外科麻醉学精选PPT.ppt

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1、关于外科麻醉学1第1页，讲稿共145张，创作于星期日2第一节第一节 绪绪 论论n麻醉的概念n麻醉史n麻醉学的工作范筹n麻醉方法分类第2页，讲稿共145张，创作于星期日3一、麻醉的概念一、麻醉的概念 是指利用药物或其他方法使病人中枢神经系统和（或）是指利用药物或其他方法使病人中枢神经系统和（或）周围神经系统暂时失去知觉周围神经系统暂时失去知觉,并尽可能维持病人生理并尽可能维持病人生理功能正常的方法。功能正常的方法。第3页，讲稿共145张，创作于星期日4二、麻醉史（古代）n历史上曾有勒绞法、棒击法、冷冻、放血法等勒绞法、棒击法、冷冻、放血法等n公元前2世纪，中国名医华佗将“麻沸散”应用于临床。第4

2、页，讲稿共145张，创作于星期日5二、麻醉史（近代）1846年，Morton在美国麻省总医院首次公开并成功使用了乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端，其意义巨大。第5页，讲稿共145张，创作于星期日6三、麻醉学的工作范筹n临床麻醉：满足外科手术所需为目标。n疼痛治疗：急、慢性疼痛及各种舒适治疗（肠镜、胃镜、纤支镜、宫腔镜、膀胱镜、人流等）。n重症监测和治疗-ICUn急救和复苏n麻醉学基础和临床研究第6页，讲稿共145张，创作于星期日7四、麻醉方法分类四、麻醉方法分类全麻全麻局麻局麻表面麻醉表面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉神经阻滞神经阻滞麻醉麻醉 区域阻滞区域阻滞麻醉麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉两两 大

3、大 类类硬膜外麻醉硬膜外麻醉腰麻腰麻骶管阻滞骶管阻滞吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉静吸复合静吸复合基础麻醉基础麻醉第7页，讲稿共145张，创作于星期日8全身麻醉全身麻醉全麻药作用于中枢神经全麻药作用于中枢神经第8页，讲稿共145张，创作于星期日9神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉局麻药作用于神经干局麻药作用于神经干第9页，讲稿共145张，创作于星期日10区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉局麻药作用于神经末梢局麻药作用于神经末梢第10页，讲稿共145张，创作于星期日11局部浸润麻醉局部浸润麻醉局麻药作用于神经末梢局麻药作用于神经末梢第11页，讲稿共145张，创作于星期日12第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉

4、前准备和麻醉前用药第12页，讲稿共145张，创作于星期日13麻醉前准备麻醉前准备第13页，讲稿共145张，创作于星期日14一、麻醉前病情的评估n访视病人，了解病史，以掌握病人的全身情况和手术方式，目的是做出ASA分级。其级别的高低直接影响围术期死亡率；如是急诊其死亡率较择期相应增加。第14页，讲稿共145张，创作于星期日15ASA病情分级和围手术期死亡率病情分级和围手术期死亡率分级分级 标准标准 死亡率（死亡率（%）级级 各重要器官功能正常各重要器官功能正常 0.060.080.060.08级级 有轻度并存病，功能代偿可有轻度并存病，功能代偿可 0.270.40.270.4级级 并存病较严重，

5、体力活动受限并存病较严重，体力活动受限 1.84.21.84.2级级 并存病较严重，丧失日常活动能力并存病较严重，丧失日常活动能力 7.8237.823级级 生命难以维持生命难以维持2424小时的濒死病人小时的濒死病人 9.450.79.450.7第15页，讲稿共145张，创作于星期日16二、二、麻醉前的准备事项麻醉前的准备事项 1、纠正术前合并症和改善病理生理状态：、纠正术前合并症和改善病理生理状态：高血压、糖尿病、肺部感染、电解质失衡高血压、糖尿病、肺部感染、电解质失衡 贫血、发烧等贫血、发烧等2、精神状态的准备、精神状态的准备3、胃肠道的准备、胃肠道的准备4、麻醉用具、药品的准备、麻醉用

6、具、药品的准备控制血压低于控制血压低于180/100治疗心律失常治疗心律失常停止吸烟停止吸烟2周周纠正血糖纠正血糖8.3控制感染控制感染血色素大于血色素大于8克克成人禁食成人禁食812小时小时禁饮禁饮4小时小时小儿禁食奶小儿禁食奶48小时小时禁水禁水23小时小时第16页，讲稿共145张，创作于星期日17三、麻醉前用药（premedication）1、目的：、目的：n安静、配合手术麻醉安静、配合手术麻醉n提高痛域、防止局麻药中毒提高痛域、防止局麻药中毒n减少腺体分泌减少腺体分泌n抑制不良反射（眼心、胆心反射）抑制不良反射（眼心、胆心反射）第17页，讲稿共145张，创作于星期日182 2 常用的麻

