洛韦等均无效。西林、克拉霉素、阿昔洛韦等均无效。第十一页，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(2)p双双胎胎A在在住住院院第第12天天出出现现喘喘憋憋、胸胸闷闷、剧剧咳咳、肺肺部出现细湿罗音；部出现细湿罗音；p第第13天天肺肺部部出出现现大大量量湿湿罗罗音音，伴伴有有呻呻吟吟
8、、三三凹凹征征。胸胸部部X线线片片示示病病情情加加重重，透透光光差差，大大片片融合。融合。第十二页，讲稿共五十四页哦p转转入入ICU病病房房后后联联合合应应用用抗抗菌菌、抗抗结结核核、抗抗病病毒毒、抗抗真真菌菌（氟氟康康唑唑）和和抗抗肺肺孢孢子子虫虫药药物物，给给予予机机械械通通气气等等处处理理，病病情情无无好好转转。最最终终死死于于呼呼吸吸循循环环衰衰竭。竭。p气管内插管吸出物培养：烟曲霉素阳性。气管内插管吸出物培养：烟曲霉素阳性。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(3)第十三页，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(4)p双双胎胎A死死后后尸尸检检显显示示双双肺肺遍遍布布密密集集
9、的的大大小小不不等等灰灰白白结结节节，直直径径0.3-1cm，表表面面覆覆有有少少量量灰白色渗出物。灰白色渗出物。p剖剖面面见见支支气气管管腔腔内内灰灰白白色色脓脓性性物物，双双肺肺实实变变，质质韧韧，弥弥漫漫分分布布密密集集的的灰灰白白色色坏坏死死灶灶，直直径径0.5-1cm，以右上叶、左下叶为著。，以右上叶、左下叶为著。第十四页，讲稿共五十四页哦p镜镜下下可可见见支支气气管管、细细支支气气管管内内大大量量坏坏死死物物，大大量量单单核核细细胞胞、淋淋巴巴细细胞胞及及脱脱落落上上皮皮细细胞胞，双双肺肺弥弥漫漫性性实实变变，可可见见大大小小不不等等弥弥漫漫分分布布的的坏坏死死灶灶及及增增生生肉肉
10、芽芽组组织织，部部分分坏坏死死灶灶内内可可见见菌菌丝丝孢孢子子，PAS染染色色菌菌丝丝孢孢子子阳阳性性，抗抗酸酸染染色色阴阴性性，肺肺泡泡腔腔有有灶灶性性多多核核巨巨细细胞胞反反应应，部部分分肺肺血管扩张有血栓形成。血管扩张有血栓形成。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(5)第十五页，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(6)p印印象象：双双肺肺弥弥漫漫性性曲曲霉霉菌菌性性支支气气管管炎炎及及支支气气管肺炎。管肺炎。p最后诊断：侵袭性肺曲霉菌病。最后诊断：侵袭性肺曲霉菌病。第十六页，讲稿共五十四页哦病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(7)p追追问问病病史史：患患儿儿来来自自农农村村，其
11、其居居住住附附近近有有一一面面粉粉厂厂，临临近近的的小小河河里里漂漂浮浮有有大大量量发发霉霉物物质质，病前两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。病前两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。第十七页，讲稿共五十四页哦p双胎双胎B抗结核治疗后，症状无好转，持续高热，抗结核治疗后，症状无好转，持续高热，剧烈咳嗽，剧烈咳嗽，p于住院第于住院第16天气促加重，发绀，加用苯唑西林、天气促加重，发绀，加用苯唑西林、氨苄西林、复方磺胺甲唑肟及氟康唑联合用药，氨苄西林、复方磺胺甲唑肟及氟康唑联合用药，效果不佳。效果不佳。p住院第住院第21天病情进一步恶化，肺部出现罗音，天病情进一步恶化，肺部出现罗音，患儿烦躁，有三凹征，
