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1、呼吸系统病例侵袭性肺曲霉菌病现在学习的是第1页，共54页病例摘要病例摘要-现病史现病史p 2例患儿为孪生兄弟，例患儿为孪生兄弟，6岁，病史非常相似，岁，病史非常相似，同时因同时因“间断发热间断发热20天，加重伴咳嗽天，加重伴咳嗽8天天”入院入院。p 入院前入院前20天两患儿受凉后出现发热，体温天两患儿受凉后出现发热，体温37-39，以午后、夜间为著，伴有精神、食，以午后、夜间为著，伴有精神、食欲差，盗汗，无明显咳嗽。当地就诊欲差，盗汗，无明显咳嗽。当地就诊X线提示线提示为肺炎，结核待除外。为肺炎，结核待除外。p 给予头孢唑啉、青霉素、庆大霉素等治疗给予头孢唑啉、青霉素、庆大霉素等治疗，效果不佳
2、。，效果不佳。现在学习的是第2页，共54页病例摘要病例摘要-现病史现病史p入院前入院前8天，上述症状加重，出现咳嗽，体温天，上述症状加重，出现咳嗽，体温最高最高39，当地复查胸片，当地复查胸片X线诊断为线诊断为“血行播血行播散型肺结核散型肺结核”，p给予给予“异烟肼、利福平、阿司匹林及地塞米松异烟肼、利福平、阿司匹林及地塞米松”治疗，同时应用治疗，同时应用“头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）”治治疗疗1周无效，转入我院。周无效，转入我院。现在学习的是第3页，共54页病例摘要病例摘要个人史及家族史个人史及家族史 两患儿既往体健，否认结核接触史。两患儿既往体健，否认结核接触史。现在学习的是第4页
3、，共54页病例摘要病例摘要体格检查体格检查p两患儿体重分别为两患儿体重分别为14kg和和15kg，发育营养，发育营养较差，精神萎靡，呼吸急促，较差，精神萎靡，呼吸急促，60/min左右，左右，皮肤弹性稍差，卡介苗瘢痕（皮肤弹性稍差，卡介苗瘢痕（+），颈部、颌下），颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟可及黄豆大小的淋巴结，、耳后、腋窝、腹股沟可及黄豆大小的淋巴结，质中，活动，无触痛。方颅，咽充血，轻度串珠质中，活动，无触痛。方颅，咽充血，轻度串珠肋。双肺未闻及中小水泡罗音，双胎肋。双肺未闻及中小水泡罗音，双胎A肝肋下肝肋下3cm，剑下，剑下4cm，双胎，双胎B肋下及剑下未触及肝肋下及剑下未触及肝脏。脏
4、。现在学习的是第5页，共54页病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（1）p两患儿外周血白细胞两患儿外周血白细胞40109/L,中性粒细中性粒细胞胞0.8-0.81 淋巴细胞淋巴细胞0.12-0.15，单核，单核0.05-0.07；p血沉分别为血沉分别为95mm/h和和69mm/h；pPPD 1U、5U均阴性。均阴性。p血气分析：低氧血症。血气分析：低氧血症。现在学习的是第6页，共54页病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（2）p胸片：双肺弥漫粟粒影，右上肺部分融合成片胸片：双肺弥漫粟粒影，右上肺部分融合成片，侧位肺门区可见数个结节影；，侧位肺门区可见数个结节影；p印象为双肺弥漫粟粒影，粟粒型肺结核
5、可能性印象为双肺弥漫粟粒影，粟粒型肺结核可能性大病灶融合，干酪性肺炎。大病灶融合，干酪性肺炎。现在学习的是第7页，共54页p胸部胸部CT：双肺广泛分布针尖大小粟粒高密度影：双肺广泛分布针尖大小粟粒高密度影，其中可见数毫米大小的、边缘呈毛刺状小结节，其中可见数毫米大小的、边缘呈毛刺状小结节状影，中上肺野融合成大小不等的圆环高密度影状影，中上肺野融合成大小不等的圆环高密度影，可见清晰支气管充气影其中散在分布小泡状低，可见清晰支气管充气影其中散在分布小泡状低密度透亮影。密度透亮影。p印象为双肺广泛间质实质浸润。印象为双肺广泛间质实质浸润。病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（3）现在学习的是第8页，共