7、醉前用药常用的麻醉前用药n安定镇静药安定镇静药n催眠药催眠药n麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n抗胆碱药抗胆碱药地西泮、咪唑安定地西泮、咪唑安定苯巴比妥，成人肌苯巴比妥，成人肌注注0.10.2g以吗啡、哌替啶常用以吗啡、哌替啶常用阿托品阿托品东莨菪碱东莨菪碱第18页，讲稿共145张，创作于星期日193 麻醉前用药选择原则麻醉前用药选择原则n麻醉前用药主要根据年龄、病情、麻醉方法和麻醉前用药主要根据年龄、病情、麻醉方法和手术种类来选择用药的种类、用量、给药途径手术种类来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。和时间。n一般情况：抗胆碱药一个一般情况：抗胆碱药一个镇静催眠药或镇静催眠药或 麻醉性镇痛药一个麻

8、醉性镇痛药一个第19页，讲稿共145张，创作于星期日20第三节第三节 全身麻醉全身麻醉n定义：定义：n麻醉药物经各种通路进入人体，作用于中枢神麻醉药物经各种通路进入人体，作用于中枢神经系统，使其产生可逆性的意识、痛觉丧失，经系统，使其产生可逆性的意识、痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛的方法。反射抑制和一定程度的肌肉松弛的方法。第20页，讲稿共145张，创作于星期日21包括：全麻诱导、维持和苏醒三个阶段包括：全麻诱导、维持和苏醒三个阶段第21页，讲稿共145张，创作于星期日22一、全身麻醉药 吸入麻醉药：吸入麻醉药：n异氟醚异氟醚n七氟醚：常用七氟醚：常用n地氟醚地氟醚n笑气笑气n氨氟醚氨

9、氟醚 静脉麻醉药：静脉麻醉药：n硫喷妥钠硫喷妥钠n异丙酚异丙酚n氯胺酮氯胺酮n乙托咪酯乙托咪酯n咪唑安定咪唑安定 第22页，讲稿共145张，创作于星期日23吸入麻醉药（吸入麻醉药（inhalation anesthetics)第23页，讲稿共145张，创作于星期日24第24页，讲稿共145张，创作于星期日251、吸入麻醉药相关概念、吸入麻醉药相关概念n吸入麻醉定义吸入麻醉定义n油油/气分配系数：跟麻醉的强度成正比气分配系数：跟麻醉的强度成正比n血血/气分配系数：气分配系数：nMAC（最低肺泡有效浓度，以（最低肺泡有效浓度，以%表示）表示）n理化性质理化性质第25页，讲稿共145张，创作于星期日

10、26吸入麻醉定义吸入麻醉定义n指吸入麻醉药经呼吸道吸入作用于中枢神经系统产生全身麻醉的作用称为吸入麻醉。第26页，讲稿共145张，创作于星期日27肺泡最低有效浓度（MAC）是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。其数值大小直接反映吸入麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。第27页，讲稿共145张，创作于星期日28 吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关。血/气分配系数越低者，在肺泡、血液、组织中的分压越容易达到平衡状态，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制。血血/气分配系数气分配系数第28页，讲稿共145张，创作于星期

11、日29油/气分配系数n吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小。第29页，讲稿共145张，创作于星期日30笑气氟烷氨氟醚异氟醚七氟醚地氟醚乙醚第30页，讲稿共145张，创作于星期日31第31页，讲稿共145张，创作于星期日32第32页，讲稿共145张，创作于星期日33 吸入全麻药对脑血流量的影响第33页，讲稿共145张，创作于星期日34 吸入全麻药对每搏量的影响第34页，讲稿共145张，创作于星期日35 吸入全麻药对心排血量的影响第35页，讲稿共145张，创作于星期日36 吸入全麻药对外周血管阻力的影响第36页，讲稿共145张，创作于星期日37

12、 吸入全麻药对血压的影响第37页，讲稿共145张，创作于星期日38 吸入全麻药对呼吸的影响第38页，讲稿共145张，创作于星期日39吸入麻药在体内转运过程吸入麻药在体内转运过程 respiratory tractlungBloodCNSbrain/blood分配系数分配系数大大脑中浓度高脑中浓度高麻醉深麻醉深blood/gas 分配系数分配系数大大血中溶解度高血中溶解度高难饱和难饱和不易麻醉不易麻醉诱导期长诱导期长第39页，讲稿共145张，创作于星期日402 2、影响肺泡药物浓度（、影响肺泡药物浓度（F FA A）的因素）的因素n浓度效应：浓度效应：Fi 大小直接影响大小直接影响F FA A的

13、上升速度。的上升速度。n通气效应：通气量增加将更多的药带入肺泡通气效应：通气量增加将更多的药带入肺泡n心排血量：心排血量：CO越大，使越大，使F FA A的上升速度变慢的上升速度变慢n血血/气分配系数：气分配系数：n肺泡与静脉血中的药物浓度差肺泡与静脉血中的药物浓度差(FA-v)：越大，：越大，肺循环摄取的药量越多。肺循环摄取的药量越多。第40页，讲稿共145张，创作于星期日413、药物的代谢和毒性、药物的代谢和毒性n大部分以原型从肺排除，少部分从肝代谢n肝脏毒性：氟烷的代谢物三氟乙酸，易与蛋白，多肝脏毒性：氟烷的代谢物三氟乙酸，易与蛋白，多肽及氨基酸结合引起肝毒性肽及氨基酸结合引起肝毒性n肾

