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1、关于围术期高血压病人的麻醉处理第1页，讲稿共51张，创作于星期日概概 述述 高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最重要的危险因素，是全球人类最常生和死亡的最重要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，每年新增每年新增10001000万万万万人，估计现患高血压人，估计现患高血压人，估计现患高血压人，估计现患高血压2 2亿人。每亿人。每亿人。每亿人。每10101010个成人中就有个成人中就有个成人
2、中就有个成人中就有2 2 2 2人是高血压。心脑血管病死亡人是高血压。心脑血管病死亡人是高血压。心脑血管病死亡人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡1/21/21/21/2以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。病的关键。病的关键。病的关
3、键。第2页，讲稿共51张，创作于星期日概概 述述我国高血压病的特点我国高血压病的特点三高：三高：发病率、伤殘率、死亡率发病率、伤殘率、死亡率三低：三低：知晓率、服药率、控制率知晓率、服药率、控制率第3页，讲稿共51张，创作于星期日概概 述述 2004 2004 2004 2004年我国成年高血压患者估计年我国成年高血压患者估计年我国成年高血压患者估计年我国成年高血压患者估计超过超过超过超过1.61.61.61.6亿亿亿亿。在这。在这。在这。在这1.61.61.61.6亿亿亿亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为高血压患者中，知晓率、服药率、控制率
4、分别为高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为30.2%30.2%30.2%30.2%、24.724.724.724.7、6.16.16.16.1。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于50%50%50%50%、40404040、10101010。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较。农村
5、低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较发达地区。发达地区。发达地区。发达地区。我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人数我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人数我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人数我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人数40404040以上，其中高血压是首位危险因素，每年以上，其中高血压是首位危险因素，每年以上，其中高血压是首位危险因素，每年以上，其中高血压是首位危险因素，每年300300300300万万万万心血管死心血管死心血管死
6、心血管死亡病例中至少一半与高血压有关。亡病例中至少一半与高血压有关。亡病例中至少一半与高血压有关。亡病例中至少一半与高血压有关。第4页，讲稿共51张，创作于星期日概概 述述高血压是麻醉科医师经常遇到的问题。高血压是麻醉科医师经常遇到的问题。围术期高血压占手术发生率围术期高血压占手术发生率30-50%30-50%，其中，其中术前占术前占20%20%，术后占，术后占15-30%15-30%。未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导心肌梗死、肾
7、功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生。致病人死亡的事件仍时有发生。第5页，讲稿共51张，创作于星期日高血压相关基础知识的现代认知高血压相关基础知识的现代认知高血压的定义高血压的定义高血压的分类高血压的分类高血压复合危险因素评估高血压复合危险因素评估高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影响高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 第6页，讲稿共51张，创作于星期日高血压的定义高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下，非同日在未用抗高血压药的情况下，非同日3 3次测量，收缩压次测量，收缩压140140 mm Hg mm Hg和（或）舒张和（或）舒张压压9090 mm Hg m