6、54页p两患儿血两患儿血IgG、IgA均正常，均正常，IgM分别为分别为3270mg/L和和2520mg/L（800-1980mg/L），），IgE分别为分别为187U/ml和和188U/ml（正常（正常50U/ml）。）。pCD系列：系列：CD3 CD4,CD3CD8，CD3CD19，CD3CD16+56正常。正常。病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（4）现在学习的是第9页，共54页病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（5）p结核抗体阴性；两次胃液找结核菌，均未找到结核抗体阴性；两次胃液找结核菌，均未找到。p入院时血、痰、脑脊液细菌培养（入院时血、痰、脑脊液细菌培养（-）。）。p双胎双胎A血血
7、CRP为为160mg/L。现在学习的是第10页，共54页病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(1)p入院后，两患儿初诊为入院后，两患儿初诊为“急性粟粒状肺结核急性粟粒状肺结核”，给予异烟肼、利福平、比嗪酰胺、氯霉素及激素给予异烟肼、利福平、比嗪酰胺、氯霉素及激素治疗后，高热仍不退，先后加用罗红霉素、阿莫治疗后，高热仍不退，先后加用罗红霉素、阿莫西林、克拉霉素、阿昔洛韦等均无效。西林、克拉霉素、阿昔洛韦等均无效。现在学习的是第11页，共54页病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(2)p双胎双胎A在住院第在住院第12天出现喘憋、胸闷、剧咳、天出现喘憋、胸闷、剧咳、肺部出现细湿罗音；肺部出现细湿罗音；p第第
8、13天肺部出现大量湿罗音，伴有呻吟、三天肺部出现大量湿罗音，伴有呻吟、三凹征。胸部凹征。胸部X线片示病情加重，透光差，大片融线片示病情加重，透光差，大片融合。合。现在学习的是第12页，共54页p转入转入ICU病房后联合应用抗菌、抗结核、抗病毒病房后联合应用抗菌、抗结核、抗病毒、抗真菌（氟康唑）和抗肺孢子虫药物，给予机、抗真菌（氟康唑）和抗肺孢子虫药物，给予机械通气等处理，病情无好转。最终死于呼吸循环械通气等处理，病情无好转。最终死于呼吸循环衰竭。衰竭。p气管内插管吸出物培养：烟曲霉素阳性。气管内插管吸出物培养：烟曲霉素阳性。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(3)现在学习的是第13页，共54页病
9、例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(4)p双胎双胎A死后尸检显示双肺遍布密集的大小不等灰死后尸检显示双肺遍布密集的大小不等灰白结节，直径白结节，直径0.3-1cm，表面覆有少量灰白色，表面覆有少量灰白色渗出物。渗出物。p剖面见支气管腔内灰白色脓性物，双肺实变，质剖面见支气管腔内灰白色脓性物，双肺实变，质韧，弥漫分布密集的灰白色坏死灶，直径韧，弥漫分布密集的灰白色坏死灶，直径0.5-1cm，以右上叶、左下叶为著。，以右上叶、左下叶为著。现在学习的是第14页，共54页p镜下可见支气管、细支气管内大量坏死物，大量镜下可见支气管、细支气管内大量坏死物，大量单核细胞、淋巴细胞及脱落上皮细胞，双肺弥漫单核细胞
