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1、关于原发性高血压教案第1页，讲稿共51张，创作于星期日n原原发发性性高高血血压压是是指指以以体体循循环环动动脉脉压压增增高高为为特特征征的的临临床床综综合合征征。长长期期高高血血压压可可影影响响心心、脑脑、肾肾等等器器官官的的功功能能，最最终终导导致致这这些些器器官官功功能能衰衰竭竭，它它是是最最常常见见的的心心血血管管疾疾病病。我我国国发发病病人人数数1亿亿多。多。n原原发发性性高高血血压压造造成成血血压压升升高高的的原原因因不明，占高血压绝大部分不明，占高血压绝大部分n继继发发性性高高血血压压造造成成血血压压升升高高的的原原因因明明确确，血血压压升升高高是是某某些些疾疾病病的的一一种种表表
2、现现，占少数。占少数。第2页，讲稿共51张，创作于星期日血压水平与心血管病危险性呈连血压水平与心血管病危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。续性相关，高血压的定义是人为的。制定统一的标准对于评价病人和指导制定统一的标准对于评价病人和指导治疗均很重要。治疗均很重要。第3页，讲稿共51张，创作于星期日一、一、高血压诊断标准高血压诊断标准n国际统一标准国际统一标准SBP140mmHg和和/或或 DBP90mmHg （不论年龄性别）n根据血压水平分为根据血压水平分为1、2、3级级n注意：注意：所有血压标准不是单独一次，所有血压标准不是单独一次，而是非药物状态下而是非药物状态下2次或次或2次以上非同
3、日次以上非同日测量的平均值。测量的平均值。第4页，讲稿共51张，创作于星期日第5页，讲稿共51张，创作于星期日第6页，讲稿共51张，创作于星期日第7页，讲稿共51张，创作于星期日n低危：表示10年内将发生心脑血管病事件的概率30%。第8页，讲稿共51张，创作于星期日一、一、病因病因未明确未明确1、遗遗传传：父父母母均均有有高高血血压压，子子女女发发病病概概率为率为46%。2、饮食饮食食盐量、低钾低钙饮食3、职职业业环环境境精神紧张、注意力高度集中4、肥胖肥胖或超重或超重5、避孕药、避孕药6、睡眠呼吸暂停综合征、睡眠呼吸暂停综合征第9页，讲稿共51张，创作于星期日三、发病机理发病机理未完全阐明，
4、目前认为是在各因素的影响下血压调节功能失调而产生。（一）血压调节（一）血压调节平均动脉压平均动脉压=心排血量心排血量X总外周阻力总外周阻力n心排血量心排血量体液容量体液容量钠盐摄入钠盐摄入肾功能肾功能醛固酮醛固酮心率心率心肌收缩力心肌收缩力第10页，讲稿共51张，创作于星期日n总外周阻力总外周阻力小动脉结构改变血管壁增厚小动脉结构改变血管壁增厚阻力阻力血管壁顺应性血管壁顺应性SBPDBP血管舒缩血管舒缩交感神经交感神经受体兴奋受体兴奋-收缩收缩 受体兴奋受体兴奋舒张舒张血管舒缩因子血管舒缩因子血管紧张素、内皮血管紧张素、内皮素素收缩收缩NO、前前列列环环素素、缓缓激激肽肽舒舒张张 血液粘稠度血
5、液粘稠度第11页，讲稿共51张，创作于星期日（二）发病机理（二）发病机理1、神经、精神因素神经、精神因素长长期期不不良良刺刺激激大大脑脑皮皮层层功功能能失失调调血血管管舒舒缩缩中中枢枢失失调调交交感感神神经经活活动动占占优优势势儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放全全身身小小动动脉脉收收缩缩外周血管阻力外周血管阻力血压血压第12页，讲稿共51张，创作于星期日n2、肾素、肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统肾素ACE血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 交感神经节NE分泌血管收缩全身小动脉收缩外周阻力肾上腺皮质醛固酮分泌水钠潴留血容量第13页，讲稿共5
