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1、关于心力衰竭(2)课件现在学习的是第1页，共78页1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求现在学习的是第2页，共78页 定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：n按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性现在学习的是第3页，共78页收缩和舒张功能不全的比较现在学习的
2、是第4页，共78页CHF的病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF）1.心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重 压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）现在学习的是第5页，共78页心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣
3、膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因现在学习的是第6页，共78页诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEn心律失常：房颤最多见n水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n过度劳累n环境、气候急剧变化n治疗不当：洋地黄用量不足n高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞n原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血现在学习的是第7页，共78页病理生理一、代偿机制1.F
4、rank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑现在学习的是第8页，共78页二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1.心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）评定心衰进程和判断预后的指标 2.精氨酸加压素（arginine vasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）三、舒张功能不全 四、心肌损害和心
5、肌重构（remodeling）现在学习的是第9页，共78页心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或血细胞因子或血管活性因子活管活性因子活性异常性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症
6、状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标现在学习的是第10页，共78页临床表现1.症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量:疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害左心功能不全现在学习的是第11页，共78页阵发性夜间呼吸困难发生机制阵发性夜间呼吸困难发生机制 肺肺 淤淤 血血1水肿液吸收水肿液吸收 回心血量回心血量 左室舒张末期压左室舒张末期压 左房压左房压 肺淤血肺淤血2 入睡入睡 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性 小支气管收缩小支气管收缩 肺泡通气肺泡通气 现在学习的是第12页，共78页阵发性夜间呼吸困难发生机制阵发性夜间呼吸
7、困难发生机制3 卧位卧位-膈上抬膈上抬-肺活量肺活量 4 熟睡熟睡-呼吸中枢敏感性呼吸中枢敏感性 感受迟钝（肺淤血）感受迟钝（肺淤血）重度肺淤血重度肺淤血 憋气憋气、醒醒现在学习的是第13页，共78页心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状n疲乏无力疲乏无力n头昏、失眠头昏、失眠n尿少尿少n苍白苍白n紫绀紫绀n心动过速心动过速n血压降低血压降低现在学习的是第14页，共78页 2.体征：原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音现在学习的是第15页，共78页左心衰竭的体征左心衰竭的体征n原有心脏病体征（心脏扩大）原有心脏病体征（心脏扩大）n心率常快心率常快,舒张期奔马
8、律，舒张期奔马律，P2P2亢进亢进n湿性罗音湿性罗音 双侧肺底双侧肺底 单侧单侧-多为右侧多为右侧n哮鸣音或干罗音（支气管痉挛）哮鸣音或干罗音（支气管痉挛）n严重者紫绀严重者紫绀n交替脉、交替脉、脉压减小脉压减小现在学习的是第16页，共78页右心功能不全1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿现在学习的是第17页，共78页右心衰竭所致下肢重度凹陷性水肿重度腹水现在学习的是第18页，共78页核磁共振三维重建评价左室功能不全现在学习的是第19页
9、，共78页全心衰竭全心衰竭n左心衰左心衰+右心衰表现右心衰表现n右心衰竭出现右心衰竭出现-原有左心衰竭原有左心衰竭 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 肺淤血表现肺淤血表现 现在学习的是第20页，共78页 实验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2n血流动力学：PCWP12mmHgn右心衰：周围静脉压升高15cm H2O现在学习的是第21页，共78页实验室检查实验室检查-X线检查线检查n心胸比例心胸比例n心脏外形、心脏外形、房室大小房室大小n肺淤血肺淤血 肺间质水肿肺间质水肿 肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿n胸腔积液胸腔