14、脏毒性：肾脏毒性：主要为无机氟浓度的升高，主要为无机氟浓度的升高，5050无；无；50-10050-100可能；可能；100100mol/Lmol/L肯定。肯定。第41页，讲稿共145张，创作于星期日424 4、常用吸入麻醉药缺点简介、常用吸入麻醉药缺点简介1 1、笑气：、笑气：麻醉效能弱，存在气体弥散效应麻醉效能弱，存在气体弥散效应2 2、恩氟烷：深麻醉、低二氧化碳时脑电图、恩氟烷：深麻醉、低二氧化碳时脑电图 显示癫痫样发作。显示癫痫样发作。3 3、异氟烷：血流动力学不平稳时存在心肌、异氟烷：血流动力学不平稳时存在心肌 窃血的风险窃血的风险4 4、七氟烷：在钠石灰中温度升高可发生、七氟烷：在

15、钠石灰中温度升高可发生分解5 5、地氟烷：需要特殊蒸发罐，价格贵、地氟烷：需要特殊蒸发罐，价格贵所有的吸入麻醉药增加脑血流，增加颅内压所有的吸入麻醉药增加脑血流，增加颅内压第42页，讲稿共145张，创作于星期日43 静静 脉脉 麻麻 醉醉 药药n静脉麻醉定义 经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。其优枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，使用时无需特殊设备。使用时无需特殊设备。第43页，讲稿共145张，创作于星期日44静脉麻醉药药代学参

16、数的比较静脉麻醉药药代学参数的比较 硫贲妥钠硫贲妥钠 依托咪酯依托咪酯 咪达唑仑咪达唑仑 异丙酚异丙酚起效起效(min)1 1 -1 1作用时间作用时间(min)5-8 5 15-17 5-10半衰期半衰期(min)0 0 2-3 1-2诱导剂量诱导剂量(mg/kg)2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5维持剂量维持剂量 不用不用 不用不用 0.15 80-150(g/kg/min)术后恶心呕吐术后恶心呕吐(%)10-20 30-40 8-10 1-3第44页，讲稿共145张，创作于星期日451、硫喷妥钠静脉麻醉、硫喷妥钠静脉麻醉n巴比妥类静脉麻醉药、强碱性、巴比妥类静脉麻

17、醉药、强碱性、PH10。n药效学药效学：1.植物神经作用：兴奋副交感神经作用。植物神经作用：兴奋副交感神经作用。2.呼吸、循环的抑制作用。呼吸、循环的抑制作用。3.中枢系统作用：超短效作用和降低颅内压。中枢系统作用：超短效作用和降低颅内压。4.抗惊厥作用。抗惊厥作用。n现状：基本处于淘汰位置现状：基本处于淘汰位置第45页，讲稿共145张，创作于星期日462、依托咪酯（、依托咪酯（etomidate）n系强效催眠药，起效快，时效较短，苏醒迅速。系强效催眠药，起效快，时效较短，苏醒迅速。n循环系统作用：对血压、心率、心输出量几乎无影循环系统作用：对血压、心率、心输出量几乎无影响，常用于危重病人的全

18、麻诱导。响，常用于危重病人的全麻诱导。n呼吸系统作用：呼吸抑制轻微呼吸系统作用：呼吸抑制轻微n肝、肾功能：无影响，有肾上腺皮质功能抑制作用。肝、肾功能：无影响，有肾上腺皮质功能抑制作用。n中枢系统：降低脑血流量、颅内压及代谢率。中枢系统：降低脑血流量、颅内压及代谢率。第46页，讲稿共145张，创作于星期日47依托咪酯静脉麻醉并发症及禁忌症依托咪酯静脉麻醉并发症及禁忌症n单次注射就可抑制肾上腺皮质功能。单次注射就可抑制肾上腺皮质功能。n免疫抑制症、脓毒败血症、器官移植病人应慎免疫抑制症、脓毒败血症、器官移植病人应慎用或禁用。用或禁用。n局部注射痛发生率高达局部注射痛发生率高达2020。n恶心呕吐

19、发生率高达恶心呕吐发生率高达4040，对高危者应以预防，对高危者应以预防为主或选择其他静脉麻醉药。为主或选择其他静脉麻醉药。第47页，讲稿共145张，创作于星期日48依托咪酯静脉麻醉适应症n危重病人的麻醉诱导危重病人的麻醉诱导第48页，讲稿共145张，创作于星期日49性能：性能：镇静、催眠作用，镇痛作用弱。镇静、催眠作用，镇痛作用弱。药理作用：半衰期短药理作用：半衰期短 ，苏醒彻底、迅速，苏醒彻底、迅速 对心肌和呼吸有明显的抑制作用对心肌和呼吸有明显的抑制作用 降低脑血流、颅内压，降低脑血流、颅内压，抗氧自由基抗氧自由基 器官保护器官保护临床应用：临床应用：镇静镇静12mg/kg/h12mg/