10、、淋巴细胞及脱落上皮细胞，双肺弥漫性实变，可见大小不等弥漫分布的坏死灶及增生性实变，可见大小不等弥漫分布的坏死灶及增生肉芽组织，部分坏死灶内可见菌丝孢子，肉芽组织，部分坏死灶内可见菌丝孢子，PAS染色菌丝孢子阳性，抗酸染色阴性，肺泡腔有染色菌丝孢子阳性，抗酸染色阴性，肺泡腔有灶性多核巨细胞反应，部分肺血管扩张有血栓灶性多核巨细胞反应，部分肺血管扩张有血栓形成。形成。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(5)现在学习的是第15页，共54页病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(6)p印象：双肺弥漫性曲霉菌性支气管炎及支气管印象：双肺弥漫性曲霉菌性支气管炎及支气管肺炎。肺炎。p最后诊断：侵袭性肺曲霉菌病。最
11、后诊断：侵袭性肺曲霉菌病。现在学习的是第16页，共54页病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(7)p追问病史：患儿来自农村，其居住附近有一面粉追问病史：患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂，临近的小河里漂浮有大量发霉物质，病前两厂，临近的小河里漂浮有大量发霉物质，病前两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。现在学习的是第17页，共54页p双胎双胎B抗结核治疗后，症状无好转，持续高热，抗结核治疗后，症状无好转，持续高热，剧烈咳嗽，剧烈咳嗽，p于住院第于住院第16天气促加重，发绀，加用苯唑西林天气促加重，发绀，加用苯唑西林、氨苄西林、复方磺胺甲唑肟及氟康唑联合用、氨苄西林、复方
12、磺胺甲唑肟及氟康唑联合用药，效果不佳。药，效果不佳。p住院第住院第21天病情进一步恶化，肺部出现罗音，天病情进一步恶化，肺部出现罗音，患儿烦躁，有三凹征，血气分析提示呼吸衰竭患儿烦躁，有三凹征，血气分析提示呼吸衰竭，病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(8)现在学习的是第18页，共54页p转入转入ICU病房，抗感染同时应用机械通气。病房，抗感染同时应用机械通气。p因两患儿临床表现极为相似，在双胎因两患儿临床表现极为相似，在双胎A尸检确尸检确定为肺烟曲霉菌感染后，双胎定为肺烟曲霉菌感染后，双胎B亦考虑为曲霉菌亦考虑为曲霉菌感染，给予两性霉素感染，给予两性霉素B静脉点滴，伊曲康唑口服静脉点滴，伊曲康唑
13、口服，共，共2天，天，p终因病情进行性加重，抢救无效死亡。终因病情进行性加重，抢救无效死亡。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(9)现在学习的是第19页，共54页病例分析病例分析病例特点病例特点p学龄儿童，急性起病。学龄儿童，急性起病。p以发热咳嗽为主要表现，抗细菌及抗结核治疗以发热咳嗽为主要表现，抗细菌及抗结核治疗效果不佳。效果不佳。p既往体健，病前无结核患者接触史；患儿来既往体健，病前无结核患者接触史；患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂，临近的小河自农村，其居住附近有一面粉厂，临近的小河里漂浮有大量发霉的物质，病前病前两患儿曾里漂浮有大量发霉的物质，病前病前两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。
14、经常在发霉的草堆附近玩耍。现在学习的是第20页，共54页p查体两患儿体重分别为查体两患儿体重分别为14kg和和15kg，发育，发育营养较差，精神萎靡，呼吸急促，营养较差，精神萎靡，呼吸急促，60/min左右左右，皮肤弹性稍差，卡介苗瘢痕（，皮肤弹性稍差，卡介苗瘢痕（+），颈部、），颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟可及黄豆大小的淋颌下、耳后、腋窝、腹股沟可及黄豆大小的淋巴结，质中，活动，无触痛。方颅，咽充血，巴结，质中，活动，无触痛。方颅，咽充血，轻度串珠肋。双肺未闻及中小水泡罗音，双胎轻度串珠肋。双肺未闻及中小水泡罗音，双胎A肝肋下肝肋下3cm，剑下，剑下4cm，双胎，双胎B肋下及剑下未肋下及剑