12、血气分析提示呼吸衰竭，患儿烦躁，有三凹征，血气分析提示呼吸衰竭，病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(8)第十八页，讲稿共五十四页哦p转入转入ICU病房，抗感染同时应用机械通气。病房，抗感染同时应用机械通气。p因两患儿临床表现极为相似，在双胎因两患儿临床表现极为相似，在双胎A尸检确定尸检确定为肺烟曲霉菌感染后，双胎为肺烟曲霉菌感染后，双胎B亦考虑为曲霉菌感亦考虑为曲霉菌感染，给予两性霉素染，给予两性霉素B静脉点滴，伊曲康唑口服，静脉点滴，伊曲康唑口服，共共2天，天，p终因病情进行性加重，抢救无效死亡。终因病情进行性加重，抢救无效死亡。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(9)第十九页，讲稿共五十四页哦
13、病例分析病例分析病例特点病例特点p学龄儿童，急性起病。学龄儿童，急性起病。p以发热咳嗽为主要表现，抗细菌及抗结核以发热咳嗽为主要表现，抗细菌及抗结核治疗效果不佳。治疗效果不佳。p既往体健，病前无结核患者接触史；患儿来自既往体健，病前无结核患者接触史；患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂，临近的小河里漂农村，其居住附近有一面粉厂，临近的小河里漂浮有大量发霉的物质，病前病前两患儿曾经常在浮有大量发霉的物质，病前病前两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。发霉的草堆附近玩耍。第二十页，讲稿共五十四页哦p查体两患儿体重分别为查体两患儿体重分别为14kg和和15kg，发，发育营养较差，精神萎靡，呼吸急促，育营养
14、较差，精神萎靡，呼吸急促，60/min左右，皮肤弹性稍差，卡介苗瘢痕（左右，皮肤弹性稍差，卡介苗瘢痕（+），），颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟可及黄豆大小颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟可及黄豆大小的淋巴结，质中，活动，无触痛。方颅，咽充血，的淋巴结，质中，活动，无触痛。方颅，咽充血，轻度串珠肋。双肺未闻及中小水泡罗音，双胎轻度串珠肋。双肺未闻及中小水泡罗音，双胎A肝肋下肝肋下3cm，剑下，剑下4cm，双胎，双胎B肋下及剑下未肋下及剑下未触及肝脏。触及肝脏。病例分析病例分析病例特点病例特点第二十一页，讲稿共五十四页哦p辅助检查，外周血白细胞辅助检查，外周血白细胞40109/L,中性粒细胞中性粒细
15、胞0.8-0.81淋巴细胞淋巴细胞0.12-0.15，单核单核0.05-0.07；p血沉分别为血沉分别为95mm/h和和69mm/h；pCRP显著升高；显著升高；pPPD1U、5U均阴性。均阴性。病例分析病例分析病例特点病例特点第二十二页，讲稿共五十四页哦病例分析病例分析病例特点病例特点p胸片：双肺弥漫粟粒影，病灶融合，胸片：双肺弥漫粟粒影，病灶融合，p胸部胸部CT：双肺广泛分布针尖大小粟粒高密度影，：双肺广泛分布针尖大小粟粒高密度影，其中可见数毫米大小的、边缘呈毛刺状小结节其中可见数毫米大小的、边缘呈毛刺状小结节状影，双肺广泛间质实质浸润。状影，双肺广泛间质实质浸润。第二十三页，讲稿共五十四
16、页哦p两患儿血两患儿血IgG、IgA均正常，均正常，IgM、IgE升升高。高。CD系列未见异常。系列未见异常。p结核抗体阴性；两次胃液找结核菌，均未找到。结核抗体阴性；两次胃液找结核菌，均未找到。p入院时血、痰、脑脊液细菌培养（入院时血、痰、脑脊液细菌培养（-）。）。病例分析病例分析病例特点病例特点第二十四页，讲稿共五十四页哦病例分析病例分析临床诊断临床诊断p对对于于发发热热、咳咳嗽嗽为为主主要要表表现现的的病病例例，应应从从以以下几方面进行分析：下几方面进行分析：p呼吸道感染、呼吸道感染、p结缔组织病、结缔组织病、p血液病肺部浸润性肺部肿瘤等。血液病肺部浸润性肺部肿瘤等。第二十五页，讲稿共五
17、十四页哦p其中呼吸道感染最为常见。其中呼吸道感染最为常见。p本本患患儿儿起起病病急急，病病史史短短，以以发发热热、咳咳嗽嗽为为主主要要表表现现，胸胸部部X线线片片提提示示广广泛泛的的间间实实质质浸浸润润，重重症肺炎诊断成立。症肺炎诊断成立。病例分析病例分析临床诊断临床诊断第二十六页，讲稿共五十四页哦病例分析病例分析临床诊断临床诊断p肺炎病原的判断对于治疗非常重要。肺炎病原的判断对于治疗非常重要。p本患儿血常规白细胞总数增高，中性分类为主，本患儿血常规白细胞总数增高，中性分类为主，pCRP升高，升高，pESR增快，增快，p可可见见于于细细菌菌感感染染、真真菌菌感感染染及及结结核核杆杆菌菌所所致致