20、kg/h 麻醉诱导麻醉诱导1.52.5mg/kg1.52.5mg/kg 维持维持412mg/kg/h412mg/kg/h副作用：注射痛，可引起椎体外系症状副作用：注射痛，可引起椎体外系症状 3、异丙酚（丙泊酚、异丙酚（丙泊酚 propofol）第49页，讲稿共145张，创作于星期日503、异丙酚、异丙酚n起效快，苏醒也快而完全，降低颅内压，保护缺血再灌注损伤起效快，苏醒也快而完全，降低颅内压，保护缺血再灌注损伤器官功能的作用。器官功能的作用。n异丙酚具有扩张支气管的作用，适用于异丙酚具有扩张支气管的作用，适用于COPD的病人。的病人。n呼吸系统：抑制，表现为呼吸变浅、慢、和潮气量变小。呼吸系统

21、：抑制，表现为呼吸变浅、慢、和潮气量变小。n循环系统：抑制作用循环系统：抑制作用n静脉注射痛静脉注射痛 ：预防（：预防（利多卡因、麻黄素、麻醉性镇痛药利多卡因、麻黄素、麻醉性镇痛药）第50页，讲稿共145张，创作于星期日51异丙酚麻醉方法和适应症异丙酚麻醉方法和适应症n静脉诱导（静脉诱导（2mg/kg2mg/kg）,维持剂量（维持剂量（4 412mg/kg/hmg/kg/h）n全凭静脉麻醉（需和麻醉性镇痛药合用）全凭静脉麻醉（需和麻醉性镇痛药合用）n门诊短小手术和内镜检查（门诊短小手术和内镜检查（无痛人流，肠镜检查等）无痛人流，肠镜检查等）nMACMACn复合麻醉复合麻醉第51页，讲稿共145

22、张，创作于星期日52异丙酚的缺点异丙酚的缺点nAnaesthesia.2003 报道异丙酚麻醉或镇静后出现性幻觉报道异丙酚麻醉或镇静后出现性幻觉nCurr Drug Targets.2002 报道临床剂量的异丙酚可造成可报道临床剂量的异丙酚可造成可逆的、与剂量相关的血小板功能抑制逆的、与剂量相关的血小板功能抑制nNeurology.2002 报道异丙酚用药后各阶段可引起癫痫样症报道异丙酚用药后各阶段可引起癫痫样症状，即所谓的状，即所谓的SLP综合症综合症nAnaesthesia.2003 报道异丙酚用药的性别差异报道异丙酚用药的性别差异第52页，讲稿共145张，创作于星期日53异丙酚麻醉的并发

23、症n异丙酚呼吸抑制明显且严重。异丙酚呼吸抑制明显且严重。n抑制心血管系统，其血压下降和心率增快抑制心血管系统，其血压下降和心率增快。n注射部位疼痛，发生率为注射部位疼痛，发生率为10一一58。n有时精神错乱，体表异感，幻觉有时精神错乱，体表异感，幻觉，甚至颠痫，甚至颠痫发作。发作。n长期应用可致高脂血症。长期应用可致高脂血症。第53页，讲稿共145张，创作于星期日54性能：性能：唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药。唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药。静脉注射静脉注射12mg/kg12mg/kg，肌肉注射，肌肉注射46mg/kg46mg/kg药理作用：药理作用：感觉意识分离、感觉意识分离、扩张支气管平滑肌扩

24、张支气管平滑肌 兴奋交感神经作用兴奋交感神经作用抗炎症因子作用抗炎症因子作用 增加颅内压和眼内压增加颅内压和眼内压镇痛协同作用镇痛协同作用 增加血压和肺动脉压力增加血压和肺动脉压力 介毒作用介毒作用临床应用：诱导、维持、基础麻醉、解痉临床应用：诱导、维持、基础麻醉、解痉 4、氯胺酮、氯胺酮(ketamine)第54页，讲稿共145张，创作于星期日55氯胺酮麻醉的并发症n交感兴奋（血压升高交感兴奋（血压升高 、心率增快）、心肌抑制、心率增快）、心肌抑制n颅内压，眼内压增高颅内压，眼内压增高 ，增加脑代谢和氧耗，增加脑代谢和氧耗n呼吸抑制呼吸抑制 n喉痉挛喉痉挛 ，呼吸道梗阻，呼吸道梗阻n恶梦或精

25、神症状恶梦或精神症状 n暂时失明暂时失明 。一般持续时间为。一般持续时间为3030一一6060分钟，可以自行恢复。分钟，可以自行恢复。n恶心呕吐恶心呕吐 第55页，讲稿共145张，创作于星期日56氯胺酮麻醉 的适应症n短小手术短小手术n麻醉诱导麻醉诱导n小儿麻醉小儿麻醉n用于抑郁症病人的治疗和麻醉用于抑郁症病人的治疗和麻醉n在哮喘和介毒中的应用在哮喘和介毒中的应用n疼痛治疗疼痛治疗n脏器功能的保护脏器功能的保护第56页，讲稿共145张，创作于星期日57氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉的禁忌症的禁忌症n高血压高血压n颅内高压或颅内占位性病变者颅内高压或颅内占位性病变者n高眼内压者高眼内压者n甲状腺机能亢进、