10、积液现在学习的是第22页，共78页实验室检查实验室检查-心电图心电图n左心室肥厚、劳损左心室肥厚、劳损n右心室增大右心室增大nV1导联导联P波终末负电势（波终末负电势（ptfV1）增大增大现在学习的是第23页，共78页实验室检查实验室检查-超声心动图超声心动图nM型、二维、多普勒超声技术型、二维、多普勒超声技术n 左室收缩功能指标左室收缩功能指标 左室收缩末期、左室收缩末期、舒张末期内径舒张末期内径 射血分数（射血分数（EF）左室短轴缩短率左室短轴缩短率 平均周径缩短率平均周径缩短率 收缩末期室壁应力（半径收缩末期室壁应力（半径-厚度比）厚度比）/收缩末期容量指数比收缩末期容量指数比现在学习的
11、是第24页，共78页实验室检查-超声心动图n左室舒张功能指标左室舒张功能指标*二尖瓣前叶舒张中期关闭速度二尖瓣前叶舒张中期关闭速度 （EF斜率）斜率）*E/A 二尖瓣血流速度二尖瓣血流速度 快速充盈快速充盈(E)心房收缩期心房收缩期(A)正常人正常人 E/A 比值大于比值大于1现在学习的是第25页，共78页n二维超声心动图显示严重左室功能不全（舒张期）现在学习的是第26页，共78页n二维超声心动图显示严重左室功能不全（收期期）现在学习的是第27页，共78页实验室检查实验室检查-放射性核素放射性核素n核素心血管造影核素心血管造影 左、右心室左、右心室 收缩末期容积收缩末期容积 舒张末期容积舒张末
12、期容积 射血分数射血分数现在学习的是第28页，共78页实验室检查实验室检查-磁共振显像磁共振显像MRIn三维成像三维成像 n更精确地计算更精确地计算 收缩末容积收缩末容积 舒张末容积舒张末容积 心搏量、射血分数心搏量、射血分数现在学习的是第29页，共78页实验室检查实验室检查-创伤性血流动力学创伤性血流动力学n肺毛细血管楔嵌压（肺毛细血管楔嵌压（PCWP）左室舒张末期压左室舒张末期压(LVEDP)正常值正常值0.8-1.6kPa（6-12mmHg)2.4kPa(18mmHg)-肺淤血肺淤血 3.3kPa(25mmHg)-重度肺淤血重度肺淤血 4 kPa (30mmHg)-肺水肿肺水肿n心排血量
13、（心排血量（CO）心脏指数心脏指数(CI)现在学习的是第31页，共78页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n心力衰竭诊断的内容心力衰竭诊断的内容 病因病因 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理解剖病理解剖 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病理生理病理生理 心房颤动心房颤动 心功能分级心功能分级 心功能心功能 II 级级现在学习的是第32页，共78页诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期n病因诊断现在学习的是第33页，共78页 心功能分级及客观
14、评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即
15、引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭现在学习的是第34页，共78页鉴别诊断n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣
16、音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素现在学习的是第35页，共78页治 疗治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重现在学习的是第36页，共78页心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗-治疗原则治疗原则1 原发病的防治原发病的防治2 稳定心衰的适应或代偿机制稳定心衰的适应或代偿机制 避免、延缓发展至失代偿阶段避免、延缓发展至失代偿阶段3 缓解心室功能异常缓解心室功能异常现在学习的是第37页，共78页治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACE
17、I（ARB）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植现在学习的是第38页，共78页1.利尿剂n 机制：降低心脏前负荷n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗n 原则：长期小剂量维持n 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症现在学习的是第39页，共78页排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意
18、低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压保钾利尿剂：n 螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾利尿剂分类现在学习的是第40页，共78页药物起始剂量（日）最大剂量（日）作用时间袢利尿剂袢利尿剂丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg,1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲哒帕胺美托拉宗250-500mg,1-2次12
19、.5-25mg,1次25mg,1-2次2.5mg,1次2.5mg,1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨苯喋啶5mg,1次12.5-25mg,1次50-75mg,2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂美托拉宗氢氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂25-100mg,1-2次,加袢利尿剂500-1000mg,1次,加袢利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自200
20、5年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南现在学习的是第41页，共78页ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体2.ACE2.ACE抑