8、m Hg，可诊断为高血压。患者既，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血药，往有高血压史，目前正在服用抗高血药，血压虽低于血压虽低于140/90140/90 mm Hg mm Hg，也应诊断为高，也应诊断为高血压。血压。第7页，讲稿共51张，创作于星期日2424小时动态血压监测（小时动态血压监测（ABPMABPM）准确、客观反映准确、客观反映准确、客观反映准确、客观反映2424小时血压波动的状况小时血压波动的状况小时血压波动的状况小时血压波动的状况 平均动态血压水平平均动态血压水平平均动态血压水平平均动态血压水平 血压波动的幅度血压波动的幅度血压波动的幅度血压波动的幅度 正常参
9、考值正常参考值正常参考值正常参考值 2424小时动态血压小时动态血压小时动态血压小时动态血压 平均值平均值平均值平均值 130/80 130/80 mmHgmmHg 白昼均白昼均白昼均白昼均值值值值 135/85 mmHg 135/85 mmHg 夜夜夜夜间间间间均均均均值值值值 125/75 mmHg 10%10%正常正常正常正常 10%50%50%50%50%安全有效安全有效安全有效安全有效第10页，讲稿共51张，创作于星期日高血压的分类高血压的分类 世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织/国际高血压联盟（国际高血压联盟（国际高血压联盟（国际高血压联盟（WHO/ISHWHO/IS
10、HWHO/ISHWHO/ISH）的高血压治疗指南）的高血压治疗指南）的高血压治疗指南）的高血压治疗指南：表表表表1 1 1 1：血压水平的定义和分类：血压水平的定义和分类：血压水平的定义和分类：血压水平的定义和分类分类分类分类分类 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHgmmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压 120 80120 80120 80120 80正常血压正常血压正常血压正常血压 130 85130 85130 85130 50505050，即给药后，即给药后，即给药后，即给药后24242424小时
11、仍保持小时仍保持小时仍保持小时仍保持50505050的最大降压效应。的最大降压效应。的最大降压效应。的最大降压效应。为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。第17页，讲稿共51张，创作于星期日一线用药一线用药 利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人
12、高血压或并发心利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静
13、息时心率较快(80(80(80(80次次次次/分分分分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。周围血管病患者禁用。周围血管病患者禁用。周围血管病患者禁用。钙拮抗剂（钙拮抗剂（钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCBCCBCCB）CCBCCBCCBCCB可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或可用于各种程度高血压，尤其在老年人
14、高血压或可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCBCCBCCBCCB。ACEIACEIACEIACEI或或或或ARB ACEIARB ACEIARB ACEIARB ACEI或或或或ARBARBARBARB主要用于高血压合并糖尿病主要用于高血压合并糖尿病主要用于高血压合并糖尿病主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能，或者并发心脏功能，或者
15、并发心脏功能，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用禁用禁用禁用第18页，讲稿共51张，创作于星期日麻醉药与抗高血压药的相互作用麻醉药与抗高血压药的相互作用术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互作用术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互作用降压治疗基础上的麻醉药反应降压治疗基础上的麻醉药反应术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的相术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的相互作用互作
16、用麻醉状态下的降压治疗效应麻醉状态下的降压治疗效应第19页，讲稿共51张，创作于星期日麻醉药与抗高血压药的相互作用麻醉药与抗高血压药的相互作用 尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的 阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用 阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应阻滞剂与全麻药在抑制
