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1、关于心力衰竭护理(2)现在学习的是第1页，共52页 心力衰竭1.1.心力衰竭基本概念、病因及分型心力衰竭基本概念、病因及分型2.2.心力衰竭发病特点、诊断心力衰竭发病特点、诊断3.3.心力衰竭患者的护理观察心力衰竭患者的护理观察4.4.心力衰竭患者的治疗观察及抢救措施心力衰竭患者的治疗观察及抢救措施现在学习的是第2页，共52页一、定义 指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝对/相对低于全身组织代谢需要的综合症。现在学习的是第3页，共52页心力衰竭的病因心力衰竭的病因DCM Normal FHC现在学习的是第4页，共52页病因病因（Causes）基本病因基本病因
2、1.原发性心肌损害2.心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27现在学习的是第5页，共52页诱因诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有93%93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因1.1.感染感染2.2.心律失常心律失常3.3.水电解质紊乱，钠盐过水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速多，输液过多过速4.4.体
3、力过劳，精神压力过重，体力过劳，精神压力过重，情绪激动情绪激动5.5.环境、气候的急剧变化环境、气候的急剧变化6.6.心脏负荷加重心脏负荷加重:如妊娠、如妊娠、分娩等，以及合并有甲状分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓腺功能亢进、贫血、肺栓塞塞7.7.治疗不当治疗不当:如洋地黄过如洋地黄过量量,心脏抑制药物等心脏抑制药物等现在学习的是第6页，共52页临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）1.发展速度发展速度 分为急性和慢性2.发生部位发生部位 分为左心、右心和全心衰竭3.发生机制发生机制 可分为收缩性和舒张性4.心排血量心排血量 可分为高排血量型和低排血量型现
4、在学习的是第7页，共52页慢性心力衰竭慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）又称为充血性心力衰竭（又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）现在学习的是第8页，共52页左心衰竭左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征降低的综合征。1.1.1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)(1)呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 劳力性；劳力性；劳力性；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；夜间阵发性；端坐呼吸；夜间阵发性；端坐呼吸
5、；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿(2)(2)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽、咯痰咯痰咯痰咯痰和和咯血咯血咯血咯血2.2.2.2.心排血量降低为主的症心排血量降低为主的症心排血量降低为主的症心排血量降低为主的症状状状状主要为疲乏无力发绀等。主要为疲乏无力发绀等。3.3.3.3.体征：体征：体征：体征：(1)(1)心脏增大心脏增大(2)(2)奔马律奔马律(3)(3)肺罗音包括湿罗音、肺罗音包括湿罗音、哮鸣音和哮鸣音和 干罗音干罗音(4)(4)部分病人有交替脉部分病人有交替脉(5)(5)原有心脏病的体征原有心脏病的体征现在学习的是第9页，共52页右心衰竭右心衰竭主要表现为主要表现为
6、体循环淤血体循环淤血为主的综合征为主的综合征症状症状：主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。腹胀，少尿等。体征：体征：(1)(1)颈静脉充盈或怒张，代颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，表全身静脉压增高。半卧位，肝颈返流征阳性。肝颈返流征阳性。(2)(2)充血性肝肿大充血性肝肿大和压痛和压痛(3)(3)水肿水肿(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水(5)(5)其它：心脏增大，奔马其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音律、三尖瓣收缩期杂音现在学习的是第10页，共52页现在学习的是第11页，共52页全心衰竭全心衰竭 左、右心衰的临床表现