26、嗜铬细胞瘤手术病人甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤手术病人n心衰和休克病人心衰和休克病人n颠痫和精神分裂症患者颠痫和精神分裂症患者n咽喉、口鼻腔手术患者咽喉、口鼻腔手术患者第57页，讲稿共145张，创作于星期日585、咪达唑仑咪达唑仑(midazolun)性能：性能：n镇静、催眠作用为安定的镇静、催眠作用为安定的1.52倍，倍，可产生镇静、抗焦虑、嗜睡和逆行性遗忘作用n 起效快，消除半衰期短起效快，消除半衰期短(2.4 0.6h)n存在呼吸抑制作用存在呼吸抑制作用n中枢性肌松作用中枢性肌松作用临床应用：诱导、维持、镇静、抗惊厥临床应用：诱导、维持、镇静、抗惊厥第58页，讲稿共145张，创作于星期日5

27、9静脉麻醉药思考题静脉麻醉药思考题n危重病人如休克、心衰病人选择哪种静脉麻醉危重病人如休克、心衰病人选择哪种静脉麻醉药作为诱导药为好？药作为诱导药为好？n目前临床最常用的静脉麻醉药是哪一种？试述目前临床最常用的静脉麻醉药是哪一种？试述药理作用？药理作用？n镇痛效能最好的静脉麻醉是谁？目前有哪些临镇痛效能最好的静脉麻醉是谁？目前有哪些临床应用进展？床应用进展？第59页，讲稿共145张，创作于星期日60三、肌肉松弛药三、肌肉松弛药n根据其干扰方式不同分为：根据其干扰方式不同分为：n去极化肌松药去极化肌松药-琥珀胆碱琥珀胆碱n非去极化肌松药：非去极化肌松药：甾类：罗库溴铵、维库溴胺、潘库溴胺甾类：罗

28、库溴铵、维库溴胺、潘库溴胺 苄异喹啉类：阿曲库胺、顺式阿曲库胺苄异喹啉类：阿曲库胺、顺式阿曲库胺 第60页，讲稿共145张，创作于星期日61肌松药应用目的n气管插管气管插管n维持肌松维持肌松n机械通气机械通气第61页，讲稿共145张，创作于星期日62去极化肌松药特点去极化肌松药特点n与受体结合，使突触后膜持续去极化与受体结合，使突触后膜持续去极化n首次注药会出现肌纤维不协调的收缩首次注药会出现肌纤维不协调的收缩n其作用不能被胆碱酯酶所拮抗其作用不能被胆碱酯酶所拮抗第62页，讲稿共145张，创作于星期日63去极化肌松药去极化肌松药-琥珀胆碱琥珀胆碱(司可林司可林)n起效快，作用时间短起效快，作用

29、时间短n可引起血钾一过性增高可引起血钾一过性增高n被胆碱酯酶水解被胆碱酯酶水解n用于全麻插管用于全麻插管第63页，讲稿共145张，创作于星期日64非去极化肌松药特点非去极化肌松药特点n占据乙酰胆碱受体，不发生去极化作用占据乙酰胆碱受体，不发生去极化作用n神经兴奋时突触前膜释放的乙酰胆碱数量没有神经兴奋时突触前膜释放的乙酰胆碱数量没有减少减少n不会出现不协调的成群肌纤维收缩不会出现不协调的成群肌纤维收缩n能被胆碱酯酶药所拮抗能被胆碱酯酶药所拮抗第64页，讲稿共145张，创作于星期日65非去极化肌松药用于气管插管n罗库溴铵：罗库溴铵：诱导剂量诱导剂量 0.6mg/kg 0.6mg/kg 90s90

30、s插管插管 0.9-1.2mg/kg 0.9-1.2mg/kg 60s60s插管插管n维库溴胺：维库溴胺：n潘库溴铵潘库溴铵:诱导剂量诱导剂量 0.10.15mg/kg 0.10.15mg/kg 90120s90120s插管插管n阿曲库胺：阿曲库胺：诱导剂量诱导剂量 0.30.5mg/kg 0.30.5mg/kg 150200s150200s插管插管第65页，讲稿共145张，创作于星期日66非去极化肌松药非去极化肌松药-潘库溴铵潘库溴铵(panchronium)n作用时间作用时间100120分钟分钟n有轻度抗迷走神经作用有轻度抗迷走神经作用n经肝脏代谢经肝脏代谢n可被新斯的明所拮抗可被新斯的明