6、1张，创作于星期日3、遗遗传传组织细胞膜遗传性离子运转障碍，血管壁平滑肌细胞内钠潴留。经Na+Ca+交换，细胞内Ca+，血管收缩，外周阻力。4、钠摄入过多钠摄入过多细胞外液量心排血量；小动脉壁的含水量外周血管阻力第14页，讲稿共51张，创作于星期日5、胰胰岛岛素素抵抵抗抗有的高血压患者空腹胰岛素水平高于正常，糖耐量降低（胰岛素抵抗）。l可能机理n激 和 细 胞 膜 Na+-K+ATP酶 细 胞 内Na+血管阻力n抑制CaATP酶细胞内Ca+n增加交感神经活性n肾小管对Na+重吸收n刺激血管内壁增生肥厚第15页，讲稿共51张，创作于星期日6、血管内皮功能异常血管内皮功能异常生成血管内皮因子异常。
7、第16页，讲稿共51张，创作于星期日四、四、病理病理1小动脉病变小动脉病变最主要的改变n早期早期全身小动脉痉挛n长长期期、反反复复小动脉痉挛内膜玻璃样变,中层平滑肌细胞增殖肥大而增厚（血管壁重构）n最最后后管壁纤维化，管腔狭窄（不可逆病变）高血压维持发展肾小动脉的改变最明显2可促进动脉粥样硬化形成及发展可促进动脉粥样硬化形成及发展第17页，讲稿共51张，创作于星期日n心：左心室肥厚和扩大n脑：微血管瘤，动脉粥样硬化n肾：囊内压增高，肾小球纤维化，萎缩n视网膜：第18页，讲稿共51张，创作于星期日五、临床表现五、临床表现（一）一般临床表现一般临床表现可可有有可可无无症症状状，且且无无特特别别.早
8、早期期血血压压波动大；以后血压逐渐升高，波动小波动大；以后血压逐渐升高，波动小第19页，讲稿共51张，创作于星期日（二）并发症并发症心、脑、肾损害1、心脏、心脏n高高血血压压心心脏脏病病长期血压左室后负荷左室肥厚、扩大心力衰竭n心脏最先受影响是左室舒张功能心脏最先受影响是左室舒张功能n冠心病冠心病冠状动脉粥样硬化性冠心病第20页，讲稿共51张，创作于星期日3、脑脑脑血管意外脑血管意外缺血性缺血性出血性出血性4、肾肾脏脏肾肾小小动动脉脉硬硬化化肾肾实实质质缺缺血血肾单位萎缩、消失肾单位萎缩、消失肾功能不全肾功能不全n早早期期可可无无表表现现，随随病病情情进进展展可可出出现现蛋蛋白白尿尿、血尿、管
9、型。、血尿、管型。n蛋蛋白白尿尿特特点点单单纯纯高高血血压压肾肾损损，未未合合并并其其他他情情况况24小小时时尿尿蛋蛋白白总总量量很很少少超超过过1G。第21页，讲稿共51张，创作于星期日4、血管、血管n严严重重高高血血压压可可造造成成主主动动脉脉夹夹层层并并破破裂裂；（高高血血压压后后期期可可发发生生主主动动脉脉中中层层囊囊样样坏坏死死和和夹夹层层分分裂裂。高高压压血血液液将将主主动动脉脉内内膜膜撕撕裂裂，主主动动脉脉腔腔内内血血液液通通过过破破口口进进入入主主动动脉脉壁壁中中层层而而形形成成血血肿肿主主动动脉脉夹夹层）层）第22页，讲稿共51张，创作于星期日六、实验室检查六、实验室检查1、
10、常常规规检检查查帮帮助助原原发发性性高高血血压压的的诊诊断断，了了解解靶靶器器官官损损害害情情况况，正正确确选择降压药。选择降压药。n血血尿尿常常规规，肾肾功功能能，血血尿尿酸酸，血血脂脂，血血糖糖，电电解解质质，心心电电图图，胸胸部部X线线，眼眼底底检检查查（高高血血压压病病病病人人常常规规检检查查）。第23页，讲稿共51张，创作于星期日n眼眼底底分分级级级级视视网网膜膜动动脉脉变变细细反反光增强光增强n级级视视网网膜膜动动脉脉狭狭窄窄，动动静静脉脉交交叉叉压迹压迹n级级眼底出血、棉絮状渗出眼底出血、棉絮状渗出n级级视神经乳头水肿视神经乳头水肿第24页，讲稿共51张，创作于星期日2、动动态态
11、血血压压监监测测仪仪器器自自动动定定时时测测量量血血压压，连连续续24小小时时或或更更长长，能能较较敏敏感感、客客观观地反映病人实际血压水平。地反映病人实际血压水平。正正常常人人血血压压有有明明显显的的昼昼夜夜波波动动。动动态态血血压压曲曲线线呈呈两两峰峰一一谷谷。清清晨晨起起床床活活动动后后血血压压迅迅速速升升高高上上午午610时时和和下下午午48时时各各一一高高峰峰，夜夜间间血血压压最最低低（勺勺型型）。原原发发性性高高血血压压病病人人约约80%的的呈呈勺勺型型，小小部部分分非非勺勺型型。此此种种高高血血压压严严重重或或对对靶靶器器官官影影响响更大。更大。第25页，讲稿共51张，创作于星期
