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1、剖宫产麻醉期间的液体治疗第一页，讲稿共三十七页哦 术中液体管理术中液体管理,是我们是我们每天面对的头等大事每天面对的头等大事.在输液方面对我们麻在输液方面对我们麻醉医师有哪些优势醉医师有哪些优势?请记住下面几个常见请记住下面几个常见数据和概念！数据和概念！第二页，讲稿共三十七页哦重要数据重要数据正常血浆渗透压正常血浆渗透压=290310mmol/l (平均数为平均数为300 mmol/l,即即300mOsm/(kg.H2O)血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压=298.7mOsm/(kg.H2O)（构成（构成血浆渗透压的主要部分血浆渗透压的主要部分),80%来自来自Na+、Cl-,对细胞内、外的水平衡
2、起重要作用。对细胞内、外的水平衡起重要作用。血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压=1.3mOsm/(kg.H2O)（构成血浆渗透压的次要部分）（构成血浆渗透压的次要部分）,血浆渗透压血浆渗透压7580%来自白蛋白来自白蛋白,对血管内、外的水平对血管内、外的水平衡起重要作用衡起重要作用。第三页，讲稿共三十七页哦我们常用液体我们常用液体n n乳乳乳乳酸酸酸酸钠钠钠钠林林林林格格格格注注注注射射射射液液液液的的的的渗渗渗渗透透透透压压压压：273 273 mOsm/(kg.H2O mOsm/(kg.H2O）（低渗液体）（低渗液体）（低渗液体）（低渗液体）n n生理盐水的渗透压：生理盐水的渗透压：生理盐水的渗
3、透压：生理盐水的渗透压：308mOsm/(kg.H2O)308mOsm/(kg.H2O)（等渗液体）（等渗液体）（等渗液体）（等渗液体）n n琥琥珀珀酰酰明明胶胶的的渗渗透透压压：274mOsm/(kg.H2O)274mOsm/(kg.H2O)（低低低低渗渗渗渗液液液液体）体）体）体）n n万汶的渗透压：万汶的渗透压：308mOsm/(kg.H2O)（等渗液体（等渗液体（等渗液体（等渗液体）第四页，讲稿共三十七页哦5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml 细胞内水分细胞内水分667ml总体内水分总体内水分1000ml细胞外水分细胞外水分333ml血管外水分血管外水分250ml血管内水分血管内水分83m
4、l第五页，讲稿共三十七页哦血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml第六页，讲稿共三十七页哦血管内水分血管内水分 1000ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 0ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml5%白蛋白白蛋白 1000ml第七页，讲稿共三十七页哦 “麻醉手术期间液体治疗麻醉手术期间液体治疗”专家专家共识中说：共识中说：5%葡萄糖液经静脉输入葡萄糖液经静脉输入后仅有后仅有1/14可保留在血管内，电解
5、可保留在血管内，电解质溶液（如乳酸钠林格氏液）经质溶液（如乳酸钠林格氏液）经静脉输入后仅有静脉输入后仅有1/5可留在血管内。可留在血管内。第八页，讲稿共三十七页哦组织间液组织间液n n组织间液和血液之间只隔一层上皮细胞构成的毛细组织间液和血液之间只隔一层上皮细胞构成的毛细血管壁，毛细血管壁具有较高的渗透性，当血液经血管壁，毛细血管壁具有较高的渗透性，当血液经过毛细血管时，除血细胞和大分子物质（如血浆蛋过毛细血管时，除血细胞和大分子物质（如血浆蛋白）之外，水和其他小分子物质（如葡萄糖、无机白）之外，水和其他小分子物质（如葡萄糖、无机盐、氧气），都可以透过毛细血管壁进入到组织间盐、氧气），都可以透
6、过毛细血管壁进入到组织间隙中形成组织间液。隙中形成组织间液。n n组织间液中有一小部分在维持体液平衡方面作用很组织间液中有一小部分在维持体液平衡方面作用很小，但都有各自的功能（结缔组织液、脑脊液、关小，但都有各自的功能（结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液）我们称之为无功能性细胞外液。节液、消化液）我们称之为无功能性细胞外液。第九页，讲稿共三十七页哦渗透压渗透压 渗透压：渗透压：渗透压：渗透压：指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的