15、下未触及肝脏。触及肝脏。病例分析病例分析病例特点病例特点现在学习的是第21页，共54页p辅助检查，外周血白细胞辅助检查，外周血白细胞40109/L,中性中性粒细胞粒细胞0.8-0.81淋巴细胞淋巴细胞0.12-0.15，单核，单核0.05-0.07；p血沉分别为血沉分别为95mm/h和和69mm/h；pCRP显著升高；显著升高；pPPD1U、5U均阴性。均阴性。病例分析病例分析病例特点病例特点现在学习的是第22页，共54页病例分析病例分析病例特点病例特点p胸片：双肺弥漫粟粒影，病灶融合，胸片：双肺弥漫粟粒影，病灶融合，p胸部胸部CT：双肺广泛分布针尖大小粟粒高密度影：双肺广泛分布针尖大小粟粒高
16、密度影，其中可见数毫米大小的、边缘呈毛刺状小结节，其中可见数毫米大小的、边缘呈毛刺状小结节状影，双肺广泛间质实质浸润。状影，双肺广泛间质实质浸润。现在学习的是第23页，共54页p两患儿血两患儿血IgG、IgA均正常，均正常，IgM、IgE升高升高。CD系列未见异常。系列未见异常。p结核抗体阴性；两次胃液找结核菌，均未找到。结核抗体阴性；两次胃液找结核菌，均未找到。p入院时血、痰、脑脊液细菌培养（入院时血、痰、脑脊液细菌培养（-）。）。病例分析病例分析病例特点病例特点现在学习的是第24页，共54页病例分析病例分析临床诊断临床诊断p对于发热、咳嗽为主要表现的病例，应从以下对于发热、咳嗽为主要表现的
17、病例，应从以下几方面进行分析：几方面进行分析：p呼吸道感染、呼吸道感染、p结缔组织病、结缔组织病、p血液病肺部浸润性肺部肿瘤等。血液病肺部浸润性肺部肿瘤等。现在学习的是第25页，共54页p其中呼吸道感染最为常见。其中呼吸道感染最为常见。p本患儿起病急，病史短，以发热、咳嗽为主要本患儿起病急，病史短，以发热、咳嗽为主要表现，胸部表现，胸部X线片提示广泛的间实质浸润，重症线片提示广泛的间实质浸润，重症肺炎诊断成立。肺炎诊断成立。病例分析病例分析临床诊断临床诊断现在学习的是第26页，共54页病例分析病例分析临床诊断临床诊断p肺炎病原的判断对于治疗非常重要。肺炎病原的判断对于治疗非常重要。p本患儿血常
18、规白细胞总数增高，中性分类为主本患儿血常规白细胞总数增高，中性分类为主，pCRP升高，升高，pESR增快，增快，p可见于细菌感染、真菌感染及结核杆菌所致的干可见于细菌感染、真菌感染及结核杆菌所致的干酪性肺炎或多种病原混合感染。酪性肺炎或多种病原混合感染。现在学习的是第27页，共54页p患儿病史中曾应用多种广谱抗细菌药物、抗结患儿病史中曾应用多种广谱抗细菌药物、抗结核药物，疗效欠佳，核药物，疗效欠佳，p病情进行性加重，最终痰培养为烟曲霉菌，提病情进行性加重，最终痰培养为烟曲霉菌，提示真菌感染。示真菌感染。p结合病理检查，考虑诊断为侵袭性肺霉菌病。结合病理检查，考虑诊断为侵袭性肺霉菌病。病例分析病
19、例分析临床诊断临床诊断现在学习的是第28页，共54页p患儿病程以发热为主要表现，病情进展逐渐出现患儿病程以发热为主要表现，病情进展逐渐出现，血白细胞总是增高，中性分类为主，血白细胞总是增高，中性分类为主，ESR增快增快，抗感染治疗效果不佳，抗感染治疗效果不佳，p应与结缔组织病鉴别，如幼年类风湿全身型，应与结缔组织病鉴别，如幼年类风湿全身型，但是结缔组织病一般可累及多个器官系统，单但是结缔组织病一般可累及多个器官系统，单纯表现为肺脏受累的较少见，确诊首先需除外纯表现为肺脏受累的较少见，确诊首先需除外感染因素。患儿血常规白细胞显著升高，但未感染因素。患儿血常规白细胞显著升高，但未见幼稚细胞，见幼稚