7、同时存在。左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。现在学习的是第12页，共52页实验室检查实验室检查(Laboratory Findings)1.1.X X线检查线检查2.2.超超声声心心动动图图：测测定定各各腔腔室室大大小小，并并可可测测定左室收缩和舒张功能，尤其是定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEFLVEF。3.3.化化验验：脑脑利利钠钠肽肽（BNP100pg/ml）即可诊断心功能不全。4.4.心电图心电图 5.5.放射性核素和磁共振显像放射性核素和
8、磁共振显像 6.6.创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查现在学习的是第13页，共52页实验检查实验检查 X X线检查线检查心影大小及外形心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能状况肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状现在学习的是第14页，共52页D,Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation.E,Right pleural effusion and residual righ
9、t upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.现在学习的是第15页，共52页实验检查实验检查 超声检查超声检查心脏结构心脏结构心脏功能心脏功能现在学习的是第16页，共52页现在学习的是第17页，共52页血血血血浆浆浆浆脑脑脑脑钠钠钠钠肽肽肽肽BNPBNPBNPBNP，阴阴阴阴性性性性诊诊诊诊断断断断率率率率90%90%90%90%，主主主主要要要要反反反反映映映映心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的程度及程度及程度及程度及左心衰竭与左心衰竭与左心衰竭与左心衰竭与肺部疾病
10、肺部疾病肺部疾病肺部疾病的鉴别的鉴别的鉴别的鉴别实验检查实验检查现在学习的是第18页，共52页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据心衰的症状是诊断的依据病因病因-诱因诱因-症状症状-体征体征-实验检查实验检查现在学习的是第19页，共52页心功能分级心功能分级（Functional ClassificationFunctional Classification）NYHA分级（19641964年修订）年修订）级级级级 体体体体力力力力活活活活动动动动不不不不受受受受限限限限制制制制。日日日日常常常常活活活活动动动动不不不
11、不引引引引起起起起乏乏乏乏力力力力、心悸心悸心悸心悸或或或或呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难等症状。等症状。等症状。等症状。II II 级级级级 体体体体力力力力活活活活动动动动轻轻轻轻度度度度受受受受限限限限制制制制。休休休休息息息息时时时时无无无无症症症症状状状状，日日日日常常常常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。IIIIIIIIIIII级级级级 体体体体力力力力活活活活动动动动明明明明显显显显受受受受限限限限。休休休休息息息息时时时时无无无无症症症症状状状状，轻轻轻轻于于于于日日日日常的
12、活动即可引起上述症状。常的活动即可引起上述症状。常的活动即可引起上述症状。常的活动即可引起上述症状。级级级级 不不不不能能能能从从从从事事事事任任任任何何何何体体体体力力力力活活活活动动动动。休休休休息息息息时时时时亦亦亦亦有有有有症症症症状状状状，体体体体力力力力活活活活动后加重。动后加重。动后加重。动后加重。现在学习的是第20页，共52页（NYHA）心功能的分级和心衰的分度）心功能的分级和心衰的分度 心功能分为四级，心衰分为三度：心功能分为四级，心衰分为三度：I级、级、II级、级、III级、级、IV级级 I度、度、II度、度、III度度现在学习的是第21页，共52页心衰病人的护理观察心衰病
13、人的护理观察现在学习的是第22页，共52页心衰病人的护理观察1、注意休息轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳。中度心衰应短期卧床休息，病情好转后再下床活动。重度心衰应绝对卧床休息，并取半卧位。2、注意饮食采用低盐、高维生素、易消化饮食，少量多餐。要适当限制钠盐和水分的摄入，以免诱发与加重心衰。液体摄入量以每日1.52.0L为宜现在学习的是第23页，共52页心衰病人的护理观察3、记出入量对心衰病人必要时要记出入量，即每日的入食水量、补液量等，为入量，尿量等为出量，一般入量不应大于出量，以免加重心脏负担，输液时，要严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在2030滴为宜。液体摄入量以每日1.52.0L为宜。现