18、的干酪性肺炎或多种病原混合感染。的干酪性肺炎或多种病原混合感染。第二十七页，讲稿共五十四页哦p患患儿儿病病史史中中曾曾应应用用多多种种广广谱谱抗抗细细菌菌药药物物、抗抗结核药物，疗效欠佳，结核药物，疗效欠佳，p病病情情进进行行性性加加重重，最最终终痰痰培培养养为为烟烟曲曲霉霉菌菌，提提示示真菌感染。真菌感染。p结合病理检查，考虑诊断为侵袭性肺霉菌病。结合病理检查，考虑诊断为侵袭性肺霉菌病。病例分析病例分析临床诊断临床诊断第二十八页，讲稿共五十四页哦p患患儿儿病病程程以以发发热热为为主主要要表表现现，病病情情进进展展逐逐渐渐出出现现，血血白白细细胞胞总总是是增增高高，中中性性分分类类为为主主，E
19、SR增增快快，抗感染治疗效果不佳，抗感染治疗效果不佳，p应应与与结结缔缔组组织织病病鉴鉴别别，如如幼幼年年类类风风湿湿全全身身型型，但但是是结结缔缔组组织织病病一一般般可可累累及及多多个个器器官官系系统统，单单纯纯表表现现为为肺肺脏脏受受累累的的较较少少见见，确确诊诊首首先先需需除除外外感感染染因因素素。患患儿儿血血常常规规白白细细胞胞显显著著升升高高，但但未未见幼稚细胞，见幼稚细胞，病例分析病例分析临床诊断临床诊断第二十九页，讲稿共五十四页哦p考考虑虑血血液液病病诊诊断断依依据据不不足足，而而肺肺部部X线线提提示示病病变变范范围围较较为为广广泛泛，为为间间质质实实质质浸浸润润，未未见见到到典
20、型的肿瘤征象，故不考虑。典型的肿瘤征象，故不考虑。病例分析病例分析临床诊断临床诊断第三十页，讲稿共五十四页哦p双双胎胎A在在症症状状、体体征征及及X线线片片方方面面，与与粟粟粒粒型型肺肺结结核核极极为为相相似似，但但是是抗抗结结核核肿肿瘤瘤后后病病情情进进展展仍仍非非常常迅迅速速，10天天左左右右即即发发展展为为广广泛泛间间质质实实质质病病变变，大大片片融融合合，这这在在结结核核病病中中较较为为少少见见，因因此此在在缺缺乏乏确确定定的的结结核核感感染染证证据据或或抗抗结结核核治治疗疗无无效效时时，一一定定要与其他疾病鉴别。要与其他疾病鉴别。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第三十一页，讲
21、稿共五十四页哦p除侵袭性肺曲霉菌病外，除侵袭性肺曲霉菌病外，p还应与巨细胞病毒（还应与巨细胞病毒（CMV）肺炎、）肺炎、p朗格汉斯组织细胞增多症、朗格汉斯组织细胞增多症、p肺含铁血黄素沉着症肺含铁血黄素沉着症p及肺部淋巴瘤等鉴别。及肺部淋巴瘤等鉴别。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第三十二页，讲稿共五十四页哦病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染p近近年年来来，深深部部真真菌菌感感染染在在许许多多国国家家都都呈呈上上升升趋趋势，势，p曲曲霉霉菌菌病病是是继继念念珠珠菌菌后后第第二二位位的的人人类类机机会会性性真真菌感染。菌感染。第三十三页，讲稿共五十四页哦p在在北北京京儿儿童童医医院
22、院1983年年2月月至至1999年年11月月，1000例例尸尸检检患患者者中中发发现现深深部部真真菌菌感感染染者者18例，占例，占1.8%。p其其中中1993年年2月月至至1996年年12月月深深部部真真菌菌感感染率染率1.35%；p1997年年1月月至至1999年年10月月深深部部真真菌菌感感染染率率为为13.9%，较前者明显增多。，较前者明显增多。p18例例中中曲曲霉霉菌菌感感染染共共有有11例例，肺肺部部受受累累者者10例。例。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第三十四页，讲稿共五十四页哦病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染p侵侵袭袭性性曲曲霉霉菌菌病病多多为为散散发发，不不同