20、细胞，病例分析病例分析临床诊断临床诊断现在学习的是第29页，共54页p考虑血液病诊断依据不足，而肺部考虑血液病诊断依据不足，而肺部X线提示病线提示病变范围较为广泛，为间质实质浸润，未见到典型变范围较为广泛，为间质实质浸润，未见到典型的肿瘤征象，故不考虑。的肿瘤征象，故不考虑。病例分析病例分析临床诊断临床诊断现在学习的是第30页，共54页p双胎双胎A在症状、体征及在症状、体征及X线片方面，与粟粒型肺线片方面，与粟粒型肺结核极为相似，但是抗结核肿瘤后病情进展仍结核极为相似，但是抗结核肿瘤后病情进展仍非常迅速，非常迅速，10天左右即发展为广泛间质实质病天左右即发展为广泛间质实质病变，大片融合，这在结
21、核病中较为少见，因此变，大片融合，这在结核病中较为少见，因此在缺乏确定的结核感染证据或抗结核治疗无效在缺乏确定的结核感染证据或抗结核治疗无效时，一定要与其他疾病鉴别。时，一定要与其他疾病鉴别。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第31页，共54页p除侵袭性肺曲霉菌病外，除侵袭性肺曲霉菌病外，p还应与巨细胞病毒（还应与巨细胞病毒（CMV）肺炎、）肺炎、p朗格汉斯组织细胞增多症、朗格汉斯组织细胞增多症、p肺含铁血黄素沉着症肺含铁血黄素沉着症p及肺部淋巴瘤等鉴别。及肺部淋巴瘤等鉴别。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第32页，共54页病例分析病例分析深部真菌感染深部
22、真菌感染p近年来，深部真菌感染在许多国家都呈上升趋势近年来，深部真菌感染在许多国家都呈上升趋势，p曲霉菌病是继念珠菌后第二位的人类机会性真曲霉菌病是继念珠菌后第二位的人类机会性真菌感染。菌感染。现在学习的是第33页，共54页p在北京儿童医院在北京儿童医院1983年年2月至月至1999年年11月，月，1000例尸检患者中发现深部真菌感染者例尸检患者中发现深部真菌感染者18例例，占，占1.8%。p其中其中1993年年2月至月至1996年年12月深部真菌感染月深部真菌感染率率1.35%；p1997年年1月至月至1999年年10月深部真菌感染率月深部真菌感染率为为13.9%，较前者明显增多。，较前者明
23、显增多。p18例中曲霉菌感染共有例中曲霉菌感染共有11例，肺部受累者例，肺部受累者10例例。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第34页，共54页病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染p侵袭性曲霉菌病多为散发，不同的基础疾病其发侵袭性曲霉菌病多为散发，不同的基础疾病其发病率不同，感染后病率不同，感染后80-90%的患者有肺部受累的患者有肺部受累。p侵袭性曲霉菌病常见于以下患者：中性粒细胞侵袭性曲霉菌病常见于以下患者：中性粒细胞减少和功能减低，应用细胞毒药物、皮质激素减少和功能减低，应用细胞毒药物、皮质激素，长期应用抗生素，营养不良，骨髓移植或干，长期应用抗生素，营养不良，骨髓
24、移植或干细胞移植，移植物抗宿主病，以及一些基础疾细胞移植，移植物抗宿主病，以及一些基础疾病如血液系统肿瘤、细胞免疫功能异常的病毒病如血液系统肿瘤、细胞免疫功能异常的病毒感染性疾病如感染性疾病如AIDS、慢性肉芽肿病等。、慢性肉芽肿病等。现在学习的是第35页，共54页p有学者指出，在中性粒细胞减少时间达到有学者指出，在中性粒细胞减少时间达到1个月个月以上的患者，侵袭性曲霉菌病的发生率可达以上的患者，侵袭性曲霉菌病的发生率可达70%。p肺孢子虫和巨细胞病毒感染也是侵袭性肺曲霉肺孢子虫和巨细胞病毒感染也是侵袭性肺曲霉菌病的易感因素。菌病的易感因素。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是