17、心肌功能方面有协同或相加效应阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应;心得安可降低心得安可降低心得安可降低心得安可降低N-MN-MN-MN-M接头后膜对接头后膜对接头后膜对接头后膜对AchAchAchAch的敏感性从而延长肌松药的效应的敏感性从而延长肌松药的效应的敏感性从而延长肌松药的效应的敏感性从而延长肌松药的效应;心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需
18、减少局麻 药的用量。药的用量。药的用量。药的用量。钙阻滞剂与麻醉药的相互作用钙阻滞剂与麻醉药的相互作用钙阻滞剂与麻醉药的相互作用钙阻滞剂与麻醉药的相互作用 卤素类吸入麻醉药降低卤素类吸入麻醉药降低卤素类吸入麻醉药降低卤素类吸入麻醉药降低CCBCCBCCBCCB的肝清除率、加强的肝清除率、加强的肝清除率、加强的肝清除率、加强CCBCCBCCBCCB的作用，尤其对左心室功能不的作用，尤其对左心室功能不的作用，尤其对左心室功能不的作用，尤其对左心室功能不 全，低血容量，并用全，低血容量，并用全，低血容量，并用全，低血容量，并用阻滞剂易产生心肌抑制和阻滞剂易产生心肌抑制和阻滞剂易产生心肌抑制和阻滞剂易
19、产生心肌抑制和COCOCOCO下降；下降；下降；下降；CCBCCBCCBCCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险；维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险；维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险；维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险；CCBCC
20、BCCBCCB可强化肌松药的神经可强化肌松药的神经可强化肌松药的神经可强化肌松药的神经-肌肉阻滞效应。肌肉阻滞效应。肌肉阻滞效应。肌肉阻滞效应。第20页，讲稿共51张，创作于星期日麻醉药与抗高血压药的相互作用麻醉药与抗高血压药的相互作用l l围术期应用围术期应用围术期应用围术期应用ACEIACEIACEIACEI要特别小心麻醉诱导期的低血压要特别小心麻醉诱导期的低血压要特别小心麻醉诱导期的低血压要特别小心麻醉诱导期的低血压 长期服用长期服用长期服用长期服用ACEIACEIACEIACEI的病人麻醉诱导（芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人的病人麻醉诱导（芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人的病人麻醉诱导（
21、芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人的病人麻醉诱导（芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人100%100%100%100%出现明显的出现明显的出现明显的出现明显的低血压；低血压；低血压；低血压；减少麻醉药用量，减慢给药速度；减少麻醉药用量，减慢给药速度；减少麻醉药用量，减慢给药速度；减少麻醉药用量，减慢给药速度；及时补充血容量。及时补充血容量。及时补充血容量。及时补充血容量。l l2222受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用 2222受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉受体激动剂有镇静和镇
22、痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉前用药；前用药；前用药；前用药；以协同方式增强全麻药的效应；以协同方式增强全麻药的效应；以协同方式增强全麻药的效应；以协同方式增强全麻药的效应；增强椎管内阿片类药物的镇痛功效；增强椎管内阿片类药物的镇痛功效；增强椎管内阿片类药物的镇痛功效；增强椎管内阿片类药物的镇痛功效；增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用。增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用。增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用。增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用。第2
23、1页，讲稿共51张，创作于星期日围术期高血压的麻醉处理围术期高血压的麻醉处理区分两个概念区分两个概念 麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估术前准备术前准备麻醉选择麻醉选择麻醉选择麻醉选择 麻醉管理麻醉管理麻醉管理麻醉管理第22页，讲稿共51张，创作于星期日两个概念两个概念 区别临床高血压病和围术期高血压区别临床高血压病和围术期高血压临床高血压病临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性续性围术期高血压围术期高血压常为一种应激状态，一般与激常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过