12、日七、原发性高血压危险度分层七、原发性高血压危险度分层n判判断断高高血血压压的的严严重重程程度度除除与与血血压压水水平平有有关关外外，还还与与心心血血管管病病有有关关。高高血血压压危危险险度分层是根据以上三方面进行的。度分层是根据以上三方面进行的。n高血压水平高血压水平n心血管病危险因素心血管病危险因素n靶器官损害及合并临床疾病靶器官损害及合并临床疾病n危危险险度度分分层层低低危危组组、中中危危组组、高高危危组组、极高危组极高危组第26页，讲稿共51张，创作于星期日八、临床类型八、临床类型原原发发性性高高血血压压多多起起病病缓缓，进进展展慢慢，逐逐渐渐导导致致靶靶器器官官损损害害。少少数数病病
13、人人具具特特殊殊表表现现而而构构成成不不同同的的临临床床类类型型第27页，讲稿共51张，创作于星期日（一）恶性高血压（一）恶性高血压少数中重度高血压患者可发展成为恶性高血压。少数中重度高血压患者可发展成为恶性高血压。临床特点临床特点1 1、发病较急多见于青中年、发病较急多见于青中年 2 2、血压显著升高、血压显著升高DBPDBP持续持续130mmHg 130mmHg 3 3、头痛、视力模糊、头痛、视力模糊、级眼底改变级眼底改变4 4、肾肾脏脏损损害害 突突出出表表现现为为蛋蛋白白尿尿（2424小小时时蛋蛋白尿可达白尿可达3G3G）、血尿、管型、肾功能不全。）、血尿、管型、肾功能不全。5 5、进
14、进展展迅迅速速，不不及及时时治治疗疗预预后后不不佳佳，可可死死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭。于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭。第28页，讲稿共51张，创作于星期日（二）高血压急症（二）高血压急症定义：定义：指指短短时时间间内内（数数小小时时或或数数天天）血血压压重重度度 升升 高高，SBP200mmHg和和/或或DBP130mmHg，伴伴重重要要器器官官、大动脉的损害。大动脉的损害。第29页，讲稿共51张，创作于星期日1、高血压危象、高血压危象n在在高高血血压压病病程程中中发发生生全全身身小小动动脉脉暂暂时时性性、强强烈烈痉痉挛挛，周周围围血血管管阻阻力力明明显显上上升升，使使血血压压急急骤骤升升高高
15、而而出出现现一一系系列列临临床床症症状状时时称称高高血血压压危危象象。血血压压改改变变以以SBP明明显显升升高高为为主，主，DBP也可升高，常有诱因也可升高，常有诱因n临临床床表表现现血血压压升升高高的的表表现现靶靶器器官官损损害害的的表现表现n控制血压后病情可迅速好转但易复发控制血压后病情可迅速好转但易复发第30页，讲稿共51张，创作于星期日2 2、高血压脑病、高血压脑病n在在高高血血压压病病程程中中出出现现脑脑部部小小动动脉脉先先明明显显痉痉挛挛，即即之之扩扩张张，急急性性脑脑循循环环障障碍碍，导导致致脑脑水水肿肿和和颅颅内内高高压压出出现现一一系系列列临临床床表表现称为高血压脑病。现称为
16、高血压脑病。n临临床床表表现现血血压压突突然然升升高高，SBP、DBP均均高高，以以DBP升升高高为为主主。剧剧烈烈头头痛痛、头头晕中枢神经系统症状晕中枢神经系统症状第31页，讲稿共51张，创作于星期日（三）老年人高血压年龄60岁，达到高血压诊断标准者特点n半数以上为单纯半数以上为单纯SBP升高升高n部部分分由由中中年年原原发发性性高高血血压压延延续续而而来来SBP、DBP均升高均升高n有心脑肾器官不同程度的损害有心脑肾器官不同程度的损害n血压波动大，易发生体位性低血压血压波动大，易发生体位性低血压第32页，讲稿共51张，创作于星期日九、诊断鉴别诊断九、诊断鉴别诊断（一）诊断（一）诊断n标标准