25、第36页，共54页p机体免疫功能正常的人，长时间暴露于存在大量机体免疫功能正常的人，长时间暴露于存在大量曲霉孢子的环境中，吸入孢子数量超出人体防御曲霉孢子的环境中，吸入孢子数量超出人体防御系统的极限，也可引起侵袭性肺部感染。系统的极限，也可引起侵袭性肺部感染。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第37页，共54页p此双胎兄弟此双胎兄弟IgG水平和水平和T细胞亚类无降低，未细胞亚类无降低，未发现体液或发现体液或T细胞免疫功能异常，但是入院时外细胞免疫功能异常，但是入院时外周血白细胞显著增高，不能除外白细胞吞噬功能周血白细胞显著增高，不能除外白细胞吞噬功能异常。异常。p两患儿体重较
26、正常同龄儿低两患儿体重较正常同龄儿低25%以上，提示营以上，提示营养不良，可能为易感因素。养不良，可能为易感因素。p另外，患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂另外，患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂，临近的小河里漂浮有大量发霉的物质，病前，临近的小河里漂浮有大量发霉的物质，病前两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。因此有两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。因此有接触到病原体的可能。接触到病原体的可能。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第38页，共54页p肺部曲霉菌感染常见的类型有：肺部曲霉菌感染常见的类型有：p侵袭性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病、p半侵袭性曲霉菌病、半侵袭性曲霉菌病、p曲
27、霉球、曲霉球、p过敏性曲霉菌病过敏性曲霉菌病p及梗阻性支气管曲霉菌病。及梗阻性支气管曲霉菌病。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第39页，共54页p侵袭性曲霉菌病可经血管或气管侵入，两者临侵袭性曲霉菌病可经血管或气管侵入，两者临床症状相似，最初都有发热、咳嗽及进行性呼床症状相似，最初都有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。在吸困难。在X线片上，前者表现为以胸膜为底的线片上，前者表现为以胸膜为底的楔形损害，并有空洞形成，伴或不伴空洞的结节楔形损害，并有空洞形成，伴或不伴空洞的结节影，空洞壁或薄或厚，以及肺泡实变融合小结节影，空洞壁或薄或厚，以及肺泡实变融合小结节也是典型的表现，也可有肺
28、不张表现；也是典型的表现，也可有肺不张表现；病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第40页，共54页pCT的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死。在病理上为出血性坏死。p气道吸入病原所致的侵袭性曲霉菌感染病变在气道吸入病原所致的侵袭性曲霉菌感染病变在CT上无特异性，与细菌、支原体和病毒感染所上无特异性，与细菌、支原体和病毒感染所致的毛细支气管炎、支气管肺炎相似。致的毛细支气管炎、支气管肺炎相似。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第41页，共54页病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染p曲霉菌在全球分布很广，