7、多少，而与溶质的种类和颗粒的大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的种类和颗粒的大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的种类和颗粒的大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的种类和颗粒的大小（及分了量、半径等）无关（及分了量、半径等）无关（及分了量、半径等）无关（及分了量、半径等）无关。等渗溶液：简言之其渗透压与血浆渗透压相当的溶液。等渗溶液：简言之其渗透压与血浆渗透压相当的溶液。等渗溶液：简言之其渗透压与血浆渗透压相当的溶液。等渗溶液：简言之其渗透压与血浆渗透压相当的溶液。等张溶液：一般把能使悬浮于其中的红细胞保持正常形态和大小等张溶液：一般把能使悬浮于其中的红细胞保持正常形态和大小等张溶液：
8、一般把能使悬浮于其中的红细胞保持正常形态和大小等张溶液：一般把能使悬浮于其中的红细胞保持正常形态和大小的溶液称之。实际上，等张溶液是由不能自由通过细胞膜的的溶液称之。实际上，等张溶液是由不能自由通过细胞膜的的溶液称之。实际上，等张溶液是由不能自由通过细胞膜的的溶液称之。实际上，等张溶液是由不能自由通过细胞膜的溶质所形成的等渗液体。溶质所形成的等渗液体。溶质所形成的等渗液体。溶质所形成的等渗液体。第十页，讲稿共三十七页哦晶体和胶体晶体：溶质分子或离子小于晶体：溶质分子或离子小于1nm，或，或1光束光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体，通过时不产生光反射现象时，称为晶体，如氯化钠、葡萄糖等。如氯
9、化钠、葡萄糖等。胶体：溶质分子大胶体：溶质分子大1nm，或，或1光束通过时出光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、羟乙基淀粉等。羟乙基淀粉等。第十一页，讲稿共三十七页哦体液和渗透压失衡的自我调节体液和渗透压失衡的自我调节n它们的调节包括：渗透压的维它们的调节包括：渗透压的维持和血容量的维持持和血容量的维持 第十二页，讲稿共三十七页哦 正常渗透压主要通过正常渗透压主要通过下丘脑下丘脑-垂垂体后叶体后叶-抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）系统进）系统进行调节行调节 血容量主要通过血容量主要通过肾素肾素-血管紧张血管紧张素（素（AT）-醛固酮系统进行调节醛
10、固酮系统进行调节。第十三页，讲稿共三十七页哦下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（ADH）系统调节机理：n n 晶体渗透压升高晶体渗透压升高晶体渗透压升高晶体渗透压升高下丘脑渗透压感受器兴奋下丘脑渗透压感受器兴奋下丘脑渗透压感受器兴奋下丘脑渗透压感受器兴奋 n n血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少左房胸腔大左房胸腔大左房胸腔大左房胸腔大V V容量感受器兴奋容量感受器兴奋容量感受器兴奋容量感受器兴奋 n n 动脉压降低动脉压降低动脉压降低动脉压降低颈动脉体压力感受器兴奋颈动脉体压力感受器兴奋颈动脉体压力感受器兴奋颈动脉体压力感受器兴奋 n n 重吸收水分增加重吸收水分增加重吸收水分增加重吸收水分增
11、加 ADH分泌分泌肾远曲小管肾远曲小管 尿量减少尿量减少n n 尿比重增加尿比重增加尿比重增加尿比重增加第十四页，讲稿共三十七页哦肾素-血管紧张素（AT）-醛固酮系统调节机理 循循环环血血量量减减少少肾肾入入球球小小A感感受受器器兴兴奋奋、致致密密斑斑兴兴奋奋、交交感感N兴兴奋奋刺刺激激近近球球细细胞胞分分泌泌肾肾素素增增加加肝肝脏脏分分泌泌的的血血管管紧紧张张素素原原在在肾肾素素的的作作用用下下转转化化为为血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素肾肾上上腺腺皮皮质质分分泌泌醛醛固固酮酮增增加加保保Na+保保水水排排K+增增加加血血容容量量恢恢复。复。第十五页，讲稿共三十七
12、页哦举例 一个一个70kg的正常产妇拟行择的正常产妇拟行择期剖宫产期剖宫产术 她的液体我们如何管理她的液体我们如何管理?第十六页，讲稿共三十七页哦该产妇我们算总血容量为：该产妇我们算总血容量为：70kg7%=4.9kg4900ml(水：水：1kg=1000ml)血细胞比积（血细胞比积（HCT）从末孕时）从末孕时3847%降至降至3134%（可看实际值）（可看实际值）假设产妇禁食水假设产妇禁食水6小时。小时。手术时间按手术时间按0.5小时算小时算第十七页，讲稿共三十七页哦生理需要量生理需要量 n n10kg=4ml/kg.h 40mln n10kg=2ml/kg.h 20mln n50kg=1m
13、l/kg.h 50mln n70kg的产妇正常生理需要量为：的产妇正常生理需要量为：40ml+20ml+50ml=110ml/kg.h第十八页，讲稿共三十七页哦术前缺失量术前缺失量 n n术前累计缺失量术前累计缺失量=生理需要量生理需要量禁食水时间禁食水时间n n110ml6h=660ml（说明：由于睡眠时基础（说明：由于睡眠时基础代谢降低以及肾对水的调节作用，实际缺失代谢降低以及肾对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值）量可能会少于此数值）n n此项主要补充晶体液：我们用乳酸钠林格注此项主要补充晶体液：我们用乳酸钠林格注射液！射液！第十九页，讲稿共三十七页哦第三间隙丢失量（麻醉手术期间的