24、性惹和刺激相关，病程常为一过性第23页，讲稿共51张，创作于星期日围术期高血压的原因围术期高血压的原因病人情绪紧张病人情绪紧张气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动切皮及手术探查、阻断大动脉切皮及手术探查、阻断大动脉区域麻醉不佳、全麻过浅区域麻醉不佳、全麻过浅术后疼痛术后疼痛高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧第24页，讲稿共51张，创作于星期日麻醉前评估麻醉前评估 高血压患者的术前评估，不仅要根据高血压患者的术前评估，不仅要根据高血压的严重程度评估手术风险和患者的高血压的严重程度评估手术风险和患者的耐受能力，更要结合病史及全身
25、情况评估耐受能力，更要结合病史及全身情况评估并存的复合危险因素，如年龄、既往心血并存的复合危险因素，如年龄、既往心血管病病史、靶器官损害情况、糖尿病、脂管病病史、靶器官损害情况、糖尿病、脂代谢障碍、肥胖、吸烟，抗高血压治疗效代谢障碍、肥胖、吸烟，抗高血压治疗效应等。对于伴有高血压的患者，合并多种应等。对于伴有高血压的患者，合并多种危险因素比单纯血压增高更具风险性。危险因素比单纯血压增高更具风险性。第25页，讲稿共51张，创作于星期日麻醉前评估麻醉前评估 低危组低危组低危组低危组男性男性男性男性5555岁岁岁岁、女性、女性、女性、女性65656565岁岁岁岁的的期高血压患者期高血压患者期高血压患
26、者期高血压患者 中危组中危组中危组中危组有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关险与靶器官的损害程度有关 高危组高危组高危组高危组存在有存在有存在有存在有3 3个危险因素的个危险因素的个危险因素的个危险因素的、期期期期高血压患者或不伴高血压患者或不伴高血压患者或不伴高血压患者或不伴有其它危险因素的有其它危险因素的有其它危险因素的有其它危险因素的期期期期高血压患者，麻醉风险大高血压患者，麻醉风险大 极高危组极高危组极高危组极高危组期期期期高血压并有高血压并有高血压并有高血压并有2-32-3项项项项危险因素，麻醉风险极大，一危险因
27、素，麻醉风险极大，一危险因素，麻醉风险极大，一危险因素，麻醉风险极大，一般不宜手术般不宜手术般不宜手术般不宜手术第26页，讲稿共51张，创作于星期日高血压患者是否要推迟手术？高血压患者是否要推迟手术？尚无统一指南尚无统一指南DixDix与与HowellHowell的调查：大多数医师认为血压的调查：大多数医师认为血压 160/95-100mmHg160/95-100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者尤其伴并存临床情况者 （Br J Anaesth 2001,86:789-93Br J Anaesth 2001,86:789-93）第27页，讲稿共
28、51张，创作于星期日高血压患者是否要推迟手术？高血压患者是否要推迟手术？美国心脏病学学会美国心脏协会美国心脏病学学会美国心脏协会(ACC(ACCAHA)AHA)在在20022002年发表的指南中指出，年发表的指南中指出，轻一中度高血压轻一中度高血压 (180(180(180110 mmHg)110 mmHg)推迟手术，除急症外推迟手术，除急症外应争取时间控制血压。应争取时间控制血压。第28页，讲稿共51张，创作于星期日案例案例1 1 一个一个一个一个48484848岁的男性要做胆囊切除，患者此时血压岁的男性要做胆囊切除，患者此时血压岁的男性要做胆囊切除，患者此时血压岁的男性要做胆囊切除，患者此
29、时血压170/120mmhg170/120mmhg170/120mmhg170/120mmhg左右，外科医生说可以手术，患者也强烈要求手左右，外科医生说可以手术，患者也强烈要求手左右，外科医生说可以手术，患者也强烈要求手左右，外科医生说可以手术，患者也强烈要求手术，麻醉医生说好吧，我先给你点术，麻醉医生说好吧，我先给你点术，麻醉医生说好吧，我先给你点术，麻醉医生说好吧，我先给你点咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定，看看你血压高，看看你血压高，看看你血压高，看看你血压高是不是紧张来的，用药后血压无明显变化。麻醉医生说看来是不是紧张来的，用药后血压无明显变化。麻醉医生说看来是不是紧张来的，用药后血压
30、无明显变化。麻醉医生说看来是不是紧张来的，用药后血压无明显变化。麻醉医生说看来你血压高与紧张关系不大，我再给你用点降压药吧，患者同你血压高与紧张关系不大，我再给你用点降压药吧，患者同你血压高与紧张关系不大，我再给你用点降压药吧，患者同你血压高与紧张关系不大，我再给你用点降压药吧，患者同意，血压降至意，血压降至意，血压降至意，血压降至140/90mmhg140/90mmhg140/90mmhg140/90mmhg时患者诉时患者诉时患者诉时患者诉头晕，恶心头晕，恶心头晕，恶心头晕，恶心。麻醉医生。麻醉医生。麻醉医生。麻醉医生说现在你明白为什么要停掉手术了吧，我们把你的血压说现在你明白为什么要停掉手