14、在学习的是第24页，共52页心衰病人的护理观察4、观察病情要多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有胸闷、心慌、气短时，更要注意。有呼吸困难时，可给半坐位，必要时给予吸氧。5、皮肤护理卧床或水肿病人要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避免局部皮肤受压。现在学习的是第25页，共52页心衰病人的护理观察6、预防并发症心衰病人易患上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新鲜，阳光充足，温度适宜，防止受凉。另外，下肢要注意进行主动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成。保持大便通畅，勿用力排便，以免加重心脏负担，引起意外。现在学习的是第26页，共52页治疗原则治疗原则现在学习的是第27页，
15、共52页治疗原则治疗原则（一）（一）病因治疗病因治疗 基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 休息休息控制钠盐摄入控制钠盐摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）现在学习的是第28页，共52页（三）血管扩张剂的应用（三）血管扩张剂的应用（三）血管扩张剂的应用（三）血管扩张剂的应用 硝酸酯类、硝普钠硝酸酯类、硝普钠硝酸酯类、硝普钠硝酸酯类、硝普钠（四）（四）（四）（四）降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低
16、心肌耗氧量降低心肌耗氧量 受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔（五）改善心室重构（五）改善心室重构（五）改善心室重构（五）改善心室重构血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI ）：卡托普利、贝那普利、）：卡托普利、贝那普利、）：卡托普利、贝那普利、）：卡托普利、贝那普利、培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）：厄贝沙坦、替米沙坦）：厄贝沙坦、替米
17、沙坦）：厄贝沙坦、替米沙坦）：厄贝沙坦、替米沙坦等等等等 醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）现在学习的是第29页，共52页（六）正性肌力药物（六）正性肌力药物 洋地黄类药物洋地黄类药物 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂现在学习的是第30页，共52页(七)、起搏器治疗心衰患者存在左右心室或房室之间的收缩不协调，心衰患者存
18、在左右心室或房室之间的收缩不协调，导致心室充盈欠佳、二尖瓣反流，左室射血分数下导致心室充盈欠佳、二尖瓣反流，左室射血分数下降。通过降。通过心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）可改善房室、左右可改善房室、左右心室间以及心室内的收缩同步性，减少继发性二尖瓣反心室间以及心室内的收缩同步性，减少继发性二尖瓣反流，改善心脏功能。对于左室流，改善心脏功能。对于左室EF35%EF35%，QRSQRS时限时限 120ms120ms，为，为CRTCRT植入的适应症。植入的适应症。病人：邢成瑞病人：邢成瑞 住院号住院号:289990:289990现在学习的是第31页，共52页研究证明，CRT益处：心
19、功能平均改善：1-1.7级LVEF平均提高：5-76min步行距离增加：20-40生活质量平均改善：20-50现在学习的是第32页，共52页双心室起搏除颤器治疗心衰双心室起搏除颤器治疗心衰现在学习的是第33页，共52页 治疗观察治疗观察现在学习的是第34页，共52页体位患者入院时极度呼吸困难，必须予以半坐卧位，双足下垂，必要时四肢轮扎止血带,每侧20分钟，以减少静脉回流，减轻心脏负荷，改善肺通气。现在学习的是第35页，共52页纠正低氧血症给予高流量、高浓度氧气吸入，68L/min，将氧气通过浓度酒精湿化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通气功能。吸氧方式可用鼻导管、面罩给氧，必要时给予呼吸机辅助呼
20、吸，至少维持PaO270mmHg，或SaO290%。密切观察呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢。缺氧改善后改常规低流量吸氧。现在学习的是第36页，共52页镇静剂使用若无哮喘、呼吸抑制、房室传导阻滞等禁忌证，应迅速按医嘱给予吗啡注射液5mg加入生理盐水10ml缓慢静脉推注，推注时间不应少于10分钟。推注过程和过后必须严密监控呼吸和心率变化，注意有无呼吸抑制。现在学习的是第37页，共52页血管扩张剂使用微泵推注硝普钠。该药起效快，动、静脉均扩张，但水溶液遇光不稳定，使用时必须新鲜配制，严密避光，速度为10滴/min,注射过程应严密观察血压、心率、心律变化，随时调整速度，使血压控制在90/60m
21、mHg以上；如果患者血压升高，应使血压控制在140/90mmHg以下为好。超过6h后应重新配制使用。现在学习的是第38页，共52页毛花甙使用患者入院后迅速进行动态十二导联心电图观察和心肌患者入院后迅速进行动态十二导联心电图观察和心肌酶谱检查，排除急性心肌梗死后给予洋地黄负荷量。酶谱检查，排除急性心肌梗死后给予洋地黄负荷量。给予毛花甙丙注射液给予毛花甙丙注射液0.2mg0.2mg加生理盐水加生理盐水20ml20ml缓慢静脉缓慢静脉注射，推注时间不应少于注射，推注时间不应少于5 5分钟。心衰时心率可达分钟。心衰时心率可达140140160160次次/min/min，心衰控制后心率逐渐降低。同时注意
