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1、受体阻滞剂临床心内第一页，讲稿共三十二页哦病例简介主诉主诉 患者男性，53岁，因“活动后胸痛6年，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后4个月反复胸痛”入院。病史病史 患者4个月前因活动后持续胸痛就诊，当时冠状动脉造影提示，前降支近端99%狭窄，回旋支近中段85%狭窄，右冠状动脉近端全闭。诊断为急性前壁心肌梗死，置入前降支支架1枚，回旋支支架2枚，行右冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）开通术（未成功）。术后予冠心病规范化药物治疗，仍有反复活动后胸痛，血压、血糖控制未达标。既往高血压史20余年，糖尿病6年。第二页，讲稿共三十二页哦病例简介辅助检查辅助检查 心脏超声示，左室壁节段性运动异常，左室顺应
2、性下降伴舒张末压增高，心脏射血分数（EF）30%；糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%，总胆固醇（TC）4.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.8 mmol/L，尿酸420 mmol/L，血浆脑钠肽（BNP）1252 pg/ml。复查冠状动脉造影示，前降支、回旋支支架内通畅，右冠状动脉近端完全闭塞。查体查体 身高1.71m，体重75kg，血压（BP）146/88 mmHg，心率（HR）102次/分。诊断诊断 高血压（极高危）、心肌梗死后（PCI术后）、糖尿病。第三页，讲稿共三十二页哦病例简介原有治疗方案原有治疗方案 培哚普利片，瑞舒伐他汀钙片，阿司匹林+氯吡格雷片双联抗血小板，
3、硝酸酯类药物抗心绞痛，以及降糖治疗。第四页，讲稿共三十二页哦Lindholm 荟萃分析NICE 指南对-R 阻滞剂使用强度的修改受体阻滞剂风波LIFE 研究JNC8 指南未将-R阻滞剂纳入一线用药第五页，讲稿共三十二页哦第六页，讲稿共三十二页哦受体阻滞剂Lindholm 荟萃分析荟萃分析LIFE 研究阿替洛尔?第七页，讲稿共三十二页哦一、受体阻滞剂强适应证 高血压合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭、快速型心律失常及交感神经活性增高的高血压为受体阻滞剂应用的强适应证。药理学作用交感神经系统RAS系统第八页，讲稿共三十二页哦II类抗心律失常药物（受体阻滞剂）电生理特性：1)阻断Ca内流 Ca参与窦房
4、结的慢传导 2)对受体的作用 通过调节交感神经的张力，减慢心率及传导，它们不是“真”的抗心律失常药物，并不能阻止折返，而是通过对调节因数的作用表现出一定的抗心律失常作用。心电图改变：心率减慢，QT间期不变，PR间期可延长。适应症：-窦性心动过速，尤其是肾上腺素性的 -房颤时减慢室率 -某些肾上腺素性房颤,房性心律失常,如甲亢 -缺血性心脏及肥大型心脏病引起的早搏,功能性室早第九页，讲稿共三十二页哦二、受体阻滞剂异质性受体阻滞剂的异质性来自3种主要差异 心脏选择性（1）脂溶性 内在拟交感活性（ISA）这些差异可表达为死亡率的高低第十页，讲稿共三十二页哦心脏选择性（1）非选择性非选择性 受体阻滞剂
5、受体阻滞剂 普萘洛尔选择性选择性 1受体阻滞剂受体阻滞剂 比索洛尔、美托洛尔和奈必洛尔血管扩张性血管扩张性 受体阻滞剂受体阻滞剂 卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔、奈必洛尔第十一页，讲稿共三十二页哦心脏选择性（1）1受体受体 主要分布于心肌、肾小球旁细胞。主要分布于心肌、肾小球旁细胞。1受体的阻断，可引起心肌受体的阻断，可引起心肌收缩力减弱和心率减慢、肾素释放减少。收缩力减弱和心率减慢、肾素释放减少。2受体受体 主要分布于支气管和血管平滑肌、肝、胰及脂肪组织。主要分布于支气管和血管平滑肌、肝、胰及脂肪组织。2受体被受体被阻断可能导致患者发生支气管痉挛、肢端循环障碍、加重外周循环性疾病，阻断可能导致
6、患者发生支气管痉挛、肢端循环障碍、加重外周循环性疾病，导致糖脂代谢紊乱及性功能的不良影响。导致糖脂代谢紊乱及性功能的不良影响。第十二页，讲稿共三十二页哦选择性1受体阻滞剂血管扩张性 受体阻滞剂心脏选择1受体阻滞效应比索洛尔美托洛尔奈必洛尔卡维地洛奈必洛尔心脏选择性（1）第十三页，讲稿共三十二页哦脂溶性脂溶性脂溶性 受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔、卡维地洛、奈必洛尔水溶性水溶性 受体阻滞剂受体阻滞剂 阿替洛尔水脂双溶性水脂双溶性 受体阻滞剂受体阻滞剂 比索洛尔、阿罗洛尔第十四页，讲稿共三十二页哦脂溶性受体阻滞剂的亲脂性是影响其疗效和安全性的重要因素，高受体阻滞剂的亲脂性是影响其疗效和安全性的重要
