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学员健康登记表和健康承诺书姓名联系电话参训班次名称工作单位及职务紧急联系人姓名紧急联系人电话本人及共同居住人报到前14天内旅居史（具体到区县，如果行动不同步请分开填写） 姓名 报到前14天内旅居史本人及共同居住人报到前14天内有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区有无本人及共同居住人有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史有无本人有无核酸检测合格报告有无目前健康状况（有则打“”，可多选）：发热（）咳嗽（）咽痛（）胸闷（）腹泻（）头疼（）呼吸困难（）恶心呕吐（）无上述异常症状（）其他需要说明情况本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。本人承诺遵守学院封闭管理要求，除集体教学安排外，结业前不离院、不会客。填报（承诺）人签名： 填报日期： 年 月 日