31、所拮抗第66页，讲稿共145张，创作于星期日67非去极化肌松药非去极化肌松药-维库溴铵维库溴铵 (vecuronium)n非去极化肌松药，作用比前者强非去极化肌松药，作用比前者强n 临床作用时间临床作用时间2530分钟分钟n 无抗迷走作用无抗迷走作用n 经肝脏代谢经肝脏代谢n 可由于诱导气管插管和肌松维持可由于诱导气管插管和肌松维持第67页，讲稿共145张，创作于星期日68n有释放组胺作用有释放组胺作用非去极化肌松药非去极化肌松药-筒箭毒碱筒箭毒碱第68页，讲稿共145张，创作于星期日69非去极化肌松药非去极化肌松药-阿曲库铵阿曲库铵n效能为维库溴铵的效能为维库溴铵的1/51/4，作用，作用1

32、535分钟。分钟。n经霍夫曼经霍夫曼 (Holfman)降解。降解。n释放组胺能力跟注射速度和剂量成正比。释放组胺能力跟注射速度和剂量成正比。第69页，讲稿共145张，创作于星期日70肌松药的不良反应肌松药的不良反应n植物神经系统作用植物神经系统作用n组胺释放组胺释放 n去极化类肌松药使去极化类肌松药使血钾升高血钾升高和增加眼内压等副和增加眼内压等副作用作用第70页，讲稿共145张，创作于星期日71四、麻醉性镇痛药四、麻醉性镇痛药n吗啡吗啡 n度冷丁度冷丁n芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼第71页，讲稿共145张，创作于星期日721、吗啡、吗啡(morp

33、hine)n麻醉性镇痛药，提高痛阈，解除疼痛，能产生欣快麻醉性镇痛药，提高痛阈，解除疼痛，能产生欣快感，具成瘾性，对呼吸中枢有抑制作用，可作为麻感，具成瘾性，对呼吸中枢有抑制作用，可作为麻醉前用药和麻醉辅助用药。醉前用药和麻醉辅助用药。第72页，讲稿共145张，创作于星期日732、芬太尼、芬太尼(fentanyl)n最常用的麻醉性镇痛药最常用的麻醉性镇痛药,镇痛效价为吗啡的镇痛效价为吗啡的100180100180倍倍n对呼吸有抑制作用对呼吸有抑制作用n心肌抑制轻微心肌抑制轻微n作为麻醉辅助用药，或用于缓解气管插管时的心血管反作为麻醉辅助用药，或用于缓解气管插管时的心血管反应应n心血管麻醉的主要

34、用药心血管麻醉的主要用药第73页，讲稿共145张，创作于星期日74芬太尼静脉麻醉副作用n心率减慢：系兴奋延髓迷走神经核作用n呛咳、呼吸遗忘n呼吸抑制第74页，讲稿共145张，创作于星期日753、舒芬太尼（、舒芬太尼（sufentanyl）n镇痛强度是芬太尼的镇痛强度是芬太尼的5 51010倍。倍。n消除半衰期短，镇痛时间长，为芬太尼的消除半衰期短，镇痛时间长，为芬太尼的2 2倍。倍。n对呼吸系统的影响呈剂量依赖性，抑制应激反对呼吸系统的影响呈剂量依赖性，抑制应激反应的效果优于芬太尼应的效果优于芬太尼n副作用与芬太尼相似。副作用与芬太尼相似。第75页，讲稿共145张，创作于星期日76舒芬太尼使用

35、注意点舒芬太尼使用注意点：舒芬太尼有明显的呼吸遗忘作用，静脉维持舒芬太尼有明显的呼吸遗忘作用，静脉维持须在手术结束前须在手术结束前30-40分停药。分停药。心率减慢作用心率减慢作用第76页，讲稿共145张，创作于星期日774、瑞芬太尼n是新型超短时效阿片类镇痛药是新型超短时效阿片类镇痛药n消除半衰期约为消除半衰期约为9分钟。分钟。n镇痛强度与芬太尼相当。镇痛强度与芬太尼相当。n被血内非特异性酯酶迅速水解被血内非特异性酯酶迅速水解n可使脑血管收缩，颅内压明显降低可使脑血管收缩，颅内压明显降低n不依赖于肝肾功能不依赖于肝肾功能n副作用同芬太尼副作用同芬太尼第77页，讲稿共145张，创作于星期日78

36、5、杜冷丁n几乎不用，目前处于淘汰状态第78页，讲稿共145张，创作于星期日79q气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管内插管导管气管内插管导管气管内插管导管气管内插管导管经口气管内插管经口气管内插管经口气管内插管经口气管内插管气管内插管术气管内插管术第79页，讲稿共145张，创作于星期日80气管内插管的适应证保证病人呼吸道通畅者便于机械通气。保证病人呼吸道通畅者便于机械通气。1 1、全身麻醉病人、全身麻醉病人2 2、危重病人的抢救、危重病人的抢救第80页，讲稿共145张，创作于星期日81气管内插

37、管方法分类 uu经口腔插管经口腔插管 uu经鼻腔插管经鼻腔插管 第81页，讲稿共145张，创作于星期日82气管内插管(见习课讲解)n n气管内插管分类：经鼻和经口n n并发症：并发症：n n全麻的实施：全麻的实施：n n麻醉深度的判断麻醉深度的判断第82页，讲稿共145张，创作于星期日83麻醉深度的判断（1）根据血流动力学的稳定性：主要指标根据血流动力学的稳定性：主要指标（2）根据心律变异性根据心律变异性（3）脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）（4）听觉诱发电位（听觉诱发电位（AEP）（5）食道下端平滑肌收缩性）食道下端平滑肌收缩性第83页，讲稿共145张，创作于星期日84五、全身麻醉的并发

