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1、关于糖尿病肾病的诊断与治疗现在学习的是第1页，共76页糖尿病肾病糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症 Kimmelstiel-Wilson综合征综合征 （19361936年首次报道年首次报道8 8例）例）Kimmelstiel P,Wilson C.Benign and malignant hypertension and nephrosclerosis.A clinical and pathological study.Am J Pathol 1936;12:45-48.现在学习的是第2页，共76页糖尿病肾病包括糖尿病肾病包括:一一.感染性病变感染性病变 1.1.肾盂肾炎
2、肾盂肾炎 2.2.肾乳头坏死肾乳头坏死现在学习的是第3页，共76页二、血管性病变二、血管性病变1.1.大血管病变大血管病变 （1 1）肾动脉硬化）肾动脉硬化 （2 2）肾小动脉硬化）肾小动脉硬化2.2.微血管病变（肾小球硬化）微血管病变（肾小球硬化）（1 1）结节性硬化）结节性硬化 （2 2）渗出性硬化）渗出性硬化 （3 3）弥漫性硬化）弥漫性硬化现在学习的是第4页，共76页糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程与蛋白尿患病率现在学习的是第6页，共7
3、6页Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（肾衰患病率（%）Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率蛋白尿病程与肾衰患病率现在学习的是第7页，共76页慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因70年代：年代：1.慢性肾炎慢性肾炎2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3.糖尿病肾病糖尿病肾病4.其它其它90年代：年代：1.糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)2.高血压肾病高血压肾病(USA 33%)3.慢性肾炎慢性肾炎(USA 约约10%)4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5.缺血性肾病缺血性肾病6.其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病 现
4、在学习的是第8页，共76页糖尿病和高血压糖尿病和高血压:ESRD最主要的病因最主要的病因开始透析病人的主要诊断开始透析病人的主要诊断糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.病人数量病人数量预计预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透析病人数量透析病人数量(千千)现在学习的是第9页，共76页糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因
5、素1.1.遗传遗传 血管紧张素血管紧张素II 1II 1型受体的染色体区型受体的染色体区 血管紧张素原基因血管紧张素原基因 ACE IACE I基因基因 钠钠/锂交换活性锂交换活性 钠钠/质子交换质子交换2.2.血糖控制不良血糖控制不良3.3.血压控制不良血压控制不良4.4.吸咽（吸咽（T1DM,T2DM)（对血管内皮细胞有损伤作用）（对血管内皮细胞有损伤作用）现在学习的是第10页，共76页 病理生理改变病理生理改变早期：早期：1.1.肾脏体积增大约肾脏体积增大约30%30%2.2.肾小球滤过率增高肾小球滤过率增高20%-40%20%-40%3.3.肾血浆流量和滤过分数也大多增高肾血浆流量和滤
6、过分数也大多增高4.4.控制不良时尿白蛋白排出增多控制不良时尿白蛋白排出增多5.5.患病患病2-52-5年后肾小球毛细血管基底膜增年后肾小球毛细血管基底膜增 厚系膜区大量基底膜基质增加厚系膜区大量基底膜基质增加现在学习的是第13页，共76页 晚期：晚期：1.1.结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson)结结节节呈呈圆圆形形，椭椭圆圆形形或或锥锥形形，直直径径为为20-20020-200毫毫微微米米，内内含含透透明明物物质质，PASPAS染染色色阳阳性，可累及数个肾小球。性，可累及数个肾小球。现在学习的是第14页，共76页2.2.渗出性肾小球硬化渗出性肾小球硬化 （
7、包囊内小滴）（包囊内小滴）由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特质积由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特质积蓄在肾小球毛细血管外周，形成新月体，蓄在肾小球毛细血管外周，形成新月体，同时也可积蓄在球囊内，使囊腔呈纺锤形，同时也可积蓄在球囊内，使囊腔呈纺锤形，毛细管襻陷闭。毛细管襻陷闭。现在学习的是第15页，共76页3.3.弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化一般较轻，但病变范围广泛，使血管一般较轻，但病变范围广泛，使血管系膜以至整个肾小球基底膜增厚，电镜检系膜以至整个肾小球基底膜增厚，电镜检查可发现血管系膜中有基膜样物质可以与查可发现血管系膜中有基膜样物质可以与结节性硬化同时存在。结节性硬化同时存在。现在学习的是第1
8、6页，共76页现在学习的是第17页，共76页Kimmelstiel-Wilson Node现在学习的是第18页，共76页DN早期肾小球早期肾小球基底膜改变基底膜改变早期糖尿病肾早期糖尿病肾病肾小球改变病肾小球改变晚期糖尿病肾晚期糖尿病肾病肾小球改变病肾小球改变现在学习的是第19页，共76页临床表现临床表现1.GFR增高增高 确诊时已存在，并一直持续到出现蛋确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿白尿,GFR,GFR增高是肾小球滤过过度，可能加增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展速糖尿病肾病的发生和发展 机制：血糖升高，酮体增多；机制：血糖升高，酮体增多；CH，胰，胰高糖素，前列腺素