14、液体第三间隙丢失量（麻醉手术期间的液体再分布量再分布量）n n我们按我们按2ml/kg.h计算则为计算则为n n2ml/kg.h70kg1h=140mln n目前主张补平衡液目前主张补平衡液第二十页，讲稿共三十七页哦麻醉导致的血管扩张量麻醉导致的血管扩张量n n一般在麻醉起效前或同时就必须静滴一般在麻醉起效前或同时就必须静滴57ml/kg的平衡盐液来实施补偿性扩容的平衡盐液来实施补偿性扩容n n70kg57ml/kg=350ml-490ml第二十一页，讲稿共三十七页哦失血量失血量n n粗约估计：粗约估计：200ml左右左右第二十二页，讲稿共三十七页哦总量总量n n估总丢失量为估总丢失量为:n
15、n正正常常生生理理需需要要量量110ml/2+术术前前累累计计缺缺失失量量660ml+第第三三间间隙隙丢丢失失量量140/2ml+麻麻醉醉导导致致 的的 血血 管管 扩扩 张张 量量 350-490ml+失失 血血 量量200ml=1335-1475ml第二十三页，讲稿共三十七页哦 术中我们实际补了多少呢术中我们实际补了多少呢?假设此时该产妇因宫缩乏力假设此时该产妇因宫缩乏力或其它因素致大出血或其它因素致大出血,我们又如我们又如何评估呢何评估呢?请看下面公式请看下面公式!第二十四页，讲稿共三十七页哦 EBVEBV(术前术前Hct最低可接受最低可接受Hct21%)术前术前 HctMABL=注：注
16、：MABL:最大允许失血量最大允许失血量 EBV:估计估计血容量血容量第二十五页，讲稿共三十七页哦计算计算n nMABL（最最大大允允许许失失血血量量）=EBV（评评估估血容量）血容量）（HCT1-HCT2）/HCT1n nMABL=4900ml(34-21)/341800ml第二十六页，讲稿共三十七页哦初步液体管理方案初步液体管理方案n n我们可根据此产妇的我们可根据此产妇的MABL及估计血容量而及估计血容量而决定所用液体及品种决定所用液体及品种:n n失血量在失血量在1/3MABL(即即600ml)以下，单输平以下，单输平衡液。衡液。n n失血量失血量1/3MABL而而MABL,根据具体情
17、况根据具体情况输血输液输血输液,可加用胶体液可加用胶体液(羟乙基淀粉、明胶羟乙基淀粉、明胶制剂等制剂等)补充。补充。n n补充平衡液量与失血量之比应为补充平衡液量与失血量之比应为3:1，胶体，胶体与失血量之比为与失血量之比为1:1。第二十七页，讲稿共三十七页哦卫生部输血指南卫生部输血指南 n nHb100g/L（或或HCT 0.30)不不输输血血，Hb70g/L(或或HCT 0.21)输输浓浓缩缩红红细细胞胞，Hb为为70100g/L时，根据具体情况决定。时，根据具体情况决定。第二十八页，讲稿共三十七页哦大量输血不利因素大量输血不利因素n n大量输血大量输血导致凝血功能异常、低体温、严导致凝血
18、功能异常、低体温、严重酸中毒等。故大量输血时，应积极维持重酸中毒等。故大量输血时，应积极维持正常血容量，维持正常血容量，维持Hb70g/l，确保患者，确保患者的组织的氧供正常，并及时补充的组织的氧供正常，并及时补充FFP（新鲜冷冻血浆）（新鲜冷冻血浆）、浓缩血小板或冷沉淀，、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充注意补充Ca2+，维持正常的凝血机制。，维持正常的凝血机制。第二十九页，讲稿共三十七页哦大量输血大量输血n n大量输血大量输血的定义的定义:3小时内输入相当于全小时内输入相当于全身血容量身血容量50%以上血制品或每分钟输血以上血制品或每分钟输血150ml。第三十页，讲稿共三十七页哦红细胞悬液红细
19、胞悬液(悬浮红悬浮红)红红细细胞胞悬悬液液:又又叫叫少少浆浆血血,从从全全血血中中分分离离了了大部分血浆大部分血浆,保留一小部分血浆的血保留一小部分血浆的血.红红细细胞胞的的主主要要作作用用是是与与氧氧结结合合以以保保证证维维持持组织的氧供。组织的氧供。第三十一页，讲稿共三十七页哦氧的运输氧的运输n n氧氧氧氧气气气气在在在在血血血血液液液液内内内内运运运运输输输输,有有有有两两两两种种种种方方方方式式式式:（1 1）溶溶溶溶解解解解在在在在血血血血浆浆浆浆内内内内的的的的氧氧氧氧称称称称为为为为“物物物物理理理理溶溶溶溶解解解解氧氧氧氧”;（2 2）与与与与血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白结