31、术了吧，我们把你的血压说现在你明白为什么要停掉手术了吧，我们把你的血压说现在你明白为什么要停掉手术了吧，我们把你的血压比作一个弹簧，现在你的弹簧几乎快达到受力极限了，比作一个弹簧，现在你的弹簧几乎快达到受力极限了，比作一个弹簧，现在你的弹簧几乎快达到受力极限了，比作一个弹簧，现在你的弹簧几乎快达到受力极限了，它的压缩性也不好了，也就是说它的可伸缩空间明显变它的压缩性也不好了，也就是说它的可伸缩空间明显变它的压缩性也不好了，也就是说它的可伸缩空间明显变它的压缩性也不好了，也就是说它的可伸缩空间明显变小了，此时你做手术，术中血压波动导致的风险要大大小了，此时你做手术，术中血压波动导致的风险要大大小
32、了，此时你做手术，术中血压波动导致的风险要大大小了，此时你做手术，术中血压波动导致的风险要大大增加，所以建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐增加，所以建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐增加，所以建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐增加，所以建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐把你的弹性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者把你的弹性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者把你的弹性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者把你的弹性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者与外科医生都虚心听从了麻醉医生的建议与外科医生都虚心听从了麻醉医生的建议与外科医生都虚心听从了麻醉医生的建议与外科医生都虚
33、心听从了麻醉医生的建议。第29页，讲稿共51张，创作于星期日案例案例2 2 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，48484848岁，确诊右胫腓骨开放骨折急诊岁，确诊右胫腓骨开放骨折急诊岁，确诊右胫腓骨开放骨折急诊岁，确诊右胫腓骨开放骨折急诊硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定架固定术。硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定架固定术。硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定架固定术。硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定架固定术。肥胖体型肥胖体型肥胖体型肥胖体型，否认高血压病史，有酗酒史。病房测血，否认高血压病史，有酗酒史。病房测血，否认高血压病史，有酗酒史。病房测血，否认高血压病史，有酗酒史。病房
34、测血压压压压170/110mmHg170/110mmHg,给予杜非合剂半量（杜冷丁给予杜非合剂半量（杜冷丁给予杜非合剂半量（杜冷丁给予杜非合剂半量（杜冷丁50mg+50mg+50mg+50mg+异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪12.5mg)12.5mg)12.5mg)12.5mg)肌注。入室血压肌注。入室血压肌注。入室血压肌注。入室血压180/100mmHg,HR120BPM.180/100mmHg,HR120BPM.180/100mmHg,HR120BPM.180/100mmHg,HR120BPM.静滴静滴静滴静滴硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油血压调控至血压调控至血压调控至血压调控至150/80m
35、mHg150/80mmHg,左侧位下于左侧位下于L2-3L2-3L2-3L2-3硬外置管术穿刺出硬外置管术穿刺出血，改换血，改换L1-2L1-2穿刺置管平顺，给予甲磺酸罗哌卡因穿刺置管平顺，给予甲磺酸罗哌卡因穿刺置管平顺，给予甲磺酸罗哌卡因穿刺置管平顺，给予甲磺酸罗哌卡因3,5,8ml,3,5,8ml,3,5,8ml,3,5,8ml,观测观测观测观测25252525分钟麻醉满意，手术顺利完成。术中分钟麻醉满意，手术顺利完成。术中分钟麻醉满意，手术顺利完成。术中分钟麻醉满意，手术顺利完成。术中血压基本正常。术后血压基本正常。术后血压基本正常。术后血压基本正常。术后6 6小时左下肢功能完全恢复，小
36、时左下肢功能完全恢复，右下肢肌力右下肢肌力右下肢肌力右下肢肌力IIIIIIII级级级级。转上级医院查。转上级医院查。转上级医院查。转上级医院查CTL2-3CTL2-3椎体水平椎体水平硬硬硬硬膜外血肿膜外血肿膜外血肿膜外血肿。保守治疗。保守治疗3 3 3 3周恢复正常。周恢复正常。周恢复正常。周恢复正常。第30页，讲稿共51张，创作于星期日案例案例3 3 患者，女性，患者，女性，55555555岁，因岁，因岁，因岁，因“椎间盘突出并椎管狭椎间盘突出并椎管狭椎间盘突出并椎管狭椎间盘突出并椎管狭窄症窄症窄症窄症”，拟在硬膜外麻醉下施行，拟在硬膜外麻醉下施行，拟在硬膜外麻醉下施行，拟在硬膜外麻醉下施行