29、分为曲霉菌在全球分布很广，分为151种种18群，群，而能引起人类感染的不到而能引起人类感染的不到20种，其中以烟曲霉种，其中以烟曲霉菌最常见，可引起近菌最常见，可引起近90%的侵袭性曲霉菌病。的侵袭性曲霉菌病。现在学习的是第42页，共54页p在曲霉菌中，烟曲霉菌生长速度最快，人体内生在曲霉菌中，烟曲霉菌生长速度最快，人体内生理水平的氢化可的松能加速烟曲霉菌和黄曲霉菌理水平的氢化可的松能加速烟曲霉菌和黄曲霉菌的生长速度，这是曲霉菌病进展速度快的决定因的生长速度，这是曲霉菌病进展速度快的决定因素。素。p曲霉菌孢子体积小，直径曲霉菌孢子体积小，直径3-5um，使其能够深，使其能够深入肺脏，而且烟曲霉
30、菌能粘附在气道上，释放多入肺脏，而且烟曲霉菌能粘附在气道上，释放多种酶，使肺脏上皮细胞脱落，炎症前细胞因子释种酶，使肺脏上皮细胞脱落，炎症前细胞因子释放，减少巨噬细胞和中性吞噬细胞的数量并使之放，减少巨噬细胞和中性吞噬细胞的数量并使之凋亡。凋亡。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第43页，共54页p两患儿发病后进展迅速，一方面与烟曲霉菌毒两患儿发病后进展迅速，一方面与烟曲霉菌毒力较强有关，另一方面则可能与病后皮质类固力较强有关，另一方面则可能与病后皮质类固醇激素的应用有一定关系。醇激素的应用有一定关系。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第44页，共54页病例
31、分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染p侵袭性曲霉菌病诊断较为困难，确诊主要靠组侵袭性曲霉菌病诊断较为困难，确诊主要靠组织学检查见到典型的菌丝及曲霉菌的培养阳性织学检查见到典型的菌丝及曲霉菌的培养阳性。p除了培养，其他的诊断方法有抗原、抗体检测除了培养，其他的诊断方法有抗原、抗体检测，真菌的代谢产物，真菌的代谢产物1-3-D葡聚糖检测及葡聚糖检测及PCR扩增检测曲霉菌保护序列。扩增检测曲霉菌保护序列。现在学习的是第45页，共54页p半乳甘露聚糖是曲霉菌的一种多糖抗原，可通过半乳甘露聚糖是曲霉菌的一种多糖抗原，可通过乳胶凝集试验和乳胶凝集试验和ELISA法检测，用于高危人群法检测，用于高危人群的早
32、期诊断。有人在长期中性粒细胞减少和干的早期诊断。有人在长期中性粒细胞减少和干细胞移植患者中监测循环半乳糖甘露聚糖的浓细胞移植患者中监测循环半乳糖甘露聚糖的浓度，敏感性和特异性分别为预计值的度，敏感性和特异性分别为预计值的89.7%和和98.1%。阳性预计值和阴性预计值分别为。阳性预计值和阴性预计值分别为87.5%和和98.4%，病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第46页，共54页p血清血清1-3-D葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测其血浆中含量变化以提示患者对抗真菌治疗的
33、反其血浆中含量变化以提示患者对抗真菌治疗的反应。有人报道，应。有人报道，PCR检测真菌高度保守特异性检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性较高，实时片段的敏感性较高，实时PCR也用于检测也用于检测烟曲霉菌烟曲霉菌DNA。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第47页，共54页p目前治疗曲霉菌的药物主要有两种：两性霉素目前治疗曲霉菌的药物主要有两种：两性霉素B和伊曲康唑，氟康唑往往无效。两性霉素和伊曲康唑，氟康唑往往无效。两性霉素B治治疗总有效率疗总有效率34%。近年来用于临床脂类形式两。近年来用于临床脂类形式两性霉素性霉素B，其有其有效率为，其有其有效率为42%-66%。病例