20、结结结合合合合的的的的氧氧氧氧称称称称“结结结结合合合合氧氧氧氧”.在在在在常常常常压压压压下下下下,呼呼呼呼吸吸吸吸空空空空气气气气时时时时,血血血血液液液液输输输输送送送送氧氧氧氧主主主主要要要要是是是是以以以以氧氧氧氧合合合合血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白方方方方式式式式,每每每每克克克克血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白可可可可结结结结合合合合氧氧氧氧1.34ml1.34ml,如如如如正正正正常常常常人人人人血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白含含含含量量量量为为为为14g/100ml14g/100ml血血血血,氧氧氧氧饱饱饱饱和和和和度度度度为为为为97%,97%,则则则则100ml10
21、0ml血血血血结结结结合合合合氧氧氧氧为为为为18.2ml18.2ml（141.3497%=18.2);141.3497%=18.2);其其其其次次次次是是是是血血血血浆浆浆浆中中中中的的的的物物物物理理理理溶溶溶溶解解解解氧氧氧氧,100ml100ml血血血血中中中中溶溶溶溶解解解解氧氧氧氧量量量量仅仅仅仅为为为为0.3ml0.3ml,故故故故100ml100ml血中氧含量总共为血中氧含量总共为血中氧含量总共为血中氧含量总共为18.5ml.18.5ml.第三十二页，讲稿共三十七页哦血浆血浆n nFFP（新新鲜鲜冷冷冻冻血血浆浆）:含含有有血血浆浆中中所所有有的的蛋蛋白白成成分分和和凝凝血血因
22、因子子，但但FFP需需加加温温至至37后再输注。后再输注。n nCa2+:它它参参了了凝凝血血级级联联反反应应中中的的每每一一步步,没没有有它它易易致致出出血血体体质质,乳乳酸酸钠钠林林格格液液含含Ca2+,故故其其不能与血液一起输注不能与血液一起输注.第三十三页，讲稿共三十七页哦凝血级联反应n n内源性（慢内源性（慢25分钟）：分钟）：血液本身损伤或血液本身损伤或血液暴露于损伤的血管血液暴露于损伤的血管（用（用12元或元或11.98买到）买到）(APTT)n n外源性（快外源性（快15秒钟）秒钟）:血管外的损伤血管外的损伤(用用0.37买到买到)(PT)n n最终形成稳固的纤维蛋白凝血块。最
23、终形成稳固的纤维蛋白凝血块。第三十四页，讲稿共三十七页哦血浆蛋白制品血浆蛋白制品n n血血血血浆浆浆浆冷冷冷冷沉沉沉沉淀淀淀淀物物物物:主主要要用用于于治治疗疗因因因因子子子子缺缺缺缺乏乏乏乏或或或或血血血血友友友友病病病病甲甲甲甲，也用于纤维蛋白原缺乏症。也用于纤维蛋白原缺乏症。也用于纤维蛋白原缺乏症。也用于纤维蛋白原缺乏症。n n凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原复复复复合合合合物物物物：主主主主要要要要治治治治疗疗疗疗因因因因子子子子缺缺缺缺乏乏乏乏的的的的血血血血友友友友病病病病乙乙乙乙，华华华华法林过量等。法林过量等。法林过量等。法林过量等。n n血血小小板板：主主用用于于血血小小板板
24、功功能能异异常常者者及及大大量量失失血血补补充充FFP后后后后，术术术术 野野野野 仍仍仍仍 明明明明 显显显显 渗渗渗渗 血血血血 并并并并 伴伴伴伴 血血血血 小小小小 板板板板 明明明明 显显显显 缺缺缺缺 少少少少（50105010/L/L）者。）者。）者。）者。第三十五页，讲稿共三十七页哦血浆代用品血浆代用品 n n万汶：中分子羟乙基淀粉，扩溶。万汶：中分子羟乙基淀粉，扩溶。n n明胶：扩溶，改善组织灌注。明胶：扩溶，改善组织灌注。第三十六页，讲稿共三十七页哦对复杂问题的简单解决方法对复杂问题的简单解决方法n n如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液
25、如果血压下降，则进行输液n n如果液体治疗无效，给予麻黄碱、多巴胺等如果液体治疗无效，给予麻黄碱、多巴胺等如果液体治疗无效，给予麻黄碱、多巴胺等如果液体治疗无效，给予麻黄碱、多巴胺等n n如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿n n如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物n n如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥保证患者干燥保证患者干燥保证患者干燥”n n保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于12 mmHg12 mmHgn n如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用NaHCO3NaHCO3进行纠正进行纠正进行纠正进行纠正n n如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿第三十七页，讲稿共三十七页哦