37、“椎弓根内固定椎弓根内固定椎弓根内固定椎弓根内固定+椎管减压术椎管减压术椎管减压术椎管减压术”。入院时血压正常，术前检查，心电图。入院时血压正常，术前检查，心电图。入院时血压正常，术前检查，心电图。入院时血压正常，术前检查，心电图提示心肌缺血改变。入室血压提示心肌缺血改变。入室血压提示心肌缺血改变。入室血压提示心肌缺血改变。入室血压210/120mmHg210/120mmHg210/120mmHg210/120mmHg，患者诉，患者诉昨晚彻夜未眠。平静昨晚彻夜未眠。平静10101010分钟后血压依然居高不下，分钟后血压依然居高不下，追问病史阳性。给予舌下含服追问病史阳性。给予舌下含服心痛定心痛
38、定10mg10mg10mg10mg,血压血压血压血压180/100mmHg180/100mmHg180/100mmHg180/100mmHg，最终决定，最终决定，最终决定，最终决定暂停手术暂停手术暂停手术暂停手术，延期在血压稳定，延期在血压稳定，延期在血压稳定，延期在血压稳定后，在全麻下顺利完成手术。后，在全麻下顺利完成手术。后，在全麻下顺利完成手术。后，在全麻下顺利完成手术。第31页，讲稿共51张，创作于星期日案例案例4 4 患者，女性，患者，女性，76767676岁，因岁，因“肾盂结石肾盂结石”，拟在，拟在硬膜外麻醉下施行硬膜外麻醉下施行“经皮肾镜气压弹道碎石取石经皮肾镜气压弹道碎石取石术
39、术”。既往有。既往有高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史10101010年年年年，间断服用卡托普利，间断服用卡托普利，间断服用卡托普利，间断服用卡托普利，血压波动在血压波动在血压波动在血压波动在110-170/70-100mmHg110-170/70-100mmHg110-170/70-100mmHg110-170/70-100mmHg。入院时血压。入院时血压120/70mmHg120/70mmHg120/70mmHg120/70mmHg，未予特殊处理。手术日入室后血压，未予特殊处理。手术日入室后血压180-195/90-100mmHg180-195/90-100mmHg180-195/9
40、0-100mmHg180-195/90-100mmHg，患者没有明显不适。最终决定，患者没有明显不适。最终决定，患者没有明显不适。最终决定，患者没有明显不适。最终决定更改麻醉方式，重新与家属谈话签字后，在全麻下更改麻醉方式，重新与家属谈话签字后，在全麻下更改麻醉方式，重新与家属谈话签字后，在全麻下更改麻醉方式，重新与家属谈话签字后，在全麻下顺利完成手术。顺利完成手术。顺利完成手术。顺利完成手术。第32页，讲稿共51张，创作于星期日第33页，讲稿共51张，创作于星期日术前准备术前准备l l血压控制：术前成年人控制于血压控制：术前成年人控制于血压控制：术前成年人控制于血压控制：术前成年人控制于13
41、0/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg水平，老水平，老水平，老水平，老 年人于年人于年人于年人于145/90mmHg145/90mmHg145/90mmHg145/90mmHgl l术前访视：做好安慰和解释工作，消除顾虑术前访视：做好安慰和解释工作，消除顾虑术前访视：做好安慰和解释工作，消除顾虑术前访视：做好安慰和解释工作，消除顾虑l l麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因 恐惧、紧张而导致的过度应激所引起恐惧、紧张而
42、导致的过度应激所引起恐惧、紧张而导致的过度应激所引起恐惧、紧张而导致的过度应激所引起 的高血压、心动过速，降低心、脑血的高血压、心动过速，降低心、脑血的高血压、心动过速，降低心、脑血的高血压、心动过速，降低心、脑血 管意外的发生率管意外的发生率管意外的发生率管意外的发生率术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg）术前半小时肌注东茛菪碱术前半小时肌注东茛菪碱术前半小时肌注东茛菪碱术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg0.3mg0.3mg0.3mg，哌替啶，哌替
43、啶，哌替啶，哌替啶50mg50mg50mg50mg第34页，讲稿共51张，创作于星期日术术前前是是否否停停用用降降压压药药？第35页，讲稿共51张，创作于星期日案例案例5 5 患者，女性，患者，女性，患者，女性，患者，女性，56565656岁。岁。岁。岁。ASA IASA IASA IASA I级。高血压病史级。高血压病史级。高血压病史级。高血压病史6 6 6 6年余，每日服用年余，每日服用年余，每日服用年余，每日服用北京降压北京降压北京降压北京降压 0 0 0 0号号号号 1 1 1 1片，血压控制在片，血压控制在片，血压控制在片，血压控制在140mmHg140mmHg140mmHg140m