17、准测测量量方方法法在在上上臂臂肱肱动动脉脉部部位位用用水水银银柱柱血血压压计计测测量量未未用用降降压压药药物物至至少少两两次次非非同日静息状态下测得血压升高可诊断同日静息状态下测得血压升高可诊断n必必须须排排除除继继发发性性高高血血压压及及评评估估危危险险因因素素靶器官损害相关临床疾病靶器官损害相关临床疾病第33页，讲稿共51张，创作于星期日（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断继发性高血压1、肾肾脏脏疾疾病病为为最最常常见见的的继继发发性性高高血血压也称肾性高血压压也称肾性高血压l l肾肾实实质质肾肾小小球球肾肾炎炎、肾肾盂盂肾肾炎炎等等，除除血血压压升升高高外外有有发发热热、蛋蛋白白尿尿明明显显或或
18、发发热、腹痛、尿路刺激症状热、腹痛、尿路刺激症状l l肾肾血血管管病病变变肾肾动动脉脉狭狭窄窄腹腹部部血血管管杂杂音。肾动脉造影明确。音。肾动脉造影明确。第34页，讲稿共51张，创作于星期日2 2、内分泌疾病、内分泌疾病l嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤此此瘤瘤间间隙隙或或持持续续分分泌泌大大量量肾肾上上腺腺素素、去去甲甲肾肾上上腺腺素素，出出现现阵阵发发性性或或持持续续性性血血压压升升高高伴伴儿儿茶茶酚酚胺胺增高的表现，用增高的表现，用受体阻滞剂血压下降。受体阻滞剂血压下降。l l皮皮质质醇醇增增多多症症水水钠钠潴潴留留，高高血血压压。血血压压升高柯兴氏综合征的表现升高柯兴氏综合征的表现第35页，讲稿共
19、51张，创作于星期日3、其他其他n妊妊娠娠高高血血压压综综合合征征妊娠晚期高血压、蛋白尿、水肿；高血压病人合并妊娠，在妊娠早期血压已增高，蛋白尿多不重。第36页，讲稿共51张，创作于星期日十、治疗十、治疗（一）（一）治疗目标治疗目标l l降低血压降低血压使血压降至正常范围使血压降至正常范围l l防防止止或或减减少少心心脑脑血血管管并并发发症症降降低低病病死死率和致残率率和致残率第37页，讲稿共51张，创作于星期日（二）非药物治疗（二）非药物治疗适用于各期高血压1、合理膳食、合理膳食l限制钠盐摄入限制钠盐摄入l l减少脂肪摄入减少脂肪摄入l l限制饮酒戒酒或严格限酒限制饮酒戒酒或严格限酒第38页
20、，讲稿共51张，创作于星期日2、减轻体重、减轻体重体体重重超超过过正正常常值值10%的的高高血血压压患患者者中中，体体重重减减少少5KG就就能能降降低低血血压压，并并有有助助于于控控制制伴伴随随的的危危险险因因素素（胰胰岛岛素素抵抵抗抗糖糖尿尿病病高高血血脂脂左左心心室室肥肥厚厚）。最最初初减减重重目目标标5KG，（通通过过热热量量摄摄入入加强运动等达到）加强运动等达到）第39页，讲稿共51张，创作于星期日3、体体育育锻锻炼炼快快步步走走、游游泳泳2060分分/次，每周次，每周35次次2、气气功功及及其其他他疗疗法法作作用用于于中中枢枢神经系统，交感神经活性神经系统，交感神经活性。3、其他其他
21、保持正常心态，戒烟。保持正常心态，戒烟。第40页，讲稿共51张，创作于星期日（三）降压药物治疗（三）降压药物治疗1、药物种类药物种类6类类利利尿尿剂剂、受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂、ACEI、血血管管紧紧张张素素受受体体阻阻滞滞剂剂、肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。第41页，讲稿共51张，创作于星期日1、药物治疗原则、药物治疗原则l l低剂量开始低剂量开始l l第第一一种种药药物物无无效效选选用用合合理理的的联联合合用用药药利利尿尿剂剂+受受体体阻阻滞滞剂剂，利利尿尿剂剂+ACEI，（或或血血管管紧紧张张素素受受体体阻阻滞滞剂剂），钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂+受受体