34、分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第48页，共54页p对于年龄较大儿童及成人，如果肾功能不全较严对于年龄较大儿童及成人，如果肾功能不全较严重，或正在使用环孢素治疗或对两性霉素重，或正在使用环孢素治疗或对两性霉素B不耐不耐受或足量两性霉素受或足量两性霉素B治疗病情仍在进展，则考虑治疗病情仍在进展，则考虑用于脂质体两性霉素用于脂质体两性霉素B。p脂质体两性霉素脂质体两性霉素B。用于侵袭性曲霉菌感染患。用于侵袭性曲霉菌感染患者的有效率为者的有效率为56%。对于早产儿包括。对于早产儿包括6个月个月的极低出生体重儿也有效，该药物剂量的极低出生体重儿也有效，该药物剂量5mg/（kg.d）时是
35、安全的，而且可被很好地耐受。）时是安全的，而且可被很好地耐受。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第49页，共54页p快速进展的患者，一线药物无效预示病死快速进展的患者，一线药物无效预示病死的可能性大。体外试验发现，烟曲霉菌对的可能性大。体外试验发现，烟曲霉菌对伊曲康唑有耐药现象，不同种类曲霉菌对伊曲康唑有耐药现象，不同种类曲霉菌对该药敏感性不同；动物实验发现烟曲霉菌该药敏感性不同；动物实验发现烟曲霉菌在体内对两性霉素在体内对两性霉素B有耐药。有耐药。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第50页，共54页p氟胞嘧啶的应用虽还有争议，但它与两性霉素氟胞嘧啶的应用虽
36、还有争议，但它与两性霉素B联合应用已广泛而成功地用于严重的深部真菌病联合应用已广泛而成功地用于严重的深部真菌病，特别是对有中枢神经系统受累者。，特别是对有中枢神经系统受累者。p侵袭性肺曲霉菌病患者的生存有赖于早期诊断和侵袭性肺曲霉菌病患者的生存有赖于早期诊断和及时的治疗。在免疫抑制的侵袭性曲霉菌病患者及时的治疗。在免疫抑制的侵袭性曲霉菌病患者中，有肺部受累的曲霉菌感染要比没有肺部收治中，有肺部受累的曲霉菌感染要比没有肺部收治的预后差得多，生存率前者不到的预后差得多，生存率前者不到3%，而后者可，而后者可达达40%。病例分析病例分析深部真菌感染深部真菌感染现在学习的是第51页，共54页专家点评专
37、家点评赵顺英赵顺英p侵袭性肺曲霉菌病在儿童较为少见，侵袭性肺曲霉菌病在儿童较为少见，p多发生于免疫损伤的患者，多发生于免疫损伤的患者，p如白细胞功能异常、如白细胞功能异常、p应用细胞毒药物、应用细胞毒药物、p皮质激素、皮质激素、p营养不良、营养不良、p移植患者、移植患者、p血液系统肿瘤、血液系统肿瘤、pAIDS、p慢性肉芽肿病等。慢性肉芽肿病等。现在学习的是第52页，共54页p对于集体免疫功能正常的人，长时间暴露于存在对于集体免疫功能正常的人，长时间暴露于存在大量曲霉菌孢子的环境下，吸入孢子数超过人体大量曲霉菌孢子的环境下，吸入孢子数超过人体防御系统的极限，也可引起侵袭性肺部感染。防御系统的极限，也可引起侵袭性肺部感染。专家点评专家点评赵顺英赵顺英现在学习的是第53页，共54页p临床诊断有赖于病原菌的培养，因此反复多次做临床诊断有赖于病原菌的培养，因此反复多次做痰、支气管灌洗液、肺组织真菌培养药物治疗很痰、支气管灌洗液、肺组织真菌培养药物治疗很有帮助。有帮助。p临床工作中，对于抗细菌药物治疗效果欠佳的临床工作中，对于抗细菌药物治疗效果欠佳的肺部感染要考虑到真菌感染的可能同时需要与肺部感染要考虑到真菌感染的可能同时需要与肺结核鉴别。肺结核鉴别。专家点评专家点评赵顺英赵顺英现在学习的是第54页，共54页