21、制剂抑制剂拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断现在学习的是第42页，共78页ACEIn 注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄现在学习的是第43页，共78页ARBn机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEIn注意事项：在慢性心衰时
22、，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 n常见副作用：低血压、高钾、BUN现在学习的是第44页，共78页3.醛固酮受体拮抗剂n 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 n 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时n 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日现在学习的是第45页，共78页4.-阻滞剂 n 机制：抑制交感神经过度兴奋n 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心
23、衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分n 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n 临床试验证实有效的-阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）现在学习的是第46页，共78页5.强心剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰现在
24、学习的是第47页，共78页正性肌力药物-洋地黄机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒现在学习的是第48页，共78页制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄Digox
25、inDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用现在学习的是第49页，共78页毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不
26、规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理现在学习的是第50页，共78页不宜用洋地黄类药物的情况不宜用洋地黄类药物的情况n预激综合症合并房颤预激综合症合并房颤n 二度或高度二度或高度AVBn SSSn单纯舒张性心衰，尤伴流出道梗阻单纯舒张性心衰，尤伴流出道梗阻n单纯重度二狭、窦律者单纯重度二狭、窦律者n AMI 24h内内现在学习的是第51页，共78页使用洋地黄类药物应考虑的因素使用洋地黄类药物应考虑的因素 老年人老年人 心肌缺血缺氧或有急性病变心肌缺血缺氧或有急性病变 重度心衰重度心衰 低钾低镁低钾低镁 肾功能减退肾功能减退现
27、在学习的是第52页，共78页洋地黄类药物影响因素及药物相互作用洋地黄类药物影响因素及药物相互作用n甲亢并房颤：洋地黄耐受性增加甲亢并房颤：洋地黄耐受性增加 并用并用 阻滞剂阻滞剂 维拉帕米维拉帕米n升高地高辛血清浓度的药物升高地高辛血清浓度的药物 奎尼丁奎尼丁 普罗帕酮普罗帕酮 维拉帕米维拉帕米 胺碘酮胺碘酮 -减半减半n与制酸药应分开使用与制酸药应分开使用现在学习的是第53页，共78页 洋地黄类毒性反应的治疗洋地黄类毒性反应的治疗 1 早期诊断、停药早期诊断、停药 -关键关键 2 快速心律失常快速心律失常 苯妥英钠苯妥英钠 100mg+20ml注射用水注射用水 iv 5-10min 总量不超
28、过总量不超过250-300mg 以后口服，以后口服，400-600mg/d 利多卡因利多卡因 50-100mg+20mlGS iv 5-10min 总量不超总量不超300mg，以，以1-4mg/min维持维持现在学习的是第54页，共78页洋地黄毒性反应的治疗洋地黄毒性反应的治疗3 伴低钾血症：应静脉补钾（伴低钾血症：应静脉补钾（AVB 禁用）禁用）快速心律失常一般不电复律快速心律失常一般不电复律(致室颤致室颤?)药物无效药物无效-小能量直流电复律小能量直流电复律4 缓慢心律失常缓慢心律失常-阿托品阿托品0.5-1mg ih 一般不需人工心脏起搏器治疗一般不需人工心脏起搏器治疗5 严重中毒严重中
29、毒-特异性地高辛抗体特异性地高辛抗体现在学习的是第55页，共78页正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时现在学习的是第56页，共78页6.扩管剂机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：n 扩张静脉：硝酸酯类n 扩张动脉：ACEI
30、、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂现在学习的是第57页，共78页慢性心力衰竭nACEI为基础n不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEInACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流n避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗n特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平扩管剂适应证现在学习的是第58页，共
31、78页扩管剂适应证急性心力衰竭n血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠nACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量 n不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 n当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）现在学习的是第59页，共78页常用扩管剂药物扩管剂扩管剂机制机制适应证适应证剂量剂量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸单硝酸酯酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20g/min，可增至200g/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯 静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10