7、因素，高亲脂性亲脂性受体阻滞剂具有明确的心脏保护作用，而低亲脂性的受体阻滞剂具有明确的心脏保护作用，而低亲脂性的则没有。则没有。水溶性水溶性 受体阻滞剂受体阻滞剂 阿替洛尔？第十五页，讲稿共三十二页哦内在拟交感活性第十六页，讲稿共三十二页哦适应证禁忌症(药理学作用、不良反应)：心脏方面、呼吸系统（哮喘）、中枢神经系统、外周血管疾病。（绝对禁忌、相对禁忌）综上，综上，好的受体阻滞剂应具备高高1受体选择性受体选择性、高亲脂性高亲脂性，而无ISA，且是长效制剂。小结小结1-药物选择药物选择对不适宜的人群，但临床存在交感激活以及心率 75 次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估
8、后使用 阻滞剂，并监测血糖、血脂的变化。建议使用比索洛尔、建议使用比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。第十七页，讲稿共三十二页哦受体阻滞剂的多数不良反应与药物的使用剂量有关，大剂量及长期应用时，患者对1受体阻滞作用产生不耐受不耐受，进而出现交感神经过度抑制，且1受体阻滞剂的心脏选择性也会减弱甚至消失，产生2受体被阻断的不良影响。应从小剂量小剂量开始，尤其是老年人。须根据患者耐受情况逐步增加剂量，以达到降压目标。小结小结2-剂量剂量高血压伴冠心病或心力衰竭的患者，阻滞剂应从小剂量小剂量开始应用，在患者可以耐受状态下尽可能增加剂量使心率达标。极量第十八页，讲稿共三
9、十二页哦三、疗效监护血压和心率双达标第十九页，讲稿共三十二页哦四、不良反应监护心脏治疗过度的作用（心率过缓、心脏传导阻滞、过大的负性肌力作用）平滑肌痉挛（支气管平滑肌痉挛、下肢冰凉）代谢紊乱中枢神经的损伤（失眠、抑郁）撤药综合征（与胺碘酮区别）第二十页，讲稿共三十二页哦病例回顾 患者一年后回院复查，糖化血红蛋白（HbA1c）6.6%、总胆固醇（TC）2.8 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.2 mmol/L、尿酸270 mmol/L、血浆脑钠肽（BNP）153 pg/ml；心脏超声示，心脏射血分数（EF）45%，未发现糖、脂代谢的不良影响，血压达标、心功能明显改善。治疗方案调整
10、治疗方案调整 原有方案基础上，加用比索洛尔片5 mg（1次/天）降压，并调整降糖药物方案。因患者仍有胸痛症状发生，逐渐增加酒石酸美托洛尔缓释片剂量至7.5 mg（1次/天）。3周后胸痛缓解，BP 110/66 mmHg，HR 54次/分。第二十一页，讲稿共三十二页哦一个细节患者入院时述近段时间胃口稍差，前一周摄食减少30%，希望能输注氨基酸？营养支持的指针？第二十二页，讲稿共三十二页哦 NRS 评定NRS 2002 评分第二十三页，讲稿共三十二页哦NRS 2002疾病严重程度评分n评分1 分：营养需要量轻度增加 髋骨折，慢性疾病急性发作或有并发症者，COPD，长期血液透析，肝硬化，糖尿病，一般
11、肿瘤患者n评分2 分：营养需要量中度增加 腹部大手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤n评分3 分：营养需要量重度增加 颅脑损伤，骨髓移植，ICU 患者（APACHE10分）p小结：疾病有关评分（03分）24第二十四页，讲稿共三十二页哦 NRS 评定NRS 2002 评分第二十五页，讲稿共三十二页哦NRS 2002 营养状态受损评分轻度(1分):3月内体重丢失5%前一周食物摄入为正常的50-75 中度(2分)：BMI5%前一周食物摄入量为正常的25%-50%重度(3分)BMI5%（或3月15)前一周食物摄入为正常的0-25注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代(30g/L，3分
12、）综合：营养受损评分（03分）26第二十六页，讲稿共三十二页哦 NRS 评定NRS 2002 评分第二十七页，讲稿共三十二页哦问题是否是否BMI5%前一周食物摄入为正常的50-75 中度(2分)腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 中度(2分)BMI5%前一周食物摄入量为正常的25%-50%重度(3分)颅脑损伤 骨髓移植 ICU 患者(APACHE10分)重度(3分)BMI5%（或3月15)前一周食物摄入为正常的0-25 年龄评分：年龄超过70岁，风险加1分。不超过，为0分。疾病评分 +营养受损评分+年龄=总分本例患者营养风险总分=1+1+0=2分29第二十九页，讲稿共三十二页哦 3分或
13、胸腹水、水肿且ALB30g/L者3分有营养不足/营养风险应该进行营养支持每周复查营养评定NRS 2002评分结果判定第三十页，讲稿共三十二页哦肠外营养应用的现状第三十一页，讲稿共三十二页哦EN的优势（Vs.PN）生存率-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持“If the gut works,use it.”第三十二页，讲稿共三十二页哦