9、水平增高；饮食中蛋白高糖素，前列腺素水平增高；饮食中蛋白质过高质过高现在学习的是第20页，共76页2.2.蛋白尿蛋白尿为糖尿病肾病最重要的表现为糖尿病肾病最重要的表现早期为早期为微量白蛋白尿微量白蛋白尿 （microalbuminuria),),尿白蛋白排出量在尿白蛋白排出量在20-200ug/分钟分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量200ug/分钟（分钟（300mg/24h）现在学习的是第21页，共76页微量白蛋白尿预测肾病微量白蛋白尿预测肾病尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量n发生肾病率发生肾病率123430 ug/分分 30-140 ug/
10、分分28 ug/分分70 ug/分分15 ug/分分5581586472914272537012现在学习的是第22页，共76页2 2型糖尿病中，尿白蛋白量为死亡的危险因子型糖尿病中，尿白蛋白量为死亡的危险因子Schmitz A,Vaeth M.Diab Med 1988;5:126-134.0.00.51.0510诊断后年数存活率存活率尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度(g/mL)1516-4041-200现在学习的是第23页，共76页GFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson,Ann Intern Med(1995)123:754-10-8-6-4-20蛋白尿3g蛋
11、白尿升高肾功能恶化蛋白尿升高肾功能恶化现在学习的是第24页，共76页尿蛋白与生存率、中风及冠心病的关系尿蛋白与生存率、中风及冠心病的关系Miettinen H et al.Stroke 1996;27:2033-2039.10.90.80.70.60.50010 20 304050 60 708090StrokeCHD eventsp 0.001Incidence(%)Survival curves for CV mortalityMonthsABCOverall:p 0.001010203040A:U-Prot 300 mg/LU-Prot=尿蛋白浓度.现在学习的是第25页，共76页3.3.
12、肾病综合征肾病综合征约占约占10%10%，尿蛋白，尿蛋白3g/24h3g/24h，血清蛋白，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率降低，浮肿，预后差，二年生存率50%50%左右。左右。4.4.高血压高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。高血压可加速肾病的发展。现在学习的是第26页，共76页5.5.肾功能衰竭肾功能衰竭 出现蛋白尿后出现蛋白尿后GFRGFR呈进行性下降，呈进行性下降，每月每月下降下降1ml/月月/分钟。分钟。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。死于冠心病。现在学习的是第27页，
13、共76页 6.6.其它表现其它表现糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（95%95%以上）以上）神经病变（外周神经和植物神经）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变心血管病变坏疽坏疽现在学习的是第28页，共76页Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间时间(年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜增生肾小球基底膜增生,系膜扩展系膜扩展)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr升高升高,GFR降低降低)初期肾病初期
14、肾病(高滤过高滤过,微量白蛋白尿微量白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病现在学习的是第29页，共76页诊诊 断断主要依据主要依据蛋白尿蛋白尿，除外其它原因：泌尿，除外其它原因：泌尿系感染，系感染，DKADKA，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。脉硬化。肾穿刺活检，必要时。肾穿刺活检，必要时。T1DMT1DM，T2DM T2DM 有区别。有区别。现在学习的是第31页，共76页分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年以内年以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年
15、年早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿GFR正常正常 高血压高血压(50%)较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR40mg/日日）临床蛋白尿临床蛋白尿（300mg/日）日）糖尿病神经病变糖尿病神经病变70.3%56%60 54%64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓结论：胰岛素强化治疗能有效地延
16、缓T1DMT1DM微血管和神经并发症的发生和进展。微血管和神经并发症的发生和进展。现在学习的是第41页，共76页UKPDS控制血糖研究控制血糖研究:强化控制血糖组：强化控制血糖组：FBS 110mg/dl常规组：饮食控制，如果有症状或常规组：饮食控制，如果有症状或FBS270mg/dLFBS270mg/dL，加降糖药物加降糖药物 结果结果 强化组强化组 常规组常规组 HbA1c 7.0%7.9%FBS 7.3 9.0 mmol/LUKPDS现在学习的是第42页，共76页UKPDS结果结果:控制血糖控制血糖 强化治疗组强化治疗组总的糖尿病相关终点总的糖尿病相关终点心肌梗塞心肌梗塞微血管病变终点微
17、血管病变终点白内障摘除白内障摘除视网膜病变进展视网膜病变进展微量白蛋白尿微量白蛋白尿 12%12%16%16%25%25%24%24%21%21%33%33%UKPDS现在学习的是第43页，共76页UKPDS强化组与常规组比较强化组与常规组比较微血管病变微血管病变激光治疗激光治疗微量白蛋白尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25%29%24%（at 9 year）33%(at 12 year)30%(at 15 year)60%(at 9 year)74%(at 12 year)UKPDS现在学习的是第44页，共76页以上资料清楚地表明：以上资料清楚地表明：1.良好的控制血糖能有