22、体阻阻滞滞剂剂，钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂+ACEI；受受体阻滞剂体阻滞剂+受体阻滞剂受体阻滞剂l l白天夜间平稳降压白天夜间平稳降压l l最最好好用用一一天天一一次次且且24小小时时平平稳稳降降压压的的长长效效药药物物提提高高患患者者治治疗疗顺顺从从性性，更更平平稳稳地地降降压压，保保护护靶靶器器官官，减减少少心心血血管管病病事事件件的的危危险性。险性。第42页，讲稿共51张，创作于星期日3 3、降压目标、降压目标降至正常水平140/90mmHg；60岁的高血压合并糖尿病或肾脏病变者130/85 mmHg第43页，讲稿共51张，创作于星期日4 4、降压药选择、降压药选择根根据据患患者者年年龄龄
23、、合合并并症症、并并发症等情况选用不同的降压药。发症等情况选用不同的降压药。第44页，讲稿共51张，创作于星期日5 5、降压药、降压药l利尿剂：利尿利尿剂：利尿细胞外容量细胞外容量心排血量心排血量利钠利钠BP特点特点：降压缓和，降压缓和，23W达高峰。达高峰。适应适应：1、2级高血压特别是老年人心力衰竭者。级高血压特别是老年人心力衰竭者。第45页，讲稿共51张，创作于星期日l受体阻滞剂受体阻滞剂心率心率心肌收缩力心肌收缩力心排量心排量肾素释放肾素释放BP特点特点：降压缓，降压缓，12W内起作用内起作用适适应应：1、2级级高高血血压压特特别别是是心心率率快快的的中中老老年人：合并冠心病年人：合并
24、冠心病第46页，讲稿共51张，创作于星期日n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 阻滞钙离子阻滞钙离子L型通道抑制血管心肌钙离型通道抑制血管心肌钙离子内流，血管平滑肌松弛外周阻力子内流，血管平滑肌松弛外周阻力，心肌收缩力心肌收缩力心排量心排量BP特点特点：降压迅速稳定降压迅速稳定适适应应：1、2级级高高血血压压，特特别别是是老老年年人人收缩性高血压收缩性高血压副作用：心率快，面红，头痛等。副作用：心率快，面红，头痛等。第47页，讲稿共51张，创作于星期日l血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI血管紧张素血管紧张素抑制缓激肽酶缓激肽降解抑制缓激肽酶缓激肽降解血管扩张血管扩张BP适
25、应症适应症：各期高血压，特别是伴心衰、左室肥大、各期高血压，特别是伴心衰、左室肥大、心肌梗塞、心肌梗塞、2型糖尿病。型糖尿病。禁忌症：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄。禁忌症：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄。第48页，讲稿共51张，创作于星期日l l血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂血管扩张血管扩张水钠潴留水钠潴留BPl l受体阻滞剂受体阻滞剂外周血管扩张外周血管扩张BP特点特点对血脂、血糖代谢无影响。对血脂、血糖代谢无影响。副作用副作用体位性低血压。体位性低血压。l l其他药物其他药物不宜作为一线降压药不宜作为一线降压药第49页，讲稿共51张，创作于星期日十、十、高血压急症的治疗高血压急症的治疗迅速降压，处理靶器官损害和功能障碍。迅速降压，处理靶器官损害和功能障碍。1、迅速降压迅速降压硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油乌拉地尔乌拉地尔2、处理心脑肾损害和功能障碍处理心脑肾损害和功能障碍脑水肿脑水肿心衰心衰第50页，讲稿共51张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第51页，讲稿共51张，创作于星期日