38、症与处理五、全身麻醉的并发症与处理n低血压与高血压低血压与高血压n心律失常心律失常n通气量不足和低氧血症通气量不足和低氧血症n反流与误吸反流与误吸n呼吸道梗阻呼吸道梗阻n高热惊厥高热惊厥n脑血管意外脑血管意外上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻第84页，讲稿共145张，创作于星期日85返流与误吸原因：饱胃、上消化道出血、肠梗阻等表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张 处理：预防为主，原则为减少胃内容物和提高胃液PH值；降低胃压；保护气道;(4)麻醉方法第85页，讲稿共145张，创作于星期日86呼吸道梗阻第86页，讲稿共145张，创作于星期日87上呼吸道梗阻原因：舌跟后坠、分泌物或

39、异物阻塞、喉痉挛、喉 头水肿表现：不全梗阻：呼吸困难、鼾声 完全梗阻:三凹征处理：托下颌、吸痰、口咽通气道、加压给氧、环 甲膜穿刺、气管插管、气管切开第87页，讲稿共145张，创作于星期日88托下颌法托下颌法第88页，讲稿共145张，创作于星期日89仰头提颏法仰头提颏法第89页，讲稿共145张，创作于星期日90仰头抬颈法仰头抬颈法第90页，讲稿共145张，创作于星期日91下气道梗阻原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或 氢考）第91页，讲稿共145张，创作于星期日92通气量不足（H

40、ypoventilation)原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：CO2潴流，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、镇痛第92页，讲稿共145张，创作于星期日93低氧血症（Hypoxemia)原因：机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；弥散性缺氧；肺不张；误吸；肺水肿诊断：吸空气时，SpO290%,PaO2 8kPa 吸纯氧时，PaO2 12kPa表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高处理：针对病因，采取相应治疗方案第93页，讲稿共145张，创作于星期日94低血压（Hypotension)原因：麻醉过深、血容量不足诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80m

41、mHg表现：少尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗第94页，讲稿共145张，创作于星期日95高血压原因：并存疾病，如高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤。麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉。（3）麻醉过浅、CO2蓄积（4）药物，如潘库溴胺、氯胺酮诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药第95页，讲稿共145张，创作于星期日96心律失常（arrhythmia)原因：麻醉过浅（血压升高、心率加快同时存在）、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积表现：心动过速、心动过缓、房早或室早处理：病因治疗第96页，讲稿共145张

42、，创作于星期日97高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林第97页，讲稿共145张，创作于星期日98苏醒延迟苏醒延迟原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质糖代谢紊乱、低温。表现：全麻停药后超过0.5小时意识仍不恢复。处理：寻找原因，进行处理。第98页，讲稿共145张，创作于星期日99（十）脑血管意外（十）脑血管意外n原因：高血压所致。第99页，讲稿共145张，创作于星期日100 第四节第四节 局部麻醉局部麻醉用局部麻醉用局部麻醉药阻断某些药阻断某些周围神经的周围神经的冲动传导，

43、冲动传导，使这些神经使这些神经所支配的区所支配的区域产生麻醉域产生麻醉作用作用局部局部麻醉药麻醉药第100页，讲稿共145张，创作于星期日101一、局部麻醉药的药理一、局部麻醉药的药理（一）化学结构与分类（一）化学结构与分类胺基团胺基团 芳香族环芳香族环芳香族环芳香族环中间链中间链分为：分为：酯链酯链 酰胺链酰胺链第101页，讲稿共145张，创作于星期日102局麻药分类局麻药分类酯类酯类局麻药局麻药酰胺类酰胺类局麻药局麻药普普鲁鲁卡卡因因丁丁卡卡因因利利多多卡卡因因左左布布比比卡卡因因罗罗哌哌卡卡因因布布比比卡卡因因第102页，讲稿共145张，创作于星期日103（二）、理化性质和麻醉性能二）、

44、理化性质和麻醉性能理化性质：理化性质：n离解常数（pKa）：=pH-logB/BH+,pKa越大，非离子部分越小，离子部分越多，不易透过神经膜，起效时间慢和弥散性能差n脂溶性：跟麻醉性能相关n蛋白结合率：与作用时间相关麻醉性能决定于理化性质麻醉性能决定于理化性质第103页，讲稿共145张，创作于星期日104脂溶性脂溶性离解常数离解常数离解常数离解常数 pKa蛋白蛋白结合率结合率pKa愈大：愈大：起效时间愈长起效时间愈长弥散性能愈差弥散性能愈差脂溶性愈高，脂溶性愈高，麻醉效能愈强麻醉效能愈强蛋白结合率愈高蛋白结合率愈高作用时间愈长作用时间愈长局麻药局麻药第104页，讲稿共145张，创作于星期日1