23、同的的基基础础疾疾病病其其发发病病率率不不同同，感感染染后后80-90%的的患患者者有有肺肺部部受受累。累。p侵侵袭袭性性曲曲霉霉菌菌病病常常见见于于以以下下患患者者：中中性性粒粒细细胞胞减减少少和和功功能能减减低低，应应用用细细胞胞毒毒药药物物、皮皮质质激激素素，长长期期应应用用抗抗生生素素，营营养养不不良良，骨骨髓髓移移植植或或干干细细胞胞移移植植，移移植植物物抗抗宿宿主主病病，以以及及一一些些基基础础疾疾病病如如血血液液系系统统肿肿瘤瘤、细细胞胞免免疫疫功功能能异异常常的的病病毒毒感感染性疾病如染性疾病如AIDS、慢性肉芽肿病等。、慢性肉芽肿病等。第三十五页，讲稿共五十四页哦p有有学学者
24、者指指出出，在在中中性性粒粒细细胞胞减减少少时时间间达达到到1个个月月以以上上的的患患者者，侵侵袭袭性性曲曲霉霉菌菌病病的的发发生生率率可可达达70%。p肺肺孢孢子子虫虫和和巨巨细细胞胞病病毒毒感感染染也也是是侵侵袭袭性性肺肺曲曲霉霉菌病的易感因素。菌病的易感因素。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第三十六页，讲稿共五十四页哦p机体免疫功能正常的人，长时间暴露于存在大机体免疫功能正常的人，长时间暴露于存在大量曲霉孢子的环境中，吸入孢子数量超出人体量曲霉孢子的环境中，吸入孢子数量超出人体防御系统的极限，也可引起侵袭性肺部感染。防御系统的极限，也可引起侵袭性肺部感染。病例分析病例分析深部真菌
25、感染深部真菌感染第三十七页，讲稿共五十四页哦p此双胎兄弟此双胎兄弟IgG水平和水平和T细胞亚类无降低，未发细胞亚类无降低，未发现体液或现体液或T细胞免疫功能异常，但是入院时外周细胞免疫功能异常，但是入院时外周血白细胞显著增高，不能除外白细胞吞噬功能异血白细胞显著增高，不能除外白细胞吞噬功能异常。常。p两患儿体重较正常同龄儿低两患儿体重较正常同龄儿低25%以上，提示营以上，提示营养不良，可能为易感因素。养不良，可能为易感因素。p另外，患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂，另外，患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂，临近的小河里漂浮有大量发霉的物质，病前两临近的小河里漂浮有大量发霉的物质，病前两患儿曾
26、经常在发霉的草堆附近玩耍。因此有接患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。因此有接触到病原体的可能。触到病原体的可能。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第三十八页，讲稿共五十四页哦p肺部曲霉菌感染常见的类型有：肺部曲霉菌感染常见的类型有：p侵袭性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病、p半侵袭性曲霉菌病、半侵袭性曲霉菌病、p曲霉球、曲霉球、p过敏性曲霉菌病过敏性曲霉菌病p及梗阻性支气管曲霉菌病。及梗阻性支气管曲霉菌病。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第三十九页，讲稿共五十四页哦p侵袭性曲霉菌病可经血管或气管侵入，两者侵袭性曲霉菌病可经血管或气管侵入，两者临床症状相似，最初都有发热、咳嗽及进行临床症状相
27、似，最初都有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。在性呼吸困难。在X线片上，前者表现为以胸膜线片上，前者表现为以胸膜为底的楔形损害，并有空洞形成，伴或不伴空洞为底的楔形损害，并有空洞形成，伴或不伴空洞的结节影，空洞壁或薄或厚，以及肺泡实变融合的结节影，空洞壁或薄或厚，以及肺泡实变融合小结节也是典型的表现，也可有肺不张表现；小结节也是典型的表现，也可有肺不张表现；病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第四十页，讲稿共五十四页哦pCT的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死。在病理上为出血性坏死。p气道吸入病原所致的侵袭性曲霉菌感染病变气道吸入病原所致的