32、mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠硝普钠动静脉扩张剂高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5g/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南现在学习的是第60页，共78页舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂现在学习的是第61页，共78页收缩性心力衰竭各阶段的治疗收缩性心力衰竭各阶段的治疗1 无症状性心力衰竭阶段：无症状性心力衰竭阶段：控制危险因素控制危险
33、因素 应用应用ACE-I2 充血性心力衰竭阶段：充血性心力衰竭阶段：限制体力活动限制体力活动 限制钠盐摄入限制钠盐摄入 联合应用药物治疗联合应用药物治疗现在学习的是第62页，共78页收缩性心力衰竭各阶段的治疗收缩性心力衰竭各阶段的治疗3 难治性心力衰竭阶段：难治性心力衰竭阶段：n 判定判定 A.诊断？诊断？B.诱因？诱因？C.其他疾病？其他疾病？D.治疗不当？治疗不当？E.患者合作？患者合作？n 治疗治疗 多种途径药物联合应用多种途径药物联合应用 血透超滤血透超滤 心脏移植心脏移植现在学习的是第63页，共78页预防心律失常和猝死1.药物n-阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡
34、 n胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效n其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用 现在学习的是第64页，共78页2.ICD（植入性复律除颤器）n猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：n临床状态及预后良好，建议植入n心衰进展持续恶化者，不建议植入ICDn猝死的一级预防（无自发/诱发室速）：n可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者 预防心律失常和猝死现在学习的是第65页，共78页心脏起搏
35、器再同步化治疗双腔、三腔起搏器、四腔起搏器适应证：n接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期120ms）非药物治疗现在学习的是第66页，共78页非药物治疗 心脏移植 绝对适应症：n心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注n持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCIn所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 现在学习的是第67页，共78页影响预后的因素影响预后的因素 1 临床因素：基础疾病、心衰程度临床因素：基础疾病、心衰程度 奔马律、血压、脉压差奔马律、血压、脉压差 2 血流动力学参数：血流动力学参数：LVEF 3 生化指标
36、：去甲肾上腺素生化指标：去甲肾上腺素 4 电生理因素：复杂室性心律失常电生理因素：复杂室性心律失常现在学习的是第68页，共78页急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 现在学习的是第69页，共78页临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断 症状和体征 胸片：肺水肿
37、（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别现在学习的是第70页，共78页同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11现在学习的是第71页，共78页心脏大小正常的肺水肿现在学习的是第72页，共78页急性左心衰的诊断和鉴别诊断急性左心衰的诊断和鉴别诊断n支气管哮喘支气管哮喘 -肺水肿肺水肿 病史、高调哮鸣音病史、高调哮鸣音n心源性休克心源性休克-其他原因的休克其他原因的休克现在学习的是第73页，共78页n高流量吸氧：酒精抗泡沫n减少静脉回流：坐位、两腿下垂n镇静：吗啡、地西泮（安定）n利尿：
38、静脉速尿n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油n强心甙：西地兰或毒Kn氨茶碱、皮质激素n机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管n血液滤过（CVVH）治疗现在学习的是第74页，共78页病例1n男性，55岁，活动后胸闷气促2天入院n既往病史：n高血压史10余年，最高血压280/140mmHg,n吸烟史30余年，每日20支，饮酒史30余年，每日黄酒500ml。20余年前有脑出血史。有糖耐量异常史，有痛风史。n2009年5月 曾有过突发胸闷气促半小时，不能平卧，当时测血压230/120mmHg,体检有两肺湿罗音，心率108次/分,经过强心，利尿等抗心衰治疗后好转。现在学习的是第75页，共78页n本次入院体检
39、：血压240/117mmHg,心左界位于第五肋间左心左界位于第五肋间左锁骨中线外锁骨中线外2cm2cm处，处，n实验室检查：UCG：左房扩大左房扩大（左房内径41mm，正常值19-40mm），左室扩大左室扩大（左室舒张末期内径62mm，正常值35-62mm，左室收缩末期内径41mm，正常值20-37mm），二尖瓣轻二尖瓣轻度关闭不全度关闭不全，EF0.62nBNP 1037ng/mlBNP 1037ng/ml现在学习的是第76页，共78页n心力衰竭诊断的内容心力衰竭诊断的内容 病因病因 3级高血压（极高危组）级高血压（极高危组）高血压高血压性心脏病性心脏病 病理解剖病理解剖 左心房增大左心房增大 左心室增大左心室增大 病理生理病理生理 窦性心律窦性心律 心功能分级心功能分级 心功能心功能 II 级级现在学习的是第77页，共78页感谢大家观看现在学习的是第78页，共78页