45、05常用局麻药比较常用局麻药比较 普鲁卡因普鲁卡因 丁卡因丁卡因 利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 pKa 8.9 8.5 7.8 8.1 8.1起效时间起效时间 慢慢 慢慢 快快 中等中等 中等中等脂溶性脂溶性 低低 高高 中等中等 高高 高高效能效能 弱弱强强 中等中等 强强 强强蛋白结合率蛋白结合率 5.8%76%64%95%94%作用时间作用时间(h)0.751 23 12 56 56一次限量一次限量(mg)1000 80（40）400（100）150 150弥散性能弥散性能 弱弱 弱弱 强强 中等中等 中等中等毒性毒性 弱弱 强强 中等中等 中等中等 中等中等第1

46、05页，讲稿共145张，创作于星期日1063局麻药的药代学局麻药的药代学1、吸收：受药物剂量、注射部位的血流、局麻、吸收：受药物剂量、注射部位的血流、局麻药性能影响。药性能影响。2、分布分布:注射部位吸收入血注射部位吸收入血 肺肺心脑肾心脑肾肌肉脂肪皮肤肌肉脂肪皮肤 3 3、代谢：、代谢：酰胺类：肝内内质网酰胺类：肝内内质网微粒体酶微粒体酶水解水解 酯类：血浆酯类：血浆假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶第106页，讲稿共145张，创作于星期日107（四）局麻药的不良反应（四）局麻药的不良反应n1、毒性反应、毒性反应 高敏反应高敏反应n2、过敏反应、过敏反应第107页，讲稿共145张，创作于星期日1081

47、、毒性反应、毒性反应n发生原因n临床表现n治疗原则n预防措施1.超极量使用。超极量使用。2.注入血管。注入血管。3.注射部位血管丰富，未加肾上腺素注射部位血管丰富，未加肾上腺素或未减量。或未减量。4.病人体弱。病人体弱。1.停止局麻药使用2.使用氧气3.注射安定或硫喷妥钠4.使用肌松药气管插管1.避免超极量使用2.体弱者减量3.边回抽边注射4.血管丰富处要加肾上腺素或减少用量第108页，讲稿共145张，创作于星期日109毒性反应临床表现和治疗原则毒性反应临床表现和治疗原则眼花、眼花、眩晕眩晕兴奋，兴奋，多语多语意识障碍意识障碍四肢颤动四肢颤动惊厥或抽搐惊厥或抽搐心动过速心动过速血压升高血压升高

48、血压下降血压下降心动过缓心动过缓心跳骤停心跳骤停安定，咪安定，咪唑安定唑安定安定安定 异丙酚异丙酚肌松药，气管肌松药，气管插管，心肺复插管，心肺复苏苏第109页，讲稿共145张，创作于星期日110以酯类局麻药多见，主要表现为：以酯类局麻药多见，主要表现为：皮肤荨麻疹皮肤荨麻疹 咽喉水肿、支气管痉挛咽喉水肿、支气管痉挛 血压下降血压下降 治疗：停止用药、氧疗治疗：停止用药、氧疗 皮质激素、抗组胺药和细胞膜皮质激素、抗组胺药和细胞膜 稳定剂稳定剂 补充血容量、血管加压药及肾上腺素补充血容量、血管加压药及肾上腺素2、过敏反应、过敏反应第110页，讲稿共145张，创作于星期日111(五)常用的局部麻醉

49、药n普鲁卡因普鲁卡因n丁卡因丁卡因n利多卡因利多卡因n布比卡因布比卡因:心脏毒性大、禁忌用于剖宫产麻醉心脏毒性大、禁忌用于剖宫产麻醉n罗哌卡因罗哌卡因:心脏毒性低、运动感觉分离明显心脏毒性低、运动感觉分离明显n左布比卡因左布比卡因:心脏毒性低、运动感觉分离明显，相同浓度下心脏毒性低、运动感觉分离明显，相同浓度下麻醉效能较罗哌卡因麻醉效能较罗哌卡因第111页，讲稿共145张，创作于星期日112二、二、局麻方法局麻方法（一）、表面麻醉：（一）、表面麻醉：作用部位：黏膜下神经末梢作用部位：黏膜下神经末梢 使用药物：使用药物：1%2%的丁卡因的丁卡因 2%4%的利多卡因的利多卡因 常用部位：眼睛常用部

50、位：眼睛 鼻腔鼻腔 咽喉气管咽喉气管 尿道尿道倍诺喜倍诺喜（0.4%盐酸盐酸奥布卡因滴奥布卡因滴眼液）眼液）第112页，讲稿共145张，创作于星期日113（二）局部浸润麻醉（二）局部浸润麻醉概念：将局部麻醉药注射到手术区的组织概念：将局部麻醉药注射到手术区的组织 内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉称为局部浸润麻醉常用药物：常用药物：0.5%普鲁卡因普鲁卡因 0.25%0.5%利多卡因利多卡因第113页，讲稿共145张，创作于星期日114(三三)、区域阻滞、区域阻滞 概念：围绕手术区域在其四周和底部注概念：围绕手术区域在其四周和底部注 射局麻药进行神