22、观，心衰控制后心率逐渐降低。同时注意观察有无中毒征，包括胃肠道、心脏和神经系统症状，尤其察有无中毒征，包括胃肠道、心脏和神经系统症状，尤其合并有肾功能不全、低血钾、贫血、老年人等应特别注意合并有肾功能不全、低血钾、贫血、老年人等应特别注意.现在学习的是第39页，共52页氨茶碱使用氨茶碱使用对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和或室性心动过速。故应慎用。现在学习的是第40页，共52页利尿剂使用利尿药能减少血容量和减轻心脏前负荷，入院后立即据情况予2040mg静脉注射。使用后应观察利尿效果和
23、不良反应，准确记录尿量，一般用药后12小时排300ml以上尿量，心衰症状有所减轻，否则要评估原因。是药物剂量不足，还是血容量不足。同时抽血监测电解质，防止血钾过低。现在学习的是第41页，共52页皮质激素使用皮质激素使用地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。现在学习的是第42页，共52页护理措施总结绝对卧床休息、保暖、持续心电监护，严密观察患者神志、血压、心率、心律、SPO2、呼吸频率、节律和深度，动态心电图实时了解心电活动和心肌供血情况，行深静脉穿剌，监测CVP，根据CVP测量结果决定输液量，调整、控制输液速度，记录24小时出入水量。抽血监测血气分析，准确记录给药前后的变化。同
24、时，做好基础护理，包括口腔护理、皮肤护理，保持床单平整、干净等。现在学习的是第43页，共52页心理护理 急性左心衰病人情绪反应比较强烈，而情绪反应又加重病情。因此，在接诊时以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切和蔼的言语接待病人。抢救时沉着、稳重、严谨、有序，减轻和稳定患者的情绪。在患者病情稳定后，解释各种操作目的、心衰发作的诱因，帮助患者客观地看待自已的病情，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。现在学习的是第44页，共52页健康教育 健康教育对患者的康复十分重要。在病情好转并稳定后对患者及其家属进行相关知识宣教，1.如积极控制高血压、合理膳食。2.饮食要清淡，肥胖者应减轻体重，降
25、低基础代谢率，减轻心脏负担，3.有冠心病者应低盐、低脂饮食，戒烟、戒酒，注意营养搭配，少食餐。现在学习的是第45页，共52页健康教育4.积极控制各种感染，预防感冒5.注意休息和合理活动，适度运动以有氧运动为标准。6.增强自身抵抗能力，保持乐观，稳定情绪，家庭成员之间要和睦相处，精神上要避免给患者剌激。现在学习的是第46页，共52页健康教育7.教会患者出院后病情的自我观察，知道什么情况可能是心衰发生或加重。8.让患者知道所用药物是什么、副作用的表现和自我观察的方法。9.学会脉搏和掌握脉搏节律的特点。现在学习的是第47页，共52页健康教育10.定期复诊，监测各项心肺功能指标。11.同时，建立患者健
26、康档案，定期电话随访，给予各种指导。现在学习的是第48页，共52页个案患者男性56岁,诊断:心功能衰竭，现在学习的是第49页，共52页抢救措施抢救措施 1.1.病人取坐位病人取坐位病人取坐位病人取坐位，两腿下垂，两腿下垂2.2.高高高高流流流流量量量量氧氧氧氧气气气气吸吸吸吸入入入入（101020L/min20L/min），可可应应用用酒酒精精或或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸有机硅消泡剂。可给予正压呼吸3.3.建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。，有条件时行心电血压监护。4.4.吗吗吗吗啡啡啡啡 静静脉脉注注射射，无无静静脉脉通通道道时时可可皮皮下下或或肌
27、肌肉肉注注射（射（5 510mg10mg）。）。5.5.快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿 速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注202040mg40mg）。）。6.6.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。现在学习的是第50页，共52页抢救措施抢救措施7.7.强强强强心心心心甙甙甙甙 静静注注，适适用用于于房房颤颤伴伴快快速速心心室室率率和和已已知知有有左心室收缩功能不全者。左心室收缩功能不全者。8.8.氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱 静静注注或或静静滴滴，对对心心源源性性哮哮喘喘与与支支气气管管哮哮喘喘不易鉴别时亦有效。不易鉴别时亦有效。9.9.四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎。10.10.其其其其他他他他 紧紧急急血血液液透透析析或或血血液液超超滤滤；糖糖皮皮质质激激素素；人人工呼吸机的应用工呼吸机的应用现在学习的是第51页，共52页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第52页，共52页