18、效地预防良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展糖尿病肾病的发生和发展2.糖尿病治疗需要强化控制血糖糖尿病治疗需要强化控制血糖UKPDS现在学习的是第45页，共76页三项研究强化组血糖，三项研究强化组血糖，HbA1c结果结果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7现在学习的是第46页，共76页糖尿病肾病治疗糖尿病肾病治疗-血糖、血压血糖、血压l lA级证据级证据减少肾病的危险及减少肾病的危险及/或延缓其进程或延缓其进程l l严格控制血糖（严格控制血糖（HbA1c 7.0%,）l l严格控制血压（
19、严格控制血压（1.5mg/dl1.5mg/dl），），），），ARBARB能延缓肾病的进展能延缓肾病的进展能延缓肾病的进展能延缓肾病的进展（A A）如果如果如果如果ACEI ACEI 或或或或 ARBARB不能耐受，可以互相替换不能耐受，可以互相替换不能耐受，可以互相替换不能耐受，可以互相替换（E E）ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41现在学习的是第60页，共76页ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41蛋白摄入量：CKD早期：0.8-1.0g/kg/d CKD晚期：0.8g/kg/d可以改善肾功能(减少尿蛋
20、白,保护GFR)(B)限制蛋白摄入限制蛋白摄入现在学习的是第62页，共76页ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41为了延缓肾病的进展：为了延缓肾病的进展：DCCBs作起始治疗，其疗效并不好于安慰剂，作起始治疗，其疗效并不好于安慰剂，所以这类药应限于所以这类药应限于ACEI或或ARB使用后为了进使用后为了进一步降低血压者一步降低血压者（B B）DCCBs现在学习的是第63页，共76页ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41 糖尿病肾病患者不能耐受糖尿病肾病患者不能耐受ACEIACEI或或ARBARB时，时，可考虑使
21、用非可考虑使用非DCCBs，阻滞剂，或利尿剂阻滞剂，或利尿剂来降低血压。来降低血压。非非DCCBs可以糖尿病患者的蛋白尿，包括可以糖尿病患者的蛋白尿，包括孕妇孕妇（E E）非非DCCBs及其他降压药及其他降压药现在学习的是第64页，共76页ACEIACEI:Serum Cr 3mg/dl,血钾血钾5.5mmol/L治疗中：治疗中：Cr上升上升30%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降现在学习的是第65页，共76页STENO-2*Composite endpoint=CV death and amputation(with either therapy),and re
22、lative risk for organ damage(with intensive therapy)Primary composite endpoint*(%)Follow-up(months)6050403020100P=0.00701224364860728496Conventional treatmentIntensive treatmentGaede P et al.N Engl J Med 2003;348:38393.808072787074716663615919134144505963IntensiveConventionalNumber at riskP=0.007现在学
23、习的是第70页，共76页微血管并发症微血管并发症肾病肾病视网膜病变视网膜病变自主神经病变自主神经病变周围神经病变周围神经病变比数比比数比0.390.420.371.09强化治疗较好强化治疗较好常规治疗较好常规治疗较好8年累计发病率年累计发病率现在学习的是第71页，共76页 蛋白摄入限制蛋白摄入限制 T1DMT1DM临床肾病随机研究显示，限制蛋白质临床肾病随机研究显示，限制蛋白质 (0.6-0.8g/kg/(0.6-0.8g/kg/天天)和磷（和磷（500-1000mg/500-1000mg/天）天）摄入能延缓摄入能延缓GFRGFR下降速率、降低血压、稳定下降速率、降低血压、稳定肾功能。肾功能。
24、目前目前无无T2DMT2DM限制蛋白摄入的研究限制蛋白摄入的研究 Zeller K,et al.NEJM,1991,324:78Zeller K,et al.NEJM,1991,324:78现在学习的是第72页，共76页低蛋白饮食改善低蛋白饮食改善DN患者预后患者预后对对8282例例1 1型糖尿病伴进行性型糖尿病伴进行性DNDN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4 4年年后发现低蛋白饮食组后发现低蛋白饮食组ESRDESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P P0.0420.04230201001234累累积积死死亡亡率率
25、%UPLPD现在学习的是第73页，共76页 戒戒 烟烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DMT2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降降30%30%。Diab Metab,2000,26 Suppl4:54Diab Metab,2000,26 Suppl4:54现在学习的是第74页，共76页纠正血脂异常纠正血脂异常DMDM尤其伴肾病者血脂异常多见尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟一组荟萃分析（萃分析（1313项研究，项研究，253253例例DMDM）显示）显示他汀类他汀类能降低尿蛋白、保护能降低尿蛋白、保护GFRGFR，其机制不能完全，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。用胆固醇改变来解释。Kidney Int 2001;59:260现在学习的是第75页，共76页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第76页，共76页