44、mHg80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg。因。因。因。因“右肾囊肿右肾囊肿右肾囊肿右肾囊肿”，择期在全麻下行择期在全麻下行择期在全麻下行择期在全麻下行“腹腔镜下囊肿切除术腹腔镜下囊肿切除术腹腔镜下囊肿切除术腹腔镜下囊肿切除术”。入室后监测入室后监测入室后监测入室后监测HR 70HR 70HR 70HR 70次分、血压次分、血压次分、血压次分、血压15015015015080 mm Hg80 mm Hg80 mm Hg80 mm Hg、SpO2 98SpO2 98SpO2 98SpO2 98。常规麻醉诱导，气管插管，患者从平卧位转为左侧卧位后，血压逐常规麻醉诱导，气管插管，患者从平
45、卧位转为左侧卧位后，血压逐常规麻醉诱导，气管插管，患者从平卧位转为左侧卧位后，血压逐常规麻醉诱导，气管插管，患者从平卧位转为左侧卧位后，血压逐步下降，给予补液与静注麻黄碱步下降，给予补液与静注麻黄碱步下降，给予补液与静注麻黄碱步下降，给予补液与静注麻黄碱 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg，去氧肾上腺素，去氧肾上腺素，去氧肾上腺素，去氧肾上腺素0.3 mg0.3 mg0.3 mg0.3 mg升压升压升压升压处理，效果不佳，血压最低至处理，效果不佳，血压最低至处理，效果不佳，血压最低至处理，效果不佳，血压最低至 5050505030mm Hg30mm Hg30mm Hg30mm Hg
46、，心率增至，心率增至，心率增至，心率增至110110110110次分，次分，次分，次分，SpO2 100SpO2 100SpO2 100SpO2 100。未行手术，速转平卧位，停用麻醉维持药物，先后予。未行手术，速转平卧位，停用麻醉维持药物，先后予。未行手术，速转平卧位，停用麻醉维持药物，先后予。未行手术，速转平卧位，停用麻醉维持药物，先后予地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 20 mg,20 mg,20 mg,20 mg,氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 100 mg100 mg100 mg100 mg、速尿、速尿、速尿、速尿 40 mg40 mg40 mg40 mg、西地兰、西地兰、
47、西地兰、西地兰 0.4 0.4 0.4 0.4 mgmgmgmg静推，加用血管活性药多巴胺静推，加用血管活性药多巴胺静推，加用血管活性药多巴胺静推，加用血管活性药多巴胺 、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺 20 mg20 mg20 mg20 mgh h h h，去氧肾，去氧肾，去氧肾，去氧肾上腺素上腺素上腺素上腺素 4 mg4 mg4 mg4 mg h h h h 静脉泵入静脉泵入静脉泵入静脉泵入 ，辅以积极扩容治疗，患者血压波动在，辅以积极扩容治疗，患者血压波动在，辅以积极扩容治疗，患者血压波动在，辅以积极扩容治疗，患者血压波动在50 mm Hg-80 mm Hg50 mm H
48、g-80 mm Hg50 mm Hg-80 mm Hg50 mm Hg-80 mm Hg30 mm Hg-45mm Hg30 mm Hg-45mm Hg30 mm Hg-45mm Hg30 mm Hg-45mm Hg，HR100HR100HR100HR100次分次分次分次分110110110110次次次次第36页，讲稿共51张，创作于星期日案例案例5 5分。急查血气分析、心肌酶谱及分。急查血气分析、心肌酶谱及分。急查血气分析、心肌酶谱及分。急查血气分析、心肌酶谱及 D D D D一二聚体均在正常范围，床边胸一二聚体均在正常范围，床边胸一二聚体均在正常范围，床边胸一二聚体均在正常范围，床边胸片未
49、见明显异常，床边片未见明显异常，床边片未见明显异常，床边片未见明显异常，床边 ECGECGECGECG示广泛示广泛示广泛示广泛 ST ST ST ST 段压低，双肺听诊未闻及干、段压低，双肺听诊未闻及干、段压低，双肺听诊未闻及干、段压低，双肺听诊未闻及干、湿哕音。距麻醉诱导湿哕音。距麻醉诱导湿哕音。距麻醉诱导湿哕音。距麻醉诱导 2 h2 h2 h2 h 持续输注持续输注持续输注持续输注去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 20 ug20 ug20 ug20 ugminminminmin，血，血，血，血压回升至压回升至压回升至压回升至 100 mm Hg100 mm Hg100 mm
50、 Hg100 mm Hg40 mm40 mm40 mm40 mm Hg Hg Hg Hg，转入，转入，转入，转入ICUICUICUICU，予去甲肾上腺素予去甲肾上腺素予去甲肾上腺素予去甲肾上腺素 0 0 0 05 5 5 5 ug/kg/min ug/kg/min ug/kg/min ug/kg/min 复合多巴酚丁胺复合多巴酚丁胺复合多巴酚丁胺复合多巴酚丁胺 持续泵人，血压持续泵人，血压持续泵人，血压持续泵人，血压 112mmHg112mmHg112mmHg112mmHg71 mmHg71 mmHg71 mmHg71 mmHg，HR90HR90HR90HR90次分，尿量次分，尿量次分，尿量次