28、侵袭性曲霉菌感染病变在在CT上无特异性，与细菌、支原体和病毒感上无特异性，与细菌、支原体和病毒感染所致的毛细支气管炎、支气管肺炎相似。染所致的毛细支气管炎、支气管肺炎相似。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第四十一页，讲稿共五十四页哦病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染p曲霉菌在全球分布很广，分为曲霉菌在全球分布很广，分为151种种18群，而群，而能引起人类感染的不到能引起人类感染的不到20种，其中以烟曲霉菌种，其中以烟曲霉菌最常见，可引起近最常见，可引起近90%的侵袭性曲霉菌病。的侵袭性曲霉菌病。第四十二页，讲稿共五十四页哦p在曲霉菌中，烟曲霉菌生长速度最快，人体内生在曲霉菌中，烟
29、曲霉菌生长速度最快，人体内生理水平的氢化可的松能加速烟曲霉菌和黄曲霉菌理水平的氢化可的松能加速烟曲霉菌和黄曲霉菌的生长速度，这是曲霉菌病进展速度快的决定因的生长速度，这是曲霉菌病进展速度快的决定因素。素。p曲霉菌孢子体积小，直径曲霉菌孢子体积小，直径3-5um，使其能够，使其能够深入肺脏，而且烟曲霉菌能粘附在气道上，释放深入肺脏，而且烟曲霉菌能粘附在气道上，释放多种酶，使肺脏上皮细胞脱落，炎症前细胞因子多种酶，使肺脏上皮细胞脱落，炎症前细胞因子释放，减少巨噬细胞和中性吞噬细胞的数量并使释放，减少巨噬细胞和中性吞噬细胞的数量并使之凋亡。之凋亡。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第四十三页，
30、讲稿共五十四页哦p两患儿发病后进展迅速，一方面与烟曲霉菌毒力两患儿发病后进展迅速，一方面与烟曲霉菌毒力较强有关，另一方面则可能与病后皮质类固醇激较强有关，另一方面则可能与病后皮质类固醇激素的应用有一定关系。素的应用有一定关系。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第四十四页，讲稿共五十四页哦病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染p侵袭性曲霉菌病诊断较为困难，确诊主要靠侵袭性曲霉菌病诊断较为困难，确诊主要靠组织学检查见到典型的菌丝及曲霉菌的培养组织学检查见到典型的菌丝及曲霉菌的培养阳性。阳性。p除了培养，其他的诊断方法有抗原、抗体检测，除了培养，其他的诊断方法有抗原、抗体检测，真菌的代谢产物
31、真菌的代谢产物1-3-D葡聚糖检测及葡聚糖检测及PCR扩增检测曲霉菌保护序列。扩增检测曲霉菌保护序列。第四十五页，讲稿共五十四页哦p半乳甘露聚糖是曲霉菌的一种多糖抗原，可通半乳甘露聚糖是曲霉菌的一种多糖抗原，可通过乳胶凝集试验和过乳胶凝集试验和ELISA法检测，用于高危人法检测，用于高危人群的早期诊断。有人在长期中性粒细胞减少和群的早期诊断。有人在长期中性粒细胞减少和干细胞移植患者中监测循环半乳糖甘露聚糖的干细胞移植患者中监测循环半乳糖甘露聚糖的浓度，敏感性和特异性分别为预计值的浓度，敏感性和特异性分别为预计值的89.7%和和98.1%。阳性预计值和阴性预计值分别为。阳性预计值和阴性预计值分别
32、为87.5%和和98.4%，病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第四十六页，讲稿共五十四页哦p血清血清1-3-D葡聚糖是真菌细胞壁的重要成葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测其血浆中含量变化以提示患者对抗真菌治监测其血浆中含量变化以提示患者对抗真菌治疗的反应。有人报道，疗的反应。有人报道，PCR检测真菌高度保守检测真菌高度保守特异性特异性rDNA片段的敏感性较高，实时片段的敏感性较高，实时PCR也也用于检测烟曲霉菌用于检测烟曲霉菌DNA。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第四十七页，讲稿共五十四页哦p目前治疗曲
33、霉菌的药物主要有两种：两性霉目前治疗曲霉菌的药物主要有两种：两性霉素素B和伊曲康唑，氟康唑往往无效。两性霉素和伊曲康唑，氟康唑往往无效。两性霉素B治疗总有效率治疗总有效率34%。近年来用于临床脂类形。近年来用于临床脂类形式两性霉素式两性霉素B，其有其有效率为，其有其有效率为42%-66%。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第四十八页，讲稿共五十四页哦p对于年龄较大儿童及成人，如果肾功能不全较对于年龄较大儿童及成人，如果肾功能不全较严重，或正在使用环孢素治疗或对两性霉素严重，或正在使用环孢素治疗或对两性霉素B不不耐受或足量两性霉素耐受或足量两性霉素B治疗病情仍在进展，则考治疗病情仍在进展，
34、则考虑用于脂质体两性霉素虑用于脂质体两性霉素B。p脂质体两性霉素脂质体两性霉素B。用于侵袭性曲霉菌感染患者。用于侵袭性曲霉菌感染患者的有效率为的有效率为56%。对于早产儿包括。对于早产儿包括6个月个月的极低出生体重儿也有效，该药物剂量的极低出生体重儿也有效，该药物剂量5mg/（kg.d）时是安全的，而且可被很好）时是安全的，而且可被很好地耐受。地耐受。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第四十九页，讲稿共五十四页哦p快速进展的患者，一线药物无效预示病死快速进展的患者，一线药物无效预示病死的可能性大。体外试验发现，烟曲霉菌对的可能性大。体外试验发现，烟曲霉菌对伊曲康唑有耐药现象，不同种类曲霉
35、菌对伊曲康唑有耐药现象，不同种类曲霉菌对该药敏感性不同；动物实验发现烟曲霉菌该药敏感性不同；动物实验发现烟曲霉菌在体内对两性霉素在体内对两性霉素B有耐药。有耐药。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第五十页，讲稿共五十四页哦p氟胞嘧啶的应用虽还有争议，但它与两性霉素氟胞嘧啶的应用虽还有争议，但它与两性霉素B联合应用已广泛而成功地用于严重的深部真菌联合应用已广泛而成功地用于严重的深部真菌病，特别是对有中枢神经系统受累者。病，特别是对有中枢神经系统受累者。p侵袭性肺曲霉菌病患者的生存有赖于早期诊侵袭性肺曲霉菌病患者的生存有赖于早期诊断和及时的治疗。在免疫抑制的侵袭性曲霉断和及时的治疗。在免疫抑
36、制的侵袭性曲霉菌病患者中，有肺部受累的曲霉菌感染要比菌病患者中，有肺部受累的曲霉菌感染要比没有肺部收治的预后差得多，生存率前者不没有肺部收治的预后差得多，生存率前者不到到3%，而后者可达，而后者可达40%。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染第五十一页，讲稿共五十四页哦专家点评专家点评赵顺英赵顺英p侵袭性肺曲霉菌病在儿童较为少见，侵袭性肺曲霉菌病在儿童较为少见，p多发生于免疫损伤的患者，多发生于免疫损伤的患者，p如白细胞功能异常、如白细胞功能异常、p应用细胞毒药物、应用细胞毒药物、p皮质激素、皮质激素、p营养不良、营养不良、p移植患者、移植患者、p血液系统肿瘤、血液系统肿瘤、pAIDS、p
37、慢性肉芽肿病等。慢性肉芽肿病等。第五十二页，讲稿共五十四页哦p对于集体免疫功能正常的人，长时间暴露于存对于集体免疫功能正常的人，长时间暴露于存在大量曲霉菌孢子的环境下，吸入孢子数超过在大量曲霉菌孢子的环境下，吸入孢子数超过人体防御系统的极限，也可引起侵袭性肺部感人体防御系统的极限，也可引起侵袭性肺部感染。染。专家点评专家点评赵顺英赵顺英第五十三页，讲稿共五十四页哦p临床诊断有赖于病原菌的培养，因此反复多次临床诊断有赖于病原菌的培养，因此反复多次做痰、支气管灌洗液、肺组织真菌培养药物治做痰、支气管灌洗液、肺组织真菌培养药物治疗很有帮助。疗很有帮助。p临床工作中，对于抗细菌药物治疗效果欠佳的肺临床工作中，对于抗细菌药物治疗效果欠佳的肺部感染要考虑到真菌感染的可能同时需要与肺结部感染要考虑到真菌感染的可能同时需要与肺结核鉴别。核鉴别。专家点评专家点评赵顺英赵顺英第五十四页，讲稿共五十四页哦